Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Physical Examinations I

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

 
Click here for the English version

בדיקת נשימה II: כלי הקשה ואוסטרליציה

Overview

מקור: סונאיל דנד, רופא בכיר, רפואה פנימית, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס

לימוד הטכניקה המתאימה לכלי הקשה ו auscultation של מערכת הנשימה הוא חיוני ומגיע עם תרגול על חולים אמיתיים. כלי הקשה היא מיומנות שימושית כי הוא מדלג לעתים קרובות במהלך התרגול הקליני היומיומי, אבל אם מבוצע כראוי, זה יכול לעזור לרופא לזהות פתולוגיית ריאות הבסיסית. Auscultation יכול לספק אבחנה כמעט מיידית עבור מספר מצבים ריאתיים חריפים, כולל מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אסטמה, דלקת ריאות, דלקת ריאות, דלקת ריאות.

האזורים לתחמת הריאות תואמים לאזורי הריאות. ניתן לדמיין כל אונת ריאות מתחת לקיר החזה במהלך כלי הקשה ואוסקולציה (איור1). לריאה הימנית שלוש אונות: האונות העליונות, האמצעיות והנחותות. לריאה השמאלית יש שתי אונות: האונות העליונות והנחותות. האונה העליונה של הריאה השמאלית יש גם הקרנה נפרדת המכונה לשוני.

Figure 3
איור 1. אנטומיה של ריאות ביחס לקיר החזה. הקרנה משוערת של ריאות וסדקים והאונות שלהם לקיר החזה. RUL - האונה העליונה הימנית; RML - האונה האמצעית הימנית; RLL - אונה תחתונה ימנית; LUL - האונה העליונה השמאלית; LLL - האונה התחתונה השמאלית.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. מיצוב

  1. תוודא שהמטופל התפשט עד המותניים.
  2. מקם את המטופל על שולחן הבדיקה בזווית של 30 עד 45 מעלות והתקרב מצד ימין. בחינת אחורי הריאה מחייבת את המטופל להישען קדימה או לשבת על קצה המיטה.

2. כלי הקשה

  1. כלי הקשה הן מאחור והן בצד הקדמי, החל מאחור.
  2. הניחו יד לא דומיננטית עם אצבע אמצעית (אצבע pleximeter) לחוץ יתר על המידה בחוזקה על אזור ימין או שמאל של המטופל באמצע הגב (רמות נמוכות יותר של ריאות מאחור). החזקה של האצבע על דופן החזה, כך תו ההקשה נוטה להיות חזק יותר.
  3. ודא שהאצבעות וכף היד האחרות אינן נלחצות על חזהו של המטופל.
  4. השתמש בקצה האצבע האמצעית (אצבע פלקסור) של היד הדומיננטית כדי להקיש בחוזקה על השלישי העליון (פלנקס אמצעי או דיסטלי) של אצבע pleximeter של היד הלא דומיננטית לפחות פעמיים (מומלץ לשמור על ציפורניים קצרות). הצליל צריך להיות חלול, המייצג ריאה מלאה באוויר.
  5. חזור על כלי ההקשה בארבע וחמש רמות, השוואת כל רמת ריאות זה לצד זה, עובד עד קיר החזה, החל בגבולות הריאות הנחותים. עם התפוגה, הגבול התחתון של הריאות הוא ברמה של הצלע השישית בקו midclavicular ואת הצלע השמינית בקו midaxiallary הקדמי, בערך ברמה של תהליך ספיני T10 אחורי.
  6. כלי הקשה הקדמיים והאחוריים, מניחים את האצבע על החזה בחללים הבין-ציליים.
  7. מעריך את איכות צלילי כלי ההקשה. הממצאים הרגילים על כלי ההקשה בחזה הם:
    1. הערת כלי הקשה מהדהד: שמע מעל ריאה מלאה אוויר נורמלית.
    2. הערה עםת כלי הקשה עמומה (הצליל שנשמע על רקמות מוצקות): מעל הכבד בחזה הימני התחתון התחתון ומעל הלב בחזה השמאלי. כאשר כלי הקשה של הריאות מעורר את הצליל הזה, זה מעיד על איחוד.
    3. תו כלי הקשה טימפני (צליל דמוי תוף בעת הקשה על איברים חלולים): מעל החלל של Traube, אזור מעל בועת הקיבה וגובל בצלע השישית, קו צירי קדמי, ושוליים עלות שמאל. תפליט pleural שמאלי מייצר צליל כלי הקשה עמום מעל החלל של Traube.
  8. שים לב לנוכחות של קולות כלי הקשה פתולוגיים. צליל "משעמם" או שטוח נשמע משעמם יותר מהצליל המשעמם "הסטנדרטי". זה דומה לפתק כלי ההקשה שנשמע מעל הירך ומעיד על תפליט pleural. הערה של כלי הקשה מהדהדים במיוחד היא צליל הקשה פתולוגי המעיד על ריאות מנופחות יתר על המידה מ- COPD מתקדם, אמפיזמה או חזה אוויר.

