Tilt Provning med kombinerad underkroppen negativt tryck: en "Gold Standard" för att mäta Ortostatisk tolerans

Summary

Vi beskriver en "gold standard" för att utvärdera ortostatisk tolerans (OT) med lutning tester med kombinerad underkroppen undertryck (LBNP). Detta kan kombineras med icke-invasiva utvärderingar av hjärt reflex kontroll. Normala och onormala reaktioner definieras.

Abstract

Ortostatisk tolerans (OT) avser förmågan att upprätthålla kardiovaskulär stabilitet när upprätt mot de hydrostatiska effekterna av tyngdkraften, och därmed bibehålla cerebral perfusion och förhindra synkope (svimning). Olika tekniker är tillgängliga för att bedöma OT och effekterna av gravitationell stress på cirkulationen, typiskt genom att återge en presyncopal händelse (nära-svimning episod) i en kontrollerad laboratoriemiljö. Tiden och / eller grad av spänning som krävs för att framkalla detta svar ger åtgärden av OT. Varje teknik som används för att fastställa OT ska: möjliggöra åtskillnad mellan patienter med ortostatisk intolerans (av olika orsaker) och asymptomatiska försökspersoner kontroll, vara mycket reproducerbar, vilket möjliggör utvärdering av terapeutiska ingrepp, undvik ingrepp, som är kända för att försämra OT ^1.

I slutet av 1980 huvud upprätt tilt test först utnyttjas för att diagnostisera synkope ^2. Since dess har använts för att bedöma OT i patienter med synkope av okänd orsak, liksom hos friska försökspersoner för att studera postural kardiovaskulära reflexer ^2-6. Lutande protokoll omfattar tre kategorier: passiv tilt, passiv lutning tillsammans med farmakologisk provokation, och passiv lutning med kombinerad underkroppen undertryck (LBNP). Men effekterna av lutning tester (och andra ortostatiska stresstester villkor) är ofta dåligt reproducerbara, med låg känslighet och specificitet för att diagnostisera ortostatisk intolerans ^7.

Typiskt innefattar en passiv lutning 20-60 minuter av ortostatisk påkänning fortsatte fram till början av presynkope patienter ^2-6. Emellertid är den huvudsakliga nackdelen med detta förfarande dess oförmåga att åberopa presynkope hos alla individer som genomgår testet, och motsvarande låg känslighet ^8,9. Således var olika metoder utforskas för att öka ortostatiska stress och förbättra känsligheten.

Farmakologisk provokation har använts för att öka den ortostatiska utmaningen, exempelvis med användning av isoprenalin ^4,7,10,11 eller sublingual nitrat ^12,13. Emellertid, den stora nackdelen av dessa angreppssätt är ökningar i känslighet på bekostnad av oacceptabla minskningar i specificiteten ^10,14, med en hög positiv svarsfrekvens omedelbart efter administrering ^15. Dessutom ingrepp i samband med vissa farmakologiska provokationer ökar kraftigt falsk positiv ^1.

Ett annat tillvägagångssätt är att kombinera passiv lutning tester med LBNP, vilket ger en starkare ortostatisk stress utan ingrepp eller läkemedel biverkningar, med den teknik uppfunnen av professor Roger Hainsworth under 1990-talet ^16-18. Detta tillvägagångssätt framkallar presynkope i nästan alla ämnen (tillåter symtom erkännande hos patienter med synkope), medan diskriminering mellan patieNTS med synkope och friska kontroller, med en specificitet på 92%, känslighet 85% och repeterbarhet 1,1 ± 0,6 min ^16,17. Detta tillåter inte bara diagnos och patofysiologiska bedömning ^19-22, men också utvärdering av behandlingar för ortostatisk intolerans på grund av dess höga repeterbarhet ^23-30. Av dessa skäl menar vi att detta borde vara den "gyllene standarden" för ortostatisk stresstester, och följaktligen kommer detta att vara den metod som beskrivs i detta dokument.

