Bu çalışma, MD, SSHL-V ve VN'nin çok boyutlu vHIT özelliklerini karakterize etmekte ve yaşın karıştırıcı bir etkisi olmadığını göstererek, kompanse edici sakkadlar ile erken evre yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyon arasındaki potansiyel ilişkiyi incelemektedir.
Yöntem makalesi
Periferik Vestibüler Bozukluklarda Çok Boyutlu Video Baş İmpuls Testi Parametrelerinin Hastalığa Özgü paternleri
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Video Baş İmpuls Testi'nin (vHIT) çok boyutlu parametreleri—yani vestibulo-oküler refleks (VOR) kazancı, kazanç asimetrisi (GA) ve kompansatuar sakkadlar (CS)—periferik vestibüler disfonksiyonu değerlendirmek için temel göstergelerdir. vHIT ve kalorik testlerin birlikte kullanımı, çeşitli vertigo sendromlarının ayırıcı tanısını kolaylaştırır. Bu retrospektif çalışmaya, 170 Ménière hastalığı (MD) vakası, 110 vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) vakası ve 30 vestibüler nörit (VN) vakası olmak üzere, tek taraflı periferik vestibüler bozukluğu olan 310 yetişkin hasta dahil edilmiştir. Tüm katılımcılar, herhangi bir terapötik müdahaleden önce, semptom başlangıcından sonraki 72 saat içinde vHIT ve kalorik teste tabi tutulmuştur. vHIT metriklerinin analizi, üç bozukluk arasında belirgin bozulma modellerini ortaya çıkarmıştır. Ménière hastalığı, düşük bir kazanç azalma oranıyla birlikte, öncelikle lateral semisirküler kanaldaki (SCC) CS anormallikleri ile karakterize edilmiştir. Vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı, hem lateral hem de posterior SCC'leri etkileyen çok düzlemli bozulmalar sergiler. Vestibüler nörit, lateral SCC'de VOR kazancı ve kompansatuar sakkadlarda eşzamanlı anormallikler göstermiştir. Normal VOR kazancına sahip hastalarda, çoğu semisirküler kanal için CS-pozitif gruplarda tek taraflı zayıflık (UW) değerleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yaşa göre katmanlandırılmış analiz, yaşın VOR kazancı veya CS üzerinde belirgin bir karıştırıcı etkiye sahip olmadığını ortaya koymuştur. Bu çalışma, üç yaygın periferik vestibüler bozukluğun farklı vHIT parametre profillerini sistematik olarak tanımlamakta, kompansatuar sakkadlar ile erken dönem yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyon arasındaki olası ilişkiyi araştırmakta ve bunların kalorik test sonuçlarıyla ilişkisini incelemektedir.
Giriş
Vertigo yaygın ve karmaşık bir klinik semptomdur ve vakaların yaklaşık %60'ı periferik vestibüler bozukluklardan kaynaklanmaktadır1. Bu bozukluklar, vestibüler aparatın veya vestibüler sinirin patolojik hasar görmesinden kaynaklanarak anormal vestibülo-oküler refleks (VOR) fonksiyonuna yol açar. Vestibüler fonksiyonun doğru değerlendirilmesi, yüksek frekanslı VOR fonksiyonunu değerlendirmek için Video Baş İmpuls Testi'nin (vHIT) ve düşük frekanslı fonksiyonu değerlendirmek için kalorik testin birlikte kullanılmasını gerektirir.
Ménière hastalığı (MD), vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) ve vestibüler nörit (VN), farklı altta yatan patofizyolojilere sahip üç yaygınle periferik vestibüler bozukluktur. MD öncelikle endolenfatik hidrops ile karakterizedir. MD hastalarının kalorik testte azalmış yanıtlar göstermelerine rağmen sıklıkla normal vHIT kazanç değerleri sergiledikleri bildirilmiştir2. Bununla birlikte, endolenfatik hidrops nedeniyle semisirküler kanal çapındaki değişikliklerin vHIT'deki kompansatuar sakkadların (CS) oluşumunu etkileyip etkilemediği henüz net değildir. SSHL-V öncelikle hem kokleayı hem de vestibüler aparatı etkileyen iç kulak mikrosirkülasyon bozukluğu veya viral enfeksiyondan kaynaklanır; ancak semisirküler kanal tutulumunun paterni ve kapsamı tartışmalı olmaya devam etmektedir3,4. VN, vestibüler sinirin selektif inflamasyonundan kaynaklanır. Lee ve ark.5, VN hastalarının %80,56'sının normal vHIT kazanç değerlerine sahip olduğunu bildirmişken, Molnar ve ark.6 vHIT ve kalorik test sonuçları arasında senkronize anormallikler gözlemlemiştir. Bu patofizyolojik farklılıklar, vHIT parametre anormalliklerinde belirgin paternlerin ortaya çıkmasına yol açabilir; ancak bu üç bozukluk genelinde çok boyutlu vHIT profillerinin sistematik karakterizasyonu hala eksiktir.
vHIT, VOR kazancı (G), kazanç asimetrisi (GA) ve kompansatuar sakkadlar (CS) dahil olmak üzere semisirküler kanal fonksiyonlarını değerlendirmek için birden fazla parametre sağlar. VOR kazancı, doğrudan vestibülo-oküler refleks arkının fonksiyonunu yansıtırken, CS merkezi aracılı bir kompansatuar mekanizmayı temsil eder. Ancak, mevcut çalışmaların çoğu tek değerlendirme metriği olarak VOR kazancına güvenmiştir ve kazancı normal olan fakat sakkadları anormal olan hastalar genellikle anormalliği belirlemek için kullanılan kriterlerin dışında tutulmuştur. Ayrıca, vHIT parametrelerinin sensitivite ve spesifitesine ilişkin raporlar önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bir meta-analiz %31–36 sensitivite ve %83–98 spesifite bildirirken, başka bir çalışma %54–90 sensitivite ve %46–90 spesifite bildirmiştir7,8. Bu değişkenlik, değerlendirme parametrelerinin seçiminde ve yorumlama kriterlerinde standardizasyon eksikliği ile yakından ilişkili olabilir. VOR kazancının normal aralığına ilişkin olarak, farklı çalışmalar değişken eşik değerler önermiştir9,10,11,12,13. Nicolas ve arkadaşları >0,6 önermiş, MacDougall ve arkadaşları >0,7'yi savunmuş, Isaac ve Alexander ve arkadaşları ise >0,8 önermiştir. Bu tutarsızlıklar, vestibüler fonksiyonun kapsamlı bir değerlendirmesi için tek bir kazanç metriğine güvenmenin yetersiz olabileceğini göstermektedir.
Bu nedenle, mevcut çalışma şunları amaçlamıştır: (1) üç yaygın periferik vestibüler bozuklukta (MD, SSHL-V ve VN) vHIT çok boyutlu parametrelerinin (G, GA ve CS) heterojen paternlerini araştırmak; (2) normal vHIT kazancına sahip hastalarda CS durumu ile kalorik test sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek ve (3) yaşın vHIT parametreleri üzerindeki potansiyel karıştırıcı etkisini belirlemek. Bu bozukluklar genelindeki vHIT parametre paternlerinin sistematik olarak analiz edilmesiyle, klinik uygulamada vHIT anomalilerini yorumlamak ve farklı tanısal senaryolarda bireysel parametrelerin güçlü yönlerini belirlemek için bir referans çerçevesi geliştirilmiştir.
Protokol
Çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi, Sun Yat-sen Anı Hastanesi Etik İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır (No. SYSKY-2025-572-01). Çalışmanın retrospektif doğası nedeniyle yazılı bilgilendirilmiş onamdan feragat edilmiştir.
Hasta seçimi
Nisan 2020 ile Şubat 2025 tarihleri arasında tek taraflı periferik vertigo ile başvuran toplam 310 yetişkin hasta retrospektif olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Kohort, yaş ortalaması 51,05 ± 14,05 yıl olan 137 erkek ve 173 kadından oluşmaktaydı. Belirlenmiş uluslararası tanı kriterlerine14,15,16 göre, 170 hastaya Ménière hastalığı (MD), 110 hastaya vertigoya eşlik eden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) ve 30 hastaya vestibüler nörit (VN) tanısı konulmuştur. Hastaların 164'ünde sol kulak, 146'sında ise sağ kulak etkilenmiştir.
Uygun hastalar, eksiksiz tıbbi öykü kayıtlarına ve kapsamlı klinik muayene verilerine sahipti ve MD, SSHL-V veya VN için belirlenmiş tanı kriterlerini karşılıyordu. Tıbbi veya muayene kayıtları eksik olan, vertigo tanısı belirlenememiş veya santral vertigoya sahip olan ya da vestibüler testlerden önceki 24 saat içinde merkezi sinir sistemi uyarılabilirliğini veya inhibitör fonksiyonu etkileyen ilaçlar almış olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Tüm hastalara, semptomların başlangıcından sonraki 72 saat içinde ve herhangi bir tedavi almadan önce, aynı gün kalori testi ve video Baş İmpuls Testi (vHIT) yapılmıştır. Testler öncesinde, tüm katılımcılara incelemelerin amacı ve gerekli önlemler hakkında standartlaştırılmış bilgiler verilmiştir.