3. אוסטיקציה

  1. מקם את המטופל: בקש מהמטופל להישען קדימה או לשבת זקוף על מנת לבחון אחורית. לבקש מהמטופל לקפל זרועות או להניח ידיים על כתפיים מנוגדות מסייע גם הוא לקבל חשיפה מקסימלית לשדות הריאות.
  2. מניחים את הסרעפת של הסטטוסקופ על החזה של המטופל, ומבקשים מהמטופל לנשום נשימות עמוקות פנימה והחוצה דרך הפה.
  3. Auscultate בחמש רמות אחוריות וקוריות, השוואת זה לצד זה.
  4. צלילי נשימה רגילים נקראים קולות נשימה ארסיים, שהם צלילים בעלי צלילים נמוכים יותר על השראה ורכים יותר עם התפוגה. הם צריכים להיות סימטריים באחוריים.
  5. שים לב לנוכחות ולמיקום של צלילי נשימה חריגים (הרפתקניים), כגון פצפוצים, צפצופים, רנצ'י, צעד, או עיסוי חיכוך pleural(טבלה 1).
  6. שים לב למאפיינים הבאים של כל צלילי נשימה חריגים (אם קיים): רעש, איכות, משך זמן, והאם הם מתרחשים במהלך השראה או תפוגה (כלומר,תזמון במחזור הנשימה). קולות נשימה חריגים רבים נשמעים בצורה הטובה ביותר לאחר שביקשו מהמטופל להשתעל.
  7. להעריך עבור ברונכופוניה, העברת קול מוגברת מעל הריאה המאוחדת, כאשר מבקשים מהמטופל לומר "99" או "1-2-1". אגופוניה היא כאשר צליל "E" משתנה ל-"A" על פני ריאה מאוחדת.
  8. להעריך לחש פקטורילוק. תוך כדי שימוש בסטטוסקופ, בקש מהמטופל ללחוש "99" או "1-2-1". בריאה המאוחדת, הצליל למעשה יישמע טוב יותר וברור יותר עם הסטטוסקופ.
קולות נשימה תיאור
סימפונות קולות נשימה קשים או חלולים, בדומה למה שהיית שומע אם הייתם מניחים את הסטטוסקופ מעל קנה הנשימה או הסימפונות הראשיות. באזורים אחרים הם יכולים להיות סימן לאיחוד הבסיסי
ברונכובסקולרי נורמלי מעל דרכי הנשימה הגדולות ומזג החזה, חריג באזורים אחרים
פצפוצים או קרפיטציות או ריילס נגרם על ידי נוזלים דרכי הנשימה והם נשמעים בדרך כלל יותר במהלך השראה בבסיסי הריאות. הם יכולים להיות מסווגים בסדר; שהם צלילים רכים, קצרים גבוהים או "פופס", או גס; שהם חזקים יותר ונמוך יותר מאשר פצפוצים בסדר. פצפוצים עדינים ניתן לשמוע פיברוזיס ריאתי קורס פיצוחים COPD ודלקת ריאות. שימו לב לתזמון של הפיצוחים. אי ספיקת לב בדרך כלל מייצרת פצפוצים מאוחרים
צפצופים צליל רציף ייחודי בעל צליל גבוה שנשמע באסתמה וב- COPD
רונצ'י צליל "נחירות" בעל צליל נמוך שניתן לאוורר בכל מצב הגורם למחלת דרכי הנשימה תגובתיות, כולל דלקת ריאות, COPD ו- CHF
סטרידור צליל גבוה חריג שנוצר מדיבי הנשימה העליונות, בדרך כלל במהלך השראה (לעתים קרובות זהו מקרה חירום רפואי)
שפשף נגרם על ידי משטחים pleural משפשף אחד נגד השני (עיסוי pleural), ושמע יותר pleurisy, כמו גם תנאים אחרים, כגון דלקת קרום הלב

טבלה 1. טבלה המסכמת ממצאים פוטנציאליים במהלך auscultation של הריאות.

לימוד הטכניקה המתאימה לכלי הקשה ו auscultation של מערכת הנשימה חיוני לאבחון ליד המיטה של הפרעות ריאות. כלי הקשה היא מיומנות פשוטה אך שימושית, אשר, אם מבוצע כראוי, יכול לעזור לרופא לזהות את פתולוגיית הריאות הבסיסית. מצד שני, auscultation יכול לספק אבחנה כמעט מיידית עבור מספר מצבים ריאתיים כולל מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסטמה, דלקת ריאות, דלקת ריאות, דלקת ריאות.

בסרטון אחר, כיסינו כיצד לבצע בדיקה ומישוש של מערכת הנשימה. וידאו זה יתמקד בצעדים הקשה ו auscultation של מבחן זה.

לפני שניכנס לפרטי הבדיקה הקלינית, בואו נסקור את אונות הריאות ואת קולות הנשימה. זה יעזור לנו להבין טוב יותר את המיקומים האנטומיים ואת התוצאות של כלי הקשה ו auscultation.

האזורים לכלי הקשה ו auscultation של ריאות תואמים את אונות הריאות וכל אונת ריאות ניתן לדמיין מתחת לקיר החזה. לריאה הימנית, שהיא הגדולה יותר של השתיים, יש שלוש אונות- עליונות, אמצעיות ונחותות. הסדק האופקי מפריד בין העליונה לאונה האמצעית, ואילו הסדק האלכסוני הימני מפריד בין האמצע לנחית. לריאה השמאלית יש רק שתי אונות, נעלות ומופרדות נחותות על ידי הסדק האלכסוני השמאלי. מכיוון שהריאות מלאות בעיקר באוויר שאנו נושמים בו, כלי הקשה המבוצעים על רוב אזור הריאות מייצרים צליל מהדהד, שהוא צליל נמוך וחלול. לכן, כל קהות או תהודה יתר מעידה על פתולוגיה של ריאות, כגון תפליט pleural או pneumothorax, בהתאמה.

קולות נשימה שנשמעו דרך הסטטוסקופ במהלך ההסתה מוזרים גם כן. שני הקולות שנשמעו במהלך נשימה רגילה הם סימפונות ורכבים. צליל הסימפונות, שהוא צינורי וחלול יותר, נשמע מעל דרכי הנשימה הגדולות בחזה הצידה. בעוד, צליל דרכים, שהוא רך, נמוך ורשרוש, ניתן לשמוע על רוב אזור רקמת הריאה. קולות נשימה חריגים כוללים פצפוצים הידועים גם בשם ריילס, אשר מעידים על נוזלים בנתיבי הנשימה הקטנים. מצד שני, צפצופים או rhonchi מציע התכווצות דרכי הנשימה או נפיחות, אשר גורם לחסימה חלקית דרכי הנשימה. עיסויים Pleural להתרחש כאשר משטחים pleural מודלק להחליק אחד נגד השני במהלך הנשימה, ולבסוף צעד נגרמת על ידי חסימה של דרכי הנשימה העליונות.

עם הידע הזה של איפה ומה לחפש במהלך כלי הקשה נשימתיים ו auscultation, בואו לדון בצעדים הפרוצדורליים החל עם כלי הקשה. בקש מהמטופל לשבת זקוף או להישען קדימה. התחל עם כלי ההקשה של המשטח האחורי. הנח את ידך הלא דומיננטית עם אצבע אמצעית לחוצה ומוגזמת בחוזקה מעל אזור אמצע הגב של המטופל. השתמש בקצה האצבע האמצעית של היד הדומיננטית כדי להקיש בחוזקה על הפלנקס השלישי העליון של האצבע האמצעית של היד לוחצת לפחות פעמיים. חזור על זה בארבע עד חמש רמות, השוואת צד לצד.

