Açılarda Gezinmek: Birincil Açık Açı Glokomda Gonioskopi Destekli Transluminal Trabekülotominin Bir Yıllık Sonuçlarının Retrospektif Analizi

Özet

Gonyoskopi destekli transluminal trabekülotomi primer açık açı glokomlu hastalarda göz içi basıncı ve ilaçları önemli ölçüde azaltır. Ameliyat sonrası açı değişiklikleri arasında öne iris yerleştirilmesi, daraltma açısı genişliği, pigment azalması ve birikimi ile ağırlıklı olarak burun kuvaritinde sık PAS oluşumu yer alır. Bu etkiler 12 aylık takip boyunca stabil kalır.

Özet

Bu çalışma, 1 yıl boyunca primer açık açı glokomu (POAG) olan hastalarda gonioskopi destekli transluminal trabekülotomi (GATT) sonrası ameliyat sonrası açı değişikliklerini değerlendirmeyi amaçladı. GATT geçiren 41 POAG hastasının 60 gözünün retrospektif analizini yaptık; göz içi basıncı (IOP), göz hipotansif ilaçların sayısı ve Spaeth sınıflandırması kullanılarak ameliyat öncesi ve 3, 6 ve 12 ay sonra gonioskopik bulguları değerlendirildi. Ameliyat sonrası IOP ve ilaç kullanımı takip boyunca anlamlı şekilde azaldı. Gonioskopik muayenede, iris kökü yerleştirmesinin tüm kuvarlarda, özellikle alt kısımda, açı genişliğinin özellikle burun kvadrantında 10°'ye kadar daraldığını ortaya koydu. Genel pigment açısı başlangıçta azaldı, sonra kademeli olarak arttı ve burun kuyruğu en yüksek pigment seviyelerini gösterdi; pigment deseni ameliyat öncesi yayılmıştan ameliyat sonrası üst üste yığılmıştı. Periferik ön sineki (PAS) 39 gözde (%65) gelişti ve 3 ay boyunca stabil oldu; en çok etkilenen burun kvadrantı ve giderek artan bir katılım gösterdi. Trabekülotomi yarığı ile ilgili olarak, 28 göz (%46,7) geniş açıklık, 29'u (%48,3) dar bir açıklık ve 3'ü (%5) tamamen kapalıydı. Açı yeniden kanama bölgeleri hastalar arasında değişiklik gösterdi ve en sık burun kvadrantında görüldü. Sonuç olarak, GATT 12 ay boyunca IOP ve ilaç kullanımını anlamlı şekilde azalttı; karakteristik açı değişiklikleri öne iris yerleştirilmesi, daralan açı genişliği, birikimle değişen pigment dağılımı, burun kuadrantında baskın PAS oluşumu ve değişken yeniden kanama bölgeleri yer aldı.

Giriş

Birincil açık açılı glokom (POAG), esas olarak trabeküler ağ (TM)-Schlemm kanal^{yolu 1,2} üzerinden sulu humorun çıkışının bozulması nedeniyle yüksek göz içi basıncıyla (IOP) tetiklenen ilerleyici optik nöropati ile karakterize edilir. Geleneksel filtreleme ameliyatları alternatif drenaj yolları oluştururken, bunlar önemli komplikasyonlar ve bleb kaynaklı morbiditelerle ilişkilidir. Gonioskopi destekli transluminal trabekülotomi (GATT), ab interno çevresel trabekülotomi olarak, fizyolojik^{çıkışı 3,4} geri getirmek için TM'yi keserek patolojik direnci doğrudan hedef alan minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Trabekülektomi'nin aksine, GATT konjunktiva ve skleral duvarı korur, doku travmasını azaltır ve iyileşmeyi^{hızlandırır.} Ancak GATT'nin uzun vadeli etkinliği, ameliyat sonrası yara iyileşmesi ve doku yeniden şekillendirilmesiyle etkilenen oluşan çıkış kanalının açıklığına bağlıdır.

Yerleşik IOP düşürme^{etkinliği 6,7} olmasına rağmen, GATT sonrası ön oda açısının anatomik evrimi yeterince tanımlanmamaktadır. Mevcut literatür ağırlıklı olarak IOP sonuçları ve komplikasyon oranlarına odaklanırken, açı morfolojisi değişikliklerinin sistematik olarak değerlendirilmesi — özellikle periferik ön sineki oluşumunun (PAS) zamansal dinamikleri, iris kökü pozisyon değişiklikleri, açı genişliği değişiklikleri, pigment yeniden dağılımı ve kesi açıklığı desenleri — belirgin şekilde eksiktir. Kritik bilgi eksiklikleri şunlarla ilgili devam etmektedir: (i) ameliyat sonrası ilk yılda açısal yapısal yeniden yapılandırmanın kronolojik dizilişi; (ii) doku iyileşmesinin dörtre özgü kalıpları (özellikle belirli sektörlerde PAS gelişimi ve iris yerleşiminin ilerlemesine yatkınlık); ve (iii) ilerleyici açı kapanışı (derin kesi açılışı veya tam kapanış arasında geçiş dahil) ile sürekli IOP kontrolü arasındaki ilişki. Bu yapısal dinamiklerin anlaşılması, GATT'nin uzun vadeli etkinliğinin altında yatan mekanizmaları aydınlatmak ve cerrahi başarının anatomik öngörücülerini belirlemek için gereklidir.

GATT sonrası açı morfolojisinin, ardışık anatomik yeniden yapılanmayı içeren karakteristik bir zamansal evrim desenini takip ettiğini varsaydık: başlangıç TM kesi, çevresel bir çıkış kanalı oluşturur ve ardından yara iyileşme yanıtları yoluyla ilerleyici bir modifikasyon geçirir. Özellikle, iris kökü yerleşiminin (çoğunlukla alt kuadratta), açı genişliğinin ilerleyici daralmasını (en belirgin burun bölgesinde) ve PAS gelişimini öngördük; burun sektörüne yönelik kuadrant spesifik bir eğilim ile ameliyattan 3 ay sonra stabil hale gelecektir. Cerrahi kesinin kısmi kapanması—derin açılıştan sığ açılışa veya tam kapanmaya geçiş—ve ilerleyici PAS oluşumuna rağmen, 12 aylık takip dönemi boyunca IOP azalmasını sürdürmek için yeterli sulu çıkış yolları işlevsel kalır.

Bu araştırma, bu bilgi boşluklarını gidermekte ve MIGS literatürüne yeni katkılar sunmaktadır. İlk olarak, açı yeniden modellemenin zamansal dizisini belirleyerek, kısmi anatomik kapanmaya rağmen GATT'nin sürekli IOP kontrolünü sağladığına dair anatomik doğrulama sağlıyoruz ve uzun vadeli başarı için tam 360° TM açıklığının gerekli olduğu varsayımını^{sorgulamaktadır 8}. İkinci olarak, iris yerleştirme pozisyonu, PAS dağılımı (özellikle burun kutam katılımına dikkat edilerek) ve yeniden kanama desenlerinin dörtlüğe özgü analizi, ameliyat sonrası yara iyileşme dinamikleri ve sektörel çıkış direnci değişiklikleri hakkında mekanik bilgiler sunar. Üçüncü olarak, ameliyat içi gonyoskopik bulguların ameliyat sonrası yapısal sonuçlarla korelasyonu, PAS oluşumuna yatkın kadranlarda kesi derinliğinin optimize edilmesi gibi kritik teknik iyileştirme hedeflerini belirler; böylece prosedürel tutarlılık ve 360° kesi tamamlama oranlarını artırır. Son olarak, erken postoperatif açı özellikleri (kesi derinliği derecelendirmesi ve 3 aylık PAS kapsamı) ile uzun vadeli GİB kontrolü arasındaki ilişkiyi belirleyerek, bu çalışma klinisyenlerin hastaları tabakalayıp bireysel açı yeniden modelleme kalıplarına göre takip stratejileri geliştirmesini sağlayan öngörücü morfolojik biyobelirteçler oluşturur. Bu bulgular birlikte, açı tabanlı cerrahi mekanizmaları anlamamızı ilerletmekte ve hasta seçimi, cerrahi teknik ve ameliyat sonrası yönetimin optimize edilmesi için kanıta dayalı rehberlik sağlar.