Protocol

Under hela provningen, kontinuerlig slag-till-slag blodtryck och elektrokardiogram (EKG) övervakning är av yttersta vikt. Detta säkerställer ämne säkerhet, och snabb avslutning av testet med uppkomsten av presynkope. Beat-to-beat blodtrycket inspelningar kan erhållas genom arteriell kateterisering, eller finger pletysmografi ^31-33. Den senare används i detta protokoll, eftersom det är icke-invasiv och kan bedöma uppkomsten av presynkope med samma noggrannhet som catherization ^31,34, utan den skadliga inverkan av invasiv övervakning OT ^1. Använda Modelflow teknik förändringarna i slagvolym, hjärtminutvolym och total perifer resistens kan härledas från fingret artärtryck vågform ^35,36. Ytterligare icke-invasiv åtgärder som kan bidra till hemodynamisk utvärdering kan också utföras, och kommer att beskrivas här. Kontinuerlig ände tidal syre (P _ET O ₂₎ och koldioxid (P _{et Co 2} 20. Ytterst, tillåter detta protokoll bedömning av postural reflex kardiovaskulär kontroll i en kontrollerad och reproducerbar inställning.

1. Utrustning

1. Den manuellt justerbar lutning tabell kan flytta från -15 till 60 ° i 10 °-steg (Figur 1). Den innehåller en justerbar höger armstöd med en justerbar hållare för en brachialis ultraljudssond (figur 1D), en justerbar fotplatta för ämnet att stå på, och ett säkerhetsbälte för att säkra patientens legs (figur 1E).
2. En LBNP kammare med en bifogad manometer passar i en trä spår fylld med neopren på den nedre halvan av lutningen bordet och hålls på plats av fyra justerbara remmar (figur 1). En tydlig plexiglas material kan användas för kammaren om så önskas, för att möjliggöra visualisering av försökspersonens ben, och därmed visuell övervakning av ett skelettmuskel pumpning aktivitet.
3. En trä midja kortet är anslutet till toppen av kammaren med en neopren surround i nivå med patientens höftbenskammen att åstadkomma en lufttät tätning med kammaren (Figur 1B). Nivån på höftbenskammen har valts eftersom den undviker att tillämpa LBNP till buken, vilket kan vara obehagligt, men ger en standardiserad stimulans för individer med olika statures.
4. Utföra kontinuerlig slag-till-slag-datainsamling med en samplingsfrekvens på 1 kHz med en analog-till-digital-omvandlare. Visualisera alla data samtidigt i realtid genom hela test med LabChart (PowerLab 16/30, AD Instruments, Colorado Springs, CO).
5. Utföra testning på en temperatur-kontrollerat rum (20-22 ° C) för att undvika den kända effekten av värmestress på OT ^37. Tester är idealiskt bedrivs på morgonen på grund av effekten av dygnsrytm på baroreflex kontroll ^38. I vissa fall, är en familjaritetsutbildning session rekommenderas att minimera inverkan av en "stress" om förfarandet.
6. Instruera patienter att endast en lätt frukost, för att minimera eventuella confounders grund postprandial hypotension, och för att undvika koffein och ansträngande träning på morgonen av testning. Ämnen bör fasta i 2 timmar före testet. De bör också avstå från att dricka alkohol under 24 timmar före testning, för att eliminera den diuretiska effekten av alkohol och därmed minskad plasmavolym, som är kända för att minska OT ^39.
7. Figur 2 skisserarprotokoll. Stå motivet på bordet fotplatta och flytta dem till en ryggläge (figur 1). När liggande, anpassa höftbenskammen med mitten av bordet. Detta möjliggör för enkel tippning och säkerställer standardiserad placering av LBNP kammaren. Justera fotplattan därefter. En fotplatta stöd är att föredra eftersom tabeller med sadel stöd är förknippade med ökade falska positiva svar, förmodligen på grund av överskott komprimering av ben och bäcken vener ^6.