בצע את אותו הליך על קיר החזה הצפוני, עובד מגבולות הריאות הנחותים. הן הקדמי והן האחורי, ודא שהאצבע האמצעית של היד לוחצת ממוקמת בחללים הבין-צלעיים ולא על הצלעות. מעריך את איכות צליל כלי ההקשה. הקשה על ריאה מלאה אוויר רגילה אמורה לייצר פתק הקשה מהדהד. להיפך כלי הקשה על רקמות מוצקות כגון הכבד או הלב צריך לייצר פתק משעמם. וכלי הקשה על חללים חלולים, כמו החלל של Traube צריך להניב תו טימפני, שהוא צליל דמוי תוף.

לבסוף, בואו נעבור לתחנונה, אשר מקשיב לקולות נשימה באמצעות סטטוסקופ. כדי להתחיל, להורות למטופל להישען קדימה או לשבת זקוף על מנת לבחון אחורית. בקש מהמטופל להניח את ידיו על כתפיים מנוגדות כדי לקבל חשיפה מקסימלית לשדות הריאות. מניחים את הסרעפת על אזור הגב האמצעי של המטופל ומבקשים ממנו לנשום נשימות עמוקות פנימה והחוצה דרך הפה. Auscultate בחמש רמות אחוריות, ולאחר מכן לחזור על אותו הליך באופן 22: 00, השוואת צד לצד. צלילי נשימה רגילים צריכים להיות סימטריים הן בחלק האחורי והן הקדמי; כל סטייה היא אינדיקטור אפשרי למחלת ריאות.

שלושת השלבים האחרונים של auscultation הם בדיקות שמטרתן לזהות איחוד ריאות. הראשון של בדיקות אלה הוא להעריך עבור ברונכופוניה. בקש מהמטופל לומר "99", תוך כדי שימוש באזור החזה. שידור קול מוגבר מצביע על ריאה מאוחדת. השני הוא להעריך לאגופוניה. תבקש מהמטופל להגיד "אי". כאשר צליל "E" משתנה ל- "A" דרך הסטטוסקופ, הוא אינדיקציה לריאה מאוחדת. לבסוף, להעריך לחש פקטורילוק. בקש מהמטופל ללחוש "99". במקרה של ריאה מאוחדת, הצליל למעשה יישמע טוב יותר וברור יותר דרך הסטטוסקופ. כל הצעדים האלה צריכים להתבצע גם במיקומים שונים על מנת לכסות את כל אזור הריאות. בסוף הבדיקה, להודות למטופל ויש להם לשנות בחזרה.

הרגע צפית בסרטון של ג'וב על כלי הקשה וניצול להערכה נשימתית. הבחנה בין צלילים שנשמעים בחלק זה של הבחינה יכולה להיראות לעתים סובייקטיבית, אך ההערכה הופכת ברורה וקלה יותר עם התרגול, מה שמוביל ל"אבחון נקודתי "עבור תנאי ריאות רבים. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

כלי הקשה וחסמים תמיד צריכים להיעשות ברצף בכל פעם ביצוע בדיקה נשימתית מלאה. ללמוד כיצד לתקן כלי הקשה לוקח זמן ותרגול (בפועל יכול להיעשות על עצמך או משטחים אחרים, כגון טבלה). שים לב כיצד פתק כלי ההקשה משתנה באופן טבעי על פני ריאות מלאות אוויר, צלעות ואיברים מוצקים, כגון הלב.

Auscultation חייב להתבצע על כל אזור ריאות כדי לתת לרופא את הסיכוי הטוב ביותר לזהות את המוקד של כל פתולוגיית ריאות. צלילי נשימה חריגים צריכים להיות מזוהים בקלות כאשר מתרחשים בחולה. אפשר מספיק זמן לסווג את קולות הנשימה. האזינו למספר מחזורי נשימה באזור אחד, במידת הצורך, כדי לשמוע את טבעם המדויק של הפיצוחים, צפצופים, רונצ'י או ממצאים פתולוגיים אחרים. הבחנה בין צלילי נשימה מסוימים יכולה לפעמים להיראות סובייקטיבית, אבל יהיה קל יותר עם תרגול, המוביל "אבחון נקודתי" עבור מצבים ריאתיים רבים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter