Transvajinal Oosit Toplama Sırasında Doğuştan Gelen Disfibrinogenemi'nin Bireyselleştirilmiş Periprocedural Yönetimi: Bir Vaka Raporu

Özet

Özenle seçilmiş, düşük riskli ve doğuştan disfibrinojenemi, stabil laboratuvar bulguları, kanama fenotipi olmayan ve önceki sorunsuz ameliyatları olan hastada, çok disiplinli tetikleyici tabanlı hemostatik plan, rutin profilaktik transfüzyon olmadan güvenli transvajinal oosit alınmasını mümkün kıldı.

Özet

Doğuştan gelen disfibrinogenemi, izole laboratuvar anormalliklerinden kanamaya veya tromboza kadar fenotiplere sahip nitelikli bir fibrinogen bozukluktur. Transvajinal ultrason rehberliğinde oosit toplama minimal invazivdir, ancak pelvik kanamaya yol açabilir ve doğuştan disfibrinogenemi olan hastalarda peri-prosedürel yönetim standartlaştırılmamıştır. 34 yaşında, tübü faktörlü kısırlık ve sürekli düşük fonksiyonel fibrinojen oranı olan ve in vitro fertilizasyon uygulayan bir kadının raporu veriyoruz. Koagulasyona bağlı genlerin hedefli dizilenmesi, laboratuvar fenotipine potansiyel katkı sağlayabileceği düşünülen heterozigot fibrinogen gamma zinciri geni (FGG) varyantını (NM_021870.3:c.902G>A, s.Arg301His) tespit etti. Kişisel anormal kanama veya tromboz geçmişi yoktu ve daha önce laparoskopik salpingotomiyi transfüzyon veya fibrinojen takviyesi olmadan tolere etmişti. Üreme tıbbı, anestezi, laboratuvar tıbbı, transfüzyon tıbbı ve dahiliye hastalıklarını içeren çok disiplinli bir ekip, rutin profilaktik transfüzyon olmadan konservatif ve tetikleyici bir plan uyguladı; fibrinogen içeren ürünlerin önceden belirlenmiş bulunabilirliği ve semptomlar, hemodinamik, hemoglobin trendleri ve ultrason bulgularına dayalı önceden belirlenmiş yükseltme kriterleri bulundu. Kontrollü yumurtalık stimülasyonu, gonadotropin salgılayan hormon antagonist protokolü kullanılarak gerçekleştirildi ve oosit alımı, deneyimli bir operatör tarafından standart damar içi sedasyon altında gerçekleştirildi. On oosit alındı ve tahmini kan kaybı <5 mL'dir. Seri hayati belirtiler, tam kan sayımları, koagulasyon testleri ve transvajinal ultrasonla yapılan işlem sonrası izleme, hemodinamik stabilite, klinik olarak anlamlı hemoperitoneum olmadığını gösterdi. Bu vaka, özenle seçilmiş, düşük riskli konjenital disfibrinogenemi hastasında transvajinal oosit alımının uygulanabilirliğini göstermekte ve bireyselleştirilmiş, risk katmanlı peri-prosedürel yönetim için pratik bir çerçeve sunmaktadır.

Giriş

Transvajinal ultrason rehberliğinde oosit toplama (TVOR), destekli üreme teknolojisinde (ART) foliküler aspirasyon için standart yöntemdir. Genel olarak güvenli kabul edilse de, invajinal bir transvajinal iğne prosedürü olarak kalır ve pelvik kanama nedeniyle karmaşık olabilir. Büyük retrospektif seriler, TVOR sonrası ciddi komplikasyonların rutin IVF^{uygulamalarında nadir olduğunu göstermiştir 1,2}. Genel olarak düşük komplikasyon oranına rağmen, TVOR sonrası klinik olarak anlamlı hemorajik olaylar iyi belgelenmiştir. Yumurtalık kanaması nedeniyle oluşan şiddetli hemoperitoneum nadir ancak potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir ve cerrahi tedavi gerektiren vakalar sistematik derleme düzeyinde^{kanıtlarla özetlenmiştir 3}. Tedavi kaynaklı kanama, faktör XI eksikliği, von Willebrand hastalığı ve trombositemi ^4,5,6 gibi altta yatan hemostatik anormallikleri olan kadınlarda da rapor edilmiştir. Donör döngüleri ve genel tüp bebek popülasyonlarında yapılan ek retrospektif seriler de düşük genel komplikasyon oranını desteklemiş ve komplikasyonların gerçekleştiğini^{doğrulamıştır 7,8}.

