Overview
מקור: סונאיל דנד, רופא בכיר, רפואה פנימית, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס
הפרעות במערכת הנשימה עם תלונה ראשית על קוצר נשימה הן בין הסיבות הנפוצות ביותר להערכת אשפוז ואשפוז. הרמז הבולט ביותר לבעיה נשימתית יהיה האם המטופל מראה סימנים של מצוקה נשימתית, כגון קצב נשימה מהיר ו /או כיחלון. במצב קליני, זה תמיד ידרוש תשומת לב מתעוררת וטיפול בחמצן.
שלא כמו פתולוגיה במערכות גוף אחרות, הפרעות ריאות רבות, כולל מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אסתמה ודלקת ריאות, ניתן לאבחן על ידי בדיקה קלינית זהירה בלבד. זה מתחיל בבדיקה מקיפה ומישוש. זכור כי במצבים שאינם חירום ההיסטוריה המלאה של המטופל כבר נלקחה, קבלת תובנה חשובה על ההיסטוריה של החשיפה (למשל, עישון), אשר יכול לגרום למחלות ריאות ספציפיות. היסטוריה זו יכולה לאשר ממצאים פיזיים בעת ביצוע הבדיקה.
Procedure
1. הכנה לבחינה
- לפני בדיקת המטופל, לשטוף ידיים ביסודיות עם מים וסבון או לנקות אותם עם לשטוף אנטיבקטריאלי.
- תסביר למטופל שאתה הולך לבצע בדיקת ריאות.
2. מיקום המטופל
- ודאו שהמטופלת עירומה עד המותניים (נקבות שומרות על תחתונים וחושפות כל המיטהורקס אחד בכל פעם).
- מקם את המטופל על שולחן הבדיקות בזווית של 30 עד 45 מעלות ופנה למטופל מצד ימין. בחינת אחורי הריאה דורשת מהמטופל להישען קדימה או לשבת על קצה המיטה.
3. התבוננות כללית
- תסתכל על החולה קודם. בשלב זה, הסימנים החיוניים של המטופל כבר היו צריכים להיות מושגת. שימו לב במיוחד לקצב הנשימה של המטופל ולרוואת החמצן.
- שים לב לסימנים של מצוקה נשימתית ברורה. אלה כוללים:
- קצב נשימה מהיר (קצב נשימה רגיל הוא סביב 14-20 נשימות לדקה)
- כיחלון (צבע כחול או סגול של העור או הריריות)
- פוזה יוצאת דופן כדי למקסם את כניסת האוויר (המטופל עשוי להישען קדימה על זרועות מושטות [תנוחת חצובה])
- נשימה באמצעות שרירי האביזר (scalene, שרירי סטרנוקלידומסטואיד וטרפז) בנוסף לסרעפת
- תנועה פנימה של השרירים הבין-ציליים (נסיגה בין צילמית)
- שימו לב אם החולה משתעל. אם החולה מייצר כיח, זה יכול גם לספק רמז אבחוני חשוב שיש זיהום בדרכי הנשימה הבסיסי.
- שים לב אם קולו של המטופל נשמע צרוד כאשר הוא מדבר. קול צרוד עשוי להיות סימן לדלקת בדרכי הנשימה העליונות, לזיהום או לממאירות.
- שים לב אם צפצופים קיים.
- התבונן בזהירות עבור כל דפוסי נשימה חריגים ספציפיים אחרים.
4. בדיקה היקפית
- בדיקת יד
- בקש מהמטופל למתוח את הזרועות ולהרחיב את פרקי הידיים. להעריך עבור רעד נפנוף (כוכבית), לפעמים נגרמת על ידי שימור פחמן דו חמצני). שים לב כי חולים יכולים גם להפגין רעידות אם הם רק קיבלו טיפול סימפונות.
- שימו לב אם כתמי ניקוטין על הציפורניים קיימים.
- בקש מהמטופל לשים את שתי התמונות הממוזערות זו לצד זו. הערה אם צורת יהלום נוצרת מבפנים. אם מועדונים (ירידה בזווית בין הציפורן למיטת הציפורן) נוכחים, זה לא קורה. זה יכול להיות סימן של פיברוזיס ריאתי, סיסטיק פיברוזיס, או מסרטן סינכוגניים.
- לבחון את העור עבור אריתמה nodosum (אדום, כואב, גושים רכים או גושים הקשורים סרקואידוזיס).
- למשיך את הדופק הרדיאלי בפרק כף היד. פעימה תוחמת או חזקה באופן חריג יכולה להיות סימן לשימור פחמן דו חמצני.
