4.11: İntraosseöz İğne Yerleştirme

1. IO iğnesi yerleştirme için bir yer seçin.

1. Konum seçenekleri şunları içerir:
   1. Proksimal tibia: tibianın medial (düz) tarafında, tibial tüberozite seviyesinde, patella inferior sınırının 3 cm distalinde (bebeklerde/çocuklarda 1-2 cm).
   2. Distal tibia: tibianın medial (düz) tarafında, medial malleolün 3 cm proksimalinde (bebeklerde/çocuklarda 1-2 cm).
   3. Proksimal humerus: Büyük tüberkülün en belirgin yönünde, cerrahi boynun 1-2 cm proksimalinde.
2. Seçilen konumun kullanımı için herhangi bir kontrendikasyon olmadığından emin olun:
   1. Hedef kemikte akut veya yakın zamanda kırık
   2. Hedef bölgede önceki önemli ortopedik prosedür
   3. Hedef bölgede üst üste binen cilt/yumuşak doku enfeksiyonu
   4. Palpasyonla anatomik işaretleri takdir edememe
   5. Son 48 saat içinde hedef sitedeki önceki IO
3. Etkinlik veya hasta konforu açısından bir bölgenin diğerinden eşit şekilde "daha iyi" olduğuna dair ikna edici bir kanıt yoktur. Proksimal humerus, abdominopelvik veya alt ekstremite travması olan hastalarda tercih edilen bölgedir. Aksi takdirde, yer seçimi hasta boyutuna, anatomisine, yerleştirme endikasyonuna, sağlayıcının anatomik yer işaretlerini belirleme yeteneğine, sağlayıcının deneyimine ve rahatlığına ve tabii ki belirli bir sitenin kullanımına kontrendikasyonların olmamasına dayanır.

2. Hastayı uygun şekilde konumlandırın.

1. Tibial yerleştirmeler için, hastayı "kurbağa bacağı" pozisyonuna getirin, diz hafifçe bükülmüş ve kaçırılmış olarak tibianın medial yönüne erişim sağlayın
2. Humerus yerleştirmeleri için, hastanın dirseğini yerleştirin ve ön kolu karın boyunca dinlendirin - bu, humerusu dahili olarak döndürür ve tüberkülü ön pozisyona getirir.

3. Yerleştirme bölgesini belirlemek için iyice palpe edin. Temizlendikten sonra bölgeye dokunamayacaksınız, bu nedenle iğneyi tam olarak nereye yerleştirmeyi planladığınızı bildiğinizden emin olun.

4. Yerleştirme bölgesini seçtiğiniz antiseptik solüsyonla temizleyin.

5. Antiseptik solüsyon kururken ekipmanınızı hazırlayın:

1. Kemik içi matkap - yüklü ve işlevsel olduğundan emin olmak için test edin
2. İntraosseöz iğne - uygun uzunluğu seçin (hepsi 15 g):
   1. 15 mm: bebekler/küçük çocuklar
   2. 25 mm: daha büyük çocuklar/yetişkinler
   3. 40 mm: alışılmadık derecede büyük yetişkinler
3. İğneyi basitçe yerine tıklayarak delmek için takın
4. İlaçları/sıvıları yıkamak ve uygulamak için konektör seti
5. İğne yerleştirildikten sonra stabilize etmek için pansuman

6. Yerleştirme bölgesini kirletmemeye dikkat ederek baskın olmayan elinizle ekstremiteyi stabilize edin.

7. İğneyi kemiğin merkezine 90°'lik bir açıyla doğrultun. Çocuklarda, büyüme plakasından hafifçe uzağa veya kemiğin şaftına doğru açılı olabilirsiniz.

8. İğne ucunu seçilen yerleştirme yerinde cildin içinden itin ve kemiğe dayanmasına izin verin.

9. İğne, uçtan milin tepesine kadar her 5 mm'de bir siyah işaretlere sahiptir. İlk 5 mm'lik işaretin cilt yüzeyinin üzerinde görünür olduğundan emin olun; değilse, medüller boşluğa ulaşmak için yeterli uzunluğu sağlamak için DAHA UZUN bir iğne kullanmalısınız.

10. İğneyi sabit tutarak ve mümkün olan en hafif basıncı uygulayarak delmeye başlayın.

11. Dikkatlice izleyin ve hissedin: iğne medüller boşluğa girdiğinde, mineralize korteksin yüksek direnci yumuşak iliğin çok daha düşük direncine dönüştüğü için "yol verdiğini" hissedeceksiniz. Bu his, kemikleri kıkırdaklı kalan küçük çocuklarda çok daha az belirgindir.

12. "Ver"i hissettiğiniz veya gördüğünüz anda DELMEYI DURDURUN. Devam etmek, iğne ucunun medüller boşluğun diğer tarafındaki kemiğin korteksine yerleşmesine neden olabilir.

13. İğnenin konumuna dikkat edin ve ucu medüller boşluğa 1-2 cm çok dikkatli bir şekilde ilerleterek delmeye devam edin. Direnç hissediyorsanız, uzak kortekse ulaşmış olabilirsiniz ve hafifçe geri çekilmelisiniz.

14. Amacınız iğnenin göbeğini cilde temas ettirmek DEĞİLDİR - bu, aşırı derin girişe neden olabilir. Amacınız medüller boşluğa 1-2 cm girmektir, bu genellikle (ancak her zaman değil) uygun iğne uzunluğu seçimi varsayılarak göbeğin cildin yanında bitmesine neden olur.

15. Sürücüyü iğneden nazikçe çekerken göbeği yerinde tutun.

16. Stileyi göbekten nazikçe çevirirken göbeği yerinde tutmaya devam edin (saat yönünün tersine çevirerek çıkarın), ardından stileyi içi boş iğneden dışarı çekin ve keskin bir kaba atın.

17. İğnenin kemiğe sıkıca oturduğunu doğrulayın. Kolayca hareket ederse, o zaman deri altı dokusundadır.

18. İğnenin kemiğe sıkıca oturduğundan emin olduğunuzu varsayarsak, gazlı bez ve bant veya amaca yönelik bir stabilizatör pansuman kullanarak iğneyi stabilize edin ve koruyun.

19. İğne göbeğine astarlanmış bir konektör seti ve 5-10 cc gömme şırınga takın.

20. Aspirasyon yaparak GÇ'nin düzgün şekilde konumlandırıldığını ve işlevsel olduğunu doğrulayın. Genellikle (ama her zaman değil) tüpe pembe ilik reflüsü göreceksiniz.

21. Yıkama ile IO'nun işlevselliğini daha fazla doğrulayın. Yerleştirme bölgesinin etrafında asla sıvı sızıntısı görmemelisiniz ve cilt kabarık olmamalıdır. Özellikle ilk başta yıkamaya karşı bir miktar direnç olabilir, ancak tam sıvı şırıngasını medüller boşluğa infüze etmek zor olmamalıdır.

22. Pediatrik hastalar ve ağrıya yanıt vermeyen yetişkinler için IO artık kullanıma hazırdır.

1. Sıvılar, kan ürünleri, bolus ilaçları ve sürekli infüzyon ilaçları dahil olmak üzere merkezi bir venöz kateter içine infüze edilebilen herhangi bir şey, bir IO'ya da infüze edilebilir.
2. İnfüzyonlar, bir IO iğnesinden etkili bir şekilde akması için basınçlandırılmalıdır; sıvı, yerçekimi yoluyla bir IO'dan güvenilir bir şekilde geçmeyecektir. Bu, bir infüzyon pompası veya elle pompalanan bir basınç torbası kullanılarak gerçekleştirilebilir. Daha küçük hacimlerde sıvı için (pediatride olduğu gibi), sıvıyı IO'ya manuel olarak enjekte etmek için bir şırınga da kullanılabilir.
3. Hasta, ekstravazasyon, malpozisyon veya diğer komplikasyonlar açısından sıklıkla değerlendirilmelidir.

23. Ağrıya duyarlı yetişkinler için, medüller boşluğu uyuşturmak için% 2 intravenöz (koruyucu içermeyen) lidokain kullanılabilir.

1. 40 mg lidokaini IO iğnesinden iki dakika boyunca yavaşça demleyin
2. Lidokainin medüller boşlukta bir dakika kalmasına izin verin
3. 5-10 cc tuzlu su ile yıkayın
4. IO iğnesi yoluyla infüzyonla ilişkili ağrının devam eden kontrolü için gerektiğinde 20 mg'lık tekrar dozları (bir dakikadan fazla verilir) verilebilir
5. Lidokain toksisitesi eşiği hasta için hesaplanmalı ve bu eşiğin tekrarlanan uygulama ile aşılmamasını sağlamak için özen gösterilmelidir. İntravenöz lidokainin minimum toksik dozu 6.4 mg / kg'dır. Toksisite eşiğini aşağıdaki gibi hesaplayın:
   Hasta ağırlığı (kg) × 6.4 = maksimum lidokain dozu (mg)
6. Tekrarlanan dozlarda lidokain gerektiren hastalar için sistemik analjezi veya alternatif erişim yaklaşımları düşünülmelidir.

İntraosseöz veya IO iğne yerleştirme, acil ilaç, sıvı veya kan ürünleri uygulaması gerektiren kararsız hastalar için hızlı bir şekilde vasküler erişim sağlama yöntemlerinden biridir. IO iğneleri, uzun kemiklerin içindeki yüksek derecede vaskülarize intramedüller boşluğa hızlı ve teknik olarak basit erişim sağlar. Oradan, ilaçlar ve sıvılar kan dolaşımına kolayca emilir ve kritik hastaların stabilizasyonuna izin verir.

Bu videoda, önce IO yerleşimi için endikasyonları, düşünceleri ve kontrendikasyonları tartışacağız, ardından kemik içi bir matkabın kullanımını gösteren prosedür izleyeceğiz.

Vasküler erişim sağlamak için başka bir geleneksel yöntem, bu koleksiyonun başka bir videosunda tartışılan periferik intravenöz kanül veya PIV'in yerleştirilmesidir. Bununla birlikte, PIV yerleştirilmesi teknik olarak zor olabilir: küçük çocuklar, enjeksiyon ilacı kullanıcıları, obez kişiler, sık vasküler erişim gerektiren kronik hastalıkları olan hastalar, yanıklar ve diğer cilt rahatsızlıkları olan hastalar ve hayati organların bozulmuş perfüzyonunu telafi etmek için kanın periferden uzaklaştırıldığı şok halindeki hastalar. Ek olarak, PIV girişimlerinin başarısız olması son derece yaygındır. Bu nedenle, acil vasküler erişim ihtiyacı olan ağır hastalarda, IO iğne yerleştirilmesi son derece etkili bir alternatiftir.

Bir IO iğnesinin yerleştirilmesindeki ilk adım yer seçimidir. Konum seçenekleri, tibial tüberozite seviyesinde medial düz taraftaki proksimal tibiayı içerir. Yetişkinlerde, bu nokta patellanın alt sınırının yaklaşık üç cm distalindedir. Başka bir bölge distal tibiadır. Yine medial düz tarafta, ancak medial malleolün üç cm proksimalinde. Üçüncü seçenek, cerrahi boynun 1-2 cm proksimalinde olan büyük tüberkülün en belirgin yönü olan proksimal humerustur. Etkinlik veya hasta konforu açısından bir bölgenin diğerinden eşit şekilde "daha iyi" olduğuna dair ikna edici bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, proksimal humerus, abdominal, pelvik veya alt ekstremite travması olan hastalarda tercih edilen bölgedir.

Herhangi bir travmanın yokluğunda, yer seçimi hasta büyüklüğüne, anatomisine, yerleştirme endikasyonuna, sağlayıcının anatomik işaretleri belirleme yeteneğine, sağlayıcının deneyimine ve rahatlığına ve tabii ki belirli bir bölgenin kullanımına kontrendikasyonların olmamasına dayanır. Seçilen yerin kullanımına ilişkin bu kontrendikasyonlar şunları içerir: hedef kemiğin akut veya yakın zamanda kırığı, hedef bölgede önceki önemli ortopedik prosedür, üstteki cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu, hasta palpasyonu ile anatomik işaretleri takdir edememe ve son 48 saat içinde bölgeye önceki IO iğne yerleştirme.

Şimdi kemik içi bir matkap kullanan IO iğne yerleştirme prosedürünü gözden geçirelim

İlk adım konumlandırmadır. Tibial yerleştirmeler için, hastayı "kurbağa bacağı" pozisyonuna getirin, diz hafifçe bükülmüş ve kaçırılmış olarak tibianın medial yönüne erişim sağlayın. Humerus yerleştirmeleri için, hastanın dirseğini yapıştırın ve ön kolu karın boyunca dinlendirin, bu da humerusu içten döndürerek tüberkülü ön pozisyona getirecektir. Yerleştirme bölgesini tanımlamak için iyice palpe edin, bu durumda büyük tüberkülün en belirgin yönü. Unutmayın, temizlendikten sonra bölgeye dokunamayacaksınız, bu nedenle iğneyi nereye yerleştirmeyi planladığınızı tam olarak bildiğinizden emin olun.

Daha sonra, yerleştirme bölgesini klorheksidin gibi antiseptik solüsyonla temizleyin. Antiseptik solüsyon kururken, ekipmanınızı hazırlayın. İntraosseöz matkabın yüklü ve işlevsel olduğundan emin olmak için test edin. Ardından, uygun iğneyi seçin. 15 mm bebekler ve küçük çocuklar içindir, 25 mm daha büyük çocuklar ve yetişkinler içindir ve 45 mm alışılmadık derecede büyük yetişkinler içindir. İğnelerin, uçtan milin tepesine kadar her 5 mm'de bir siyah işaretlere sahip olduğunu unutmayın. Ek olarak, ilacın veya sıvıların yıkanması ve uygulanması için konektör setine ve yerleştirildikten sonra iğneyi stabilize etmek için pansuman malzemesine sahip olduğunuzdan emin olun.

İğneyi basitçe yerine tıklayarak matkaba takarak başlayın. Hastanın ekstremitesini baskın olmayan elinizle sabitleyin ve yerleştirme bölgesini kirletmediğinizden emin olun. İğneyi kemiğin merkezine 90 derecelik bir açıyla doğrultun. İğne ucunu seçilen yerleştirme yerinde cildin içinden itin ve kemiğe dayanmasına izin verin. İlk 5 mm'lik işaretin cilt yüzeyinin üzerinde göründüğünden emin olun. Değilse, medüller boşluğa ulaşmak için yeterli uzunluğu sağlamak için daha uzun bir iğne kullanın.

Ardından, iğneyi sabit tutarak ve mümkün olan en hafif basıncı uygulayarak delmeye başlayın. Dikkatlice izleyin ve hissedin. İğne medüller boşluğa girdiğinde, mineralize korteksin yüksek direnci yumuşak iliğin çok daha düşük direncine dönüştüğü için "yol verdiğini" hissedeceksiniz. Bu hissin, kemikleri kıkırdaklı kalan küçük çocuklarda çok daha az belirgin olduğunu unutmayın. "Vermeyi" hissettiğiniz anda delmeyi bırakın ve iğnenin konumunu not edin. Tekrar direnç hissederseniz, medüller boşluğun diğer tarafına ulaşmış olabilirsiniz ve devam etmek iğne ucunun uzak kortekse girmesine neden olabilir.

Unutmayın, amacınız iğnenin göbeğini cilde temas ettirmek değildir, bu da aşırı derin batırmaya neden olabilir. Amacınız, uç medüller boşluğa oturtulmuş halde toplam 1-2 cm iğne derinliğine ulaşmaktır. Bu genellikle, ancak her zaman değil, uygun iğne seçilmişse göbeğin cildin yanında bitmesine neden olur. Sürücüyü iğneden nazikçe çekerken göbeği yerinde tutun. Göbeği göbeğinden çıkarmak için stileyi saat yönünün tersine hafifçe çevirirken göbeği tutmaya devam edin. Ardından stileyi içi boş iğneden dışarı çekin ve keskin bir kaba atın. Ardından, iğnenin kemiğe sıkıca oturduğunu hissettiğini doğrulayın. Kolayca hareket ederse, o zaman deri altı dokusundadır. İğnenin kemiğe sıkıca oturduğundan emin olduğunuzda, iğneyi gazlı bez ve bantla veya amaca yönelik bir sabitleyici pansumanla sabitleyerek sabitleyin ve koruyun. Ardından, iğne göbeğine astarlanmış bir konektör seti ve 5-10 milimetrelik bir gömme şırınga takın.

İğneyi aspire ederek IO iğnesinin doğru şekilde yerleştirildiğini ve işlevsel olduğunu doğrulayın. Genellikle, ancak her zaman değil, tüpe pembe ilik reflüsü göreceksiniz. Yıkama yaparak IO iğnesinin işlevselliğini daha fazla doğrulayın. Yerleştirme yerinin etrafında asla sıvı sızıntısı görmemelisiniz ve hastanın cildi kabarık olmamalıdır. Yıkama sırasında, özellikle ilk başta bir miktar dirençle karşılaşabilirsiniz, ancak tam sıvı şırıngasını medüller boşluğa infüze etmek zor olmamalıdır.

Ağrıya yanıt vermeyen pediatrik hastalar ve yetişkinler için IO iğnesi artık kullanıma hazırdır. Unutmayın, merkezi bir venöz katetere infüze edilebilen herhangi bir şey, sıvılar, kan ürünleri, bolus ilaçları ve sürekli infüzyonlar dahil olmak üzere bir IO iğnesine de infüze edilebilir; Ancak infüzyonların etkili bir şekilde akması için basınçlandırılması gerekir. Hastayı ekstravazasyon, malpozisyon veya diğer komplikasyonlar açısından sık sık değerlendirdiğinizden emin olun.

Ağrıya duyarlı yetişkinler için, medüller boşluğu uyuşturmak için% 2 intravenöz, koruyucu içermeyen, lidokain kullanılabilir. Lidokain dozu, infüzyon yöntemi ve toksisite eşiği ile ilgili ayrıntılar için aşağıdaki metin protokolüne bakın.

Bir IO iğnesi yerleştirmek için gerekli adımları detaylandıran bir JoVE videosu izlediniz. Geleneksel intravenöz erişimin sağlanamadığı durumlarda, IO erişimi hızlı, güvenli ve etkili bir alternatiftir. IO matkaplarının ticari olarak bulunabilirliği, bu geleneksel pediatrik prosedürü her yaştan hasta için uygun hale getirmiştir. Sağlık çalışanları tarafından kolayca ustalaşılabilen ve hayat kurtarmak için kullanılabilen teknik olarak basit bir prosedürdür! Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler.