Summary
Синдром острого Валленберга может быть неправильно диагностируется как неинсультное заболевание, например слуховое головокружение. Таким образом, для точной диагностики необходимо тщательное неврологическое обследование, которое иногда бывает трудным для неневрологов. Здесь мы представляем простой, быстрый, неинвазивный и экономически эффективный метод выявления острого синдрома Валленберга с использованием переносной термографии.
Abstract
Синдром Валленберга (WS) является одним из видов инфаркта ствола мозга. Пациенты WS часто показывают синдром Хорнера, разобщенные сенсорные нарушения, усеченную атаксию и охриплость. Однако они редко проявляют тактильные сенсорные нарушения и паралич конечностей. Кроме того, острый инфаркт ствола мозга часто не проявляется в магнитно-резонансных изображениях. Эти симптоматические и визуальные характеристики иногда приводят к неправильному диагнозу WS как неинсультного заболевания, включая слуховое головокружение. Хотя тщательное неврологическое обследование необходимо для предотвращения неправильного диагноза WS, этот тип обследования может быть трудным для не-неврологов, которым пострадавших пациентов первоначально присутствует. Боковые различия температуры поверхности тела (BST) являются признанным и широко распространенным симптомом WS. Ранее мы сообщали, что наиболее острые пациенты WS проявляют боковые различия в BST в нескольких местах, и что эти боковые различия в BST могут быть легко обнаружены с помощью термографических измерений. Здесь мы представляем метод использования переносной термографии для обнаружения острого WS, используя простой, быстрый, неинвазивный и экономически эффективный подход. Для оценки боковой разницы в BST среди пациентов с подозрением на WS, BST был измерен как можно скорее в экзаменационной комнате или в спальне пациента. Измерения проводились на двусторонней основе в четырех местах, где изображения можно было легко приобрести (лицо, ладонь руки, живота и стропы стопы) с помощью портативной тепловой камеры. Когда боковые различия в BST наблюдаются макроскопически, особенно в нескольких местах на той же стороне, диагноз WS следует подозревать. Макроскопическая оценка боковости BST может быть сделана в течение 2 минут после приобретения термографических изображений. Этот метод может быть полезен в предотвращении неправильного диагноза острой WS как неинсультного заболевания, особенно когда такие пациенты изначально присутствуют перед неневрологами.
Introduction
Синдром Валленберга (WS) является одним из видов инфаркта ствола мозга. Острые пациенты WS иногда первоначально неправильно диагностируется с неинсультными заболеваниями из-за симптоматической и магнитно-резонансной томографии (МРТ) характеристики WS. Для точной диагностики острого WS необходимо тщательное неврологическое обследование, которое может быть трудным для неневрологов, которым изначально присутствуют пострадавшие пациенты. Здесь мы представляем простой, быстрый, неинвазивный и экономически эффективный метод обнаружения острого WS с помощью портативной термографии.
WS вызвано инфарктом клина сбоковой боковой продолговатой медуллы, из-за окклюзии позвоночной артерии или задней нижней мозжечковой артерии1,2. WS может быть неправильно диагностируется как неинсультное заболевание из-за сочетания уникальных симптоматических и МРТ характеристик, которые контрастируют с теми, которые обычно наблюдаются при инфаркте головного мозга. Гемипарез и тактильные сенсорные нарушения, которые, как правило, наблюдаются у пациентов с другими типами инфаркта головного мозга, редки у пациентов WS; однако, они демонстрируют различные комбинации клинических симптомов, включая охриплость и дисфагию, диссоциированные сенсорные нарушения, головокружение, индуцированный взглядом нистагм, атаксия, и синдром Хорнера1,2,3 , 4 , 5 , 6 , 7 (г. ,. Еще одной уникальной характеристикой пациентов WS является ограниченная тяжесть симптомов, которая аналогична той, что в других типах инфарктов ствола мозга7,8,9,10, 11. Некоторые пациенты с инфарктами ствола мозга прибыли в амбулаторную клинику пешком и сообщили лишь незначительные жалобы7. У некоторых пациентов с WS, головокружение является единственным симптомом представления, и поэтому может быть трудно различать WS и слуховой головокружение12. Кроме того, WS может повлиять на молодых пациентов, из-за его потенциальной этиологии вскрытия артерий2. МРТ-анализ инфаркта ствола мозга, в том числе WS, является уникальным в том, что высокоинтенсивный диффузионно-взвешенный сигнал изображения может быть отложено у некоторых пациентов7,13,14.