8. Loosley placera en rem strax ovanför knät för att främja passiv ställning och ge postural stöd. Instruera patienter att inte röra sina ben under testning. Placera patientens högra arm på armstödet, justeras så att den bekvämt stöds i höjd med hjärtat. Bifoga övervakningsutrustning.
9. Genomföra beat-to-beat mätning av blodtryck med hjälp av Finometer, enligt tillverkarens anvisningar ^40. Valde fingret manschetten som passar in onto mitten falangen av patientens rätt långfinger. Använd en brakial manschett att internt kalibrera Finometer innan datainsamling. Ange patientens kön, ålder, längd och vikt i Finometer för att lämpliga antaganden för Modelflow algoritmerna ^35,36.
10. Kontinuerlig EKG-övervakning är viktigt för noggrann bestämning av svaren puls och snabb identifiering av hjärtarytmi, om de skulle inträffa. Applicera EKG-elektroder i en modifierad avledning II-konfiguration, se till att elektroderna inte stör placeringen av neopren midjan kortet.
11. Bestäm perifera vaskulära reaktioner med Doppler ultraljud av armartären i höger arm stöds i hjärtat nivå (för att undvika påverkan av hydrostatiska tryckförändringar på blodtryck och hastighet i armen). Palpera artären tills pulsen är belägen. Applicera ultraljudsgel till detta område och läge en 8 MHz ultraljudssond så att brachial artär hastighet vågform erhålls (figurerna 3A, B).
12. När signalen är identifierad, optimera djupet och förstärkning, och dra den justerbara hållaren för att hålla vinkeln insonation konstant under hela testet (figur 3B). Detta är viktigt eftersom, enligt Doppler shift ekvationen kommer förändringar i hastigheten vara proportionell mot förändringar i flödet om vinkeln insonation och arteriell diameter är konstant ^19,21.
13. Bestäm cerebrala vaskulära svar på liknande sätt (fig 4A, B). Säkra cerebral ultraljudssonden (2 MHz) på plats med en plast headset eller pannband tyg (Figur 4B) för att säkerställa trofast signaldetektering och en konstant vinkel insonation hela testning.
14. Bestäm blodhastigheten kontinuerligt från den mellersta cerebrala artären. Detta fartyg väljs på grund av dess bekvämlighet identifiering, stort bidrag till den globala cerebral perfusion och konstmyra diameter under ortostatisk stressen ^41, se förändringar i hastighet är proportionella mot förändringar i flödet. Applicera ultraljudsgel till ämnet tempel och leta kärlet (Figur 4A). När detta har skett, optimera djup och förstärkning inställningar.
15. Fäst näskanyl. Nasal provtagning är att föredra eftersom den tillåter ämnet att tala fritt under testet (till skillnad från med användning av ett munstycke). Detta är viktigt för att möjliggöra egen rapport och erkännande av symtom, samtidigt som man undviker invasiv blodprov som negativt kan påverka OT. Under tal, eller när patienten andas genom munnen, kan noggrannheten av dessa avläsningar påverkas. Uppmuntra ämnen att andas genom näsan.
16. Placera LBNP kammare på bordet och fäst med remmar. Välj en midja kort som passar tätt, så att en lufttät tätning med neopren kan uppnås (Figur 1B). Trä komponenten i midjan styrelsen bör inte touching ämnet. Säkra midjan styrelsen att kammaren. Anslut kammaren till en negativ tryckkälla via en variabel resistor (figur 1C).

2. Datainsamling

1. Registrera data för 20 minuter i ryggläge. Kortare viloperioder är förknippade med större fall i blodtryck när upprätt, förmodligen på grund av att reabsorption av vätska som har samlats i de beroende lemmarna innan liggande ännu inte slutföra ^20.
2. Vid slutet av den liggande fasen manöver tabellen till en lutningsvinkel av 60 °. Denna vinkel är att föredra eftersom den ger nästan 90% av den maximala vertikala förskjutningen, samtidigt som föremål att förbli avslappnad och stöds mot lutningen tabellen (minimering av förbryllande effekt av skelettmuskulaturen pumpa aktivitet med högre lutningsvinklar). Mindre branta vinklar kan öka falska negativa resultat, även om de fysiologiska effekterna av lutning är likartade för vinklar≥ 60 °, är högre lutningsvinklar samband med en minskning i specificitet ^6.
3. Slutföra övergången till upprätt inom 30 sekunder. Övergången tid är inte känt för att påverka OT och det är mer behagligt för ämnet om lutning inte alltför snabb. Emellertid, kan mycket långsamma tilt manövrar associeras med lägre aktivering av muskel sympatisk nervaktivitet och bör undvikas ^42.
4. Kontinuerligt övervaka patientens kardiovaskulära parametrar samt deras subjektiva upplevelse. Testet bör avbrytas omedelbart, och ämnet återförs till ryggläge, om någon av följande end-point kriterier är uppfyllda: blodtryck är 80 mmHg eller lägre, hjärtfrekvens är lägre än 50 slag per minut (bpm) eller högre än 170 slag per minut, och ämnet upplevelser symtom som yrsel, värme, och begär att stoppa, eller protokollet är klar.
5. Om det inte finns en specifik önskan att initiera synkope, avsluta testet snabbti början av presyncopal tecken och symtom, undvika uppriktig synkope.
6. Efter 20 min av tippning tillämpa LBNP, samtidigt lutas, vid -20 mmHg för en ytterligare 10 minuter. Det är viktigt att informera frågan om förestående uppkomsten av LBNP för att förhindra en skrämma svar på känslan och ljudet av LBNP.
7. Efter 10 minuter, öka LBNP till -40 mm Hg under ytterligare 10 minuter.
8. Efter 10 minuter, öka LBNP till -60 mm Hg och fortsätter under ytterligare 10 minuter. Vid slutet av denna fas, stänga av LBNP och tillbaka föremål för ryggläge.
9. Det är teoretiskt möjligt att öka vakuumkällan att uppnå -80 mmHg LBNP om presyncopal slutpunkt inte nås i slutet av denna fas. Men i praktiken höga LBNP är obehagligt för ämnet och presynkope vanligtvis sker vid mycket lägre nivåer av ortostatisk stress även hos friska kontroller. Den största OT vi har spelat var 50 min (i slutet av -60 mmHg) och detta var en peruansk high höjd bosatt med kronisk Mountain Sjuk-och en extremt hög blodvolym ^43.
10. OT definieras som tiden till presynkope i minuter från starten av head-up-luta fas.
11. För att säkerställa en snabb avslutning av symtom och tecken på presynkope, och på så sätt minimera risken för synkope eller asystoli, en snabb återgång till ryggläge önskat (helst ~ 1 sek). Av denna anledning kan en manuell tilt bord att föredra framför en autonom ett, som kanske inte har möjlighet till sådana snabba övergångar. Returnera tabellen till ett något huvudet nedåt läge (-15 °) kan främja snabbare upplösning av presyncopal händelsen. När alla variabler har återvänt till ryggläge nivåer och några symptom löses, ta övervakningsutrustningen.
12. Efter avlägsnande av LBNP kammaren bort remmen över motivet ben och sänk fotplattan till sitt ursprungliga läge. Se till att motivet placeras med fötterna på plattan.
13. Innan returnerartabellen till en upprätt position, instruera föremål för spända sina benmuskler hela övergången för att undvika eventuella symtom från upprepas då bordet lutas för att underlätta för dem att få bort ^44,45. Be motivet att sitta efter att ha trampat på bordet för att säkerställa att de är symtomfria innan de lämnar laboratoriet.