Protokol

Çalışma tasarımı
İnsan katılımcıları içeren tüm araştırma prosedürleri Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Chengdu First People's Hospital Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB) tarafından onaylandı (Onay Kimliği: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Kayıt öncesinde tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı; cerrahi işlem, potansiyel riskler ve uzunlamasına takip gereksinimleri detaylandırıldı. Çalışma, Kasım 2018'de uygulanan standart veri toplama protokolleriyle retrospektif bir kohort tasarımı kullanarak, ardışık hastaların Kasım 2023'e kadar analizini mümkün kılmaktadır.

Yöntemler
Chengdu İlk Halk Hastanesi'nde GATT ameliyatı yapılan hastalardan veriler toplandı. Çalışma, Helsinki^{Bildirgesi'nde belirtilen ilkeleri takip etmektedir 10}. Tüm hastalar ameliyattan önce ve sonra ilgili noktalarda muayene edildi ve ilgili gözlem göstergeleri kaydedildi.

Hastalar
Bu çalışmanın dahil etme kriterleri, maksimum tıbbi tedaviye rağmen kontrolsüz IOP nedeniyle GATT ameliyatı gerektiren POAG tanısı konmuş hastalardan oluşuyordu (18 yaş ve üzerinde). Ayrıca, glokom ilaçlarına karşı toleranssız hastalar (yapışma eksikliği veya göz alerjisi nedeniyle) ve görsel alan muayenesiyle belirlenen ilerleyici glokom kanıtı olanlar dahil edildi.

Bu çalışmanın hariç tutma kriterleri şunlardı: 18 yaştan küçük yaş, önceki göz cerrahisi veya travma, POAG dışındaki birleşik oftalmolojik hastalıkların (örneğin uveit, katarakt, ektopi lentis, aniridia, aksiyel miyopî vb.) varlığı, ameliyat öncesi mikroskopi ile değerlendirilen PAS varlığı ve 1 yıldan kısa sürede düzensiz takip.

Ameliyat öncesi değerlendirme sırasında, standart Snellen tablosu kullanılarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) değerlendirilmesi, yarık lamba biyomikroskopisi, gonioskopi ve IOP ölçümü dahil olmak üzere ayrıntılı oftalmik muayeneler yapıldı. Merkezi 24-2 eşik görsel alan testleri SITA-Fast stratejisi kullanılarak Humphrey Field OCT ile gerçekleştirildi. Retinal sinir lifi analizi, spektral alan optik koherens tomografisi kullanılarak gerçekleştirildi.

Cerrahi işlem
Tüm işlemler aynı deneyimli göz doktoru tarafından gerçekleştirildi. Standart aseptik dezenfeksiyondan sonra ameliyat edilen göz kapatıldı ve göz kapağı retraktor ile sabitlendi. Ameliyat edilen göze topikal anestezi uygulandı. Önce temporal limbus'ta birincil kesi yapıldı ve burun açısına yöneltilmiş yardımcı kesi üst veya alt olarak yapıldı. Lidokain stok çözeltisi, miyotik ve yüksek kohezivli viskoelastik ön odaya enjekte edildi ve göz içi basıncı artırıldı (yaklaşık 30 mm Hg). Bu, ön oda derinliğini korumak ve kanamayı önlemek için yapıldı. Doğrudan gonioskopi kapsamında, Schlemm lümenini açıya çıkarmak için 25 G mikro bıçakla burun açısında 1 ila 2 saat arasında bir goniotomi yapıldı. Daha sonra, ışık kaynağına sahip mikrokateter yardımcı kesi üzerinden ön odaya ve Schlemm lümenine doğrudan gonioskopi ile 10–15° açıda getirilir ve lümenin etrafında yavaşça 360° ilerler. Sağ göz genellikle saat yönünün tersine, sol göz ise saat yönündedir. Direnç durumunda, geri çekilip ayarlanmalı veya başka bir kesi ters çevrilmelidir; Dikiş veya kateter ucu goniotomiden delindiğinde, baş ve kuyruğun iki ucu mikroforsepsle sıkıştırılır, böylece lasso oluşturulur ve sıkılaştırılır, trabeküler ağ ve Schlemm kanalının iç duvarı yırtılır ve 360 trabekülotomiyi tamamlar, yüzeysel skleral venden kan reflü bu dönemde gözlemlenir; Son olarak, cihaz çekilir, viskoelastik ajanın bir kısmı çıkarılması için perfüzyon aspirasyonu yapılır ancak hemostazı doldurmak için %15-%40 tutulur ve ameliyattan sonraki ilk gün hedefi olan göz içi basıncı 15–18 mmHg olarak ayarlanır. Antibiyotikler, glukokortikoidler ve pilokarpin göz damlaları ameliyattan sonra rutin olarak kullanılır. Muayeneler ameliyattan sonraki ilk gün, ilk hafta, ilk ay, üçüncü ay, altıncı ay ve ameliyattan sonraki ilk yıl yapılırdı. Her takip ziyaretinde ön oda mikroskopisi, göz içi basıncı ve antiglokom ilaçlarının kullanımı kaydedildi.

Başarılı cerrahi için standart
GATT cerrahisinin başarısı iki^{seviyeye ayrılır: tam} başarı (ilaç gerektirmeden, göz içi basıncı 6 ila 18 mmHg arasında değişir ve başlangıç seviyesine göre %20–30 ≥ azalır) ve koşullu başarı (aynı göz içi basınç hedefine ulaşmak için ≤2 tür ilaçla elde edilir). Başarısızlık, kontrolsüz göz içi basınç, başka bir ameliyat ihtiyacı veya ciddi komplikasyonların meydana gelmesiyle tanımlanır. Bu çalışma ameliyattan sonraki 1 yıl boyunca takip edilmiş ve herhangi bir başarısızlık gözlemlenmemiştir.

Ameliyat sonrası PAS oluşumunun değerlendirilmesi
Açı morfolojisi ameliyat öncesi ve 3 ay, 6 ay ve ameliyat sonrası 1 yıl sonra gözlemlenip kaydedildi. Rutin oftalmik muayenelerin ardından, her hastanın açı özellikleri dört taraflı goniskop kullanılarak değerlendirildi. Hasta rahatlığını sağlamak için, göz yüzeyine topikal anestezik göz damlaları (%0,5 proparakain hidroklorür) yerleştirildi. Daha sonra lens içbükeyi doldurmak için levofloksasin jeli uygulandı. Hastanın korneasına dikkatlice dokunarak, lens döndürülerek gözün ana pozisyonda kalması sağlandı. Yarık lamba muayenesi ve Spaeth yöntemi kullanılarak hastanın açı özellikleri gözlemlendi ve kaydedildi. Şekil 1, bu çalışmadaki PAS değerlendirmesinin temsil edici bir görüntüsünü sunmaktadır.

İstatistiksel analiz
Katılımcıların tüm verileri analiz edildi. Normal olmayan dağılım verileri medyan ve interquartil aralık olarak sunuldu, not verileri ve kategorik veriler ise sıklık ve yüzde olarak sunuldu. Spaeth sınıflandırmasından (iris kökü yerleştirme derecesi, açı genişliği ve pigment derecelendirmesi dahil) türetilen kategorik ve sıralı veriler için (ameliyat öncesi ve ameliyattan sonra 3, 6 ve 12 ay sonra) Friedman testi genel karşılaştırma için kullanıldı. Friedman testi istatistiksel olarak anlamlı bir fark gösterdiğinde, belirli zaman noktaları arasında sonradan çift karşılaştırmalar Wilcoxon imzalı sıralama testi kullanılarak yapıldı ve birden fazla karşılaştırma için P-değer eşiğini ayarlamak için Bonferroni düzeltmesi yapıldı. Tekrarlanan ikili veriler için (örneğin, zaman içinde spesifik komplikasyonların varlığı veya yokluğu) Cochran's Q testi kullanıldı. Tüm istatistiksel analizler iki taraflıydı ve P-değeri < 0.05 (veya post-hoc testler için Bonferroni ile ayarlanmış P-değeri) istatistiksel olarak anlamlı¹² olarak kabul edildi.

Sonuçlar

Bu retrospektif çalışma, POAG hastasının 60 gözünden, %66 erkek gözü (%60) ve 24 kadın gözünden (%40) oluştu; ortalama yaşları 51,8 ± 15,4 yıl idi. GATT sonrasında, hem IOP hem de okulyar hipotansif ilaç sayısı başlangıçta (P < 0.001; Tablo 1) bulundu. Ameliyat öncesi ve 1 yıllık takip gonyoskopik bulguları karşılaştırıldığında açı yapısında anlamlı morfolojik değişiklikler gözlemlenmiştir (Şekil 2 ve Şekil 3). ...

Tartışma

Bu çalışma, GATT'ın POAG hastalarında fizyolojik sulu humoru drenajını trabeküler ağ kesi yoluyla geri getirerek IOP'yu etkili bir şekilde düşürdüğünü ve ilaç bağımlılığını azalttığını göstermektedir. Seri gonioskopik gözlemlerimiz, karakteristik ameliyat sonrası anatomik değişiklikleri ortaya koydu: iris kökü yerleşiminin ön yer değiştirmesi, genel açı daralması, dalgalanan açı pigmentasyonu ve ağırlıklı olarak burun kvadrantında ilerleyici periferik ön sinekiyalar (PAS) oluşumu. POAG'd...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Ön segment OCT sistemi (RTVue 100-2)	Optovue	Retinal sinir lifi tabaka analizi
Dengeli tuz çözeltisi / sulama çözümü	Alcon (BSS)	Ön odalı sulama
Karbamazepin retraktor / iris retraktoru	ASICO	Cerrahi maruziyet sırasında kullanılır
Diklofenak sodyum oftalmik çözeltisi	Novartis	Ameliyat sonrası NSAID
Göz kapağı spekulumu	Rhein Medical	Ameliyat sırasında göz kapağı açılmasını sağlar
Dört aynalı gonioskopi lens	Volk	Açı görselleştirme
Humphrey Alan Analizörü HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Görsel alan testi
Trabekülotomi için aydınlatılmış mikrokateter	Ellex	360 ve derece; Schlemm kanalının kanallaştırılması
Levofloksasin oftalmik çözeltisi	Santen Pharmaceutical	Ameliyat sonrası antibiyotik
Mikroforseps	DORC	Kateter ve dokunun manipülasyonu
Microknife 25G	Alcon	Goniotomi kesisi
Pilokarpin oftalmik damlaları	Novartis	Ameliyat sonrası miyotik
Prednizolon asetat oftalmik süspansiyon (Pred Forte)	Allergan	Topikal kortikosteroid
Proparakain hidroklorür %0,5 oftalmik çözelti	Bausch & Lomb	Topikal anestezik
SPSS İstatistikleri 25.0	IBM	İstatistiksel analiz yazılımı
Yarık lambalı biyomikroskop	Zeiss	Ön segment muayenesi
Snellen görme keskinliği tablosu	Hassas Görüş	Görme keskinliği testi
Viskoelastik oftalmik cerrahi cihaz	Bausch & Lomb	Ameliyat sırasında ön odanın derinliğini korur