Вышеуказанные характеристики, как полагают, вызывают неправильный диагноз WS. Дисфагия может вызвать аспирационную пневмонию или асфиксию, а вскрытие артерий может вызвать субарахноидальное кровоизлияние15; поэтому, с видом WS может привести к развитию опасных для жизни условий для пациента. Хотя тщательное неврологическое обследование необходимо для предотвращения неправильного диагноза WS, вполне вероятно, что пациент будет сначала представить не-невролог. Поэтому клинически полезным может быть быстрый и простой метод скрининга острого WS.
Ранее мы сообщали, что 89% пациентов с острыми WS проявляют боковость BST, которая, как предполагается, является результатом нарушения центрального вегетативного нервного тракта из-за инфаркта у боковой медуллы7. Поскольку этот вегетативный нервный тракт происходит от бокового ствола мозга (в том числе вентро-боковой медуллы) и содержит соединительный путь потоотделения и кровотока кожи16, нарушение потоотделения и сосудосуживание приводит к увеличению BST на ипсилатеральной стороне WS. В предыдущем докладе, мы также показали, что боковость BST может быть легко обнаружена в течение 2 минут с помощью термографических измерений у большинства пациентов с WS7,17. Здесь мы сообщаем о методе обнаружения боковости BST с использованием термографии, которая может быть полезна для предотвращения неправильного диагноза острой WS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все методы, описанные здесь, были одобрены Комитетом по институциональному обзору Комитета по исследованию гуманитарных исследований Центральной больницы Канто.
ПРИМЕЧАНИЕ: Мы использовали коммерчески доступные портативные тепловой камеры и специальное программное обеспечение (см. Таблица материалов), и построили наши протоколы на основе использования этих конкретных инструментов.
1. Подготовка к измерениям
- Заряжай тепловую камеру перед использованием.
- Включите камеру.
- Нажмите центральную кнопку на камеру, чтобы отобразить меню. Выберите цвет из меню и выберите цвет железа или радуги.
- Нажмите центральную кнопку на камеру, чтобы отобразить меню. Выберите измерение, а затем измерение точек центра для измерения BST в режиме реального времени.
2. Отбор пациентов
- Проверьте всех пациентов с подозрением на WS. Пациенты с головокружением, головокружением, птозом, охриплостью, дисфагией, анисокорией или диссоциированными сенсорными нарушениями могут иметь WS.
- Субъективно определить боковость BST, palpating пациента с подозрением WS.
3. Приобретение термографических изображений
- Проинструктируйте пациента снять носки и обувь. Поимеет пациента снять одежду (если согласие предоставлено), чтобы сделать обследование брюшной области.
- Приобретайте изображения в экзаменационной комнате или в спальне пациента, как только WS подозревается. Попросите пациента взять на себя позу на спине или сидячую позицию во время приобретения изображения. Попросите фотографа встать на 50-100 см от пациента.
ПРИМЕЧАНИЕ: Условия освещения в помещении не влияют на результаты термографических измерений. - Приобретите одно изображение в каждой из четырех областей для каждого пациента: 1) лобовое лицо, 2) двусторонняя ладонь, 3) живот, и 4) двусторонняя сморта стопы(рисунок 1). Эти четыре области являются несложными местами для приобретения изображения, даже у прикованных к постели пациентов, которые не могут двигаться из-за головокружения, головокружения, тошноты и рвоты.
