הקרנת תרמוגרפיה ניידת לאיתור תסמונת ולנברג חריפה

Summary

תסמונת ולנברג חמורה יכולה להיות מאובחנת בצורה לא מוטעית כמחלת שבץ, כגון סחרחורות שמיעה. לכן, בדיקה נוירולוגית זהירה, אשר לפעמים קשה עבור נוירולוגים, הוא הכרחי לאבחון מדויק. כאן, אנו מציגים שיטה פשוטה, מהירה, שאינה פולשנית, וחסכונית לאיתור תסמונת ולנברג חריפה באמצעות התרמוגרפיה ניידים.

Abstract

תסמונת ולנברג (WS) היא סוג של אוטם המוח. מטופלים לעתים קרובות מראים תסמונת הורנר, הפרעה חושית הופוטמת, עזרתי אטקסיה, והוארלס. עם זאת, לעתים נדירות הם מראים הפרעה חושית מישוש ושיתוק של הגפיים. בנוסף, אוטם המוח חמורה לעתים קרובות לא ברור בתמונות תהודה מגנטית. אלה מאפייני סימפטומטי ודימות לפעמים להוביל לאבחון שגוי של WS כמו מחלת שבץ, כולל ורטיגו שמיעה. למרות בדיקה נוירולוגית זהירה היא הכרחית כדי למנוע אבחון שגוי של WS, סוג זה של בדיקה עלול להיות קשה עבור שאינם נוירולוגים שבהם חולים מושפעים במקור בהווה. ההבדלים הצדדיים בטמפרטורת פני הגוף (בסט) מהווים סימפטום מוכר ונרחב של WS. בעבר דיווחו כי החולים החמורים ביותר WS התערוכה הבדלים לרוחב ב-בסט במיקומים מרובים וכי הבדלים אלה לרוחב ב-בסט יכול להתגלות בקלות על ידי מדידה תרמוגרפית. כאן, אנו מציגים את השיטה לשימוש התרמוגרפיה ניידים כדי לזהות WS חריפה, באמצעות גישה פשוטה, מהירה, לא פולשנית, וחסכונית. כדי להעריך את ההבדלים הצדדיים ב-בסט בקרב חולים עם חשד WS, בסט נמדד בהקדם האפשרי בחדר הבדיקות או בחדרו של המטופל. מדידות בוצעו בקיעים בארבעה מיקומים שבהם ניתן בקלות לרכוש תמונות (פנים, כף היד, הבטן, ואת דורסום של כף הרגל) באמצעות מצלמה תרמית נייד. כאשר הבדלים לרוחב ב-GMT נצפים באופן מאקרואני, במיוחד במיקומים מרובים באותו צד, יש לחשוד באבחון של WS. מערכת המקרו-סקופי של האזור ניתן לעשות בתוך 2 דקות של רכישת תמונות תרמוגרפיות. שיטה זו עשויה להיות שימושית במניעת אבחון מוטעה של WS כמחלה שאינה מחלת שבץ, במיוחד כאשר חולים כאלה מציגים בתחילה לא נוירולוגים.

Introduction

תסמונת ולנברג (WS) היא סוג של אוטם המוח. מטופלים חריפה של WS הם לפעמים בתחילה מאובחנים באופן מוטעה עם מחלות שאינן שבץ בגלל הדמיה של תהודה מגנטית וסימפטומטי (MRI) מאפייני WS. כדי לאבחן במדויק את WS, בדיקה נוירולוגית זהירה היא הכרחית, אשר עשוי להיות קשה עבור שאינם נוירולוגים אשר מושפעים חולים במקור בהווה. כאן, אנו מציגים שיטה פשוטה, מהירה, שאינה פולשנית, וחסכונית לזיהוי של WS חריפה באמצעות התרמוגרפיה ניידים.

WS נגרמת על ידי אוטם של טריז של המוח הצדדי לרוחב של האובונגאטה, עקב חסימה של העורק החוליות או העורק האחורי הנחות^1,2. WS עשוי להיות מאובחן באופן שגוי כמו מחלת שבץ בגלל שילוב של מאפיינים ייחודיים סימפטומטי ו-MRI הניגוד עם אלה בדרך כלל נצפתה באוטם מוחין. המיפרוזיס והפרעה חושית מישוש, אשר נוטים להיות נצפתה בחולים עם סוגים אחרים של אוטם מוחין, הם נדירים בחולים WS; עם זאת, הם מציגים צירופים שונים של סימפטומים קליניים, כולל הוארסיה וקוצר נשימה, הפרעה חושית בלתי מופמת, סחרחורות, המושרה להביט nystagmus, אטקסיה, תסמונת הורנר^{1,2,3 , ד ,} מיכל ^{5 ,} מיכל בן ^{6 ,} מיכל ^{סבן ,}. עוד מאפיין ייחודי של WS חולים היא חומרת מוגבלת של סימפטומים, אשר דומה לזה בסוגים אחרים של המוח infarctions^{7,8,9,10, 11}. כמה חולים עם infarctions גזע המוח הגיעו למרפאה ברגל ודיווחו רק תלונות קטין⁷. בחלק מהחולים עם WS, ורטיגו הוא הסימפטום המציג רק, ולכן זה יכול להיות קשה להבדיל בין WS ו ורטיגו שמיעתי¹². יתר על כן, WS יכול להשפיע על חולים צעירים, בשל האטיולוגיה הפוטנציאלית של ניתוח עורק². ניתוח MRI של אוטם המוח, כולל WS, הוא ייחודי בכך בעוצמה גבוהה דיפוזיה משוקלל האות הדמיה עשוי להתעכב בחלק מהחולים^7,13,14.

המאפיינים הנ ל נחשבים לגרום לאבחון מוטעה של WS. קוצר-נשימה עלול לגרום לדלקת ריאות או לחנק, וניתוח עורקים עלול לגרום לדימום בעורק המשנה¹⁵; לפיכך, המשקיף על WS עלול לגרום להתפתחות של תנאי סכנת חיים עבור המטופל. למרות בדיקה נוירולוגית זהירה הוא הכרחי כדי למנוע את האבחנה שגויה של WS, סביר להניח כי המטופל יהיה הראשון להציג לא נוירולוג. לכן, שיטה מהירה ופשוטה להקרנה של WS חריף עשוי להיות שימושי קלינית.

בעבר, אנו דיווחו כי 89% של מערכת החולים החריפה של WS התצוגה הצדדית של בסט, אשר משוער כתוצאה הפרעה של מרכז העצבים האוטונומי המרכזי עקב אוטם על לשד לרוחב⁷. בגלל זה במערכת העצבים האוטונומית יורד גזע המוח לרוחב (כולל הלשד-לרוחב הצידה) ומכיל את מסלול החיבור של הזעה וזרימת דם העור¹⁶, הפרעה של הזעה והכווץ הצינור להוביל להגדלת בסט בצד האיסילצלעות של WS. בדוח הקודם, אנו גם הראו כי החוץ של בסט ניתן לזהות בקלות בתוך 2 דקות באמצעות מדידה תרמוגרפית ברוב החולים עם WS^7,17. כאן, אנו מדווחים על שיטה לזיהוי החוץ של בסט באמצעות התרמוגרפיה, אשר עשוי להיות שימושי במניעת אבחון מוטעה של WS.

Protocol

כל השיטות המתוארות כאן אושרו על ידי ועדת האתיקה של מחקר האדם מועצת המנהלים של בית החולים המרכזי של Kanto.

הערה: השתמשנו מצלמה תרמית נייד זמין מסחרית ותוכנה ייעודית (לראות את הטבלה של חומרים), ובנו את הפרוטוקולים שלנו מבוסס על השימוש של אלה מכשירים ספציפיים.

1. הכנה למדידות

1. טען את המצלמה התרמית לפני השימוש.
2. . תדליק את המצלמה
3. לחץ על לחצן המרכז במצלמה כדי להציג את התפריט. בחר צבע מהתפריט ובחר ברזל או צבע קשת .
4. לחץ על לחצן המרכז במצלמה כדי להציג את התפריט. בחר מדידה ולאחר מכן רכז את מדידת הספוט כדי למדוד את ה-בסט בזמן אמת.