Kalorik test
Kalorik testler, kızılötesi videonistagmografi sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Hastalar, lateral semisirküler kanalları (SCC'ler) dikey konuma getirmek için başları 30° yükseltilmiş şekilde sırtüstü pozisyona getirilmiştir. Test öncesinde, dış kulak yolları elektrikli bir otoskop ile incelenmiştir. Sistem kalibrasyonunun ardından kör bir göz maskesi uygulanmış ve her bir kulak sırasıyla şu düzende soğuk hava (24 °C) ve sıcak hava (50 °C) ile irige edilmiştir: sağ soğuk (RC), sol soğuk (LC), sağ sıcak (RW) ve sol sıcak (LW). Her bir irigasyon 60 s sürmüş ve bu süre zarfında nistagmus yanıtları kaydedilmiştir. İrigasyonlar arasında 2–3 dk'lık bir ara verilmiş ve sonraki stimülasyona ancak nistagmus ve vertigo semptomları tamamen ortadan kalktıktan sonra başlanmıştır.
Yavaş faz hızı (SPV), pik kalorik yanıta karşılık gelen 10 saniyelik bir aralık boyunca ölçüldü. Unilateral zayıflık (UW), Jongkees formülü kullanılarak hesaplandı ve ≥%25 UW değeri anormal olarak kabul edildi17.
Video Baş İmpuls Testi
vHIT, özel vestibüler veri toplama ve analiz yazılımına sahip, video-okulografi tabanlı bir baş impuls testi sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. Katılımcılar, yüksek hızlı bir video kamera ve baş hareket sensörü ile donatılmış hafif gözlükler takılıyken, göz hizasına yerleştirilmiş sabit bir görsel hedeften yaklaşık 1,5 m uzağa oturtuldu. Standart kalibrasyon, üretici talimatlarına göre yapıldı. Muayene eden kişi, gözlük yer değişimini en aza indirmek için bir elini ense bölgesine yerleştirerek başı sabitleyip her katılımcının arkasında durdu.
Hedef SCC düzleminde, önceden uyarı vermeksizin hızlı, öngörülemeyen, düşük genlikli baş impulsları (15°–20°) uygulandı. Testler; sağ ve sol lateral SCC'ler için horizontal impulsları (RL-LL düzlemi) ile sağ anterior-sol posterior (RA-LP) ve sağ posterior-sol anterior (RP-LA) kanal düzlemleri için vertikal impulsları içeriyordu. Her bir kanal için en az 20 artefakt içermeyen yanıt elde edilene kadar, baş impulsları 150–300°/s hızlarda uygulandı.
Değerlendirilen vHIT parametreleri arasında vestibülo-oküler refleks (VOR) kazancı, kazanç asimetrisi (GA) ve patolojik kompansatuar sakkadlar (CS) yer aldı. Kazanç asimetrisi, GA = (R − L)/(R + L) formülü kullanılarak hesaplanmıştır; burada R ve L sırasıyla ilgili sağ ve sol SCC düzlemlerinin VOR kazanç değerlerini temsil etmektedir. Anormal VOR kazancı, lateral SCC'ler için <0.8 ve vertikal (anterior ve posterior) SCC'ler için <0.7 olarak tanımlanmıştır. Patolojik CS, baş impulslarının %50'sinden fazlasında meydana gelen, pik sakkad hızının ilgili pik baş hızının yarısını aşan ve tutarlı bir şekilde VOR yönünde olan kompansatuar sakkadlar olarak tanımlanmıştır18. Tüm vHIT kayıtları, etkilenen kulaktan bağımsız olarak sol taraflı kamera kullanılarak elde edilmiştir. Tüm incelemeler, veri toplama süreci boyunca hastaların klinik tanılarına karşı kör kalan aynı deneyimli teknisyen tarafından gerçekleştirilmiştir.
İstatistiki analiz
İstatistiki analizler R yazılımı (versiyon 4.2.1) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Yaşın vHIT parametreleri üzerindeki potansiyel karıştırıcı etkisini değerlendirmek için hastalar, Dünya Sağlık Örgütü yaş sınıflandırmasına göre genç (18–44 yaş, n = 100), orta yaşlı (45–64 yaş, n = 154) ve yaşlı (≥65 yaş, n = 56) gruplarına ayrılmıştır. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyenler ise medyan ve çeyrekler açıklığı (Q1, Q3) olarak sunulmuştur. Kategorik değişkenler frekans ve yüzde [n (%)] olarak raporlanmıştır. Normal dağılım göstermeyen verilerle çoklu grupların karşılaştırılması için Kruskal-Wallis testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler, ki-kare testi veya Fisher'ın kesin testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Her bir hastalık grubu içinde ve gruplar arası karşılaştırmalarda, üç SCC arasındaki kazanç azalması ve patolojik CS sıklıklarını karşılaştırmak için ki-kare testi ve McNemar testi kullanılmıştır. VOR kazancı normal olan hastalarda, CS-pozitif ve CS-negatif gruplar arasındaki UW medyan değerlerini karşılaştırmak için Mann–Whitney U testi kullanılmıştır. Lateral SCC VOR kazancının ve sağ lateral-sol lateral SCC kazanç asimetrisinin (RL-LL GA) kalorik UW durumu için ayırıcı performansını değerlendirmek amacıyla, her bir hastalık grubu içinde ayrı ayrı alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrisi analizi yapılmıştır. Optimal ROC kesme değerleri maksimum Youden indeksi kullanılarak belirlenmiş ve ROC eğrilerinin altındaki alanlar DeLong testi ile karşılaştırılmıştır. Patolojik CS'nin tanısal performansını değerlendirmek için 2 × 2 kontingans tabloları oluşturulmuş ve duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri ve negatif öngörü değeri için %95 güven aralıkları Clopper–Pearson kesin yöntemi kullanılarak hesaplanmıştır. Tüm testler çift yönlüdür ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çoklu karşılaştırmaları düzeltmek için Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır.
Sonuçlar
vHIT parametrelerinin yaşa göre tabakalı analizi
Üç yaş grubunun başlangıç özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Cinsiyet dağılımı gruplar arasında benzerken (P = 0.906), hastalık tiplerinin dağılımı anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir (P = 0.0003); orta yaşlı grupta Ménière hastalığı (MD) olan hastaların oranı daha yüksekken, genç grupta vestibüler nörit (VN) olan hastaların oranı daha yüksek bulunmuştur.
vHIT parametrelerinin yaşa göre katmanlandırılmış analizi Tablo 2'de sunulmuştur. Lateral semisirküler kanal (SCC) (H = 1.376, P = 0.503), anterior SCC (H = 3.788, P = 0.150) veya posterior SCC (H = 0.145, P = 0.930) için yaş grupları arasında vestibülo-oküler refleks (VOR) kazancında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Benzer şekilde, patolojik kompansatuar sakkad (CS) oranları, üç SCC'nin hiçbirinde yaş grupları arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (tüm P > 0.05). Bu bulgular, bu havuzlanmış kohortta gözlemlenen vHIT anomalilerinin yaş ile anlamlı bir ilişkisinin olmadığını göstermiştir.
Farklı hastalık gruplarında yaş gruplarına göre vHIT parametrelerinin karşılaştırılması
Her bir hastalık grubu içindeki yaşa göre katmanlandırılmış analizler Tablo 3'te özetlenmiştir. MD ve VN gruplarında cinsiyet, lateralite ve tüm vHIT parametreleri yaş grupları arasında anlamlı bir fark göstermemiştir (tüm P > 0.05). SSHL-V grubunda, lateral semisirküler kanalın anormal CS oranı üç yaş grubu arasında anlamlı farklılık göstermiş (P < 0.001); orta yaşlı grup, hem genç gruptan (P = 0.003) hem de yaşlı gruptan (P = 0.003) anlamlı derecede daha yüksek çıkarak lineer olmayan bir dağılım sergilemiştir. Diğer semisirküler kanal parametreleri için yaşa bağlı herhangi bir fark gözlenmemiştir (P > 0.05). SSHL-V'de lateral SCC CS anormallik oranındaki bu yaşa bağlı fark, tüm karşılaştırmalar arasındaki tek anlamlı sonuç olmasıyla izole ve lineer olmayan bir bulgu gibi görünmektedir; örüntü, orta yaşlı grupta en yüksek oran ve hem genç hem de yaşlı gruplarda nispeten daha düşük oranlar ile karakterize edilmiştir. Böyle bir örüntü, klasik bir karıştırıcı faktör için beklenen monotonik doz-yanıt ilişkisiyle örtüşmemektedir ve bu nedenle, bu gözlemin vHIT parametreleri üzerinde yaşın sistematik bir karıştırıcı etkisini yansıtma olasılığının düşük olduğunu düşündürebilir.
