Burada, açık pankreatikoduodenektomi sırasında kalan pankreas ile mideye strent ile köprü sağlayan stent ile pankreaskoduodenektomi (PG) tekniğini sunuyoruz. Stent köprüleyici PG, anastomozu basitleştirmeyi, pankreas suyunun tamamen sapmasını sağlamayı ve pankreas kalıntısının manipülasyonunu en aza indirmeyi amaçlar.
Yöntem makalesi
Açık Pankreatikoduodenektomi Basitleştirilmiş Stent Köprüleyici Pankreatikodenektomi Uygulaması
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Pankreas anastomozu için pankreas anastomozu için standart teknik, kalıcı teknik karmaşıklık ve ameliyat sonrası pankreas fistülü (POPF) sıklığı nedeniyle tutarlı kabul görmemiştir. Bu makale, basitleştirilmiş stent köprüleyici pankreatikogastrostomi (PG) uygulandığı bir durumu sunmaktadır. Hasta sırtüstü pozisyona getirilir ve boyuna orta hat karın kesisi yapılır. Subtotal mide koruyucu PD'den sonra rekonstrüksiyon yapılır. Wirsung kanalı ile mideyi birleştirmek için uygun boyutta polietilen kateter yerleştirilir ve pankreas suyunun mide boşluğuna boşalmasını sağlar. Tüm pankreas kütüğü sürekli olarak dikilir. Wirsung kanalı ve polietilen kateter halkalı ve bağlanmıştır. İki kesişik sekizlik şekilli dikiş düğümlenmeden önceden düzenlenir ve arka mide duvarında bir kesi yapılır. Polietilen kateterin distal ucu, iç drenaj sağlamak için mide boşluğuna yerleştirilir. İki seromusküler pürse ipi dikişi, pankreas kalıntısını mide lümenine yaklaştırmak için sıkılaştırılır. Mide omentumu ve bitişiğindeki preperitoneal yağ, anastomoz bölgesinin üzerinde konumlandırılır. Stent köprüleme PG'nin prosedürel adımları, teknik fizibiliteyi göstermek için ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Pankreas sıvısının yönlendirilmesi ve kalan pankreas dokusunun manipülasyonunu sınırlaması sayılırsa, bu teknik, anastomozdaki mekanik stresi azaltmayı amaçlamaktadır. Optimal endikasyonları ve uzun vadeli sonuçları netleştirmek için daha fazla deneyim gereklidir.
Giriş
Pankreatikoduodenektomi (PD) ilerleyici sonuçlargöstermiştir 1; Buna rağmen, doğası gereği karmaşıklığı nedeniyle bazı zorluklaryaratmaya devam ediyor 2. Klinik açıdan önemli ameliyat sonrası pankreas fistülü (POPF), karın içi enfeksiyon, kanama ve potansiyel olarak hayati tehlike edici sonuçlara yol açabilir3. Cerrahlar, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve klinik standartları ilerletmek için kanıta dayalı rekonstrüktif yaklaşımın önemini giderek daha fazla kabul ettiler; böylece POPF riskini en aza indirdiler. Pankreatikojenostomi (PJ) veya pankreatikojejunostomi (PG)4 gibi çeşitli pankreas anastomozları arasında, çalışmalar sonuçlarda anlamlı bir farkgösteremedi. 5. Tek veya çift katmanlı, invaginatif PG anastomozu, kalıntı pankreas kütüğünün dış stent ile mide boşluğuna yerleştirildiği yer, PG'de tercih edilen varyanttır. Ancak bu yöntem, stentin kayması veya tıkanmariski taşır 4. İç stent kullanımı, hastaların %17'sine kadar göç riski taşır5 ve biyobozunur iç stentler oldukça başarısız6.
