Summary
急性瓦伦堡综合征可能被误诊为非中风疾病，如听觉眩晕。因此，仔细的神经检查，有时很难为非神经学家，是必要的精确诊断。在这里，我们提出了一种简单、快速、无创且具有成本效益的方法，用于使用便携式热成像检测急性瓦伦堡综合征。
Abstract
瓦伦堡综合征（WS）是一种脑干梗死。WS患者经常表现出霍纳综合症，分离的感官障碍，大腿失常，和嘶哑。然而，他们很少表现出触觉感觉障碍和四肢麻痹。此外，急性脑干梗死在磁共振图像中通常并不明显。这些症状和成像特征有时导致误诊WS为非中风疾病，包括听觉眩晕。虽然需要仔细的神经检查，以防止误诊WS，这种类型的检查可能很难为非神经学家谁受影响的患者最初存在。身体表面温度 （BST） 的横向差异构成 WS 的公认和广泛症状。我们之前报告说，大多数急性 WS 患者在多个位置的 BST 中表现出横向差异，并且 BST 中的这些横向差异可以通过热成像测量轻松检测。在这里，我们介绍了使用便携式热成像检测急性WS的方法，使用简单、快速、无创和具有成本效益的方法。为了评估疑似WS患者在BST中的横向差异，在检查室或病人的卧室中尽快测量BST。使用便携式热像仪在四个位置（面部、手掌、腹部和脚部）进行双边测量。当从宏观角度观察 BST 中的横向差异时，尤其是在同一侧的多个位置，应怀疑对 WS 的诊断。BST横向的宏观评估可以在采集热成像图像的2分钟内进行。此方法在防止将急性 WS 误诊为非中风疾病方面可能很有用，尤其是当此类患者最初呈现给非神经学家时。
Introduction
瓦伦堡综合征（WS）是一种脑干梗死。急性 WS 患者有时最初被误诊为非中风疾病，因为 WS 具有症状和磁共振成像 （MRI） 特征。为了准确诊断急性WS，需要仔细的神经检查，这对最初受影响的患者影响的非神经学家来说可能很困难。在这里，我们提出了一种简单、快速、无创和具有成本效益的方法，用于使用便携式热成像检测急性WS。
WS是由背侧梅杜拉长龙骨的楔形的梗死引起的，原因是椎动脉或后部下部小动脉1，2的遮挡。WS 可能被误诊为非中风疾病，因为具有独特的症状和 MRI 特征与脑梗死中通常观察到的特征形成对比。在其他类型的脑梗死患者中，经常观察到的Hemiposis和触觉障碍在WS患者中很少见;然而，他们表现出各种临床症状的组合，包括嘶哑和吞咽困难，分离的感官障碍，眩晕，凝视引起的阴极，失常，和霍纳综合征1，2，3,4,5,6,7,.WS患者的另一个独特特征是症状的严重程度有限，这与其他类型的脑梗死7、8、9、10相似。 11.部分脑梗塞病人已步行抵达门诊，只报了轻微投诉7宗。在一些WS患者中，眩晕是唯一出现的症状，因此很难区分WS和听觉眩晕12。此外，WS可以影响年轻患者，由于其潜在的动脉解剖病因2。包括WS在内的脑梗死的MRI分析是独一无二的，因为高强度扩散加权成像信号可能在一些患者7、13、14中延迟。
上述特征被认为会导致对WS的误诊。吞咽困难可引起吸入性肺炎或窒息，而动脉切除可引起亚拉切诺出血15;因此，忽视WS可能导致患者出现危及生命的疾病。虽然仔细的神经检查是必要的，以防止误诊WS，它很可能病人将首先呈现给非神经学家。因此，一种快速而简单的急性WS筛查方法在临床上可能是有用的。
此前，我们报告说，89%的急性WS患者表现出BST的横向性，据推测，这是由于侧梅杜拉7的梗塞引起的中枢自主性神经道的干扰。由于这种自主性神经道从侧脑干（包括腹肌侧膜）下降，并包含出汗和皮肤血流16的连接途径，出汗和血管收缩的干扰导致BST增加在WS的边边。在以前的报告中，我们还表明，在大多数WS7，17患者中，使用热成像测量，在2分钟内很容易检测到BST的横向。本文报告一种利用热成像检测BST横向的方法，该方法对预防急性WS误诊有一定用处。
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Protocol
这里描述的所有方法都通过了关东中央医院人类研究伦理委员会机构审查委员会的批准。
注：我们使用了市售的便携式热像仪和专用软件（见材料表），并基于这些特定仪器的使用构建了我们的协议。
1. 测量准备
- 使用前为热像仪充电。
- 打开相机。
- 按下相机上的中心按钮以显示菜单。从菜单中选择"颜色"并选择"铁"或"彩虹"颜色。
- 按下相机上的中心按钮以显示菜单。选择"测量"，然后居中点测量以实时测量 BST。
2. 患者选择
- 测试所有疑似 WS 患者。头晕、眩晕、牙周病、嘶哑、吞咽困难、焦虑症或分离性感觉障碍的患者可能有WS。
- 主观地确定BST的横向，通过用可疑的WS对患者进行苍白的跟踪。
3. 采集热成像图像
- 指示病人脱下袜子和鞋子。让患者脱掉衣服（如果同意），以便检查腹部区域。
- 一旦怀疑WS，立即在检查室或病人的卧室获取图像。在图像采集过程中，要求患者采取姿势或坐姿。让摄影师站在距离患者50-100厘米的身分。
注：室内的照明条件不会影响热成像测量结果。 - 在每个患者的四个区域中每个区域获取一个图像：1） 正面，2） 双边手掌，3） 腹部和 4） 足部的双边同质（图1）。这四个区域是图像采集的简单位置，即使在卧床不起的患者谁不能移动，因为头晕，眩晕，恶心和呕吐。
注：空调引起的毛毯或通风器可能会影响 BST。如果怀疑这种影响，用毯子覆盖所有四肢和躯干，然后在间隔 >10 分钟后获取其他图像。如果可能，减慢或停止输液，然后在 10 分钟的间隔后获取图像。
4. 评估 BST 的横向性
- 当 BST 在宏观上明显不同，横向程度为 >0.5 °C18时，请考虑 BST 表现出横向。如果 BST 的横向不明显或显示为 ±0.5 °C，则使用专用软件执行高级分析，如下所述。
注：当在患者同一侧的多个位置观察到 BST 的横向时，患者很有可能在温暖的一侧的 medulla 侧侧有 WS，由 BST 确定。
5. BST的横向高级评估
- 初始化热成像和分析软件。
- 选择并打开要分析的获取图像。
- 选择左侧选项卡上的椭圆测量按钮，并在四个位置指示直径为 >5 mm 的椭圆：1） 面部的鼻腔褶皱;2）手掌;3）胸椎水平8-10，距离躯干脐带约5厘米;4） 脚的重心。
- 检查每个位置的平均 BST，并将其与身体反面的 BST 进行比较。
6. 确认 WS
- 如果患者表现出 BST 的横向性，以确认 WS 的诊断，则进行仔细的神经检查。除了通过神经检查筛查外，检查霍纳综合征是否存在，包括ptosis和收缩的学生，以及是否存在分离的感官障碍，以确定患者是否表现出急性WS。
- 考虑入院时，不能排除WS基于热成像测量和神经检查的结果。
- 考虑在几天的间隔后重复的薄片脑干 MRI 诊断 WS。
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Representative Results
采集热成像图像和宏观评估，以确定大多数患者在 2 分钟内是否表现出横向。大多数急性 WS 患者在多个位置表现出 BST 的横向性。有些患者在整个身体中表现出BST的横向（图2A），而有些患者只在几个位置表现出横向（图2B）。暖面，由BST确定，是与WS的位置的边边（图2D，E）。然而，重要的是，患有非常小梗死的WS患者可能不会表现出BST的横向性（图2C，F）。当患者不表现出中枢神经紊乱（例如听觉眩晕）时，通常不会观察到BST的侧向性（图1）。然而，当患者表现出血管狭窄时，BST在血管狭窄四肢可能比在反面的四肢低。在几乎所有血管狭窄患者中，仅观察到一个肢体的 BST 的侧向性。然而，患者可能在上肢和下肢出现血管狭窄（图3）。
BST的精确程度可以通过专用软件进行分析（图4）。当BST的横向在宏观上不明显时，特别是在面部和躯干上，可能需要这种分析，因为WS患者面部和躯干的横向差异往往小于此类患者的四肢差异7。