Representative Results

Med hjälp av detta protokoll, alla ämnen erfarenhet presynkope, och definitionen av normala eller onormala reaktioner sker till stor del baserat på den tid det tar att framkalla denna reaktion. OT definieras som tiden till presynkope i minuter från början av upprättstående tippning. Typiska värden för OT hos friska frivilliga efter ålder och kön kan ses i tabell 1. Tidigare i testet patienter med ortostatisk intolerans utställning presynkope, med 85% slutar testet inom -20 mmHg fasen jämfört med 23% av kontrollerna ^17. Tröskelvärdet på normala tas som 20% incidens av synkope ^17.

Vid uppsägning av testet de hemodynamiska svaren delas in i huvudsak tre kategorier: vasovagal synkope, postural takykardi syndrom (POTS), eller autonoma misslyckande ^46. Den vasovagal respons karaktäriseras som plötslig hypotension och bradykardi, även de relativa bidragen från varje component kan variera kraftigt, och har präglats enligt Vasis klassificeringen ^46,47. En representativ svar i en vuxen kontroll visas i figur 5. Vid lutning kompenserar baroreflex för blod sammanslagning i de nedre extremiteterna genom vasokonstriktion, som återspeglas i minskad brachialis blodflöde och ökat diastoliskt tryck och takykardi. Detta svar bibehålls tills presynkope, då finns det en plötslig övergång till vasodilatation och bradykardi. I detta fall motivet upplevde en vasovagal respons på presynkope, förknippas med symtom på yrsel och värme. Detta är det vanligaste svaret på lutning hos friska kontroller.

Hos patienter med autonom misslyckande finns det en brist på anpassning av blodtrycket till upprätt läge, med en långsam och gradvis nedgång i blodtryck och liten eller frånvarande puls svar på ortostatisk stress. Patienterna kommer att utveckla symptom gång acritical nivå av blodtrycket uppnås (typiskt vid eller under ett systoliskt tryck på 80 mmHg ^46, även om många patienter med autonom misslyckande tolerera mycket lägre blodtryck än detta) representerar den nedre gränsen för cerebral autoreglering. Detta svar sker i allmänhet endast hos äldre patienter med synkope, som ofta uppvisar andra associerade sjukdomar ^46.

POTS kännetecknas av en puls ökning med 30 bpm inom 10 minuter av huvud-upprätt lutande eller med en upprätt hjärta över 120 bpm ^48,49, i samband med symtom på presynkope. Blodtrycket är oftast väl underhållna. Denna sjukdom drabbar vanligtvis unga kvinnor (<40 år), och typiskt uppvisar presynkope och bara ibland med synkope ^48. Hjärtfrekvens svar på ortostatisk stress är livlig hos barn och ungdomar, så alternativa diagnostiska kriterierna för POTS rekommenderas i denna population ^50.

51. Det kan finnas försämringar i cerebral autoreglering hos patienter med vasovagal synkope ²² och POTS ^52.

I de med intakt baroreflex kontroll av vaskulär resistens kommer det att finnas en gradvis minskning av brakial blodflöde hastighet under ortostatisk stress, förknippad med ökad underarmen kärlmotstånd. Hos friska kontroller en maximal kärlmotstånd respons på +100 ± 12% anses normalt ^21. Mindre svar tyder på nedsatt vaskulär resistens svar ^19,21, med 60% av patienterna med presynkope och fattiga OT ha maximala vaskulär resistens svar under 80%, och 83% av kontrollerna har svar som överstiger detta värde ^19. Patienter med krukor har ofta särskilt små perifera kärlmotståndet svar ^21. Det är en signifikant positiv korrelation mellan den maximala kärlmotståndet respons och OT ^19. normala puls svar i friska kontroller i slutet av huvudet tilt fas och högtrafik hjärta under ortostatisk stress är 71-82 bpm och 98-133 bpm respektive ^16,21.