Doğuştan disfibrinogenemi (CD), yapısal olarak anormal fibrinojen molekülleri tarafından neden olan niteliksel bir fibrinojen^{bozukluktur 9,10}. Mevcut tanı çerçeveleri, tek bir laboratuvar sonucuna dayanmak yerine adımlı bir yaklaşım^{önermektedir 10,11}. Pratikte, fonksiyonel fibrinojen testi, fibrinojen antijen ölçümü ve trombin süresi teşhisin merkezinde yer alırken, moleküler testler altta yatan kusuru doğrulamaya ve karakterize etmeye^{yardımcı olabilir 12,13}. CD'nin klinik fenotipi heterojendir. Hastalar semptomatik olabilir veya kanama, tromboz veya her ikisi de^14,15 ile ortaya çıkabilirler. Bu heterojenlik, yalnızca laboratuvar anormallikleri yerine fenotip, laboratuvar deseni ve klinik bağlama dayalı bireysel değerlendirme önerilen son^{rehberlikte vurgulanmaktadır 16}. Bu konu özellikle ART'ta günceldir. Peri-prosedürel endişe sadece kanama ile sınırlı değildir, çünkü ART kendisi tromboembolik riskle ilişkilidir. Son zamanlarda yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analizde, ART ile ilişkili venöz tromboembolizm (VTE) genel sıklığı %0,23 olup, ART geçiren kadınlarda VTE riski spontan gebeliğe sahip kadınlara göre yaklaşık iki ila üç kat daha yüksek^{oldu 17}. Benzer şekilde bir kohort çalışması, ART sonrası gebelikle ilişkili venöz tromboz vakasının doğal gebeleşmeden sonrakı vakaya göre biraz daha yüksek^{olduğunu tespit etti 18}. Daha önceki inceleme düzeyindeki kanıtlar, tromboembolik komplikasyonları ART bakımının anlamlı bir parçası olarak zaten^{vurgulamıştı 19}.

Buna göre, CD'de TVOR için peri-prosedürel planlama, sadece kanamayı önlemenin gerekli olup olmadığı sorusu olarak çerçevelenmemelidir. Bunun yerine, kanama fenotipi, trombotik öyküsü, önceki hemostatik tolerans, prosedürel invazivlik ve kurtarma tedavisinin bulunabilirliğini birleştiren bireyselleştirilmiş risk tabakalaşması^{problemi olarak ele alınmalıdır 16,20}. CD hastalarında TVOR'a özel olarak yönelik raporlar çok sınırlı kalmaktadır ve çoğu prosedürel rehberlik hâlâ vaka raporlarından veya diğer cerrahi ortamlardan ekstrapolasyonlardan elde^edilmektedir 21,22,23. Bu nedenle, mevcut dava nadir olması nedeniyle değil, muhafazakar, risk tabakalı yönetim için pratik bir karar alma çerçevesini göstermesiyle önemlidir.

Vaka Sunumu:

Çinli 34 yaşındaki Asyalı bir kadın, Aralık 2024'te iki ektopik gebelikten sonra 1 yıldan fazla kısırlıkla başvurdu. Menarş 13 yaşında başladı ve adet döngüleri düzenliydi (29–33 gün). Boyu 153 cm ve ağırlığı 45 kg idi (vücut kütle indeksi, 19,22 kg^{/m 2}). Jinekolojik muayene sıradan bir deneyimdi. Babasının beyin kanamasından öldüğü bildirildi; ancak tıbbi kayıtlar veya tanı detayları mevcut değildi ve bu öykü kalıtsal kanama bozukluğu için tanısal olarak doğrulama yerine spesifik olmayan olarak kabul edildi.