- בדיקת ראש
- בדוק אם יש שטיפה בפנים, אינדיקציה פוטנציאלית לשמירת פחמן דו חמצני.
- בדוק את האף עבור פוליפים באף או ראיות של אסיסטקסיס. בקש מהמטופל להטות את הראש כלפי מעלה ולהסתכל לתוך כל נחיר, באמצעות פנס.
- בקש מהמטופל לפתוח את הפה ולהוציא את הלשון. צבע הלשון צריך להיות ורוד/ אדום. אם זה שינוי צבע כחלחל, זה מציין כיחלון מרכזי.
- בדוק את הגרון עבור דלקת הלוע או דלקת שקדים. בקש מהמטופל להתקשר באומרו, "אההה באמצעות פנס, להסתכל על החלק האחורי של גרונו של המטופל. אתה יכול להשתמש בדיכאון לשון כדי לקבל תצוגה טובה של החלק האחורי של הפה.
- שים לב לפנים של המטופל לסימני תסמונת הורנר (שלישיית המיוזה (אישון מכווץ), פטוזיס ואנוידרוזיס המיפיסי (ירידה בהזעה בצד זה של הפנים). תסמונת הורנר יכולה להיגרם על ידי דחיסת מקלעת ברכיאלית מגידול Pancoast (ריאה apical).
- הערכה ללימפדינופתיה
- למחש את בלוטות הלימפה בצוואר הרחם בשתי הידיים, אחת בכל צד של פניו של המטופל.
- התחל על בלוטות preauricular ולאחר מכן לעבוד למטה, מישוש עם קצות האצבעות שלך: jugulodigastric, תת-נדבי, submental, צוואר הרחם הקדמי, על-קרקעי, צוואר הרחם האחורי, auricular אחורי, בלוטות לימפה עורפיות.
- להעריך עבור לימפאדנופתיה צירית על ידי החזקת זרועו של המטופל ליד המרפק ביד אחת ו palpating בגרזן עם היד השנייה שלך.
5. בדיקת חזה
- בדוק את דופן החזה לצלקות שיהיו עדות לחזה בית החזה הקודם.
- בדוק את צורת החזה וחפש עיוותים בחזה הנראים לעין. הקוטר האטרציופוסטרי של החזה קטן בדרך כלל מהקוטר לרוחב שלו(איור 1).
- חזה "חבית"(איור 2)הוא חזה בולט עם עלייה חריגה בקוטר anteroposterior ותנועה מופחתת בנשימה, נצפתה COPD ואמפיזמה.
- חפשו גם חפירת פקטוס(איור 3)(חזה שקוע או שקוע, בדרך כלל מולד) לעומת פקטוס קרינאטום(איור 4)(חזה בולט או "יונה", שוב, בדרך כלל מולד).
- שימו לב אם קיים קיפוקוליוזיס (איור 5), עקמומיות חיצונית ונודדית של עמוד השדרה שעלולה לפגוע בנשימה.
- שים לב אם תנועות החזה הן סימטריות עם התרחבות שווה של שני המית'וראס.
איור 1. בית החזה של מבוגר נורמלי. קטע רוחבי של בית החזה (משמאל); פלג פלג ץ (מימין). קוטר החזה האנטרופוסטריורי קטן יותר מקוטר לרוחב.
איור 2. תיבת חבית. קטע רוחבי של בית החזה (משמאל); פלג פלג ץ (מימין) עם סימנים של חזה חבית (קוטר אנטרופוסטריאור מוגבר)
איור 3. פקטוס חפירה (תיבת משפך). קטע רוחבי של בית החזה (משמאל); פלג פלג ץ (מימין) עם סימנים של חפירת פקטוס (דיכאון של החלק התחתון של פלג החזה)
איור 4. פקטוס קרינאטום (תיבת יונה). קטע רוחבי של בית החזה (משמאל); פלג פלג ץ (מימין) עם סימנים של פקטוס קרינאטום (קוטר חזה anteroposterior מוגבר, בעצם החזה נעקר מראש, ודיכאון של הסחוסים היקרים)
איור 5. קיפוסקוליוזיס בית החזה. קטע רוחבי של בית החזה (משמאל); פלג גוף על גוף (מימין) עם סימנים של קיפוסקוליוזיס (עקמומיות חריגה בעמוד השדרה וסיבוב חוליות).
6. מישוש
- למטש את קנה הנשימה
- מקם את עצמך מול המטופל.
- הנח את האצבע המורה הימנית שלך בבחר החזה.
