Summary
急性ワレンバーグ症候群は、聴覚めまいなどの非脳卒中疾患と誤診される可能性があります。したがって、正確な診断のためには、非神経科医にとって困難な慎重な神経学的検査が必要である。ここでは、ポータブルサーモグラフィーを用いた急性ワレンバーグ症候群の検出のための、シンプルで迅速かつ非侵襲的で費用対効果の高い方法を紹介する。
Abstract
ワレンバーグ症候群(WS)は脳幹梗塞の一種です。WS患者はしばしばホーナー症候群、解離された感覚障害、トランカル運動失調、およびかすみを示す。しかし、彼らはめったに触覚障害や四肢の麻痺を示さない。さらに、急性脳幹梗塞は、磁気共鳴画像では明らかでないことが多い。これらの症状およびイメージング特性は、聴覚めまいを含む非脳卒中疾患としてのWSの誤診につながることがある。WSの誤診を防ぐためには慎重な神経学的検査が必要ですが、このタイプの検査は、影響を受けた患者が最初に存在する非神経科医にとっては困難な場合があります。体表面温度(BST)の横の違いは、WSの認識され、広範囲に及ぶ症状を構成する。我々は以前、ほとんどの急性WS患者が複数の場所でBSTに横転差を示し、BSTのこれらの横の違いは熱測定によって容易に検出できることを報告した。ここでは、単純で迅速かつ非侵襲的で費用対効果の高いアプローチを用いて、急性WSを検出するためのポータブルサーモグラフィーの使用方法を紹介する。WSの疑いのある患者間のBSTの横の違いを評価するために、BSTは、検査室または患者の寝室でできるだけ早く測定された。測定は、ポータブルサーマルカメラを使用して、画像が容易に取得できる4箇所(顔、手のひら、腹部、足の足のドルサム)で両側に行われました。BSTの横の違いがマクロ的に観察される場合、特に同じ側の複数の場所で、WSの診断が疑われるべきである。BST横性のマクロ的評価は、サーモグラフィー画像の取得から2分以内に行うことができる。この方法は、特にそのような患者が最初に非神経科医に存在する場合に、非脳卒中性疾患としての急性WSの誤診を防ぐのに有用でありうって有用である。
Introduction
ワレンバーグ症候群(WS)は脳幹梗塞の一種です。急性WS患者は、WSの対症性および磁気共鳴イメージング(MRI)特性のために、最初に非脳卒中疾患と誤診されることがある。急性WSを正確に診断するには、慎重な神経学的検査が必要であり、影響を受けた患者が最初に存在する非神経科医にとっては困難である可能性がある。ここでは、ポータブルサーモグラフィーを用いて急性WSを検出するための、シンプルで迅速かつ非侵襲的で費用対効果の高い方法を紹介する。
WSは、脊椎動脈または後部小脳動脈1、2の閉塞に起因する背部側面髄質のわさびの梗塞によって引き起こされる。WSは、脳梗塞で一般的に観察されるものとは対照的なユニークな症状とMRI特性の組み合わせのために、非脳卒中疾患と誤診される可能性があります。他のタイプの脳梗塞患者で観察される傾向がある片麻痺および触覚障害は、WS患者では稀である。しかし、彼らは、かすれや嚥下障害、解離された感覚障害、めまい、視線誘発性の鼻水炎、運動失調、およびホーナー症候群1、2、3を含む臨床症状の様々な組み合わせを示す,4,5,6,7,.WS患者のもう一つのユニークな特徴は、他のタイプの脳幹梗塞7、8、9、10、および他のタイプの症状と同様の限られた重症度である。11.脳幹梗塞を持つ一部の患者は、徒歩で外来診療所に到着し、わずかな苦情7を報告しました。WSを有する一部の患者では、めまいが唯一の症状であり、したがって、WSと聴覚めまい12を区別することは困難である。さらに、WSは、動脈解剖2の潜在的な病因のために、若い患者に影響を与えることができる。WSを含む脳幹梗塞のMRI分析は、高強度拡散加重画像化シグナルが一部の患者で遅れであり、7、13、14の患者において遅れる可能性があるというにおいて独特である。
上記の特性は、WSの誤診を引き起こすと考えられている。嚥下障害は、吸引性肺炎や窒息を引き起こす可能性があり、動脈解離はくも膜下出血を引き起こす可能性があります 15;したがって、WSを見落とすことは、患者の生命を脅かす状態の開発をもたらす可能性があります。WSの誤診を防ぐためには慎重な神経学的検査が必要であるが、患者が最初に非神経科医に提示する可能性が高い。したがって、急性WSのスクリーニングのための迅速かつ簡単な方法は、臨床的に有用でありよい。
以前に、急性WS患者の89%がBSTの横性を示し、これは横髄7における梗塞による中枢自律神経管の障害に起因すると推定される。この自律神経管は横脳幹(心室横髄を含む)から下降し、発汗と皮膚血流16の結合経路を含んでいるので、発汗および血管収縮の障害は増加するBSTにつながるWS の一方の側で。以前の報告では、WS7,17のほとんどの患者において、サーモグラフィー測定を用いてBSTの横性を2分以内に容易に検出できることも示した。ここでは、サーモグラフィーを用いたBSTの横性検出方法を報告し、急性WSの誤診を防止するのに役立つ可能性がある。
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Protocol
ここに記載されているすべての方法は、関東中央病院の人間研究倫理委員会機関審査委員会によって承認されました。
注:市販のポータブルサーマルカメラと専用ソフトウェア(材料の表を参照)を使用し、これらの特定の機器の使用に基づいてプロトコルを構築しました。
1. 測定の準備
- 使用前にサーマルカメラを充電してください。
- カメラの電源を入れます。
- カメラの中央ボタンを押してメニューを表示します。メニューから[色]を選択し、[鉄色]または[虹色]を選択します。
- カメラの中央ボタンを押してメニューを表示します。[測定]を選択し、スポット測定を中心にして、BSTをリアルタイムで測定します。
2. 患者の選択
- 疑わしいWSを持つすべての患者をテストします。めまい、めまい、プトーシス、かすれ、嚥下障害、アニソコリア、または解離された感覚障害を有する患者は、WSを有してもよい。
- 疑わしいWSを患者に触診することによって、主観的にBSTの横性を決定する。
3. サーモグラフィー画像の取得
- 患者に靴下と靴下を脱ぐするように指示する。患者に腹部の検査を可能にするために(同意が与えられた場合)衣類を取り除いさせる。
- WSが疑われるとすぐに、検査室または患者の寝室で画像を取得します。画像取得中に、患者に上げ姿勢または座っている姿勢を想定してもらいます。カメラマンに患者から50〜100センチメートルを立たせるように頼む。
注:室内の照明条件は、サーモグラフィー測定の結果に影響を与いません。 - 各患者の4つの領域のそれぞれで1つの画像を取得する:1)正面面、2)両側の手のひら、3)腹部、および4)足の両側のドーサム(図1)。これらの4つの領域は、めまい、めまい、吐き気、嘔吐のために動くことができない寝たきりの患者でも、画像取得のための単純な場所です。
注:空調によって引き起こされる毛布や下書きは、BSTに影響を与える可能性があります。そのような影響が疑われる場合は、すべての四肢およびトランクを毛布で覆い、>10分の間隔の後に追加の画像を取得し、四肢の点滴注入療法もBSTに影響を与える可能性がある。可能であれば、注入を遅くまたは停止し、>10分の間隔の後に画像を取得します。
4. BSTの横性の評価
- BST は、右側と左側の間の BST がマクロ的に著しく異なり、横の程度が >0.5 °C18の場合に横向きを示すことを検討してください。BST の横性が明らかでない場合、または ≤0.5 °C と思われる場合は、以下に説明するように専用ソフトウェアを使用して高度な分析を実行します。
注:BSTの横性が患者の同じ側の複数の位置で観察される場合、患者は、BSTによって決定される暖かい側の髄質側にWSを有する可能性が高い。
5. BSTの横性の高度評価
- 熱イメージングおよび解析ソフトウェアを初期化します。
- 取得した画像を選択して開き、解析します。
- 左側のタブで楕円測定ボタンを選択し、4つの場所で>5 mmの直径を持つ楕円を示します:1)顔のナソラビアルフォールド。2)手のひら。3)胸部脊椎レベル8-10、胴体の臍から約5センチメートル;4)足のドーサムの中心。
- 各場所の平均 BST を確認し、ボディの反対側の BST と比較します。
6. WS の確認
- 患者がWSの診断を確認するためにBSTの横性を示す場合は、慎重な神経学的検査を行う。神経学的検査によるスクリーニングに加えて、ptosisおよび収縮した瞳孔を含むホーナー症候群の存在、ならびに解離された感覚障害の存在をチェックし、患者が急性WSを示すかどうかを決定する。
- サーモグラフィー測定と神経学的検査の結果に基づいてWSを除外できない場合は、入院を検討してください。
- WSを診断するために数日の間隔の後に繰り返し薄いスライス脳幹MRIを検討してください。
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Representative Results
サーモグラフィー画像の取得および顕微鏡評価は、BSTが横向性を示すかどうかを決定するために、ほとんどの患者で2分以内に行われよい。ほとんどの急性WS患者は、複数の場所でBSTの横性を示す。一部の患者は全身にBSTの横性を示す(図2A)が、一部の患者は少数の場所でのみ横性を示す(図2B)。BST によって決定される暖かい側は、WS (図 2D,E)の位置に対して一方参照されます。しかし、重要なのは、非常に小さな梗塞を持つWS患者は、BSTの横性を示さないかもしれない(図2C,F)。患者が中枢神経障害(例えば、聴めまい)を示さない場合、BSTの横性は典型的には観察されない(図1)。しかし、患者が血管狭窄を示す場合、BSTは、反対側の四肢よりも血管狭窄を伴う四肢において低くなることがある。BSTの横性は、血管狭窄を有するほぼすべての患者において1つの四肢でのみ観察される。しかし、患者は上肢と下肢の両方で血管狭窄を示しうる(図3)。
BSTの正確な程度は専用ソフトウェアで分析できます(図4)。この分析は、BSTの横性が、特に顔および体幹において、特に顔面および体幹において明らかでない場合に必要であり、WS患者の顔および体幹の横差は、そのような患者7における四肢のものよりも小さい傾向にある。
図1:聴覚めまいを持つ患者の顔、両側の手のひら、腹部、および両側足のサーモグラフィー画像。BST の横性は検出されません。患者の顔はプライバシーを保護するためにぼやけている。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:WS患者のサーモグラフィー画像およびMRI所見(A, D)全身にBSTの横性を持つWS患者。患者の体の暖かい側は梗塞に対して横向きである。(B, E)上肢および下肢のBSTの横性を有するWS患者。暖かい側はまた、梗塞に対する一方の側である。(C, F)この患者の脳MRI/拡散加重画像は、横髄の端に非常に小さな高強度病変を明らかにしたが、BSTの横の違いはなかった。患者の顔はプライバシーを保護するためにぼやけている。図2B-Fを高橋ら7.から改変した。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:動脈硬化症および血管狭窄を持つ患者の左上および右下肢。動脈硬化症と血管硬化症の診断は、足首-上腕立腺指数に基づいていました;サーモグラフィーは、反対側でより高いBSTを明らかにする。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:WS患者の腹部におけるBSTの横性。結果は等略的に等価であったが、分析ソフトウェアにおける楕円測定による分析では、腹部の左右の平均BSTに0.6°Cの不一致が示された。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
このプロトコルの重要なステップは、WSの最初の疑いと患者のサーモグラフィック画像を取得する決定の確立です。サーモグラフィー画像を取得し、BSTの横性を評価することは、救急部または一般的な診療所への最初のプレゼンテーション時に患者を検査する非神経科医にとっても、簡単なアプローチです。患者がBSTの横性を示す場合、特に同じ側の複数の場所で、医師はWSの可能性を考慮すべきである。BSTの横性を有するほとんどのWS患者はまた、ホーナー症候群および解離性感覚障害7を含む他の臨床症状を示すので、医師は慎重な神経学的検査を行うか、神経科医に相談する必要があります。このプロトコルは、WS を見落とす可能性を減らします。
この方法の制限は、WS の診断を確認するために使用できないことです。WSの診断を確認するには、神経学的検査とMRIが必要です。しかし、WSが主治医によって疑われる場合、このプロトコルは患者が帰宅を許可される可能性を減らし、それによってWSの誤診の可能性を減らす。他の中枢神経疾患は、BST6の横性をもたらすことができます。これらは、他のタイプの脳幹梗塞、ならびに自律神経管を損なう可能性のある上達性脳梗塞を含む。しかし、これらの疾患は、前触沈症の有病率が高く、最初の提示時にそのような患者を評価する医師によって容易に観察される触覚障害のために、サーモグラフィーなしで容易に診断することができる。四肢の血管狭窄はまた、BST19の横性をもたらすことができます。患者が分岐足首脈波速度20に>19%の横性を示すと、患者は血管狭窄を有し、BSTに影響を与える可能性がある。WS以外の疾患を排除し、WSの診断を確認するためには、繰り返し脳MRI7、13、14、足首-上腕指数20、およびコントラスト増強コンピュータ断層撮影が必要な場合がある。
もう一つの制限は、我々が使用したサーマルカメラの特性は、臨床サーモグラフィー21の国際アカデミーからのサーモグラフィーガイドラインの機器勧告を満たしていないということです。しかし、本研究で評価されたサーモグラフィー特性は、BSTの横性を>0.5 °Cで区別する能力であった。カメラは≥0.1 °CのBSTの違いを区別できるため、カメラの特性がこの方法の結果に影響を与えない場合があります。
ほとんどのWS患者におけるBSTの横不一致の程度は、足領域7で最も大きい。したがって、下肢の触診によるBSTの横性の手動評価は、サーモグラフィーが使用できない場合に、このプロトコルに代わる方法であり得る。しかし、サーモグラフィ測定は客観性が高いため、触診よりも温度測定が優れています。
この方法の最も重要な利点は、サーモグラフィー測定が迅速、シンプル、非侵襲的、および費用対効果であるということです。他の中枢神経疾患や聴覚めまいを含むWSやその他の疾患を同定するためのこの方法の感受性と特異性はまだ証明されていないが、サーモグラフィー測定は臨床医のためのトリアージ法として使用することができる。めまいやめまいを持つ患者の評価中に.BSTの横性に関するマルチセンター研究は、WSの患者だけでなく、他の中枢神経疾患やめまいを持つ患者のために保証されています。
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Disclosures
この取り組みの一部は厚生労働省の支援を受けていました(UMIN000009958)。
Acknowledgments
該当なし
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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