Hasta daha önce Eylül 2019 ve Ocak 2023'te ampüller ektopik gebelik nedeniyle laparoskopik sol salpingotomi geçirmişti. Bu işlemlerde, tahmini pelvik hematosel yaklaşık 100 mL ve 50 mL idi, ameliyat sırasında kan kaybı ise sırasıyla yaklaşık 5 mL ve 10 mL idi. Perioperatif olarak herhangi bir transfüzyon veya fibrinojen takviyesi uygulanmadı ve anormal bir kanama bildirilmedi. Bu önceki işlemler olağan dışı hemorajik komplikasyonlar olmadan tolere edildiği için, bu cerrahi öykü sonraki peri-prosedürel kanama riski değerlendirmesinde önemli bir parça olarak kabul edildi.

Başlangıç laboratuvar testleri, belirgin şekilde uzun trombin süresi (TT, 33,3 s) ve düşük fonksiyonel fibrinojen (0,54 g/L) gösterdi. Tam kan sayısı normal aralıklar içindeydi; hemoglobin 132 g/L ve trombosit sayısı 208 × 10⁹/L idi. Bu bulgular, anemi veya trombositopeni olmadığında kalıcı bir pıhtılaşma anormalliği gösterdiği için peri-prosedürel planlama açısından önemliydi.

Başlangıç üreme değerlendirmesi, in vitro fertilizasyon için tüp-faktör göstergesini destekledi. Bazal üreme hormonları dikkat çekici değildi ve anti-Müllerian hormonu 0.99 ng/mL idi. Transvajinal ultrason, 8,8 mm endometriumlu normal bir rahim ve her biri 9 antral folikül bulunan iki lateral yumurtalıklar gösterdi. Sağ hidrosalpinks (18 × 12 mm) de tespit edildi; bu, tesadüfi bir bulgu değil, hastanın tüp faktörlü kısırlığının bir parçası olarak kabul edildi ve tüp bebek tedavisine devam etme kararını destekledi. Erkek partnerin menlik analizi normal aralıklar içindeydi (konsantrasyon 158,9 × 10⁶/mL; progresif motilite, %52,7; morfoloji, %6; DNA parçalanma indeksi, %10,7, bu da kısırlığın ağırlıklı olarak kadın tüp faktörüne bağlı bir nedenini daha da desteklemektedir.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:

Kalıcı anormal pıhtılaşma profili göz önüne alındığında, pıhtılaşmaya bağlı genlerin hedefli yeni nesil dizilenmesi gerçekleştirildi ve hastanın laboratuvar fenotipine potansiyel katkıda bulunabilecek heterozigot FGG varyantı (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His) tespit edildi. Aile ayrımcılığı analizi mümkün değildi çünkü hastanın babası vefatlıydı ve ek bilgilendirici aile testi bulunmamıştı. Sanger dizileme kromatogramı Şekil 1'de gösterilmiştir. Genetik bulgu, tanı güvenini güçlendirdi ve danışmanlığı bilgilendirdi, ancak rutin profilaktik transfüzyon kararını tek başına belirlemedi; bu kararlar öncelikle klinik fenotip, önceki cerrahi tolerans ve peri-prosedürel risk değerlendirmesine dayanarak kalmıştır. Ek koagülasyon değerlendirmesi, Clauss yöntemiyle ölçülen fibrinojen aktivitesi, fibrinojen antijeninin nicelenmesi ve fibrinojen aktivite/antijen oranı içeriyordu; bu da nitel fibrinojen bozukluğunun teşhisini daha da destekledi.

Hasta, tüb-faktörlü kısırlık ve asemptomatik fenotipli doğuştan disfibrinogenemi tanısı kondu. Tedaviden önce, üreme tıbbı, anestezi, laboratuvar tıbbı, transfüzyon tıbbı ve dahiliye hastalıklarından oluşan çok disiplinli bir ekip (MDT) hem kanamayı hem de trombotik riskleri ele alan yapılandırılmış bir peri-prosedürel risk değerlendirmesi gerçekleştirdi.