- למטש את הגבולות לרוחב של קנה הנשימה כדי לקבוע אם הוא במצב נורמלי (קו האמצע). קנה נשימה חריג יכול להצביע על פתולוגיית ריאות הרחק או לכיוון הצד של סטייה. קנה הנשימה יעבור לצד של תפיחה או מסת ריאה, ולכיוון הצד של חזה אוויר, ריאה שקרסה או אטאלקתזה.
- למשיק את דופן החזה.
- השתמש בכף היד הימנית או השמאלית שלך כדי להעריך כל רגישות נקודה ברורה, מסות, או עיוותים צלעות.
- יש למעה ברמות 4-5 במעלה החזה באופן אחורי ובחלק האחורי. כל הבדל בין ימין לשמאל יכול להצביע על רקמת ריאה לא תקינה.
- שימו לב לכל עדות לאמפיזמה תת עורית, שמרגיש כמו טקטיליות סדוקה מתחת לעור. זה נצפה כאשר האוויר נכנס לרקמות תת עוריות, והוא קשור לקריסת ריאות משני לטראומה או צינור הסימפונות קרוע.
- הערכת התרחבות החזה
- מניחים את הידיים, עם אגודלים נוגעים, בקו האמצע ומרחיבים את האצבעות כדי ליצור מגע עם הקצוות לרוחב של החזה באופן קהורי, ממש מתחת לרמת הפטמות.
- תבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה. האגודלים צריכים להיפרד בכ 5 ס"מ או יותר בהרחבת החזה הרגילה (טכניקה זו יכולה גם להיות מנוצלת אחורית).
- להעריך fremitus קולי מישוש. בדרך כלל, fremitus קולי מישוש גדל על פני אזורים של קונסולידציה וירידה על פני תפליט pleural במקרה של קריסת ריאות.
- הנח את הידיים בחלק התחתון של החזה עם הצדדים ההשערה (אולנאר) של כל יד נוגע בחזה באותה רמה בצד ימין ושמאל.
- בקש מהמטופל לומר "99" או "1-2-1". הרטט הרגיש נגד היד שלך צריך להיות זהה בכל יד.
הפרעות במערכת הנשימה עם תלונה ראשית על קוצר נשימה הן בין הסיבות הנפוצות ביותר להערכת אשפוז ואשפוז.
האוויר שאנו נושמים נע דרך קנה הנשימה שלנו לתוך הריאות שלנו דרך הסימפונות. בתוך הריאות, הוא עובר דרך הסימפונות כדי להיכנס בסופו של דבר לכניסת שק האוויר המיוחד הנקרא alveoli. הנאדי מוקף נימים בדם, המאפשרים דיפוזיה של חמצן בשאיפה לזרם הדם שלנו ומאפשרים הפרשה של פחמן דו חמצני; ובכך לשמור על הומאוסטזיס של המערכת שלנו.
תפקוד לקוי של ריאות, המתרחשת במחלות כמו אסטמה, אמפיזמה או הפרעת ריאות חסימתית כרונית, הידועה בכינויו COPD, ניתן לאבחן בעזרת בדיקה נשימתית פשוטה. הערכה זו כוללת בדיקה, מישוש, כלי הקשה וחסמים. מצגת זו תתמקד בהיבט הבדיקה והמישוש בלבד; השאר יכוסו בסרטון אחר של אוסף זה.
ראשית, בואו נסקור בקצרה מה לחפש במהלך בדיקה ומישוש של מערכת הנשימה. שלא כמו פתולוגיה במערכות גוף אחרות, הפרעות ריאות רבות ניתן לאבחן על ידי בדיקה קפדנית בלבד. לדוגמה, פשוט על ידי בדיקת קצב הנשימה, אפשר לאבחן מצוקה נשימתית. באופן דומה, התבוננות בשרירים המשמשים לנשימה יכולה גם לספק תובנה מסוימת. נשימה רגילה או שקטה מושגת רק על ידי שימוש בסרעפת ושרירים בין צילומיים חיצוניים, בעוד שתפוגה בכפייה כרוכה בשרירי הבין-צילומיים והבטן הפנימיים. מלבד השרירים העיקריים האלה, ישנם שרירי עזר להשראה, כגון scalene, sternocleidomastoid, פקטורליס מינור וטרפז. שימוש מתמיד בשרירים אלה, אשר ניתן לראות במהלך הבדיקה, מצביע על קושי בנשימה.