POPF'nin altında yatan potansiyel mekanizmalar esas olarak hafif dikiş sızıntısı, anastomoz bölgesinde yetersiz kan tekimini, anastomotik gerginlik ve anastomotik gecikmeliiyileşmeyi içerir. Ayrıca, dikiş materyali pankreasda akut pankreatitte benzer değişikliklere yol açar ve bu da daha ince ve daha az dikiş kullanımı gerekçesinidestekler 8. Bu video vaka sunumunda, Wirsung kanalı ile mideyi birleştirmek için uygun boyutta polietilen kateter kullanan stent-köprü PG'sini sunuyoruz; bu yöntem, rekonstrüksiyonu basitleştirmeyi ve kontrollü pankreas suyu yönlendirmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Küçük kanal çaplı yumuşak pankreas için, modifiye edilmiş peridural kateterkullanılır 9. Ancak, stentle ilgili klinik kanıtlar henüz tam olarak net değildir. İç veya dışa dönen stentlerin üzerindeki anastomozlar cerrahın takdirine bağlıdır. İç stentler için uzun vadeli takip sorunu hâlâ ele alınmamış ve rastgele bir ortamda daha fazla klinik doğrulama gereklidir.
Protokol
Bu prosedür için rutin klinik bakımın bir parçası olarak etik onay gerekmez. Bilgilendirilmiş onay, çalışmadaki bireysel katılımcıdan alınır. Hasta, pankreas baş kanseri teşhisi konmuş 70 yaşında bir kadındır ve 3 ay boyunca ağrısız devam eden ilerleyici sarılık ile ortaya çıkmaktadır. Kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT) taraması, bitişik onikili komediya ve portal venin iniş kesitini kapsayan pankreas baş malignitesini ortaya koymaktadır - superior mezenterik ven.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Ameliyat öncesi bilgisayar tomografisi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) görüntülerini dikkatlice değerlendirerek tümörün tam konumunu ve çevredeki dokularla mekansal ilişkisini belirleyin. Şekil 1, kontrast artırılmış BT taramasında lezyonun görünümünü göstermektedir.
- Geliştirilmiş Ameliyat Sonrası İyileşme (ERAS) protokolünün standart ilkelerine uygun olarak perioperatif yönetimi uygulamak; danışmanlık, önrehabilitasyon ve beslenme desteği dahil.
- Ameliyattan önceki gün yumuşak bir diyet reçete edin ve ameliyattan önce gece yarısından itibaren oruç tutun.
- Standart prosedürlerle genel anestezi indüksiyonundan sonra, sıvı verilmesi için merkezi venöz kateter ve sürekli kan basıncını izlemek için periferik arteriyel kateter takılır.
2. Cerrahi teknik
- Ameliyat ayarı: Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Karın orta hattı boyunca boyuna bir kesi yapın.
- Keşif ve diseksiyon aşaması: Standart subtotal mide koruyucu PD'den sonra, rekonstrüksiyon aşamasını gerçekleştirin.
- Yeniden yapılanma aşaması
- Hepatikojejunostomi, jejunumun kör ucuna yaklaşık 3–5 cm distal olarak retrokolik şekilde uygulanır.
- Gastrojejunostomi, hepatikojejunostomiden yaklaşık 65–70 cm distal mesafede, antekoloji yaklaşımla gerçekleştirilir.
- Daha sonra, safra reflü gastritini önlemek için afferent ve efferent jejunal halkalar arasında, gastrojejunostomi bölgesinden 20 cm uzakta yan yana anastomoz yapılan Braun jejunojejunostomi uygulanır.
- Son olarak, "stent köprüleme PG" yöntemi olarak adlandırılan yeni PG anastomoz tekniği uygulanır. (Şekil 2)
- Pankreas mobilizasyonu ve pankreas kanalı stentlenmesi: PG anastomozunun oluşmasını kolaylaştırmak için pankreas kütüğü yaklaşık 2 cm dikkatlice izole edilerek, pankreas ile dalak ven arasındaki küçük damarları bağlayıp ayırın, ardından mideyi kaldırarak arka mide duvarını ortaya çıkarın. Uygun boyutta (genellikle 6–10 Fransız) polietilen kateter seçin; 0,1 cm uzunluğunda küçük bir Wirsung kanalı için modifiye edilmiş bir peridural kateter seçin. Pankreasın kalan uzunluğuna göre çoklu drenaj yan deliklerini kesin, distal ucu eğimli bir şekle getirin ve distal ucu Wirsung kanalına yerleştirin (Şekil 2A).