2. בחירת מטופל

1. בדוק את כל המטופלים עם חשד של WS. חולים עם סחרחורת, ורטיגו, פטוסיס, הורסיס, קוצר נשימה, anisocoria, או הפרעה חושית הנתק יכול להיות WS.
2. סובייקטיבי קובעים את הפראליות של בסט.

3. רכישת תמונות תרמוגרפיות

1. להורות לחולה להוריד את הגרביים והנעליים. האם החולה להסיר בגדים (אם ניתנה הסכמה) כדי לאפשר בדיקה של אזור הבטן.
2. השיגו תמונות בחדר בדיקה או בחדר השינה של המטופל, ברגע שWS חשוד. בקשו מהמטופל להניח תנוחה או משרה נייחת במהלך רכישת התמונה. בקשו מהצלם לעמוד 50-100 ס מ מהמטופל.
   הערה: תנאי התאורה בחדר אינם משפיעים על תוצאות המדידות התרמוגרפיות.
3. לרכוש תמונה אחת בכל אחד מארבעת התחומים עבור כל מטופל: 1) הפנים הקדמית, 2) דקל דו, 3) הבטן, ו 4) דו צדדי של כף הרגל (איור 1). אלה ארבעה אזורים הם מיקומים מסובכת עבור רכישת תמונה, אפילו בחולים למיטה שלא יכולים לזוז בגלל סחרחורת, סחרחורות, בחילות והקאות.
   הערה: שמיכות או טיוטות שנגרמו כתוצאה ממיזוג אוויר עלולים להשפיע על ה-בסט. אם השפעה כזאת חשודה, כסו את כל הגפיים ואת תא המטען בשמיכות, ולאחר מכן רכשו תמונות נוספות לאחר מרווח של > 10 דקות. טיפול בעירוי נוזלים בגפיים עלול להשפיע גם על ה-בסט. אם אפשרי, להאט או לעצור את האינפוזיה, לאחר מכן לרכוש תמונות לאחר מרווח של > 10 דקות.

4. הערכת השאר של בסט.

1. כדאי לשקול את הבסט הצדדי כאשר הבסט בין הצדדים הימניים והשמאליים הוא שונה במידה ניכרת ומידת הצידי של ה> 0.5 ° c¹⁸. אם החלק המתקדם של הבסט אינו ברור או נראה כ≤ 0.5 ° c, בצע ניתוח מתקדם עם תוכנה ייעודית כמתואר להלן.
   הערה: כאשר צדדי של בסט נצפתה במיקומים מרובים באותו צד של המטופל, יש אפשרות חזקה כי החולה יש WS בצידו המיסילשולי של לשד בצד החמים, כפי שנקבע על ידי בסט.

5. הערכה מתקדמת של התחליות בסט.

1. אתחל את תוכנת הדימות והניתוח התרמי.
2. בחר ופתח את התמונה שנרכשה לניתוח.
3. בחרו בלחצן ' מדידה אליפטית ' בכרטיסייה הימנית השמאלית, וציינו אליפסות עם קטרים של > 5 מ"מ בארבעה מיקומים: 1) הקיפול הנסולאלי על הפנים; 2) כף היד; 3) עמוד השדרה החזי רמות 8-10, כ 5 ס מ מן הטבור של הגוף; ו-4) מרכז הרגל.
4. בדקו את בסט מלון ממוצע מכל מקום והשוו אותו לבסט בצידו השני של הגוף.

6. אישור WS

1. בצע בדיקה נוירולוגית זהירה אם המטופל מציג את החלק האחר של בסט כדי לאשר אבחנה של WS. בנוסף להקרנה על ידי בדיקה נוירולוגית, לבדוק את הנוכחות של תסמונת הורנר כולל התלמיד הכווץ החוצה, כמו גם הנוכחות של הפרעה חושית הנתק, כדי לקבוע אם החולה מציג WS חריפה.
2. שקול כניסה לבית החולים כאשר WS לא ניתן לשלול בהתבסס על תוצאות המדידה התרמוגרפית ובדיקה נוירולוגית.
3. שקול חוזר דק-פרוסה במוח MRI לאחר מרווח של כמה ימים כדי לאבחן WS.