פרמטר נוסף שניתן לבדוק הוא קוטר האנטורופוסטריור של החזה, שהוא בדרך כלל קטן יותר מהקוטר לרוחב שלו. לכן, חזה "חבית", אשר מסומן על ידי חזה בולט עם עלייה חריגה בקוטר anteroposterior, מעיד על תנאים כגון COPD ואמפיזמה. כמה עיוותים בחזה כמו חפירת פקטוס מסומן על ידי חזה שקוע או מערה, או קרינאטום פקטוס, המתייחס חזה בולט או "יונה", נובעים פגמים מולדים. על ידי בדיקה, ניתן גם לזהות kyphoscoliosis, שהוא עקמומיות חיצונית לרוחב של עמוד השדרה; זה יכול לפגוע קשות בנשימה.
מגיע למישוש, מימוש הגבולות לרוחב של קנה הנשימה דרך החרוז החזה מסייע לקבוע אם קנה הנשימה הוא במצב נורמלי, קו האמצע או לא, כמו קנה הנשימה חריג יכול להצביע על פתולוגיה ריאות. אזורים עיקריים אחרים של מישוש כוללים את כל הראש, הצוואר ואת בלוטות הלימפה צירי. לימפאדנופתיה, שהיא מספר חריג או גודל של בלוטות הלימפה, יכולה להצביע על זיהום בדרכי הנשימה.
יחד, בדיקה קפדנית ומישוש יכול לספק מידע רב לגבי הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של מערכת הנשימה של המטופל.
לאחר סקירת מה לחפש במהלך בדיקת נשימה, בואו נעבור על השלבים המפורטים של תצפיות ובדיקה כלליות. לפני כל בדיקה, לשטוף את הידיים ביסודיות עם סבון ומים חמים. היכנסו לחדר, שם החולה כבר יושב. הציגו את עצמכם והסבירו בקצרה את הבחינה שאתם הולכים לבצע. ודא שהמטופל התפשט עד למותניו. נקבות צריכות לשמור על התחתונים שלהן ולחשוף המיטהורקס אחד בכל פעם כמבוקש. מקם את המטופל על שולחן הבדיקה בזווית של 30-45 מעלות והתקרב אליו מצד ימין.
ראשית, שים לב לסימנים של מצוקה נשימתית ברורה. אלה כוללים: קול צרוד, קצב נשימה מהיר, פוזה יוצאת דופן כדי למקסם את כניסת האוויר כמו חצובה, נשימה באמצעות שרירי עזר, תנועה פנימה של שרירים בין סיסטליים, שיעול עם כיח, צפצופים וכיאנוזה. לאחר מכן, בקש מהמטופל למתוח את זרועותיו ולהרחיב את פרקי הידיים. בדוק את נוכחותו של רעד וגם לציין אם כתמי ניקוטין של מסמרים קיים. בקש מהמטופל לשים את שתי התמונות הממוזערות שלו זו לצד זו. הערה אם צורת יהלום נוצרת מבפנים. אם clubbing קיים, זה לא קורה, וזה יכול להיות סימן של פיברוזיס ריאתי, סיסטיק פיברוזיס, או מסרטן סינכוגניים.
לבחון את העור על פני השטח טיביים אחורי עבור אריתמה nodosum, שהוא דלקת של העור, או panniculitis כי בדרך כלל גורם אזורים נודולריים אדומים כואבים. בדוק את פניו של המטופל עבור שטיפה ברורה בפנים, ואת הסימנים של תסמונת הורנר, הכוללת את השלישייה של miosis, ptosis, ו anhidrosis hemifacial - כי הוא מופחת הזעה בצד אחד של הפנים. בקש מהמטופל להטות את ראשו כלפי מעלה ולהסתכל לתוך כל נחיר בעזרת פנס. זה כדי לבדוק פוליפים באף או ראיות של אפילפסיה. לאחר מכן, הורה למטופל לפתוח את פיו ולהוציא את לשונו. צבע הלשון צריך להיות ציין-ורוד או אדום מייצגים נורמלי, בעוד שינוי צבע כחלחל מרמז על כיחלון מרכזי. לאחר מכן, בקש מהמטופל להתקשר באומרו, "אההה
לאחר מכן, לעבור לאזור החזה ולבדוק את דופן החזה עבור צלקות זה יהיה עדות של בית החזה הקודם. בדוק גם את צורת החזה וחפש עיוותים גלויים.