- Tüm pankreas kütüğünü, kesilmiş kenardan yaklaşık 1 cm uzakta sürekli olarak dikerek hemostaz sağlanır ve polietilen kateter sabitlenir. Daha sonra, Wirsung kanalı ve polietilen kateteri emilmeyen dikişle (4/0) çevreleyip bağlayın (Şekil 2B).
- Pankreas kalıntısının hemen üzerindeki arka mide duvarında düğümlenmeden iki kesintisiz sekiz şekilli dikiş (3/0 ) önceden düzenlenin (Şekil 2C). Etkili bir bypass elde etmek için midenin arka duvarında, çapı yaklaşık olarak Wirsung kanalının çapıyla uyumlu tam katmanlı bir delik oluşturun (Şekil 2D).
- Polietilen kateterin distal ucunu iç drenaj olarak mide boşluğuna sokmak için (Şekil 2E). Bundan sonra, nispeten kısa bir sinüs için pankreas kalıntısına yakın bir konumda mideyi aşağıya nazikçe geri çekin.
- Stent tıkanması durumunda iki kesintisiz sekiz şekilli dikişi uygun şekilde sıkılaştırın, böylece stent köprüleme PG prosedürü tamamlanır (Şekil 2F).
- Mide-onikili arterinin ve anastomotik bölgenin kalan uçlarını falciform bağla örtün. İki drenaj tüpünü pankreas ve safra anastomozlarının yakınlığına yerleştirin (Şekil 2G).
- Pankreas sızıntısı durumunda anastomoz bölgesini, bitişiğindeki preperitoneal yağ ile mide omentumu ile lokalize edin (Şekil 2H).
Sonuçlar
Ameliyattan sonra profilaktik oktreotid uygulanmaz. Ameliyat sonrası 1. günden itibaren sıvı diyet için nazojejunal tüp yerleştirilir. Ameliyat süresi 6 saattir ve 100 mL kan kaybı vardır. Hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi sorunsuz geçiyor ve Uluslararası Pankreas Fistula Çalışma Grubu (ISGPF)kriterleri 10'a göre takip döneminde tanımlandığı üzere POPF kanıtı gözlemlenmemektedir. Ameliyat sonrası BT taraması, stentin optimal konumlandırılmasını ve güvenli fiksasyonunu doğrulamaktadır ve anastomoz, peripankreas eksüdasyonu veya pankreas kanalı genişlemesi etrafında sıvı birikimi belirtmemektedir (Şekil 3). Nazojejunal tüp ve karın içi drenajlar ameliyat sonrası 5. günde çıkarılır ve hasta ameliyat sonrası 8. günde taburcu edilir. Patoloji, 3 cm pankreas zayıf veya orta derecede farklılaşmış adenokarsinom, R0 rezeksiyonu ve 1 malignite ile 22 negatif lenf düğümü ortaya koymaktadır.