Transvajinal oosit alınmadan önce rutin profilaktik fibrinojen replasmanı yerine konservatif ve tetikleyici tabanlı bir yönetim stratejisinin seçilmesini destekleyen birkaç faktör vardı. Birincisi, hastanın kişisel olarak spontan kanama, prosedürle ilişkili kanama veya tromboz öyküsü bulunmamış ve bu da klinik olarak hafif bir fenotipi desteklemektedir. İkincisi, daha önce transfüzyon, fibrinogen takviyesi veya anormal perioperatif kanama olmadan iki laparoskopik salpingotomi prosedürünü tolere etmişti; bu da prosedürel hemostatik toleransın gerçek dünyada güven verici kanıtları sağladı. Üçüncü olarak, fonksiyonel fibrinojen sürekli düşük ve trombin süresi uzamış olsa da, hemoglobin ve trombosit sayıları stabildi ve aktif kanama veya tüketici koagulopati belirtisi bulunmamıştır. Dördüncüsü, fibrinogen içeren kan ürünleri ve çapraz eşleştirilmiş kırmızı kan hücreleri dahil olmak üzere kurtarma tedavisine hemen erişim sağlandı; bu da klinik olarak anlamlı kanama gerçekleştiğinde hızlı tırmanmayı mümkün kılantı. Beşinci olarak, geri alma işlemi deneyimli bir operatör tarafından yapılacak ve delme girişimlerinin en aza indirilmesine ve gereksiz prosedürel travmadan kaçınmaya vurgu yapılması planlanmıştı.

MDT ayrıca, ampirik profilaktik replasmanın, kanama fenotipi olmadan hastayı gereksiz tedaviye maruz bırakabileceği ve doğuştan disfibrinogeneminin trombotik ve kanama belirtileriyle ilişkili olabileceği rekabet riskini de değerlendirdi. Bu entegre değerlendirmeye dayanarak, hasta dikkatli seçilmiş, düşük riskli bir aday olarak yakın gözetim altında konservatif peri-prosedürel yönetim için değerlendirildi.

Danışmanlık yaptıktan sonra, preimplantasyon genetik test yapmadan geleneksel tüp bebek ve embriyo kriyokoruma işlemlerine devam etmeyi seçti. Embriyo dondurulması aşamalı yönetim için seçildi: birincisi, kontrollü izleme altında yumurta toplamanın tamamlanması; ikincisi, embriyo transferinin prosedür sonrası iyileşme doğrulana kadar ertelemesi; ve üçüncüsü, acil peri-prosedürel hemostatik değerlendirmeyi sonraki gebelikle ilgili yönetim değerlendirmelerinden ayırmak.

Üzerinde anlaşılan peri-prosedürel plan şöyleydi: (i) transvajinal oosit alınmadan önce rutin profilaktik transfüzyon yapılmaması; (ii) fibrinojen konsantresi, kriyopresipitat ve/veya taze dondurulmuş plazmaya ve çapraz eşleştirilmiş kırmızı kan hücrelerine anında erişimi sağlamak; (iii) delme girişimlerini en aza indirerek deneyimli bir operatör tarafından geri alma işlemi yapmak; ve (iv) semptomlara, hayati belirtilere, hemoglobin eğilimlerine, pıhtılaşma sonuçlarına ve ultrason bulgularına dayalı önceden belirlenmiş prosedür sonrası izleme ve yükseltme uygulamak.

Protokol

Tüm prosedürler kurumsal politikalara uygun olarak gerçekleştirildi. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş izin alındı.