En viss grad av hyperventilering är vanligt under ortostatisk stress med tillhörande minskningar i P _{et Co 2} ^53. Detta tenderar att producera en hypocapnic cerebral vasokonstriktion och perifer vasodilatation, och så bidrar till minskningar av blodtryck och cerebralt blodflöde vid presynkope. Vissa individer är alltför känsliga för förändringar i P _{ET CO2} och detta kan vara en faktor i predisponerar för episoder av synkope ^53.

d/4315/4315fig1highres.jpg "/>
Figur 1. Den manuella, justerbar head-up tilt bord och LBNP kammare. Den manuella designen möjliggör snabba övergångar mellan liggande och lutning, att snabbt återkräva av presyncopal symptom vid test uppsägning. A. Handtaget används för att flytta bordet i olika positioner. B . En tryckmätare övervakar nivån LBNP under protokollet. C. En trä midja ombord med neopren är fäst till toppen av kammaren för att säkerställa att kammaren är lufttät. D. justerbara armstöd med bifogade klämma för brachialis ultraljudssond. E. En säkerhetsbältet över motivet ben minimerar skelettmuskulaturen pumpa aktivitet under ortostatisk stress. F. spaken används för att justera tabellen från -15 till 60 °. G. Fotplattan kan justeras för ämnet höjd när deras iliaca krön är placerad i centrum av TAligt.

Figur 2. . Head-up tilt protokoll Det finns tre olika faser i protokollet: liggande i 20 minuter, tilt för 20 minuter, och LBNP för 10 minuter vardera vid -20 mmHg -40 mmHg och -60 mm Hg.

Figur 3. Brachial blodflöde hastighet mätning. A. brakial ultraljudssond placerad ovanpå armartären att möjliggöra mätningar av underarmens blodflöde hastighet, och beräkningen av vaskulär resistens svar. Väl på plats B. är sonden säkras med en justerbar klämma för att säkerställa vinkel insonationändras inte under hela testet.

Figur 4. Arteria cerebri media blodflödeshastigheten mätning. A. En 2MHz ultraljudssond placerad på transtemporal fönstret ligger över den mellersta cerebrala artären. Ett exempel som visar arteria cerebri media hastighet blodflödet visas i den övre panelen. Den birfurcation punkten, med den främre cerebrala artären vågform precis synlig som en negativ böjning, möjliggör säker identifiering av den mellersta cerebrala artären. Den nedre panelen visar ett exempel från den bakre cerebrala artären. Även flödet profilen liknar den mellersta cerebrala artären, är den genomsnittliga hastigheten lägre och insonation djup större, vilket möjliggör enkel diskriminering mellan de två kärlen. B. När på plats sonden är sekmätt på plats med hjälp av antingen en plast headset (övre) eller pannband tyg (lägre).

Figur 5. Exempel spåra från en vuxen kontroll volontär. Vispa-to-beat blodtryck (BP), elektrokardiogram (EKG), brachialis (BBFV) och cerebral (CBFV) blodflöde hastighet visas. Under den ortostatiska stress en progressiv baroreflex takykardi och vasokonstriktion kan ses. Vid presynkope börjar baroreflex att misslyckas och det finns en nedgång i blodtryck och cerebralt blodflöde hastighet.

	Ortostatisk Tolerans (min)
	Män			Kvinnor
Ålder (år)	20-35	36-50	> 50	20-35	36-50	> 50
Medelvärde	35 ± 1,4 *	35 ± 1,7	35 ± 1,7	29 ± 1,5	31 ± 1,8	37 ± 2,3
20% incidens	30	34	32	24	28	30
50% incidens	34	37	36	29	32	38

Tabell 1. Förutspådde gånger till presynkope hos friska försökspersoner efter ålder och kön. Värdena anges för den genomsnittliga ortostatisk tolerans ± standardfel, liksom vid vilka tidpunkter 20% och 50% av individer erfarenheterfarna presynkope. * Anger signifikant skillnad (p <0,05) mellan män och kvinnor inom åldersgruppen. Det fanns en signifikant korrelation mellan ålder och uppkomsten av presynkope hos kvinnor (r = 0,63, p = 0,004), men inte män. Kombinerade data (n = 63) från El-Bedawi och Hainsworth (1994), och Claydon, opublicerade observationer.