Her bir hastalık grubu içindeki semisirküler kanallar arasında azalmış VOR kazancı ve kompansatuar sakkadlerin karşılaştırılması
Her bir SCC'deki azalmış VOR kazancı ve patolojik CS sıklıkları Şekil 1'de gösterilmiştir. MD hastaları arasında, CS pozitiflik oranı lateral SCC'de (%37,6), posterior (%17,0) ve anterior (%10,0) SCC'lere göre anlamlı derecede daha yüksekti (her ikisi için de P < 0,001). Ayrıca, CS pozitiflik oranı lateral ve posterior SCC'lerde azalmış VOR kazancının karşılık gelen oranını aşmıştır (lateral: %37,6'ya karşı %10,0, P < 0,001; posterior: %17,0'a karşı %5,9, P < 0,001). Buna karşın, üç SCC arasında azalmış VOR kazancı sıklığı açısından anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (P > 0,05).
Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) olan hastalarda, lateral SCC'deki azalmış VOR kazancı sıklığı (%20,0) ve CS pozitiflik oranı (%49,0), anterior SCC'dekilere göre anlamlı derecede daha yüksekti (sırasıyla %2,7 ve %8,1; her ikisi için de P < 0,001). Ancak, lateral ve posterior SCC'ler arasında her iki parametre açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla %16,4 ve %36,3; P > 0,05). Ayrıca, lateral (%49,0), posterior (%36,3) ve anterior (%8,1) SCC'lerdeki CS pozitiflik oranları, bunlara karşılık gelen azalmış VOR kazancı sıklıklarından anlamlı derecede daha yüksekti (sırasıyla %20,0, %16,4 ve %2,7; P < 0,001, P < 0,001 ve P = 0,031).
VN olan hastalar arasında, hem azalmış VOR kazancı sıklığı (%43,3) hem de CS pozitiflik oranı (%63,3), lateral SCC'de, posterior (%13,3 ve %16,7) ve anterior (%10,0 ve %33,3) SCC'lere kıyasla anlamlı derecede daha yüksekti (tüm P < 0,05). CS pozitiflik oranı ayrıca lateral SCC'de (%63,3'e karşı %43,3, P = 0,031) ve anterior SCC'de (%33,3'e karşı %10,0, P = 0,039) azalmış VOR kazancı sıklığını aşarken, posterior SCC'de anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (%16,7'ye karşı %13,3, P = 1,000).
Üç hastalık grubu arasında vHIT çok boyutlu parametrelerinin gruplar arası karşılaştırması
vHIT çok boyutlu parametrelerinin gruplar arası karşılaştırması şurada özetlenmiştir: Tablo 4. Lateral SCC'de, VN'deki azalmış VOR kazancı oranı, hem MD hem de SSHL-V'dekinden anlamlı derecede daha yüksekti (P < 0.001; P = 0,009), buna karşın MD ile SSHL-V arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (P = 0,018). Patolojik CS için, yalnızca MD ve VN arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (P = 0,008). Lateral SCC'deki birleşik G + CS parametresi, VN'nin hem MD'den hem de SSHL-V'den anlamlı şekilde farklılaştığını göstermiştir (P < 0.001; P = 0,006). Üç grup arasında lateral SCC parametrelerinde başka anlamlı fark gözlenmemiştir (P > 0.0167).
Posterior SCC'de, MD ve SSHL-V arasında üç parametrenin tamamında anlamlı farklar belirlendi: azalmış VOR kazancı (P = 0.004), patolojik CS (P < 0.001) ve kombine G + CS (P = 0.004). MD ile VN veya SSHL-V ile VN arasında hiçbir posterior SCC parametresi için anlamlı fark bulunmadı (P > 0.0167).
Anterior SCC'de, yalnızca CS alt grubunda, VN'deki patolojik CS oranı, hem MD hem de SSHL-V'den anlamlı derecede daha yüksekti (P = 0.002; P = 0.001). Anterior SCC parametrelerinin diğer tüm ikili karşılaştırmaları istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (P > 0.05 veya P > 0.0167).
Normal VOR kazancına sahip hastalarda CS-pozitif ve CS-negatif gruplar arasında tek taraflı zayıflığın karşılaştırılması
Normal VOR kazancına sahip hastalarda CS-pozitif ve CS-negatif gruplar arasındaki kalorik tek taraflı zayıflık (UW) karşılaştırmaları Şekil 2'de sunulmuştur. MD olan hastalar arasında, CS-pozitif grubundaki medyan UW değerleri lateral SCC [42.81 (21.91, 63.53) vs. 27.27 (13.23, 47.55)], posterior SCC [60.63 (33.50, 70.73) vs. 30.73 (16.88, 55.92)] ve anterior SCC [54.23 (38.17, 70.68) vs. 31.25 (16.32, 57.35); tüm P < 0.05] için CS-negatif grubundakilere göre anlamlı derecede daha yüksekti.
Benzer şekilde, SSHL-V'li hastalar arasında, posterior SCC için median UW değerleri CS-pozitif grupta, CS-negatif gruba göre anlamlı derecede daha yüksekti [46.16 (17.94, 61.97) ve 22.15 (9.83, 49.37)]; anterior SCC için ise [60.18 (35.12, 84.56) ve 31.03 (11.36, 55.69)] (tüm P < 0.05). VN'li hastalarda, lateral SCC [58.01 (29.79, 71.93) ve 24.10 (10.92, 33.13)] ve anterior SCC [60.37 (51.34, 69.93) ve 34.06 (23.40, 56.20)] için median UW değerleri CS-pozitif grupta, CS-negatif gruba göre anlamlı derecede daha yüksekti (her ikisi için P < 0.05). Bununla birlikte, posterior SCC için iki grup arasında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir [77.03 (77.03, 77.03) ve 38.98 (23.75, 63.68)] (P > 0.05).
Temsili bir vaka Şekil 3'te gösterilmiştir. Şekil, patolojik kompansatuar sakkadların varlığına rağmen sağ posterior SCC'nin VOR kazancının normal aralıkta kaldığı, SSHL-V tanısı almış 43 yaşında bir kadını göstermektedir. Bu vaka yalnızca açıklama amacıyla sunulmuştur ve genel çalışma popülasyonunu temsil etme amacı taşımamaktadır.
Her bir hastalık grubu içerisinde kalorik tek taraflı zayıflığı belirlemede vHIT parametrelerinin tanısal performansı
Alıcı işletim karakteristiği (ROC) analizleri, vHIT parametrelerinin her bir hastalık grubu içerisinde kalorik tek taraflı zayıflığı ayırt etme yeteneğini değerlendirmiştir. ROC eğrileri Şekil 4'te sunulmuş olup, patolojik CS'nin tanısal performansı Tablo 5'te özetlenmiştir.
MD'li hastalar arasında, lateral SCC VOR kazancı için ROC eğrisi altındaki alan (AUC) 0,598 (%95 GA: 0,509–0,687, P = 0,034) idi. ROC'den türetilen optimal kesme değeri 1,265 olarak belirlenmiş olup, bu değer %80,7 duyarlılık ve %39,3 özgüllük sağlamıştır. Sağ lateral-sol lateral SCC kazanç asimetrisi (RL-LL GA) için AUC 0,672 (%95 GA: 0,590–0,754, P < 0,001) olarak bulunmuş; %4,55'lik optimal kesme değeri ise %54,1 duyarlılık ve %77,0 özgüllüğe karşılık gelmiştir (Şekil 4A,B). DeLong testi kullanılarak iki ROC eğrisinin karşılaştırılması, AUC'ler arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir (Z = 1,72, P = 0,085). Lateral SCC CS; %45,0 duyarlılık (%95 GA: %36,0–%55,0), %75,4 özgüllük (%95 GA: %62,0–%85,0), %76,6 pozitif öngörü değeri (PPV) (%95 GA: %64,0–%86,0) ve %43,4 negatif öngörü değeri (NPV) (%95 GA: %34,0–%53,0) sergilemiştir (Tablo 5).
SSHL-V olan hastalar arasında, lateral SCC VOR kazancı için AUC 0,721 idi (95% CI: 0,625–0,816, P < 0,001). ROC'den türetilen optimal kesme değeri 0,95 olup, %47,7 duyarlılık ve %95,6 özgüllük sağlamıştır. RL-LL GA için AUC 0,712 idi (95% CI: 0,615–0,809, P < 0,001) ve %49,2 duyarlılık ile %91,1 özgüllüğe karşılık gelen optimal kesme değeri %8,5 olarak belirlenmiştir (Şekil 4C,D). DeLong testi, iki AUC arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir (Z = 0,32, P = 0,749). Lateral SCC CS ise %61,5 duyarlılık (95% CI: %49,0–%73,0), %68,9 özgüllük (95% CI: %53,0–%81,0), %74,1 PPV (95% CI: %60,0–%85,0) ve %55,4 NPV (%45,0–%68,0; Tablo 5) sağlamıştır.
VN olan hastalar arasında, lateral SCC VOR kazancı için AUC 0,857 (%95 CI: 0,716–0,998, P = 0,005) olarak belirlenmiş olup, ROC'den türetilen optimal kesme değeri 0,815'tir ve bu değer %60,9 sensitivite ile %100,0 spesifiteye karşılık gelmektedir. RL-LL GA için AUC 0,720 (%95 CI: 0,520–0,921, P = 0,082) olarak bulunmuş ve istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (Şekil 4E,F). Lateral SCC CS; %78,3 sensitivite (%95 CI: %56,0–%92,0), %85,7 spesifite (%95 CI: %42,0–%99,0), %94,7 PPV (%95 CI: %72,0–%100,0) ve %54,6 NPV (%95 CI: %25,0–%82,0) göstermiştir (Tablo 5).
ROC kaynaklı kesme değerlerinin, VOR kazancı <0.8 şeklinde önceden tanımlanmış anormallik eşiğinden farklı olduğu belirtilmelidir. Önceden tanımlanmış eşik, bireysel test sonuçlarını normal veya anormal olarak sınıflandırmak için üretici önerilerine ve önceki literatüre dayalı klinik bir kriteri temsil etmektedir18. Buna karşılık, ROC kaynaklı kesme değerleri, her bir hastalık grubu içinde kalorik UW durumunu ayırt etmek için Youden indeksini maksimize eden istatistiksel eşiklerdir ve klinik tanısal eşikler olarak hizmet etmesi amaçlanmamıştır.
VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Makalede rapor edilen analizlerin temelini oluşturan, tamamen kimliksizleştirilmiş eksiksiz ham veri seti, revize edilmiş gönderimle birlikte Ek Dosya 1 olarak yüklenmiştir.
Şekil 1: Her bir hastalık grubu içindeki semisirküler kanallarda azalmış VOR kazancı ve patolojik kompansatuar sakkadların karşılaştırılması. Her bir hastalık grubu içindeki lateral, posterior ve anterior semisirküler kanallarda (SCC'ler) azalmış vestibülo-oküler refleks (VOR) kazancı ve patolojik kompansatuar sakkadların (CS) frekanslarının karşılaştırılması. (A) Ménière hastalığı (MD). (B) Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V). (C) Vestibüler nörit (VN). İstatistiksel karşılaştırmalar, SCC'ler arasında ve her bir SCC içinde azalmış VOR kazancı ile CS pozitifliği arasında yapılmıştır. Anlamlı farklar P değerleri ile belirtilmiştir. Kısaltmalar: VOR = vestibülo-oküler refleks; CS = kompansatuar sakkadlar; SCC = semisirküler kanal; MD = Ménière hastalığı; SSHL-V = vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı; VN = vestibüler nörit. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Normal VOR kazancına sahip hastalarda CS-pozitif ve CS-negatif gruplar arasında kalorik tek taraflı zayıflığın karşılaştırılması. Normal VOR kazancına sahip hastalar arasında CS-pozitif ve CS-negatif gruplar arasında kalorik tek taraflı zayıflığın (UW) karşılaştırılması. UW değerleri, birinci ve üçüncü kartillerle (Q1, Q3) birlikte medyan olarak sunulmuştur. (A) Ménière hastalığı (MD). (B) Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V). (C) Vestibüler nörit (VN). Yatay çizgiler medyanı, kutular kartiller arası aralığı ve bıyıklar veri aralığını göstermektedir. Gruplar arasındaki istatistiksel anlamlılık P değerleri ile belirtilmiştir. Kısaltmalar: UW = tek taraflı zayıflık; CS = kompansatuar sakkadlar; VOR = vestibülo-oküler refleks; MD = Ménière hastalığı; SSHL-V = vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı; VN = vestibüler nörit; Q1 = birinci kartil; Q3 = üçüncü kartil. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı olan bir hastadaki temsili vHIT bulguları.Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) tanısı konmuş 43 yaşında kadın bir hastadan elde edilen temsili video Baş İmpuls Testi (vHIT) kayıtları. Sağ posterior semisirküler kanal, patolojik kompansatuar sakkadların (CS) varlığına rağmen normal bir vestibülo-oküler refleks (VOR) kazancı göstermiştir; bu durum, patolojik CS'lerin azalmış VOR kazancı olmaksızın da ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Bu görüntü temsili bir örnek olarak sunulmuştur ve çalışma kohortunu istatistiksel olarak temsil etmesi amaçlanmamıştır. Kısaltmalar: vHIT = video baş impuls testi; VOR = vestibülo-oküler refleks; CS = kompansatuar sakkadlar; SSHL-V = vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Her bir hastalık grubu içinde kalorik tek taraflı zayıflığı belirlemek için vHIT parametrelerinin alıcı işletim karakteristiği analizi. Her bir hastalık grubu içinde kalorik tek taraflı zayıflık (UW) durumunu ayırt etmede lateral semisirküler kanal (SCC) vestibülo-oküler refleks (VOR) kazancı ve sağ lateral-sol lateral SCC kazanç asimetrisinin (RL-LL GA) performansını gösteren alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrileri. (A) Ménière hastalığında (MD) lateral SCC VOR kazancı. (B) MD'de RL-LL kazanç asimetrisi. (C) Vertigolu ani sensörinöral işitme kaybında (SSHL-V) lateral SCC VOR kazancı. (D) SSHL-V'de RL-LL kazanç asimetrisi. (E) Vestibüler nöritiste (VN) lateral SCC VOR kazancı. (F) VN'de RL-LL kazanç asimetrisi. Optimal ROC kaynaklı eşik değerleri, Youden indeksi maksimize edilerek belirlenmiştir. Kısaltmalar: ROC = alıcı işletim karakteristiği; AUC = eğri altındaki alan; VOR = vestibülo-oküler refleks; SCC = semisirküler kanal; GA = kazanç asimetrisi; RL-LL = sağ lateral-sol lateral; UW = tek taraflı zayıflık; MD = Ménière hastalığı; SSHL-V = vertigolu ani sensörinöral işitme kaybı; VN = vestibüler nörit. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Karakteristik | Gençler (18–44 yaş, n = 100) | Orta yaşlı (45–64 yaş, n = 154) | Yaşlılar (≥65 yaş, n = 56) | İstatistik | P değer |
| Cinsiyet | χ²= 0.198 | 0.906 | |||
| Erkek [n (%)] | 43 (43.0) | 70 (45.5) | 24 (42.9) | ||
| Kadın [n (%)] | 57(57.0) | 84 (54.5) | 32 (57.1) | ||
| Hastalık tipi | χ² = 21.228 | 0.0003 | |||
| MD [n (%)] | 40 (40.0) | 98 (63.6) | 32 (57.1) | ||
| SSHL-V [n (%)] | 41 (41.0) | 49 (31.8) | 20 (35.7) | ||
| VN [n (%)] | 19 (19.0) | 7(4.5) | 4 (7.1) |
Tablo 1: Yaş gruplarına göre başlangıç özellikleri. Katılımcıların genç (18–44 yaş, n = 100), orta yaşlı (45–64 yaş, n = 154) ve yaşlı (≥65 yaş, n = 56) şeklinde yaşa göre tabakalandırılmış başlangıç demografik ve hastalık özellikleri. Cinsiyet ve hastalık tipi dağılımları sayı (yüzde) olarak sunulmuş ve yaş grupları arasında ki-kare (χ2) testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Kısaltmalar: MD = Ménière hastalığı; SSHH-V = vertigo ile birlikte seyreden ani sensörinöral işitme kaybı; VN = vestibüler nörit. Kalın P değerleri istatistiksel olarak anlamlı farkları (P < 0.05) belirtmektedir.
| Parametre | Genç (18–44 yaş, n = 100) | Orta yaşlı (45–64 yaş, n = 154) | Yaşlı (≥65 yaş, n = 56) | İstatistik | P değeri |
| VOR kazancı [medyan (Q1, Q3)] | |||||
| Lateral SCC | 1.060 (0.875,1.205) | 1.090 (0.940,1.228) | 1.130 (0.920,1.272) | H = 1.376 | 0.503 |
| Posterior SCC | 1.140 (0.877,1.312) | 1.070 (0.883,1.308) | 1.170 (0.860,1.333) | H = 0.145 | 0.93 |
| Anterior SCC | 1.205 (1.030,1.402) | 1.170 (0.962,1.380) | 1.300 (1.040,1.500) | H = 3.788 | 0.15 |
| CS pozitifliği [n (%)] | |||||
| Lateral SCC | 43 (43.0) | 73 (47.4) | 21 (37.5) | χ² = 1.718 | 0.424 |
| Posterior SCC | 24 (24.0) | 37 (24.0) | 13 (23.2) | χ² = 0.016 | 0.992 |
| Anterior SCC | 13 (13.0) | 18 (11.7) | 5 (8.9) | χ² = 0.581 | 0.748 |
Tablo 2: Yaş grupları arasında vHIT parametrelerinin karşılaştırılması. Genç (18–44 yaş, n = 100), orta yaşlı (45–64 yaş, n = 154) ve yaşlı (≥65 yaş, n = 56) katılımcılar arasında video Baş İmpuls Testi (vHIT) parametrelerinin karşılaştırılması. Vestibulo-oküler refleks (VOR) kazancı medyan (Q1, Q3) olarak sunulurken, kompanse edici sakkad (CS) pozitifliği sayı (yüzde) olarak sunulmuştur. VOR kazancı Kruskal–Wallis testi kullanılarak karşılaştırılmıştır (H istatistiği) ve kategorik değişkenler ki-kare kullanılarak karşılaştırıldı (χ2) testi. Kısaltmalar: VOR = vestibülo-oküler refleks; vHIT = video Baş İtim Testi; SCC = semisirküler kanal; CS = kompansatuar sakkadlar; Q1 = birinci kartil; Q3 = üçüncü kartil. A P değer < 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
| Parametre | Genç (18–44 yaş) | Orta yaş (45–64 yaş) | Yaşlı (≥65 yaş) | İstatistik | P değeri |
| MD(N = 170) | n = 40 | n = 98 | n = 32 | ||
| Cinsiyet | χ² = 0.241 | 0.887 | |||
| Erkek [n (%)] | 17 (42.5) | 46 (46.9) | 15 (46.9) | ||
| Kadın [n (%)] | 23(57.5) | 52(53.1) | 17(53.1) | ||
| Taraf | χ² = 0.503 | 0.778 | |||
| Sol [n (%)] | 19(47.5) | 53(54.1) | 17(53.1) | ||
| Sağ [n (%)] | 21 (52.5) | 45 (45.9) | 15 (46.9) | ||
| VOR kazancı [medyan (Q1, Q3)] | |||||
| Lateral SCC | 1.110 (0.975, 1.270) | 1.155 (0.980, 1.270) | 1.135 (0.900, 1.275) | H = 0.357 | 0.836 |
| Posterior SCC | 1.155 (0.900, 1.330) | 1.120 (0.910, 1.400) | 1.140 (0.875, 1.345) | H = 0.165 | 0.921 |
| Anterior SCC | 1.180 (1.000, 1.360) | 1.210 (1.030, 1.400) | 1.315 (1.075, 1.630) | H = 3.089 | 0.213 |
| CS pozitifliği [n (%)] | |||||
| Lateral SCC | 17 (42.5%) | 34 (34.7%) | 13 (40.6%) | χ² = 0.886 | 0.642 |
| Posterior SCC | 8 (20.0%) | 15 (15.3%) | 6 (18.8%) | χ² = 0.522 | 0.770 |
| Anterior SCC | 5 (12.5%) | 9 (9.2%) | 3 (9.4%) | - | 0.887 |
| SSHL-V(N = 110) | n = 41 | n = 49 | n = 20 | ||
| Cinsiyet | |||||
| Erkek [n (%)] | 14(34.1) | 20(40.8) | 8(40.0) | χ² = 0.455 | 0.797 |
| Kadın [n (%)] | 27 | 29 | 12 | ||
| Taraf | χ² = 2.430 | 0.297 | |||
| Sol [n (%)] | 23(56.1) | 25(51.0) | 7(35.0) | ||
| Sağ [n (%)] | 18(43.9) | 24(49.1) | 13(65.0) | ||
| VOR kazancı [medyan (Q1, Q3)] | |||||
| Lateral SCC | 1.06 (0.94, 1.22) | 1.04 (0.77, 1.20) | 1.16 (0.96, 1.25) | H = 2.691 | 0.261 |
| Posterior SCC | 1.14 (0.87, 1.28) | 1.03 (0.83, 1.23) | 1.17 (0.78, 1.30) | H = 1.895 | 0.388 |
| Anterior SCC | 1.34 (1.10, 1.47) | 1.15 (0.94, 1.36) | 1.29 (0.94, 1.47) | H = 4.811 | 0.090 |
| CS pozitifliği [n (%)] | |||||
| Lateral SCC | 14 (34.1) | 35 (71.4) | 5 (25.0) | χ² = 18.092 | <0.001* |
| Posterior SCC | 14 (34.1) | 21 (42.9) | 5 (25.0) | χ² = 2.096 | 0.351 |
| Anterior SCC | 2 (4.9) | 6 (12.2) | 1 (5.0) | - | 0.379 |
| VN(N = 30) | n = 19 | n = 7 | n = 4 | ||
| Cinsiyet | 0.421 | ||||
| Erkek [n (%)] | 12 (63.2) | 4 (57.1) | 1 (25.0) | ||
| Kadın [n (%)] | 7(36.8) | 3(42.9) | 3(75.0) | ||
| Taraf | 0.284 | ||||
| Sol [n (%)] | 11(57.9) | 5(71.4) | 4(100.0) | ||
| Sağ [n (%)] | 8 (42.1) | 2 (28.6) | 0 (0.0) | ||
| VOR kazancı [medyan (Q1, Q3)] | |||||
| Lateral SCC | 0.88 (0.66, 1.06) | 0.82 (0.44, 1.10) | 0.79 (0.45, 1.24) | H = 0.151 | 0.928 |
| Posterior SCC | 1.11 (0.76, 1.22) | 0.89 (0.76, 1.24) | 1.01 (0.65, 1.39) | H = 0.129 | 0.938 |
| Anterior SCC | 1.14 (0.96, 1.30) | 0.89 (0.72, 0.95) | 1.27 (1.13, 1.39) | H = 4.543 | 0.103 |
| CS pozitifliği [n (%)] | |||||
| Lateral SCC | 12 (63.2) | 4 (57.1) | 3 (75.0) | - | 1.000 |
| Posterior SCC | 2 (10.5) | 1 (14.3) | 2 (50.0) | - | 0.185 |
| Anterior SCC | 6 (31.6) | 3 (42.9) | 1 (25.0) | - | 0.859 |
Tablo 3: Hastalık tipine göre yaş grupları arasında vHIT parametrelerinin karşılaştırılması.
Video Baş İmpuls Testi (vHIT) parametrelerindeki yaşa bağlı farklılıklar; Ménière hastalığı (MD), vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) ve vestibüler nörit (VN) olan hastalarda ayrı ayrı değerlendirildi. Her hastalık grubundaki katılımcılar genç (18–44 yaş), orta yaşlı (45–64 yaş) veya yaşlı (≥65 yaş) olarak tabakalandırıldı. Cinsiyet, etkilenen taraf, vestibulo-oküler refleks (VOR) kazancı ve kompanse edici sakkad (CS) pozitifliği rapor edilmiştir. VOR kazancı medyan (Q1, Q3) olarak, kategorik değişkenler ise sayı (yüzde) olarak ifade edilmiştir. Sürekli değişkenler Kruskal–Wallis testi (H istatistiği) ile, kategorik değişkenler ise uygun olduğu durumlarda ki-kare (χ2) testi ile karşılaştırılmıştır. Kısaltmalar: SCC = semisirküler kanal; Q1 = birinci çeyreklik; Q3 = üçüncü çeyreklik. P < 0.05 istatistiksel anlamlılığı gösterir.
| Yarım daire kanalı | Parametre | MD(n = 170) | SSHL-V(n = 110) | VN(n = 30) | χ² | P |
| Lateral SCC[n (%)] | G | 17 (10.0) | 22 (20.0) | 13 (43.3) | 21.57 | <0.001* |
| CS | 64 (37.6) | 54 (49.0) | 19 (63.3) | 8.48 | 0.014* | |
| G+CS | 16 (9.4) | 21 (19.1) | 13 (43.3) | 22.796 | <0.001* | |
| Posterior SCC[n (%)] | G | 10 (5.9) | 18 (16.4) | 4 (13.3) | 8.251 | 0.016* |
| CS | 29 (17.0) | 40 (36.3) | 5 (16.7) | 14.645 | <0.001* | |
| G+CS | 8 (4.7) | 16 (14.6) | 4 (13.3) | 8.617 | 0.013* | |
| Anterior SKK[n (%)] | G | 8 (4.7) | 3 (2.7) | 3 (10.0) | 2.923 | 0.232 |
| CS | 17 (10.0) | 9 (8.1) | 10 (33.3) | 15.481 | <0.001* | |
| G+CS | 3 (1.8) | 3 (2.7) | 2 (6.7) | - | 0.202 |
Tablo 4: Üç hastalık grubu arasında çok boyutlu vHIT parametrelerinin gruplar arası karşılaştırması. Ménière hastalığı (MD; n = 170), vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V; n = 110) ve vestibüler nörit (VN; n = 30) olan hastalarda anormal video Baş İmpuls Testi (vHIT) bulgularının karşılaştırılması. Vestibulo-oküler refleks kazancındaki (G) anormallikler, kompansatuar sakkadlar (CS) ve anormal kazanç ile kompansatuar sakkadların kombinasyonu (G + CS); lateral, posterior ve anterior semisirküler kanallar (SCC'ler) için sayı (yüzde) olarak sunulmuştur. Gruplar arası farklar, uygun olan yerlerde ki-kare (χ2) testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Kalın P değerleri istatistiksel olarak anlamlı farkları (P < 0.05) belirtir. Tüm istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar için Bonferroni düzeltmesi (düzeltilmiş α = 0.05/3 = 0.0167) kullanılarak post-hoc ikili karşılaştırmalar yapılmıştır.