1. Ön prosedür onay ve risk tabakalaşması

1. Anormal fibrinojen fonksiyonu, Clauss yöntemiyle ölçülen fibrinojen aktivitesi ve trombin^{zamanı 16} ile ölçülen tekrarlanan ön ameliyat koagülasyon testlerinde doğrulandı.
2. Fibrinojen antijeninin nicelenmesi paralel olarak yapıldı ve fibrinojen aktivite/antijen oranı, basit bir nicel eksiklik yerine nitel bir fibrinojen bozukluğunun değerlendirilmesini desteklemek için^{değerlendirildi 12}.
3. Hastadan yapılandırılmış bir kanama ve tromboz öyküsü alındı ve mevcut aile öyküsü, spontan mukoza kanaması, anormal cerrahi kanama ve venöz veya arteriyel tromboz dahil olmak üzere mevcut öykü alındı. Bu protokolde, semptomatik fenotip olarak tanımlanan spontan veya prosedürle ilişkili anormal kanama ve trombozun olmaması; Kanama, trombotik ve karışık fenotipler belgelenmiş klinik öykeye göre^{tanımlanmıştır 15}.
4. Yumurtalık stimülasyonundan önceki başlangıç değerlendirmesi tam kan sayımı, koagulasyon testi ve rutin preanestezik değerlendirmeyi içeriyordu.
5. Laboratuvar bulguları, hastanın önceki cerrahi toleransı ve genel klinik bağlamıyla birlikte yorumlandı, izole olarak değil.
6. TVOR'dan önce, üreme tıbbı, anestezi, laboratuvar tıbbı, transfüzyon ilacı ve iç hastalıklarından oluşan çok disiplinli bir ekip, hastanın kanama fenotipini, trombotik riskini, önceki ameliyat öyküsünü ve beklenen prosedürel invazivliği inceledi.
7. İşlemden önce tetikleyici tabanlı bir yükseltme yolu tanımlandı. Bu çalışmada "tetikleyici temelli" idi, fibrinojen replasmanının rutin olarak önceden verilmediği, ancak önceden tanımlanmış klinik tetikleyiciler (örneğin yeni semptomlar, hemodinamik istikrarsızlık, klinik olarak anlamlı bir hemoglobin azalması veya ameliyat sonrası önemli kanamanın ultrason kanıtı gibi durumlar sağlandığında başlatıldığı anlamına geliyordu.
8. Fibrinojen replasmanı veya transfüzyon başlatma kararı, tedavi eden üreme tıp doktoru ve transfüzyon tıp danışmanı tarafından, gerektiğinde anestezi ve dahiliye müdahaleleriyle birlikte alınmıştır.

2. Kan ürünü hazırlığı ve yükseltme tetikleyicileri

1. TVOR'dan önce, tetikleyici tabanlı hemostaz planı belgelenerek üreme tıp ekibine, anestezi ekibine, hemşirelere ve transfüzyon servisine iletilirdi.
2. Fibrinogen içeren ürünler, kurtarma tedavisi gerektiğinde anında erişilebilirliği sağlamak için önceden ayarlanmıştı. Kurumsal erişilebilirliğe göre, bunlar arasında tercih edilen ürün olarak fibrinojen konsantre ve alternatif olarak kriyopresipitat ve/veya taze dondurulmuş plazma yer alıyordu; çapraz eşleştirilmiş kırmızı kan hücreleri de^{hazırlandı 15,16}.
3. Önceden tanımlanmış yükseltme tetikleyicileri arasında kalıcı veya kötüleşen karın veya pelvik ağrı, hemodinamik dengesizlik, devam eden vajinal kanama, hemoglobinde klinik olarak anlamlı azalma veya transvajinal ultrasonda pelvik sıvı toplama veya hematomun artması yer alıyordu.
4. Bu durumda herhangi bir yükseltme tetikleyicisi bulunmadı ve fibrinojen değişimi, kan ürünü nakli veya acil müdahale gerekmedi. Bir tetikleyici sağlanmış olsaydı, hasta hemen üreme tıp ekibi ve transfüzyon ilaç danışmanı tarafından yeniden değerlendirilir ve kurumsal protokollere ve ürün bulunabilirliğine göre fibrinojen içeren ikame işlemi başlatılırdı.
5. İşlemden sonra, seri semptom değerlendirmesi, hayati belirtiler, laboratuvar testleri ve takip transvajinal ultrason kullanılarak stabilite doğrulandı ve kurtarma yolunun aktivasyonu gerekli olup olmadığını belirledi.

3. Kontrollü yumurtalık uyarımı ve nihai olgunlaşma tetikleyicisi

1. Kontrollü yumurtalık stimülasyonu, 3. döngü gününde rekombinant folikül uyarıcı hormonla günde 200 IU ile başladı.
2. Folikül uyarıcı hormon dozu, transvajinal ultrasonda foliküler büyüme, folikül sayısı ve genel yumurtalık yanıtına göre izleme sırasında ayarlandı.
3. Öncü folikül yaklaşık 13 mm büyüklüğüne ulaştığında gonadotropin salgılayan hormon antagonisti tanıtıldı.
4. Son yumurta olgunlaşması, öncü folikül ≥18 mm büyüklüğüne ulaştığında, rekombinant insan korionik gonadotropini ile idrar insan korionik gonadotropini intramusküler olarak deri altına verilerek tetiklenmiştir.
5. Transvajinal oosit alımı, tetikleyiciden 36–37 saat sonra planlandı.