图1：听觉眩晕患者面部、双双手掌、腹部和双脚的热成像图像。未检测到 BST 的横向。为了保护隐私，病人的脸很模糊。请点击此处查看此图的较大版本。
图2：WS患者的热成像图像和MRI发现。（A， D）WS患者与BST在整个身体的横向。患者身体的温暖侧与梗死有侧边关系。（B， E）上肢和下肢BST的侧向性WS患者。温暖的一面也是梗死的边。（C， F）该患者的脑 MRI/扩散加权成像显示，在侧髓边缘有一个非常小的高强度病变，但 BST 中没有横向差异。为了保护隐私，患者的脸变得模糊。图2B-F从高桥等人7修改。请点击此处查看此图的较大版本。
图3：动脉硬化和血管狭窄患者左上肢和右下肢。动脉硬化和血管硬化症诊断基于踝关节-胸关节指数;热成像显示更高的BST在相反的一侧。请点击此处查看此图的较大版本。
图4：WS患者腹部BST的侧向性。结果在宏观上是模棱两可的，但分析软件中椭圆测量分析表明，腹部左右两侧的平均BST相差0.6°C。请点击此处查看此图的较大版本。
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Discussion
该协议的关键步骤是建立WS的初始怀疑和决定获取病人的热成像图像。获取热成像图像和评估 BST 的横向是一种简单的方法，即使是非神经学家，在初次向急诊部门或普通诊所报告患者时，也可能检查患者。如果患者表现出 BST 的横向性，尤其是在同一侧的多个位置，则医生应考虑 WS 的可能性。由于大多数WS患者与BST的横向也表现出其他临床症状，包括霍纳综合征和分离的感官障碍7，医生然后应该进行仔细的神经检查或咨询神经科医生。此协议可能会减少忽视 WS 的可能性。
此方法的一个限制是，它不能用于确认 WS 的诊断，它只能在怀疑 WS 时才使用。为了确认WS的诊断，需要神经检查和MRI。但是，如果主治医师怀疑 WS，此协议可降低患者回家的可能性，从而减少误诊 WS 的可能性。其他中枢神经疾病可导致BST6的横向;这些包括其他类型的脑干梗死，以及脑梗死，这可能损害自主性神经道。然而，这些疾病很容易诊断，没有热成像，因为高患病率的下皮病和触觉感觉障碍，很容易观察到的医生评估这些患者在初次演示时。四肢的血管狭窄也可能导致BST19的横向。当患者在支脚踝脉冲波速度20上表现出>19%的横向时，患者可能有血管狭窄，这会影响BST。为了排除这些疾病，除了WS和确认WS的诊断，重复脑MRI7，13，14，脚踝-胸指数20，和对比度增强计算机断层扫描有时是必要的。
另一个限制是，我们使用的热敏仪的特性不符合国际临床热成像学会21的热成像指南的设备建议。然而，本研究中评估的热成像特征是能够分辨BST的横向，大于0.5°C。由于摄像机可以分辨到 ±0.1 °C 的 BST 差异，因此我们的相机特性可能不会影响此方法的结果。
大多数WS患者BST的横向差异程度在足部区域7最大;因此，当热成像不能使用时，通过下肢触感手动评估BST的横向可能是本协议的替代方法。然而，热成像测量优于触觉，因为热成像测量提供了更高的客观性。
这种方法最重要的优点是热成像测量快速、简单、无创且经济高效。虽然这种方法对识别WS和其他疾病（包括其他中枢神经疾病和听觉眩晕）的敏感性和特异性尚未得到证实，但热成像测量可用作临床医生的分诊方法在评估头晕或眩晕患者期间。对于 WS 患者以及其他中枢神经疾病或头晕患者，有必要对 BST 的横向进行多中心研究。
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Disclosures
这项工作得到了日本厚生劳动省（UMIN000009958）的部分支持。
Acknowledgments
不适用
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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