Representative Results

רכישה של תמונות תרמוגרפיות והערכה מאקרוסקופית כדי לקבוע אם התצוגות של בסט והתערוכות מתבצעות בתוך 2 דקות ברוב המטופלים. המטופלים החמורים ביותר של WS מוצגים במיקומים מרובים. חלק מהחולים מוצגים לאורך כל הגוף (איור 2א), בעוד שחלק מהמוצגים מוצגים רק במספר מיקומים (איור 2ב'). הצד החם, כפי שנקבע על-ידי בסט, מהווה מקום למיקום של WS (איור 2D, E). חשוב, עם זאת, חולה WS עם אוטם קטן מאוד לא יכול להיות התצוגה החיצונית של בסט (איור 2C, F). כאשר המטופל אינו מפגין הפרעת עצבים מרכזית (למשל, ורטיגו שמיעתי), הפרט המרכזי של בסט בדרך כלל לא נצפתה (איור 1). עם זאת, כאשר החולה מציג היצרות כלי דם, בסט עשוי להיות נמוך יותר בגפיים עם היצרות כלי הדם מאשר בגפיים בצד הצדדי הצלעות. הפרט של בסט ונצפה באיבר אחד בלבד כמעט בכל החולים עם היצרות כלי דם. עם זאת, חולים עשויים להפגין היצרות כלי דם בגפיים העליונים והתחתונים (איור 3).

ניתן לנתח את הרמה המדויקת של בסט. ניתוח זה עשוי להידרש כאשר הצדדי של ה-GMT אינו נראה לעין, במיוחד על הפנים והגזע, משום הבדלים לרוחב בפנים ובגזעים של WS חולים נוטים להיות קטנים יותר מאשר אלה של הגפיים בחולים כגון⁷.

איור 1: תמונות תרמוגרפיות של הפנים, כף היד, הבטן והרגליים הדו של המטופל עם סחרחורות שמיעה. האתר האחר של בסט. פניו של המטופל מטושטשים כדי להגן על הפרטיות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תמונות תרמוגרפיות וממצאים MRI של חולים WS. (A, D) מטופל WS עם המקומות האחרים של בסט לאורך הגוף. הצד החם של הגוף של המטופל הוא שצלעות אל הלב. (ב, ה) מטופל WS עם הספאליות של בסט של הגפיים העליונים והתחתונים. הצד החם ביותר הוא. גם שצלעות אל הלב (ג, ו) MRI המוח/דיפוזיה-משוקלל הדמיה של המטופל הזה חשף נגע קטן מאוד בעוצמה גבוהה בקצה של לשד לרוחב, אבל אין הבדל לרוחב ב-בסט. פרצופים של חולים מטושטשים כדי להגן על הפרטיות. איור 2B-F השתנו מטקהאשי ואח '⁷. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: שמאל העליון והימני הגפיים התחתונות של חולה עם טרשת עורקים היצרות כלי דם. טרשת עורקים ואבחון טרשת כלי דם התבססו על המדד הקרסול; התרמוגרפיה מגלה את בסט ומעלה בצד השני של הצלעות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: החלק האחר של בסט בתוך הבטן של חולה WS. התוצאות היו מאוד מאקרובאליות, אך ניתוח מדידה של אליפסה בתוכנת הניתוח הראה פער של 0.6 ° c ב-GMT הממוצע בין הצדדים הימניים והשמאליים של הבטן. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Discussion

צעדים קריטיים של פרוטוקול זה הם הקמתה החשד הראשוני של WS ואת ההחלטה לרכוש תמונות תרמוגרפיים של המטופל. הקניית תמונות תרמוגרפיות והערכת החוץ של חברת בסט הינה גישה פשוטה, גם לאנשים שאינם נוירולוגים העשויים לבחון חולים באמצעות מצגת ראשונית למחלקת החירום או למרפאה כללית. אם מטופל מציג את היעדים הצדדיים של בסט, במיוחד במקומות מרובים באותו צד, הרופא צריך לשקול את האפשרות של WS. מכיוון שרוב חולי WS עם הפרט השני של בסט התערוכה גם תסמינים קליניים אחרים, כולל תסמונת הורנר הפרעה חושית הנתק⁷, הרופא צריך לבצע בדיקה נוירולוגית זהירה או להתייעץ עם נוירולוג. פרוטוקול זה עשוי להפחית את האפשרות של המשקיף על WS.