| Hastalıklar | Kalorik Test | Lateral SCC'ler CS (+) | Lateral SCC'ler CS (-) | Toplam |
| MD | UW (+) | 49 | 60 | 109 |
| UW (-) | 15 | 46 | 61 | |
| SSHL-V | UW (+) | 40 | 25 | 65 |
| UW (-) | 14 | 31 | 45 | |
| VN | UW (+) | 18 | 5 | 23 |
| UW (-) | 1 | 6 | 7 |
Tablo 5: Vestibüler hastalıkları olan hastalarda kalorik test sonuçları ile vHIT'te lateral semisirküler kanal kompansatuvar sakkadlar arasındaki ilişki. Ménière hastalığı (MD), vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı (SSHL-V) ve vestibüler nörit (VN) olan hastalarda, video baş dürtü testi (vHIT) ile lateral semisirküler kanallarda patolojik kompansatuvar sakkadların (CS) varlığına veya yokluğuna göre kalorik test sonuçlarının dağılımı. UW (+), kalorik testte ≥%25 tek taraflı zayıflığı; UW (−) ise <%25 tek taraflı zayıflığı ifade eder. Lateral SCC CS (+), lateral semisirküler kanallarda patolojik kompansatuvar sakkadları; lateral SCC CS (−) ise normal kompansatuvar sakkadları belirtir. Kısaltmalar: SCC = semisirküler kanal; CS = kompansatuvar sakkadlar; UW = tek taraflı zayıflık.
Ek Dosya 1: Katılımcı demografik bilgilerini, hastalık türünü, etkilenen tarafı, UW (%), semisirküler kanal (SCC) kazançlarını ve posterior, lateral ve anterior SCC'ler için kompanzatör sakkad (CS) durumlarını gösteren ham veriler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu çalışmaya, Nisan 2020 ile Şubat 2025 tarihleri arasında periferik vestibüler bozuklukları (Ménière hastalığı, vertigo ile seyreden ani sensörinöral işitme kaybı ve vestibüler nörit) olan 310 hasta dahil edilmiştir; bu süreç, aynı araştırma grubunun daha önce yayınladığı 5 yıllık retrospektif bir çalışmanın (Zhang et al., Clin Otolaryngol, 2025; kayıt dönemi: Ekim 2018 - Temmuz 2024) kayıt dönemi ve hasta kohortu ile kısmen örtüşmektedir. Tahmini örtüşme, mevcut kohortun yaklaşık %32,9'unu oluşturmaktadır. Önceki çalışmanın aksine, mevcut analiz, VOR kazancından bağımsız olarak vHIT'te patolojik kompansatuar sakkadları olan hastaları da içermiş, böylece önceki çalışmada analiz edilmeyen izole CS anomalilerinin değerlendirilmesine olanak sağlamıştır.
Bu örtüşmeye rağmen, iki çalışma analitik perspektifleri ve temel bulguları açısından temelden farklılık göstermektedir. Önceki çalışma, farklı UW seviyelerinde vHIT anomalilerinin paternlerini ve risk ilişkilerini inceleyerek, tek taraflı kalorik zayıflığın şiddetini sınıflandırmaya odaklanmıştır. Buna karşılık, mevcut çalışma hastalık stratifikasyonlu bir yaklaşım benimsemiş ve önceki araştırmada gerçekleştirilmeyen şu yeni analizleri yürütmüştür: (a) üç yaygın periferik vestibüler bozuklukta çok boyutlu vHIT parametrelerinin (VOR kazancı, kazanç asimetrisi ve kompanzatuar sakkadlar) hastalığa özgü paternlerinin karakterize edilmesi; (b) normal VOR kazancına sahip hastalarda CS durumu ile kalorik UW arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi; ve (c) yaşın vHIT parametreleri üzerindeki potansiyel karıştırıcı etkisinin değerlendirilmesi.
Buna göre, her iki çalışma da aynı kurumdan alınan retrospektif verilere dayansa da, mevcut çalışma hastalığa özgü vHIT parametre profillerini karakterize ederek ve kompanzatör sakkadların erken evre yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyon ile ilişkili olma olasılığını araştırarak bağımsız bir katkı sağlamaktadır.
Video Baş İmpuls Testi (vHIT); semisirküler kanal (SCC) kazancı, kazanç asimetrisi (GA) ve kompansatuar sakkadların (CS) kantitatif ölçümlerini sağlayarak yüksek frekanslı vestibülo-oküler refleks (VOR) fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan temel bir tekniktir. Önceki çalışmalar öncelikle belirli vestibüler bozukluklardaki bireysel vHIT parametrelerine odaklanmıştır. Buna karşılık, mevcut çalışma, standart bir test protokolü kullanarak üç yaygın periferik vestibüler bozuklukta çok boyutlu vHIT profillerini sistematik olarak karakterize etmiştir. Bulgular, vHIT anormalliklerinin ağırlıklı olarak patolojik CS şeklinde ortaya çıktığını ve üç hastalık grubu arasında, temel patofizyolojilerindeki farklılıkları yansıtabilecek belirgin modeller sergilediğini göstermiştir.
Ménière hastalığı (MD) olan hastalarda, lateral SCC'deki CS pozitiflik oranı (%37,6), posterior ve anterior SCC'lere göre anlamlı derecede daha yüksekti (P < 0,001); buna karşın anormal VOR kazanç oranı yalnızca %10,0 idi. Patolojik CS saptanan 64 hastanın sadece %25,0'u azalmış VOR kazancı göstermiştir. Bu bulgular, MD'nin akut evresindeki yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyonun sıklıkla normal lateral SCC kazancı ve patolojik CS ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu patern, MD'nin karakteristik patolojik özelliği olan endolenfatik hidrops ile ilişkili olabilir. Endolenfatik hidrops, VOR kazancında ölçülebilir bir azalma yaratmaksızın, SCC'lerin ampulla kretlerindeki tüy hücrelerinin mekanik hassasiyetini azaltabilir19. Buna rağmen, ortaya çıkan vestibüler fonksiyon bozukluğu, bakış stabilitesini korumaya yönelik merkezi bir mekanizma olarak kompansatuar sakkadları tetiklemek için yeterli olabilir. Bu durumda CS, hafif vestibüler disfonksiyon bağlamında kazanç ölçümlerinin ötesinde ek bilgi sağlayan ilişkili bir bulgu olarak hizmet edebilir.
Vertigo ile birlikte seyreden ani sensörinöral işitme kayıplı (SSHL-V) hastalarda, hem lateral hem de posterior SCC'lerin etkilendiği görülmüştür. Bu dağılım, iç kulak mikrodolaşım bozukluklarına bağlı olarak birden fazla vestibüler uç organı etkileyen iskemik yaralanmayı yansıtıyor olabilir20. Bozulmuş mikrodolaşımın yol açtığı oksidatif stres, tüy hücresi hasarını daha da kötüleştirebilir ve patolojik CS'de gözlenen artışa katkıda bulunabilir. Sonuç olarak, VOR kazancı geleneksel anormallik eşiğinin altına düşmeden önce, vestibüler disfonksiyon ile ilişkili olarak CS gözlemlenebilir.
Vestibüler nöritiste (VN), lateral SCC'deki CS pozitiflik oranı %63,3'e ulaşırken, VOR kazanç anormalliği oranı %43,3 olmuştur. Her iki ölçüm de vertikal SCC'lerde gözlemlenenlerden anlamlı derecede daha yüksekti (P < 0.05). Bu örüntü, lateral SCC'nin anatomik savunmasızlığı ile birlikte vestibüler sinirin seçici inflamasyonu veya viral tutulumu ile tutarlıdır21. Bu tür bir hasar, demiyelinizasyon ve aksonal hasara yol açarak yüksek frekanslı VOR fonksiyonunda belirgin bir bozulmaya neden olabilir. Bu koşullar altında, merkezi kompanzasyon VOR simetrisini geri kazandırmak için yetersiz kalabilir ve bu da azalmış kazancın yanı sıra bol miktarda patolojik CS ile sonuçlanabilir. Bu kombinasyon, akut VN için karakteristik görünen, eş zamanlı kazanç azalması ve patolojik CS örüntüsünü temsil etmektedir.