ПРИМЕЧАНИЕ: Бланки или сквозняки, вызванные кондиционированием воздуха, могут влиять на BST. Если такое влияние подозревается, покрыть все конечности и ствол одеялами, а затем приобрести дополнительные изображения после интервала в 10 мин. Drip инфузионной терапии в конечностях также может повлиять на BST. Если это возможно, замедлить или остановить вливание, а затем приобрести изображения после интервала в 10 мин.
4. Оценка латеральности BST
- Рассмотрим BST проявлять боковость, когда BST между правой и левой стороны заметно отличается макроскопически и степень боковости составляет 0,5 градуса по Цельсию18. Если боковость BST не очевидна или, как представляется, составляет 0,5 градуса по Цельсию, выполните расширенный анализ с помощью специального программного обеспечения, как описано ниже.
ПРИМЕЧАНИЕ: Когда боковость BST наблюдается в нескольких местах на той же стороне пациента, есть сильная вероятность того, что пациент имеет WS в ipsilateral стороне медуллы на теплой стороне, как это определено BST.
5. Расширенная оценка латеральности BST
- Инициализация программного обеспечения для тепловизионных и аналитических изображений.
- Выберите и откройте приобретенное изображение для анализа.
- Выберите кнопку измерения Ellipse на левой боковой вкладке и укажите эллипсы диаметром 5 мм в четырех местах: 1) носогубная складка на лице; 2) ладонь руки; 3) уровень грудного отдела позвоночника 8-10, примерно 5 см от пуповины туловище; и 4) центр ытки стопы.
- Проверьте средний BST из каждого места и сравнить его с BST на контралатеральной стороне тела.
6. Подтверждение WS
- Выполните тщательное неврологическое обследование, если пациент проявляет боковую сторону BST, чтобы подтвердить диагноз WS. В дополнение к скринингу неврологическим обследованием, проверяйте наличие синдрома Хорнера, включая птоз и суженный зрачок, а также наличие диссоциированных сенсорных нарушений, чтобы определить, проявляет ли пациент острый WS.
- Рассмотрим госпитализацию, когда WS не может быть исключена на основе результатов термографического измерения и неврологического обследования.
- Рассмотрим повторяющиеся тонконарезанные МРТ ствола мозга после интервала в несколько дней, чтобы диагностировать WS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Приобретение термографических изображений и макроскопической оценки, чтобы определить, является ли BST экспонатов латеральности может быть выполнена в течение 2 минут у большинства пациентов. Наиболее острые пациенты WS проявляют боковую способность BST в нескольких местах. Некоторые пациенты проявляют боковую ость BST по всему телу(Рисунок 2A), в то время как некоторые проявляют боковую только в нескольких местах(Рисунок 2B). Более теплая сторона, как определено BST, ipsilateral к положению WS(Рисунок 2D,E). Важно, однако, пациент WS с очень небольшим инфарктом не может проявлять боковость BST(Рисунок 2C,F). Когда у пациента не наблюдается центральное нервное расстройство (например, слуховое головокружение), латеральность BST, как правило, не наблюдается(рисунок 1). Однако, когда пациент проявляет сосудистый стеноз, BST может быть ниже в конечностях с сосудистым стенозом, чем в конечностях на контралатеральной стороне. Латеральность BST наблюдается только в одной конечности почти у всех пациентов с сосудистым стенозом. Тем не менее, пациенты могут проявлять сосудистый стеноз в верхней и нижней конечностей(рисунок 3).
Точная степень BST может быть проанализирована с помощью специального программного обеспечения(рисунок 4). Этот анализ может потребоваться, когда боковость BST не является очевидным макроскопически, особенно на лице и стволе, потому что боковые различия в лицах и стволах пациентов WS, как правило, меньше, чем у конечностей у таких пациентов7.
Рисунок 1: Термографические изображения лица, двусторонней ладони, живота и двусторонней стопы пациента со слуховым головокружением. Латеральность BST не обнаруживается. Лицо пациента размыто для защиты частной жизни. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Термографические изображения и результаты МРТ пациентов с WS. (A, D) WS пациента с боковостью BST по всему телу. Более теплая сторона тела пациента ипсилатеральна к инфаркту. (B, E) ПАЦИЕНТ WS с боковостью BST верхних и нижних конечностей. Более теплая сторона также ipsilateral к инфаркте. (C, F) Мозг МРТ / диффузии взвешенных изображений этого пациента показали очень небольшое высокоинтенсивное повреждение на краю боковой медуллы, но не боковой разницы в BST. Лица пациентов размыты для защиты частной жизни. Рисунок 2B-F были изменены из Такахаси и др.7. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: Левые верхние и правые нижние конечности пациента с артериальным склерозом и стенозом сосудов. Диагнозы артериального склероза и сосудистого склероза были основаны на индексе голеностопного сустава; термография показывает более высокий BST на контралатеральной стороне. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Латеральность BST в брюшной полости пациента WS. Результаты были двусмысленными макроскопически, но анализ по измерению эллипса в программном обеспечении анализа показал расхождение в 0,6 градуса по Цельсию в среднем BST между правой и левой сторонами живота. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Критическими шагами этого протокола являются установление первоначального подозрения WS и решение о приобретении термографических изображений пациента. Приобретение термографических изображений и оценка боковости BST является простым подходом, даже для не-неврологов, которые могут обследовать пациентов после первоначального представления в отделение неотложной помощи или общую клинику. Если пациент проявляет боковость BST, особенно в нескольких местах на той же стороне, врач должен рассмотреть возможность WS. Потому что большинств пациенты WS с боковостью BST также exhibit другие клинические симптомы, включая синдром Horner и dissociated сенсорное нарушение7,врач должен после этого выполнить тщательное неврологическое обследование или посоветовать с невропатологом. Этот протокол может уменьшить возможность употребления WS.
Ограничение этого метода заключается в том, что он не может быть использован для подтверждения диагноза WS-он должен использоваться только при подозрении на WS. Для подтверждения диагноза WS необходимы неврологическое обследование и МРТ. Однако, если WS подозревается лечащим врачом, этот протокол уменьшает возможность того, что пациент будет разрешено вернуться домой, тем самым уменьшая вероятность неправильного диагноза WS. Другие центральные нервные заболевания могут привести к боковости BST6; к ним относятся другие типы инфарктов ствола мозга, а также супратнооральный инфаркт головного мозга, который может ухудшить вегетативный нервный тракт. Тем не менее, эти заболевания могут быть диагностированы легко без термографии из-за высокой распространенности гемипарез и тактильные сенсорные нарушения, которые легко наблюдаются врачами, которые оценивают таких пациентов во время первоначального представления. Сосудистый стеноз конечностей также может привести к боковости BST19. Когда пациент проявляет боковость на ветке-голеностопной волновой скорости20,у пациента может быть сосудистый стеноз, который может повлиять на BST. Чтобы исключить эти заболевания, кроме WS и подтвердить диагноз WS, повторяется МРТ головного мозга7,13,14, лодыжки-брахиальный индекс20, и контраст повышение компьютерной томографии иногда необходимо.
Еще одним ограничением является то, что характеристики тепловой камеры мы использовали не выполняют оборудование рекомендации термографии руководящих принципов от Международной академии клинической термографии21. Тем не менее, термография характеристика оценивается в этом исследовании была способность различать боковость BST по йgt;0.5 C. Поскольку камера может различать различия в BST в размере 0,1 градуса по Цельсию, характеристики нашей камеры могут не влиять на результаты этого метода.
Степень бокового расхождения BST у большинства пациентов WS является наибольшей в области ног7; таким образом, ручная оценка боковости BST путем пальпации нижних конечностей может быть альтернативным методом этого протокола, когда термография не может быть использована. Тем не менее, термографическое измерение превосходит пальпацию, потому что термографическое измерение обеспечивает большую объективность.