מגבלה של שיטה זו היא שלא ניתן להשתמש בה כדי לאשר אבחנה של WS-it יש להשתמש רק כאשר WS נחשד. כדי לאשר אבחנה של WS, יש צורך בבדיקה נוירולוגית ו-MRI. עם זאת, אם WS חשוד על ידי רופא ראשי, פרוטוקול זה מפחית את האפשרות כי החולה יורשו ללכת הביתה, ובכך לצמצם את הסבירות של שגיאת אבחון של WS. מחלות העצבים המרכזיות האחרות יכולות להביא לידי המרכז העירוני^{של בסט.} אלה כוללים סוגים אחרים של infarctions גזע המוח, כמו גם אוטם מוחי suפראנטוריטוריאלי, אשר עלולים לפגוע במערכת העצבים האוטונומית. עם זאת, מחלות אלה ניתן לאבחן בקלות ללא התרמוגרפיה בגלל השכיחות הגבוהה של המיפרסיס והפרעה חושית מישוש כי הם נצפו בקלות על ידי רופאים שהערכת חולים כאלה בזמן המצגת הראשונית. היצרות כלי הדם של הגפיים יכולה גם להוביל להחוץ של בסט¹⁹. כאשר המטופל מציג > 19% לפני הזמן על מהירות גל הדופק הזרוע²⁰, המטופל יכול להיות היצרות כלי הדם, אשר יכול להשפיע על בסט. לשלול את המחלות האלה מלבד ws וכלה לאשר את האבחנה של ws, מחשב MRI חוזר ונשנה של המוח^7,13,14, הקרסול מטפל²⁰, ושיפור ניגודיות טומוגרפיה ממוחשבת נדרשים לפעמים.

מגבלה נוספת היא כי המאפיינים של המצלמה התרמית שאנו משתמשים לא למלא את מאפייני הציוד של הנחיות התרמוגרפיה מן האקדמיה הבינלאומית של התרמוגרפיה^{קלינית.} עם זאת, המאפיין התרמוגרפיה המוערך במחקר זה היה היכולת להבחין את הדרך החיצונית של בסט-> 0.5 ° c. מכיוון שהמצלמה יכולה להבחין בין הבדלים ב-GMT של ≥ 0.1 ° c, ייתכן שמאפייני המצלמה שלנו לא ישפיעו על תוצאות שיטה זו.

מידת הפער הרוחבי של בסט ביותר חולים ברוב המטופלים הוא הגדול ביותר באזור כף הרגל⁷; לפיכך, הערכה ידנית של האופן החיצוני של בסט באמצעות מישוש של הגפיים התחתונות עשויה להיות שיטה חלופית לפרוטוקול זה כאשר לא ניתן להשתמש בהתרמוגרפיה. עם זאת, המדידה התרמוגרפית עדיפה על מישוש, מכיוון שמדידה תרמוגרפית מציעה אובייקטיביות גדולה יותר.

היתרונות החשובים ביותר של שיטה זו הם המדידה התרמוגרפית היא מהירה, פשוטה, לא פולשנית וחסכונית. למרות הרגישות והספציפיות של שיטה זו לזיהוי WS ומחלות אחרות, כולל אחרים מחלות עצבים מרכזיות ורטיגו שמיעה, עדיין לא הוכחו, המדידה התרמוגרפית יכול לשמש כשיטה מיון לרופאים במהלך הערכה של חולים עם סחרחורת או סחרחורות. מחקרים שונים בתחום החוץ של בסט מתבקשים לטפל בחולים עם WS, כמו גם עבור אלה עם מחלות עצבים מרכזיות אחרות או סחרחורת.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
FLIR E5	FLIR Systems	P/N: 63905-0501
FLIR Tools	FLIR Systems		RRID:SCR_016330