Grup içi analizlerde gözlemlenen hastalığa özgü paternleri daha fazla doğrulamak için, üç hastalık grubu arasında vHIT çok boyutlu parametrelerinin doğrudan ikili karşılaştırmaları yapılmıştır. Lateral SCC'de, VN'deki azalmış VOR kazancı oranı, hem MD hem de SSHL-V'den anlamlı derecede daha yüksekti (P < 0.0167). Birleşik G+CS parametresi de VN ile diğer iki grup arasında anlamlı farklılıklar göstermiş (P < 0.0167), bu durum lateral SCC'de azalmış kazanç ve patolojik CS'nin bir arada bulunmasının akut VN'nin karakteristik bir özelliği olabileceğini düşündürmüştür. Posterior SCC'de ise SSHL-V'deki azalmış VOR kazancı, patolojik CS ve birleşik G+CS anormallikleri oranlarının tamamı MD'den anlamlı derecede daha yüksekti (P < 0.0167); bu durum, posterior SCC tutulumunun MD ve SSHL-V arasında temel bir ayırt edici faktör olabileceğini göstermektedir. Bu bulgu, SSHL-V'nin lateral ve posterior SCC'lerin çok düzlemli tutulumu sergilediği, MD anormalliklerinin ise ağırlıklı olarak lateral SCC ile sınırlı kaldığı yönündeki grup içi gözlemle tutarlıdır. Anterior SCC ile ilgili olarak, anlamlı farklılıklar yalnızca CS-pozitif alt grubunda VN ile diğer iki grup arasında gözlemlenmiştir; ancak VN grubunun nispeten küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle bu bulgu daha fazla doğrulanmaya muhtaçtır.
CS-pozitif gruplarda gözlemlenen daha yüksek kalorik tek taraflı zayıflık (UW) değerleri, patolojik CS ile yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyon arasındaki ilişkiyi daha da desteklemektedir. Sağlıklı bireylerde fizyolojik "mikrosakkadlar" meydana gelebilse de, Xu ve ark.22 bunların vestibüler bozukluklarda gözlemlenen patolojik kompansatuar sakkadlardan farklı olduğunu göstermiştir. Mevcut çalışmada, CS'ler yerleşik patolojik kriterler kullanılarak tanımlanmıştır. Periferik vestibüler disfonksiyon, SCC yanıtını azaltabilir ve VOR etkinliğini bozabilir, bu nedenle hızlı baş hareketleri sırasında görsel fiksasyonu sürdürmek için kompansatuar sakkadları gerekli kılar. Yalnızca kazanç (gain) ölçümleriyle karşılaştırıldığında, CS yüksek frekanslı VOR'un dinamik bozulmasını tespit etmede daha hassas olabilir ve bu nedenle hafif vestibüler disfonksiyon hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlayabilir. Kabaya ve ark.23 hafif lateral SCC disfonksiyonunun bile vHIT sırasında patolojik CS'leri tetikleyebileceğini göstermiştir. Mevcut bulgular, CS'lerin dikey SCC'leri içeren disfonksiyonları da yansıtabileceğini öne sürmektedir. Sonuç olarak, normal VOR kazancı ve patolojik CS kombinasyonu, özellikle konvansiyonel kazanç ölçümleri normal sınırlar içinde kaldığında, akut MD ve erken SSHL-V hastalarında yüksek frekanslı vestibüler disfonksiyon ile ilişkili olabilir. Ayrıca, CS pozitifliği ile artan UW arasındaki pozitif ilişki, patolojik CS'lerin kalorik zayıflığın şiddeti hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlayabileceğini göstermektedir. Bu gözlem, en az %50'lik kalorik UW değerlerinin, azalmış kazanç ve patolojik CS dahil olmak üzere genel vHIT anormalliklerini etkili bir şekilde öngördüğüne dair önceki bulguları genişletmektedir24. Mevcut çalışmada, patolojik CS'ler hafif ila orta dereceli kalorik zayıflığı olan hastalarda da gözlemlenmiş olup, bu durum CS'lerin vestibüler bozulmanın farklı aşamalarında yüksek frekanslı vestibüler fonksiyon konusunda kalorik testlere tamamlayıcı bilgiler sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Kalorik test, düşük frekanslı vestibüler fonksiyonun değerlendirilmesinde yaygın olarak altın standart olarak kabul edilir25. Lateral SCC-vestibüler sinir yolunun termal stimülasyonu, vestibüler asimetriyi değerlendirmek için kullanılır ve %25 veya üzerindeki UW, klinik olarak anlamlı unilateral zayıflığına işaret eder17,26. Mevcut çalışma, her bir hastalık grubunda çok boyutlu vHIT parametreleri ile kalorik test sonuçları arasındaki ilişkiyi sistematik olarak değerlendirmiştir. MD'li hastalarda, lateral SCC VOR kazancı, kalorik UW için sınırlı ayırıcı yetenek (AUC = 0,598, P = 0,034), yüksek sensitivite (%80,7) ancak düşük spesifite (%39,3) göstermiştir. Buna karşılık, GA daha yüksek bir AUC (0,672, P < 0,001) ve iyileşmiş bir spesifite (%77,0) sergilerken, patolojik CS %75,4 spesifite ve %76,6 pozitif öngörü değeri elde etmiştir. Bu bulgular, endolenfatik hidropsun yüksek frekanslı VOR kazancını korurken tercihen düşük frekanslı vestibüler fonksiyonu etkileyebildiği MD'de, GA ve CS'nin altında yatan vestibüler disfonksiyonu tek başına kazançtan daha iyi yansıtabileceğini düşündürmektedir. Buna bağlı olarak, birden fazla vHIT parametresinin değerlendirilmesi, MD'deki vestibüler bozulmanın olduğundan az tahmin edilmesini azaltabilir. Bu yorumla uyumlu olarak, ROC'den türetilen optimal kazanç kesme değeri (1,265), önceden tanımlanmış 0,8 anormallik eşiğinden önemli ölçüde daha yüksek çıkmış ve bu durum, VOR kazancı korunmuş olsa bile kalorik anomalilerin meydana gelebileceğini göstermiştir.
SSHL-V'de, hem VOR kazancı hem de GA, kalorik test bulgularıyla orta düzeyde uyum göstermiştir. Lateral SCC kazancı, yüksek özgüllükle (%95,6) 0,721'lik bir AUC (P < 0,001) sağlarken, GA 0,712'lik bir AUC (P < 0,001) ve %91,1'lik bir özgüllük üretmiştir. VOR kazancı mükemmel bir özgüllük sergilemesine rağmen, duyarlılığı sınırlı kalmıştır (%47,7). Karşılaştırmalı olarak, patolojik CS daha yüksek bir duyarlılık (%61,5) ve orta düzeyde bir özgüllük (%68,9) göstermiştir. Bu örüntü, SSHL-V'de gözlemlenen CS anomalilerinin baskınlığı ile tutarlıdır ve ölçülebilir bir kazanç azalması meydana gelmeden önce, hafif vestibüler disfonksiyonla ilişkili olarak CS'nin mevcut olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, VOR kazancı ve CS'nin birlikte değerlendirilmesi, SSHL-V'de vestibüler değerlendirmeyi iyileştirebilir. ROC'den türetilen 0,95'lik optimal kazanç kesme değeri, normal aralığın alt sınırına yakın kazanç değerlerinin bu popülasyonda halihazırda kalorik anomalilerle ilişkili olabileceğini öne sürmektedir.
VN olan hastalar arasında, lateral SCC VOR kazancı kalorik test bulgularıyla en güçlü uyumu göstermiş; 0.815 olan optimal ROC kaynaklı kesme değerinde 0.857'lik bir AUC (P = 0.005) ve %100 özgünlük sağlamıştır. Bu bulgu, yüksek frekanslı VOR kazancında önemli bir azalmaya yol açan ve VN'nin karakteristik özelliği olan şiddetli ve akut vestibüler sinir hasarı ile tutarlıdır. Buna karşılık, GA istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (AUC = 0.720, P = 0.082); bu durum muhtemelen derin tek taraflı vestibüler kaybın ayırt edici değerini azaltmasından kaynaklanmaktadır. Patolojik CS, %78.3 duyarlılık, %85.7 özgünlük ve %94.7 pozitif öngörü değeri göstermiştir. Ancak, VN alt grubu nispeten küçük olduğundan (n = 30), geniş güven aralıklarına ve önemli bir belirsizliğe yol açtığı için bu tahminler dikkatle yorumlanmalıdır. Bu popülasyonda tanısal performansın daha kesin tahminlerini elde etmek için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. Özellikle, ROC kaynaklı 0.815'lik kazanç kesme değeri, akut VN'de gözlenen belirgin kazanç azalması ile tutarlı olarak, önceden tanımlanmış 0.8'lik anormallik eşiğine yakındır. Toplu olarak, VN'de azalmış kazanç ve patolojik CS'nin bir arada bulunması, bu bozukluğun MD ve SSHL-V'den ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Ayrıca, posterior SCC'nin seçici tutulumu SSHL-V'yi MD'den ayırarak, periferik vestibüler bozuklukların ayırıcı tanısında çok parametreli vHIT değerlendirmesinin önemini vurgulamaktadır.