Şekil 1. Ameliyat öncesi kontrastla güçlendirilmiş BT taraması. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2. Stent ile pankreatikogastrostomi köprüsü. (A) Eşleşen polietilen kateteri Wisung kanalına stent olarak yerleştirin. (B) Tüm pankreas kütüğünde sürekli dikiş yapılması. (C) Pankreas kalıntısının hemen üzerindeki kesi noktasında düğümlenmeden iki kesik sekizlik şekli (3/0) önceden düzenlenir. (D) Kateterin elektrokoagülasyon ile gereksiz gerginlik olmadan yerleştirilebileceği küçük bir arka gastrotomi oluşturulur. (E) Sadece uyumlu polietilen kateteri mide boşluğuna yerleştirin. (F) Kesi etrafındaki iki kesik sekizlik şeklindeki dikişi fiksasyon için sıkılaştırın ve mide boşluğunu pankreas kütüğüne çekin. (G) Mide-onikili arter kütüğü ile pankreas kütüğünü falsiform bağ ve yuvarlak bağla sarar. Anastomozların yanına iki kolay akışlı drenaj borusu yerleştirin. (H) Anastomoz bölgesini omentum dokusu kullanarak lokalize et. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3. Ameliyat sonrası kontrastlı BT taraması. Beyaz ok, stentin optimal konumlandırılmasını ve stabil sabitlenmesini gösterir. Anastomoz, peripankreas süfürasyonu veya pankreas kanalı genişleme çevresinde sıvı birikimi yoktur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Karın cerrahisindeki teknik olarak en zorlu ameliyatlardan biri olan PD veya LPD, ağırlıklı olarak yüksek hacimli üçüncü merkezlerdegerçekleştirilmiştir 1. Anastomoz rekonstrüksiyonunun temel prensiplerine bağlı kalmak ve güvenli, güvenilir, tekrarlanabilir ve düşük klinik açıdan anlamlı POPF oranıyla ilişkili anastomoz ameliyatlarını yapabilmek, mükemmel cerrahi sonuçlar elde etmek için kritiköneme sahiptir 5. Gastrointestinal anastomozun aksine, pankreas anastomozları çeşitlidir ve PD11'de gelecekteki araştırmaların odağı olarak kalmaktadır.
Kritik işlemler arasında tüm pankreas kütüğünün dikilmesi, stentin sabitlenmesi, pankreas kütüğünün mideye yakın tutunmasının sağlanması ve pankreas kütüğünün lokalizasyonu yer alır. Pankreas kanalının pankreas kalıntısındaki küçük dalları pankreassızıntısına yol açabilir 7. Bu nedenle, sızıntıyı azaltmak için pankreas kütüğünün sürekli dikilmesi gereklidir. Stent yer değiştirmesinin içstentlerle ilişkili en yaygın komplikasyon olduğu için stenti sıkıca sabitlemek büyük öneme sahiptir. Stenti sabitlemek için üç adım kullanıyoruz: Wirsung kanalını kateterle birleştirmek, tüm pankreas kütüğünün dikilmesi ve mide duvarı kesimine iki kesintili sekiz şekilli dikiş yapmak. Pankreas ilk olarak disseksiye edilip pankreas kanalı izole edilirken, kateterle bağlanmasını kolaylaştırmak için pankreas yeterince uzun tutulur. Cerrah, pankreas kanalını tıkamamak için dikkatli olmalı ve düğümü uygun şekilde bağlamalıdır. Büyük omentum flep ve preperitoneal yağın bir kısmı anastomozik bölgeyi lokalize etmek için kullanılmalıdır. POPF'nin, karın yapışmalarının azalması veya gecikmesi nedeniyle daha ciddi komplikasyonlara yol açabileceği önesürülmüştür. Hepatik arterin ve gastroduodenal arterin kalan uçlarının sarılması, pankreas rezeksiyonundan sonra invaziv intraabdominal kanamayı önlemeye yardımcı olur; açıkta kalan arterler pankreas fistulaları ve enfeksiyonlardan izoleedilir 13.