Discussion

Denna teknik är mycket reproducerbart, har förmågan att diskriminera normala och onormala svar med hög känslighet och specificitet, och kan framkalla presynkope i alla ämnen, möjliggör för symptom erkännande i patienter med återkommande synkope. I en klinisk miljö, kan olika typer av synkope urskiljas, så skräddarsydd behandling och strategier för hantering. Effekterna av interventioner kan lätt bedömas. Med ytterligare kardiovaskulär övervakning kan reflex svar också utvärderas.

För att särskilja vissa subtyper av synkope i patientpopulationer kan analysen av plasma katekolamin svar under ortostatisk stressen vara användbara. Emellertid kan den invasiva naturen hos detta förfarande störa noggrann bestämning av OT ^1.

Detta protokoll kan lätt modifieras för att ta hänsyn till specifika kliniska eller forskning frågor eller behoven hos specifika populsamheten. Vinkeln i tabellen kan ändras i situationer när 60 ° kan vara svårt att upprätthålla, exempelvis vid utvärdering av ortostatisk intolerans i ryggmärgsskador populationer. I sådana fall kan tippa till 30-35 ° vara lämpligare och tolerabla ^54-56. Om så önskas kan protokollet förkortas i specifika populationer genom att stoppa efter avslutad LBNP vid -20 mmHg - personer som når slutet av denna fas i huvudsak har en normal OT (tabell 1). Detta kan gälla om målet är att avgöra huruvida svaret är onormal eller inte, men inte nödvändigtvis att definiera den exakta OT. Detta kan vara särskilt relevant i pediatriska populationer.

Ofta med en automatisk tabell, är övergången till liggande långsam och det kan öka risken för djup bradykardi eller asystoli, och kort medvetslöshet, sker samtidigt med en vasovagal respons ^57. Som sådan, till förmån för tillverkarenal tabellen är att de patofysiologiska och symtomatisk svar i samband med presynkope snabbt återhämtat sig.

En erfaren fysiolog, tekniker eller sjuksköterska måste vara närvarande vid testning. Det finns en brist på enighet om huruvida en läkare bör också vara närvarande eller tillgänglig (jour) vid asystoli eller andra komplikationer ^3,6,58. Laboratoriet ska ha tillgång till atropin bör asystoli uppstå, liksom en defibrillator. Allvarliga biverkningar är sällsynta och inga dödsfall har rapporterats ^58. Korta perioder av djup bradykardi eller asystoli kan följa vasovagal respons ^4,24,46, men de brukar återhämta spontant med en återgång till en liggande ställning. Beslag-liknande aktivitet kan åtfölja synkope ^59, men kan undvikas med uppsägning av testet vid presynkope. Det finns en rapport om hjärt-lungräddning som krävs i fråga om tilt-inducerad koronar vasospasm hos en patient wte kända koronar vasospastisk angina ^60.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Tilt Table	Custom-build		Leeds, United Kingdom
Finometer	Finapres Medical Systems		Amsterdam, The Netherlands
Doppler Box	Compumedics		Singen, Germany
Doppler software	The DWL Doppler Company		Singen, Germany
Aquasonic Ultrasound gel	Parker Laboratories, Inc.		Fairfield, USA
Headbands	Lululemon		Burnaby, Canada
Headset	Canadian Tire		Burnaby, Canada
ECG	Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems		Amsterdam, The Netherlands
Electrodes	Red Dot		Ontario, Canada
Antiseptic Isopropyl Alcohol Pads	Lernapharm		Quebec, Canada
O2Cap-Oxygen Analyser	Oxigraph Inc.		California, USA
Airlife Nasal Oxygen Cannula	Cardinal Health		Mountainview, USA
Powerlab 16/30	AD Instruments		Colorado Springs, USA