Bazı kısıtlamaların kabul edilmesi gerekmektedir. İlk olarak, VN olan hastaların nispeten az sayısı istatistiksel gücü azaltmış olabilir ve bu durum, tanısal performans tahminleri için gözlemlenen geniş güven aralıklarına katkıda bulunmuş olabilir. İkinci olarak, retrospektif kesitsel tasarım, vestibüler fonksiyondaki zamansal değişikliklerin değerlendirilmesini engellemiş ve patolojik CS'nin VOR kazancındaki azalmalardan önce gelip gelmediğinin belirlenmesine izin vermemiştir. Üçüncü olarak, havuzlanmış yaş analizleri yaş ile vHIT parametreleri arasında anlamlı ilişkiler belirlememiş olsa da, hastalık dağılımı yaş grupları arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir. Bu nedenle, hastalığa özgü yaş etkileri dışlanamaz ve daha geniş kohortlarda araştırılmalıdır.
Sonuç olarak, periferik vestibüler bozukluklarda patolojik kompansatuar sakkadlar sıklıkla gözlemlenmiş ve geleneksel VOR kazanç ölçümlerinin ötesinde tamamlayıcı bilgiler sağlamıştır. Üç hastalık grubu arasında belirgin çok boyutlu vHIT paternleri gözlemlenmiş olup; MD öncelikle korunmuş kazanca eşlik eden patolojik CS ile, SSHL-V baskın CS anomalileriyle birlikte birden fazla SCC tutulumu ile ve VN ise eş zamanlı VOR kazanç azalmaları ve patolojik CS ile karakterize edilmiştir. VOR kazancı, kazanç asimetrisi ve kompansatuar sakkadların birlikte değerlendirilmesi, vestibüler disfonksiyonun karakterizasyonunu iyileştirebilir ve periferik vertigo hastalarının değerlendirmesinde kalorik testi tamamlayabilir.
Açıklamalar
Yazarlar, bu makale için herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir. Tüm yazarlar, araştırma ve makale hazırlama süreci boyunca veri analizinin, taslağın oluşturulmasının, şekillerin üretilmesinin/yaratılmasının veya sonuçların yorumlanmasının hiçbir bileşeni için üretken yapay zeka (AI) veya büyük dil modeli (LLM) araçlarının kullanılmadığını onaylamaktadır. Sunulan tüm veriler, metin içerikleri ve grafik materyaller, yapay zeka katkısı olmaksızın yazarlar tarafından bağımsız olarak üretilmiştir.
Teşekkürler
Bu çalışma, Guangdong Bilim ve Teknoloji Projeleri (No. 2014A020212097) ve Çin Tıp Birliği Klinik Araştırma Projesi (No. 07030480056) tarafından finanse edilmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Video Baş İmpuls Testi | Interacoustics | EyeSeeCam 1.1 | Vestibülo-oküler refleksin (VOR) hızlı ve objektif olarak nicelleştirilmesi için tasarlanan video baş impuls testi (vHIT) sistemi, baş dönmesi şikayetiyle başvuran hastalarda vestibüler disfonksiyonun değerlendirilmesine olanak tanır. Yüksek hızlı bir kamera aracılığıyla baş ve göz hareketlerini gerçek zamanlı olarak yakalayan sistem, vestibüler fonksiyonu değerlendirir, hem gizli hem de açık sakkadları tespit eder ve altı semisirküler kanal düzleminin tamamında vestibüler fonksiyon testlerini destekler. Test doğruluğunu ve hasta konforunu sağlayan hafif, kaymaz bir göz maskesi ile donatılmıştır. |
| Video-nistagmografi sistemi | ZEHNIT Medical Technology | VertiGoggles-M sistemi | Yüksek hızlı kızılötesi binoküler bir kamera içeren sistem, karanlık koşullar altında bile hem oküler hem de baş hareketlerinin yüksek hassasiyetli 3B takibine olanak tanır; yatay, dikey ve torsiyonel göz hareketlerinin gerçek zamanlı kaydını destekler. Baş dönmesi, vertigo ve denge bozukluklarının tanısal değerlendirmesi için endikedir. Tak-çalıştır USB bağlantısına sahip olan sistem, tüm standart kalorik test protokolleri ile uyumludur. |
Kaynaklar
- Muelleman T, et al. Epidemiology of dizzy patient population in a neurotology clinic and predictors of peripheral etiology. Otol Neurotol. 2017;38:870-875.
- McGarvie LA, Curthoys IS, MacDougall HG, Halmagyi GM. What does the dissociation between the results of video head impulse versus caloric testing reveal about the vestibular dysfunction in Meniere's disease? Acta Otolaryngol. 2015;135:859-865.
- Guan R, Zhao Z, Guo X, Sun J. The semicircular canal function tests contribute to identifying unilateral idiopathic sudden sensorineural hearing loss with vertigo. Am J Otolaryngol. 2020;41:102461.
- Wang Y, Wang L, Jing Y, Yu L, Ye F. Association between hearing characteristics/prognosis and vestibular function in sudden sensorineural hearing loss with vertigo. Front Neurol. 2020;11:579757.
- Lee JY, et al. Dissociated results between caloric and video head impulse tests in dizziness: prevalence, pattern, lesion location, and etiology. J Clin Neurol. 2020;16:277-284.
- Molnar A, Maihoub S, Tamas L, Szirmai A. Comparison between caloric and video-head impulse tests in Meniere's disease and vestibular neuritis. Int J Audiol. 2023;62:393-399.
- Vallim MGB, Gabriel GP, Mezzalira R, Stoler G, Chone CT. Does the video head impulse test replace caloric testing in the assessment of patients with chronic dizziness? A systematic review and meta-analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:733-741.
- Shugyo M, et al. Comparison of the video head impulse test results with caloric test in patients with Meniere's disease and other vestibular disorders. Acta Otolaryngol. 2020;140:728-735.
- Perez-Fernandez N, Gallegos-Constantino V, Barona-Lleo L, Manrique-Huarte R. Clinical and video-assisted examination of the vestibulo-ocular reflex: a comparative study. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63:429-435.
- Blodow A, Pannasch S, Walther LE. Detection of isolated covert saccades with the video head impulse test in peripheral vestibular disorders. Auris Nasus Larynx. 2013;40:348-351.
- Hamilton SS, Zhou G, Brodsky JR. Video head impulse testing (vHIT) in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:1283-1287.
- MacDougall HG, McGarvie LA, Halmagyi GM, Curthoys IS, Weber KP. Application of the video head impulse test to detect vertical semicircular canal dysfunction. Otol Neurotol. 2013;34:974-979.
- Tranter-Entwistle I, Dawes P, Darlington CL, Smith PF, Cutfield N. Video head impulse in comparison to caloric testing in unilateral vestibular schwannoma. Acta Otolaryngol. 2016;136:1110-1114.
- Basura GJ, et al. Clinical practice guideline: Meniere's disease executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162:415-434.
- Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline: sudden hearing loss (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161:S1-S45.
- Strupp M, et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32:389-406.
- Lightfoot G, et al. The derivation of optimum criteria for use in the monothermal caloric screening test. Ear Hear. 2009;30:54-62.
- Hougaard DD, Abrahamsen ER. Functional testing of all six semicircular canals with video head impulse test systems. J Vis Exp. 2019;e59632.
- Liu XF, et al. Frequency characteristics of horizontal semicircular canal damage and ultrastructure analysis of the crista ampullaris in patients with Meniere's disease. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2021;56:698-703.
- Tsuzuki N, et al. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss caused by infarction of the vestibulo-cochlear artery can be detected by testing semicircular canal function and audiometry: Proposal for angiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol. 2025;46:616-620.
- Vlastarakos PV, et al. Developing a diagnostic algorithm for identifying vestibular neuronitis in acute dizziness: An overview of epidemiology, pathogenesis, and evidence-based guidelines for diagnostic approaches. Cureus. 2025;17:e78126.
- Xu M, et al. Microsaccades during video head impulse test in normal subjects. J Vestib Res. 2025;35:64-72.
- Kabaya K, Fukushima A, Katsumi S, Minakata T, Iwasaki S. Presence of corrective saccades in patients with normal vestibulo-ocular reflex gain in video head impulse test. Front Neurol. 2023;14:1152052.
- Zhang L, et al. Analysis of vestibular function assessment methods for patients with peripheral vertigo disease: A 5-year retrospective study. Clin Otolaryngol. 2025;50:897-904.
- Li X, et al. Clinical characteristics of patients with dizziness/vertigo showing a dissociation between caloric and video head impulse test results. Ear Nose Throat J. 2025;104:NP287-NP293.
- Honaker JA, Shepard NT. Performance of Fukuda stepping test as a function of the severity of caloric weakness in chronic dizzy patients. J Am Acad Audiol. 2012;23:616-622.