עכשיו, בואו נסקור את שלבי המישוש של הבדיקה הגופנית הנשימתית. תתחיל עם חיוך הדופק הרדיאלי. פעימה תוחמת או חזקה באופן חריג יכולה להיות סימן לשימור פחמן דו חמצני. לאחר מכן, להעריך עבור לימפדינופתיה באזור צוואר הרחם. למחש את הצמתים עם משני הצדדים בו זמנית. התחל בבלוטות preauricular ואחריו jugulodigastric, תת-מנוי, submental, צוואר הרחם הקדמי, על-קרקעי, צוואר הרחם האחורי, auricular אחורי, auricular אחורי, ובלוטות לימפה עורפיות. להעריך עבור לימפאדנופתיה צירית על ידי החזקת זרועו של המטופל ליד המרפק ביד אחת ו palpating בגרזן עם היד השנייה שלך. לאחר מכן, להרגיש את קנה הנשימה על ידי הצבת האצבע המורה הימנית חריץ החזה. למשר את הגבולות הרוחבים של קנה הנשימה כדי לקבוע אם הוא נמצא במצב הרגיל, קו האמצע.
לאחר מכן, למשיק את דופן החזה באמצעות כף היד שלך כדי להעריך כל רוך נקודה ברורה, מסות, או עיוותים צלעות. בצע את המישוש בארבע עד חמש רמות שונות הקדמיות והאחוריות, וכל הבדל בין הצד הימני והשמאלי יכול להצביע על רקמת ריאה לא תקינה. לאחר מכן, להעריך את הרחבת החזה, למקם את הידיים ממש מתחת לרמה של הפטמות, עם אגודלים נוגעים בקו האמצע והאצבעות המורחבות כדי ליצור מגע עם הקצוות לרוחב. תבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה. האגודלים צריכים להיפרד בכ -5 ס"מ או יותר בהרחבת החזה הרגילה. טכניקה זו יכולה להיות מנוצלת גם אחורית.
לבסוף, כדי להעריך fremitus קולי מישוש, למקם את הצדדים ההשערה של הידיים בחלק התחתון של החזה. ואז לבקש מהמטופל לומר "99" בכל פעם שאתה משנה את המיקום. הרטט המוחשה כנגד היד שלך צריך להיות זהה לכל תנוחה משני הצדדים. אותה בדיקה יכולה להתבצע על המשטח האחורי.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב בבדיקה ובמישוש במהלך בדיקת נשימה. מחלות ריאות קשות יתבררו לעיתים מלהציץ את החולה. השגת רמזים חשובים הקשורים עישון והיסטוריית חשיפה אחרת יכול לסייע עוד יותר באבחון של מחלת ריאות ספציפית. בנוסף, בדיקה קפדנית ומישוש יכול לעזור לזהות הפרעות שאינן נראות לעין ולכן יש לקחת את הזמן כדי לעבור את כל התהליך הזה על כל חולה עם תלונה נשימתית. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
חפשו בראש ובראשונה סימנים למצוקה נשימתית בחולה ודפוס נשימה ייחודי. מחלות ריאות חמורות יתבררו לעתים קרובות מלהביט בחולים. תנאים כגון COPD ואמפיזמה יכולים לחשוף את עצמם במראה של המטופל ובהרגל הגוף. חולים אלה יכולים להיות מסווגים באופן רופף גם "נפיחות ורודות" או "נפיחות כחולה". "נפוחיות ורודות" הן בדרך כלל דקות ויש להן נפחת. יש להם חזה מנופח יתר על המידה, בדרך כלל יש קצב נשימה מהיר על מנת לשמור על רוויות החמצן שלהם, והם היפוקסמיים קלות. "סירות כחולות" סובלות מהשמנת יתר והיפוקסיות חמורות יותר, תוך שהן מסתמכות על היפוקסיה לדחף הנשימה שלהן. בדרך כלל יש להם COPD ושמירת פחמן דו חמצני עם סימנים של אי ספיקת לב.
זכור כי רמזי אבחון חיוניים יסופקו על ידי הקשבה פשוטה במהלך תהליך הבדיקה והמישוש (ללא שימוש בסטטוסקופ). לדוגמה, אם מטופל נשמע צרוד, צפוף, צפצופים או משתעל, זה יכול לתת תובנה על האבחנה במקרים רבים. מישוש יאשר את מה שכבר נמצא באמצעות בדיקה חזותית זהירה. לימפאדנופתיה יכולה להצביע על זיהום בדרכי הנשימה, וירידה בהתרחבות החזה היא סימן למחלת ריאות כרונית. קח את הזמן כדי לעבור את כל התהליך הזה על כל מטופל במהלך הבדיקה שלך.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