Наиболее важными достоинствами этого метода являются то, что термографическое измерение является быстрым, простым, неинвазивным и экономически эффективным. Хотя чувствительность и специфичность этого метода для выявления WS и других заболеваний, в том числе других центральных нервных заболеваний и слухового головокружения, до сих пор не доказано, термографическое измерение может быть использовано в качестве метода сортировки для клиницистов при оценке пациентов с головокружением или головокружением. Многоцентровых исследований, касающихся боковости BST, являются оправданными для пациентов с WS, а также для пациентов с другими центральными нервными заболеваниями или головокружением.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Эта работа была частично поддержана Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии (UMIN00009958).
Acknowledgments
Не применимо
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
References
- Kim, J. S. Pure lateral medullary infarction: Clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 126 (8), 1864-1872 (2003).
- Kameda, W., et al. Lateral and medial medullary infarction: a comparative analysis of 214 patients. Stroke. 35 (3), 694-699 (2004).
- Nowak, D. A., Topka, H. R. The clinical variability of Wallenberg's syndrome: the anatomical correlate of ipsilateral axial lateropulsion. Journal of Neurology. 253 (4), 507-511 (2006).
- Ogawa, K., Suzuki, Y., Oishi, M., Kamei, S. Clinical study of 46 patients with lateral medullary infarction. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 24 (5), 1065-1074 (2015).
- Parathan, K. K., Kannan, R., Chitrambalam, P., Aiyappan, S. K., Deepthi, N. A rare variant of Wallenberg's syndrome: Opalski syndrome. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 8 (7), 8-9 (2014).
- Korpelainen, J. T., Sotaniemi, K. A., Myllylä,
- Takahashi, M., et al. Utility of thermographic measurements of laterality of body surface temperature to prevent misdiagnosis of acute Wallenberg's syndrome. Brain and Behavior. 8, (2018).
- Kim, J. S., Lee, J. H., Lee, M. C. Patterns of sensory dysfunction in lateral medullary infarction. Clinical-MRI correlation. Neurology. 49 (6), 1557-1563 (1997).
- Glass, T. A., et al. Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Archives of Neurology. 59 (3), 369-376 (2002).
- Akhtar, N., et al. Ischaemic posterior circulation stroke in State of Qatar. European Journal of Neurology. 16 (9), 1004-1009 (2009).
- Fitzek, S., et al. Time course of lesion development in patients with acute brain stem infarction and correlation with NIHSS score. European Journal of Radiology. 39 (3), 180-185 (2001).
- Choi, H. S., Park, S. C., Lee, Y. J., Kang, J. W. Lateral medullary infarction presenting with vertigo without other neurological signs. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 147 (6), 1162-1163 (2012).
- Oppenheim, C., et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. American Journal of Neuroradiology. 21 (8), 1434-1440 (2000).
- Tsuyusaki, Y., et al. "Invisible" brain stem infarction at the first day. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 23 (7), 1903-1907 (2014).
- Tiu, C., et al. Vertebral artery dissection: a contemporary perspective. Maedica. 11 (2), 144-149 (2016).
- Low, P. A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. , 2nd ed, Lippincott Raven. Philadelphia. (1997).
- Takahashi, M., et al.
- Vardasco, R., Ring, F., Plassmann, P., Jones, C. Thermal symmetry of the upper and lower extremities in healthy subjects. Thermology International. 22 (2), 53-60 (2012).
- Nakazato, Y., Shimazu, K., Tamura, N., Hamaguchi, K. A study of skin surface temperature in patients with unilateral cerebral infarction--with special reference to central autonomic regulation of skin vasomotor response. Clinical Neurology. 35 (7), 758-763 (1995).
- Motobe, K., et al. Cut-off value of the ankle-brachial pressure index at which the accuracy of brachial-ankle pulse wave velocity measurement is diminished. Circulation Journal. 69 (1), 55-60 (2005).
- International Academy of Clinical Thermography. Thermography Guidelines: Standards and protocols in clinical thermographic imaging. , https://www.iact-org.org/professionals/thermog-guidelines.html (2002).