Çok merkezli bir RCT'de, PG'nin POPF14 sisidansını azaltmada PJ'den daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. Patofizyolojik açıdan, jejunal döngünün lümenindeki artan basınç, bağırsak enterokinaz ve PJ'deki safra varlığında aktive edilmiş pankreas enzimlerinin zararlı etkileriyle birleşince, kendi sindirim nedeniyle ölümcül POPF'ye yol açabilir15. PG, pankreas sıvısının tamamen sapmasını etkili bir şekilde sağlayabilir, pankreas sızıntısının birikmesini ve ardından pankreas enzimlerinin jejunum boşluğunda aktivasyonunu önleyerek patolojik fizyolojik kaskadreaksiyonunu 16 kesintiye uğratabilir. Ayrıca, ameliyat sonrası pankreas fistülün, akut pankreatite benzer şekilde pankreas kanalına kazara verilen hasardan veya dikiş veya düğümleme sürecinde kırılgan pankreasdokusundan kaynaklanabileceğine dair bir hipotez vardır. Bu nedenle, daha ince ve daha az dikiş önerilir8. Bu öneri özellikle yumuşak, narin, yüksek yağ içerikli ve küçük kanal çapında pankreas dokularıyla ilgilenirken geçerlidir. Kanaldan mukozaya veya uçtan yana invaginasyonPG 18 ile karşılaştırıldığında, stent köprülü PG, sadece kateter yerleştirilerek ve daha az dikiş ile tangensial gerilim ve kesme kuvvetlerini azaltır. Ayrıca, kateterin gereksiz gerginlik olmadan takılmasına olanak tanıyan daha küçük bir posterior gastrotomi oluşturulur. Pankreas kalıntısı ile mide arasındaki kısa mesafe, mide duvarının pankreas kalıntısı için serosal bir örtü işlevi görmesini sağlar. Kalın mide duvarı, arzu edilen dikiş tutma gücüne ve zengin kan kaynağına sahiptir. Ayrıca, pankreas kütüğünün tek veya çift katmanlı tam kalınlıkta çanta ipi dikişinin neden olduğu dikiş kesim riskini de azaltabilir.
Cerrahlar, ameliyatı kolaylaştırmak ve kanaldan mukozaya (duct-to-muosa) paketli yönteme geçişi teşvik etmek için pankreas anastomozunun daha basit ve güvenli yöntemleriarıyor 11,18. Mevcut risk modelleri sınırlı öngörücü doğruluk göstermiştir; bu da anastomoz tekniğinin etkisi ve cerrahi süreyle ilgili güvenilir olmayan tahminlere yolaçabilir 19. Stent köprülü PG, pankreas rekonstrüksiyon süresini mide ve pankreas kalıntısının aşırı manipülasyonu olmadankısaltabilir 9. Bu prosedürlerin karmaşıklığı nedeniyle, cerrah deneyimi etrafındaki tartışmalar, bu tekniklerin daha geniş benimsenmesini ve klinik denemelerin yayılmasını engellemiştir; bunun büyük nedeni de dik öğrenme eğrileri ve optimal olmayan erken sonuçlar20,21. Öğrenme eğrisini aşmak için gereken işlem sayısına dair kesin bir sonucahenüz ulaşılmamıştır 22. Bu ameliyat henüz erken aşamalarda olduğundan, iç stentin uzun vadeli yan etkileri gibi birçok sorun belirsiz kalır. Yukarıdaki terapötik etkilerin ve güvenliğin rastgele bir ortamda daha fazla değerlendirilmesi ve doğrulanması hâlâ gereklidir.
Açıklamalar
Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Fonlama: Merkezi Yüksek Düzey TCM Hastanesi Klinik Araştırma Yetenek İyileştirme Projesi (HLCMHPP2023124).
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 4K Optik 3D floresans laparoskopi Sistemi (Stellar) | OptoMedic | Yıldız | Video kayıt ekipmanı |
| Kaplamalı VICRYL TM PLUS | ETIK DEĞER | VCP772D | Emilebilir cerrahi dikiş |
| Kaplamalı VICRYL TM PLUS | ETIK DEĞER | VCP752D | Emilebilir cerrahi dikiş |
| Osmo Action 5 Pro | DJI | 10120634062917 | Video kayıt ekipmanı |
| PDS* artı antibakteriyel ve irgacare MP 2360 uglm VIOLET MONOFILAMENT | ETIK DEĞER | PDP304H | Emilebilir cerrahi dikiş |
| Silikon kauçuk kateter | Chensheng | 20100048 | Pankreas kanal tüpü |
| Cerrahi aletler | SHINVA | Cerrahi aletler |
Yeniden basım ve izinler
Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste
İzin iste