Summary
A síndrome de Wallenberg aguda pode ser diagnosticada mal como uma doença do não-curso, tal como a vertigem auditiva. Assim, o exame neurológico cuidadoso, que às vezes é difícil para não-neurologistas, é necessário para o diagnóstico preciso. Aqui, nós apresentamos um método simples, rápido, não invasor, e cost-effective para a deteção de Wallenberg agudo ' síndrome de s usando a termografia portátil.
Abstract
Wallenberg ' a síndrome de s (WS) é um tipo de infarction do tronco encefálico. Os pacientes com WS muitas vezes mostram a síndrome de Horner, distúrbio sensorial dissociado, ataxia truncal e rouquidão. No entanto, eles raramente mostram distúrbio sensorial tátil e paralisia das extremidades. Adicionalmente, o infarction agudo do tronco encefálico é frequentemente não aparente em imagens da ressonância magnética. Estas características sintomáticas e da imagem latente conduzem às vezes ao misdiagnosis do WS como uma doença do não-curso, incluindo a vertigem auditiva. Embora a examinação neurológica cuidadosa seja necessária para impedir o misdiagnosis do WS, este tipo de examinação pode ser difícil para os não-Neurologists a quem os pacientes afetados inicialmente atuais. As diferenças laterais na temperatura de superfície do corpo (BST) constituem um sintoma reconhecido e generalizado do WS. Nós relatado previamente que a maioria de pacientes agudos do WS exibem diferenças laterais em BST em posições múltiplas e que estas diferenças laterais em BST poderiam facilmente ser detectadas pela medida termografia. Aqui, apresentamos o método de uso da Termografia portátil para detectar a WS aguda, usando uma abordagem simples, rápida, não invasiva e econômica. Para avaliar as diferenças laterais em BST entre os pacientes com suspeita de WS, a BST foi mensurada o mais rápido possível na sala de exames ou no quarto do paciente. As medições foram realizadas bilateralmente em quatro locais onde as imagens poderiam ser facilmente adquiridas (face, palma da mão, abdome e dorso do pé) usando uma câmera térmica portátil. Quando as diferenças laterais em BST são observadas Macroscopicamente, especialmente em vários locais do mesmo lado, deve-se suspeitar de um diagnóstico de WS. A avaliação macroscópica da lateralidade de BST pode ser feita dentro de 2 min da aquisição de imagens termográficas. Este método pode ser útil na prevenção do misdiagnosis do WS agudo como uma doença do não-curso, especial quando tais pacientes apresentam inicialmente aos não-Neurologists.
Introduction
Wallenberg ' a síndrome de s (WS) é um tipo de infarction do tronco encefálico. Os pacientes agudos do WS são diagnosticados mal às vezes inicialmente com as doenças do não-curso por causa das características sintomáticos e da imagem latente de ressonância magnética (MRI) do WS. Para diagnosticar com precisão o WS agudo, é necessário um exame neurológico cuidadoso, o que pode ser difícil para os não-neurologistas aos quais os pacientes afetados inicialmente estão presentes. Aqui, nós apresentamos um método simples, rápido, não invasor, e cost-effective para a deteção do WS agudo usando a termografia portátil.
O WS é causado pelo infarto de uma cunha da medula oblongata lateral dorsal, devido à oclusão da artéria vertebral ou da artéria cerebelar inferior do posterior1,2. O WS pode ser diagnosticado mal como uma doença do não-curso por causa de uma combinação de características sintomáticas e de MRI originais que contrastam com aquelas observadas tipicamente no infarction cerebral. Hemiparesia e distúrbio sensorial tátil, que tendem a ser observados em pacientes com outros tipos de infarto cerebral, são raros em pacientes com WS; no entanto, apresentam várias combinações de sintomas clínicos, incluindo rouquidão e disfagia, distúrbio sensorial dissociado, vertigem, nistagmo induzido pelo olhar, ataxia e síndrome de Horner1,2,3 , 4. º , 5. º , 6 anos de , 7 anos de ,. Outra característica única dos pacientes com WS é a gravidade limitada dos sintomas, o que é semelhante a outros tipos de infartos do tronco encefálico7,8,9,10, 11. alguns pacientes com infartos do tronco encefálico chegaram ao ambulatório a pé e relataram apenas queixas menores7. Em alguns pacientes com WS, a vertigem é o único sintoma de apresentação, podendo, portanto, ser difícil diferenciar entre o WS e a vertigem auditiva12. Além disso, a WS pode afetar pacientes jovens, devido à sua potencial etiologia da dissecção da artéria2. A análise de MRI do infarction do tronco encefálico, incluindo o WS, é original que o sinal de alta intensidade difusão-tornado mais pesado da imagem latente pode ser atrasado em alguns pacientes7,13,14.
As características acima são pensadas para causar o misdiagnosis do WS. A disfagia pode causar pneumonia por aspiração ou asfixia, e a dissecção da artéria pode causar hemorragia subaracnóidea15; Conseqüentemente, negligenciando o WS pode conduzir ao desenvolvimento de condições life-threatening para o paciente. Embora a examinação neurológica cuidadosa seja necessária para impedir o misdiagnosis do WS, é provável que um paciente apresentará primeiramente a um não-neurologist. Conseqüentemente, um método rápido e simples para a seleção do WS agudo pode ser clìnica útil.
Previamente, nós relatado que 89% de pacientes agudos do WS exibem o lateralidade de BST, que é presumido resultar da violação do intervalo nervoso autonômico central devido ao infarction na medula lateral7. Porque este intervalo nervoso autonômico desce do tronco encefálico lateral (incluindo a medula ventro-lateral) e contém a via Conectiva da transpiração e fluxo sanguíneo da pele16, perturbação da transpiração e vasoconstrição levam ao aumento da BST no lado ipsilateral do WS. No relato prévio, também mostramos que a lateralidade de BST pode ser facilmente detectada dentro de 2 min usando a medida termográfica na maioria dos pacientes com WS7,17. Aqui, nós relatamos um método para a deteção da lateralidade de BST usando o thermography, que pode ser útil em impedir o misdiagnosis do WS agudo.
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Protocol
Todos os métodos aqui descritos foram aprovados pelo Comitê de ética em pesquisa em humanos da Comissão de revisão institucional do hospital central de Kanto.
Nota: Utilizamos uma câmera térmica portátil disponível comercialmente e um software dedicado (veja a tabela de materiais), e construímos nossos protocolos com base no uso desses instrumentos específicos.
1. preparação para medições
- Carregue a câmera térmica antes de usar.
- Ligue a câmera.
- Pressione o botão central na câmera para exibir o menu. Selecione cor no menu e selecione ferro ou cor do arco-íris .
- Pressione o botão central na câmera para exibir o menu. Selecione medição e, em seguida, medição de ponto central para medir o BST em tempo real.
2. seleção do paciente
- Teste todos os pacientes com suspeita de WS. Pacientes com tontura, vertigem, ptose, rouquidão, disfagia, anisocoria ou distúrbio sensorial dissociado podem ter WS.
- Determine subjetivamente a lateralidade de BST ao palpar o paciente com suspeita de WS.
3. aquisição de imagens termográficas
- Instrua o paciente a tirar suas meias e sapatos. Tenha o paciente remover a roupa (se o consentimento é concedido) para permitir o exame da região abdominal.
- Adquira imagens em uma sala de exame ou no quarto do paciente, assim que o WS for suspeitado. Peça ao paciente que assuma uma postura supina ou posição sentada durante a aquisição da imagem. Peça ao fotógrafo para ficar 50-100 cm do paciente.
Nota: As condições de iluminação na sala não influenciam os resultados das medições termográficas. - Adquirir uma imagem em cada uma das quatro áreas para cada paciente: 1) face frontal, 2) palma bilateral, 3) abdome e 4) dorso bilateral do pé (Figura 1). Estas quatro áreas são locais não complicados para aquisição de imagem, mesmo em pacientes acamados que não podem se mover por causa de tontura, vertigem, náuseas e vômitos.
Nota: Cobertores ou rascunhos causados por ar condicionado podem influenciar o BST. Se tal influência é suspeitada, cubra todas as extremidades e o tronco com cobertores, a seguir adquira imagens adicionais após um intervalo de > 10 minutos. a terapia da infusão do gotejamento nas extremidades igualmente pode influenciar o BST. Se possível, abrandar ou parar a infusão, em seguida, adquirir imagens após um intervalo de > 10 min.
4. avaliando a lateralidade da BST
- Considere a BST para expor a lateralidade quando o BST entre os lados direito e esquerdo é marcadamente diferente macroscopicamente e o grau de lateralidade é > 0,5 ° c18. Se a lateralidade de BST não é óbvia ou parece ser ≤ 0,5 ° c, execute a análise avançada com o software dedicado como descrito abaixo.
Nota: Quando a lateralidade de BST é observada em vários locais do mesmo lado do paciente, há uma forte possibilidade de que o paciente tenha WS no lado ipsilateral da medula no lado mais quente, conforme determinado por BST.
5. avaliação avançada da lateralidade da BST
- Inicialize o software de análise e imagem térmica.
- Selecione e abra a imagem adquirida a ser analisada.
- Selecione o botão de medição de elipse na guia do lado esquerdo e indique elipses com diâmetros de > 5 mm em quatro locais: 1) a dobra nasolabial na face; 2) a palma da mão; 3) níveis de coluna torácica 8-10, aproximadamente 5 cm do umbigo do tronco; e 4) o centro do dorso do pé.
- Verifique a média de BST de cada local e compará-lo com o BST no lado contralateral do corpo.
6. confirmando o WS
- Realize um exame neurológico cuidadoso se o paciente apresentar lateralidade de BST para confirmar o diagnóstico de WS. Além do que a seleção pelo exame neurológico, verifique a presença de Horner ' síndrome de s que inclui a ptose e a pupila constritada, assim como a presença de distúrbio sensorial dissociado, para determinar se o paciente exibe o WS agudo.
- Considerar a admissão hospitalar quando a WS não puder ser descartada com base nos resultados da mensuração termográfica e exame neurológico.
- Considere a ressonância magnética de corte fino repetida após um intervalo de alguns dias para diagnosticar o WS.
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Representative Results
A aquisição de imagens termográficas e a avaliação macroscópica para determinar se o BST apresenta lateralidade pode ser realizada dentro de 2 min na maioria dos pacientes. A maioria de pacientes agudos do WS exibem a lateralidade de BST em posições múltiplas. Alguns pacientes exibem lateralidade de BST em todo o corpo (Figura 2a), enquanto alguns exibem lateralidade apenas em alguns locais (Figura 2B). O lado mais quente, como determinado por BST, é ipsilateral à posição do WS (Figura 2D, E). Importante, entretanto, um paciente do WS com um infarction muito pequeno não pode expor a lateralidade de BST (Figura 2C, F). Quando um paciente não apresenta distúrbio nervoso central (por exemplo, vertigem auditiva), a lateralidade da BST geralmente não é observada (Figura 1). No entanto, quando um paciente apresenta estenose vascular, a BST pode ser menor nas extremidades com estenose vascular do que nas extremidades do lado contralateral. Lateralidade de BST é observada em apenas um membro em quase todos os pacientes com estenose vascular. Entretanto, os pacientes podem apresentar estenose vascular nos membros superior e inferior (Figura 3).
O grau preciso de BST pode ser analisado com software dedicado (Figura 4). Esta análise pode ser necessária quando a lateralidade de BST não é aparente Macroscopicamente, especialmente na face e no tronco, pois as diferenças laterais nas faces e troncos dos pacientes com WS tendem a ser menores do que as extremidades desses pacientes7.
Figura 1: imagens termográficas da face, palma bilateral, abdome e pé bilateral de um paciente com vertigem auditiva. Lateralidade de BST não é detectada. O rosto do paciente é desfocado para proteger a privacidade. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: imagens termográficas e achados de RM de pacientes com WS. (A, D) Paciente com WS com lateralidade de BST em todo o corpo. O lado mais quente do corpo do paciente é ipsilateral ao infarction. (B, E) Paciente com WS com lateralidade de BST dos membros superior e inferior. O lado mais quente também é ipsilateral para o infarto. (C, F) A imagem latente do cérebro MRI/difusão-ponderada deste paciente revelou uma lesão de alta intensidade muito pequena na borda da medula lateral, mas nenhuma diferença lateral em BST. As faces dos pacientes são borradas para proteger a privacidade. A Figura 2b-F foi modificada de Takahashi et al.7. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: extremidades inferiores esquerdas superiores e direitas de um paciente com esclerose arterial e stenosis vascular. Os diagnósticos de esclerose arterial e esclerose vascular foram baseados no índice tornozelo-braquial; a termografia revela maior BST no lado contralateral. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: lateralidade de BST no abdômen de um paciente com WS. Os resultados foram equívocos Macroscopicamente, mas a análise por medida de elipse no software de análise mostrou uma discrepância de 0,6 ° c na média de BST entre os lados direito e esquerdo do abdome. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
As etapas críticas deste protocolo são o estabelecimento a suspeita inicial do WS e a decisão para adquirir imagens Termografia do paciente. A aquisição de imagens termográficas e a avaliação da lateralidade do BST é uma abordagem simples, mesmo para os não-neurologistas que podem examinar os pacientes após a apresentação inicial ao departamento de emergência ou a uma clínica geral. Se um paciente exibe lateralidade de BST, especialmente em vários locais do mesmo lado, o médico deve considerar a possibilidade de WS. Porque a maioria de pacientes do WS com lateralidade de BST igualmente exibem outros sintomas clínicos, incluindo Horner ' síndrome de s e distúrbio sensorial dissociada7, o médico deve então executar uma examinação neurológica cuidadosa ou consultar um neurologist. Este protocolo pode reduzir a possibilidade de negligenciando o WS.
Uma limitação deste método é que não pode ser usado para confirmar um diagnóstico de WS-deve somente ser usado quando o WS é suspeitado. Para confirmar um diagnóstico de WS, o exame neurológico e a RM são necessários. No entanto, se o WS for suspeitado por um médico primário, este protocolo reduzirá a possibilidade de que o paciente seja autorizado a ir para casa, reduzindo assim a probabilidade de diagnóstico errado do WS. Outras doenças nervosas centrais podem resultar na lateralidade do BST6; Estes incluem outros tipos de infarctions do tronco encefálico, assim como o infarction supratentorial do cérebro, que pode prejudicar o intervalo nervoso autonômico. Entretanto, estas doenças podem ser diagnosticadas facilmente sem Termografia por causa da predominância elevada do hemiparesis e do distúrbio sensorial tátil que são observados prontamente pelos médicos que avaliam tais pacientes na altura da apresentação inicial. O stenosis vascular das extremidades pode igualmente conduzir à lateralidade de BST19. Quando um paciente exibe > 19% lateralidade na velocidade da onda de pulso do ramo-tornozelo20, o paciente pode ter estenose vascular, que pode afetar a BST. Para governar para fora estas doenças à excepção do WS e para confirmar o diagnóstico do WS, o cérebro repetido MRI7,13,14, o índice tornozelo-braquial20, e o tomography computado do realce do contraste são às vezes necessários.
Outra limitação é que as características da câmera térmica que usamos não cumprem a recomendação de equipamentos das diretrizes de Termografia da Academia Internacional de Termografia clínica21. No entanto, a característica de Termografia avaliada neste estudo foi a capacidade de distinguir a lateralidade da BST em > 0,5 ° c. Porque a câmera pode distinguir diferenças em BST de ≥ 0,1 ° c, as características de nossa câmera não podem influenciar os resultados deste método.
O grau de discrepância lateral da BST na maioria dos pacientes com WS é maior na região do pé7; assim, a avaliação manual da lateralidade da BST por palpação das extremidades inferiores pode ser um método alternativo para este protocolo quando a termografia não pode ser utilizada. No entanto, a medida termográfica é superior à palpação, pois a medida termográfica oferece maior objetividade.
Os méritos mais importantes deste método são que a medição termográfica é rápida, simples, não invasiva e rentável. Embora a sensibilidade e a especificidade deste método para identificar a WS e outras doenças, incluindo outras doenças do sistema nervoso central e vertigem auditiva, ainda não tenham sido comprovadas, a medição termográfica pode ser usada como um método de triagem para clínicos durante a avaliação de doentes com tonturas ou vertigens. Estudos multicêntrico sobre a lateralidade de BST são justificados para pacientes com WS, bem como para aqueles com outras doenças do sistema nervoso central ou tontura.
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Disclosures
Este trabalho foi apoiado em parte pelo Ministério da saúde, trabalho e bem-estar, Japão (UMIN000009958).
Acknowledgments
Não aplicável
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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