4. Transvajinal ultrason rehberliğinde oosit toplama (TVOR)

NOT: TVOR'u tamamen donanımlı bir prosedür odasında hemen resusitasyon ekipmanına ve hazırlanan kan ürünlerine erişimi olan bir şekilde gerçekleştirin.

1. Her kurumsal uygulama için anestezi/sedasyon sağlamak, hemodinamik istikrarsızlık durumunda desteği artırmaya hazır olmak.
2. Sürekli transvajinal ultrason rehberliğinde, gerekli minimum sayıda geçişle ponksiyon folikülleri yapılacak ve iğne yörüngesini sürekli görselleştirerek sıralı aspirasyon yapılarak damar yaralanması riskini azaltacaktır.
3. Aspirasyondan hemen sonra vajinal ponksiyon bölgesinde kanamayı kontrol edin ve gerektiğinde yerel basınç uygulayın.
4. Delikleme yerine ≥2 dakika boyunca yerel basınç uygulayın ve işlem alanından taburcu olmadan önce aktif kanama olmadığını doğrulayın.
5. Kurumsal yöntemle tahmini kan kaybını belgeleyin.

5. İşlem sonrası izleme ve takip

1. TVOR'dan sonra en az 6–8 saat boyunca hayati belirtileri ve ağrı skorlarını yakından takip edin.
2. Belirtiler gelişip kötüleşirse hemen görüntüleme ile yeniden değerlendirin.
3. Tam kan sayısı ve pıhtılaşma parametrelerini önceden belirlenmiş zaman noktalarında (genellikle 6–8 saat ve tekrar işlemden 18–24 saat sonra) veya klinik olarak belirtilirse daha erken kontrol edin.
4. Transvajinal ultrason yaparak yumurtalık büyüklüğünü ve pelvik sıvı veya hematom varlığını/hacmini değerlendirin ve zaman içinde toplanan herhangi bir topu ölçün/eğilim gösterin.
5. Hemodinamik kararsızlık, devam eden hemoglobin düşüşü, pelvik toplanması artışı veya peritoneal tahriş belirtileri gözlemlenirse yönetimi hemostatik kurtarma ve/veya cerrahi danışma ile hızlandırın.
6. İşlemden 1 hafta sonra gecikmeli kanama veya enfeksiyon olmadığını doğrulamak için takip telefon görüşmesi yapın.

Sonuçlar

TVOR, tetikleyiciden 36,5 saat sonra tamamlandı ve tahmini kan kaybı <5 mL olan 10 olgun (MII) oosit verdi. Yedi oosit normal şekilde döllenmiş ve hepsi bölünmüş, yedi yüksek kaliteli bölünme evresi embriyosu oluşmuştur; beş blastosist kriyoprekonsertlenmiştir. Seri klinik, hematolojik, pıhtılaşma ve ultrasonografik bulgular Tablo 1'de özetlenmiştir. Tetikleyici öncesi ultrason bulguları Şekil 2'de gösterilmiştir. TVOR'dan 7 saat sonra, tran...

Tartışma

Mevcut durum, yalnızca özenle seçilmiş, düşük riskli bir hastada konservatif peri-prosedürel yönetimin uygulanabilirliğini desteklemektedir. TVOR genellikle minimal invaziv olarak tanımlansa da, bu tanımlama klinik olarak önemli kanamanın gerçekleşebileceğini gizlememelidir. Büyük tüp bebek serileri, şiddetli komplikasyonların genel olarak nadir olduğunu^{gösterir 1,2}; sistematik inceleme düzeyindeki kanıtlar, yumurtalık kanaması n...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Corning (Şahin)	352096	Genel numune işleme tüpleri.
Diagnostica Stago	00597 (STA-C.K. Prest 5)	Stago uyumlu koagulasyon analizörlerinde rutin APTT testi.
Cook Medical	MAR5200 (Cook Vakum Pompası)	Oosit geri alımı için düşük akışlı düzenlemeli vakum kaynağı.
Diagnostica Stago	STA R Max 3	PT/APTT/TT/fibrinogen testleri için temsilci ana akım hemostaz analizörü.
Sysmex	XN-1000	Tam kan sayımı için temsilci ana akım hematoloji analizörü.
Kurumsal kan bankası	Leuko indirgenmiş RBC birimi	Klinik olarak belirtilmişse kurtarma nakli için önceden hazırlanır.
Kurumsal kan bankası	Kriyopresipitat, havuzlanmış standart bileşen	Belirtilirse kurtarma değişimi için fibrinogen içeren kan bileşeni.
Diagnostica Stago	00662 (STA-Liatest D-Di Plus)	D-dimer ölçümü (eğer yapılırsa).
Cook Medical	G38692 / K-DVLF-240	Aspirasyon iğnesini vakum pompasına bağlar; Vakum sisteminin kirlenmesini önlemeye yardımcı olur.
GE HealthCare	KTZ303987 (RIC5-9-D)	Folikül izleme ve TVOR rehberliği için Voluson sistemleriyle uyumlu intrakaviter prob.
Diagnostica Stago	00649 (STA-Liatest FDP)	Fibrin(ojen) bozunma ürünlerinin ölçümü (eğer yapılırsa).
Akorn	17478-030-02	Analjezi; gerçek bir ana akım ticari sunum. Göndermeden önce yerel formülleri onaylayın.
Diagnostica Stago	00673 (STA-Sıvı Fib)	Stago uyumlu analizör üzerinde Clauss yöntemiyle nicel fibrinojen aktivite testi.
Siemens Healthineers	10446313 (İnsan Fibrinogenine karşı N Antiserum)	BN II/BN ProSpec tipi nefelometrik sistemlerde fibrinogen antijen ölçümü.
CSL Behring	63833-0891-51 (RiaSTAP)	Temsil edilen insan fibrinojen konsantresi; Sadece yerel gösterge, uzman rehberliği ve ürün etiketlemesine göre kullanın.
Kurumsal kan bankası	Taze dondurulmuş plazma, standart bileşen	Kurtarma değişimi gerekirse alternatif fibrinojen içeren plazma ürünü.
EMD Serono	44087-1225-1 (Setrotid)	Antagonist uyarı protokollerinde erken LH artışını önlemek için kullanılır.
Cook Medical	G34175 / K-DOPU-1735-T-A-60	TVOR için yaygın olarak kullanılan tek lümenli OPU iğnesi; Kurumsal uygulamaya göre ölçü/uzunluğu ayarlayın.
BD (Becton Dickinson)	320119	Gonadotropin kartuş sistemleri için temsil kalem iğne boyutu.
Fresenius Kabi	63323-269-10 (Diprivan)	Sedasyon/anestezi ajanı; gerçek bir ana akım ticari sunum. Göndermeden önce yerel formülleri onaylayın.
Diagnostica Stago	01163 (STA-NeoPTimal 5)	Stago uyumlu koagulasyon analizörlerinde rutin PT/INR testi.
Organon	0052-0316-01 (Follistim AQ kartuşu 600 IU/0.72 mL)	Antagonist uyarı protokolleri için temsilci rekombinant FSH kartuşu.
EMD Serono	44087-1150-1 (Ovidrel önceden doldurulmuş şırınga)	Son oosit olgunlaşma tetikleyicisi; Protokole göre kullanın.
Baxter Healthcare	0338-9151-30	Yerel olarak erişilebilir eşdeğeri kullanın; Damar içi kullanımı için koruyucusuz tercih edilir.
BD (Becton Dickinson)	363080	Koagülasyon testleri için (PT/INR, APTT, TT, fibrinojen aktivitesi, D-dimer, FDP).
CIVCO Tıbbi Çözümler	610-214-5	TVUS rehberli iğne işlemleri için bariyer örtüsü.
Parker Laboratuvarları	911409 (Aquasonic 100 steril jel)	Intraçüksiyon ultrason işlemleri için steril bağlantı jeli.
Diagnostica Stago	00611 (STA-Trombin 2)	Stago uyumlu koagulasyon analizörlerinde rutin trombin zaman testi.
GE HealthCare	Voluson E10	Folikül izleme ve TVOR rehberliği için kullanılan temsilli ana akım ultrason platformu.
Organon	78206-150-01 (Hamilelik 10.000 IU)	Alternatif hCG kaynağı; doz (örneğin, 2.000 IU) protokole göre şişeden alınabilir.