Summary
Akutt Wallenberg syndrom kan være feildiagnostisert som en ikke-takts sykdom, slik som hørbar Vertigo. Således, forsiktig nevrologisk undersøkelse, som noen ganger er vanskelig for ikke-nevrologer, er nødvendig for presis diagnose. Her presenterer vi en enkel, rask, ikke-invasiv, og kostnadseffektiv metode for påvisning av akutt Wallenberg syndrom ved hjelp av bærbare termografi.
Abstract
Wallenberg syndrom (WS) er en type hjernestammen infarkt. WS-pasienter viser ofte Horner syndrom, dissosiert sensorisk forstyrrelse, koordinasjonen ataksi, og heshet. Men de sjelden viser taktile sensoriske forstyrrelser og lammelse av ekstremiteter. I tillegg er akutt hjernestammen hjerteinfarkt ofte ikke tydelig i magnetisk resonans bilder. Disse symptomatisk og Imaging egenskaper noen ganger føre til feildiagnostisering av WS som en ikke-takts sykdom, inkludert hørbar Vertigo. Selv om grundig nevrologisk undersøkelse er nødvendig for å hindre feildiagnostisering av WS, kan denne typen undersøkelse være vanskelig for ikke-nevrologer som berørte pasienter i utgangspunktet var tilstede. Lateral forskjeller i kroppsoverflate temperatur (BST) utgjør et anerkjent og utbredt symptom på WS. Vi har tidligere rapportert at de fleste akutte WS-pasientene utviser lateral forskjeller i BST på flere steder, og at disse laterale forskjellene i BST lett kunne oppdages ved Termografiske måling. Her presenterer vi metoden for bruk av bærbare termografi for å oppdage akutt WS, ved hjelp av en enkel, rask, ikke-invasiv og kostnadseffektiv tilnærming. For å vurdere laterale forskjeller i BST blant pasienter med mistanke om WS, ble BST målt så snart som mulig i undersøkelses rommet eller i pasientens soverom. Målinger ble utført bilateralt på fire steder hvor bilder kan lett bli ervervet (ansikt, håndflaten, magen, og antecubital av foten) ved hjelp av en bærbar termisk kamera. Når laterale forskjeller i BST er observert makroskopisk, spesielt på flere steder på samme side, en diagnose av WS bør mistenkes. Makroskopisk vurdering av BST-laterality kan gjøres innen 2 min av oppkjøpet av Termografiske bilder. Denne metoden kan være nyttig for å forebygge feildiagnostisering av akutt WS som en ikke-takts sykdom, spesielt når slike pasienter i utgangspunktet er tilstede til ikke-nevrologer.
Introduction
Wallenberg syndrom (WS) er en type hjernestammen infarkt. Akutte WS-pasienter er noen ganger i utgangspunktet feildiagnostisert med ikke-takts sykdommer på grunn av symptomatisk og magnetisk resonans imaging (MRI) karakteristikker av WS. For å nøyaktig diagnostisere akutt WS, er forsiktig nevrologisk undersøkelse nødvendig, noe som kan være vanskelig for ikke-nevrologer som berørte pasienter i utgangspunktet til stede. Her presenterer vi en enkel, rask, ikke-invasiv og kostnadseffektiv metode for påvisning av akutt WS ved hjelp av bærbare termografi.
WS er forårsaket av hjerteinfarkt av en kile av rygg laterale forlengede styres, på grunn av okklusjon av vertebrale arterien eller bakre mindreverdig lillehjernen arterien1,2. WS kan være feildiagnostisert som en ikke-takts sykdom på grunn av en kombinasjon av unike symptomatisk og MRI egenskaper som kontrast med de som vanligvis observert i cerebral hjerteinfarkt. Hemiparese og taktil sensorisk forstyrrelse, som pleier å bli observert hos pasienter med andre typer av cerebral hjerteinfarkt, er sjeldne i WS pasienter; men de viser ulike kombinasjoner av kliniske symptomer, inkludert heshet og dysfagi, dissosiert sensorisk forstyrrelse, Vertigo, blikket-indusert nystagmus, ataksi, og Horner ' s syndrom1,2,3 , 4 andre priser , 5 andre priser , 6 andre priser , 7 andre er ,. En annen unik karakteristikk for WS-pasienter er den begrensede alvorlighetsgraden av symptomer, som er lik den i andre typer hjernestammen infarkt7,8,9,10, 11. noen pasienter med hjernestammen infarkt har ankommet poliklinisk klinikken til fots og rapporterte kun mindre klager7. Hos noen pasienter med vrangen er Vertigo det eneste symptomet, og det kan derfor være vanskelig å skille mellom vrangen og hørsels Vertigo12. Videre kan WS påvirke unge pasienter, på grunn av den potensielle etiologi av arterie disseksjon2. Mr-analyse av hjernestammen infarkt, inkludert WS, er unik ved at høy intensitet diffusjon-vektet tenkelig signal kan bli forsinket hos noen pasienter7,13,14.
De ovennevnte egenskapene antas å forårsake feildiagnostisering av WS. Dysfagi kan forårsake lungebetennelse eller kvelning, og arterie disseksjon kan forårsake subarachnoid blødning15; med utsikt over WS kan derfor føre til utvikling av livstruende tilstander for pasienten. Selv om forsiktig nevrologisk undersøkelse er nødvendig for å hindre feildiagnostisering av WS, er det sannsynlig at en pasient vil først presentere til en ikke-nevrolog. Derfor kan en rask og enkel metode for screening av akutt WS være klinisk nyttig.
Tidligere rapporterte vi at 89% av akutte WS-pasienter utviser laterality av BST, som antas å være et resultat av forstyrrelse av det sentrale, autonome nervesystemet på grunn av hjerteinfarkt ved lateral forlengede7. Fordi dette autonome nervesystemet stammer fra lateral hjernestammen (inkludert ventro-lateral forlengede) og inneholder binde veien til svette og huden blodstrøm16, forstyrrelse av svette og vasokonstriksjon føre til økt BST på ipsilateral IDen av vrangen. I den tidligere rapporten viste vi også at laterality av BST lett kan oppdages innen 2 min ved hjelp av Termografiske måling hos de fleste pasienter med WS7,17. Her rapporterer vi en metode for påvisning av laterality av BST ved hjelp av termografi, som kan være nyttig for å forebygge feildiagnostisering av akutt WS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metodene som er beskrevet her ble godkjent av Human Research etikk Committee institusjonelle gjennomgang styret i Kanto Central Hospital.
Merk: Vi brukte et kommersielt tilgjengelig bærbart termisk kamera og dedikert programvare (se tabell over materialer), og har bygget våre protokoller basert på bruk av disse spesifikke instrumentene.
1. forberedelse til målinger
- Lad opp termisk kameraet før bruk.
- Slå på kameraet.
- Trykk på midtknappen på kameraet for å vise menyen. Velg farge fra menyen, og velg jern eller regnbue farge.
- Trykk på midtknappen på kameraet for å vise menyen. Velg måling og deretter Midtstill punktmåling for å måle BST i sanntid.
2. valg av pasient
- Test alle pasienter med mistanke om WS. Pasienter med svimmelhet, svimmelhet, ptosis, heshet, dysfagi, anisocoria eller dissosiert sensoriske forstyrrelser kan ha WS.
- Subjektivt bestemmer laterality av BST ved å palpating pasienten med mistanke om WS.
3. oppkjøp av Termografiske images
- Be pasienten ta av seg sokker og sko. La pasienten fjerne klær (hvis samtykke er gitt) for å muliggjøre undersøkelse av abdominal region.
- Skaff deg bilder i et undersøkelsesrom eller på pasientens soverom, så snart WS mistenkes. Be pasienten om å ta en liggende holdning eller sittestilling under bildeoppkjøp. Be fotografen til å stå 50-100 cm fra pasienten.
Merk: Lysforholdene i rommet påvirker ikke resultatene av de Termografiske målingene. - Tilegne seg ett bilde på hvert av fire områder for hver pasient: 1) frontal ansikt, 2) bilateral Palm, 3) buk, og 4) bilaterale antecubital av foten (figur 1). Disse fire områdene er ukomplisert steder for bildeoppkjøp, selv i sengeliggende pasienter som ikke kan bevege seg på grunn av svimmelhet, svimmelhet, kvalme og oppkast.
Merk: Tepper eller utkast forårsaket av klimaanlegg kan påvirke BST. Hvis en slik påvirkning er mistenkt, dekke alle ekstremiteter og stammen med tepper, deretter hente flere bilder etter et intervall på > 10 min. drypp infusjon terapi på ekstremiteter også kan påvirke BST. Hvis mulig, tregere eller stoppe infusjonen, og deretter hente bilder etter et intervall på > 10 min.
4. vurdering av Laterality av BST
- Vurder om BST skal vise laterality når BST mellom høyre og venstre side er markant forskjellig makroskopisk, og graden av laterality er > 0,5 ° c18. Hvis laterality av BST ikke er åpenbar eller ser ut til å være ≤ 0,5 ° c, må du utføre avansert analyse med dedikert programvare som beskrevet nedenfor.
Merk: Når laterality av BST er observert på flere lokasjoner på samme side av pasienten, er det en sterk mulighet for at pasienten har WS i den ipsilateral siden av forlengede på den varmere siden, som bestemmes av BST.
5. Avansert vurdering av Laterality av BST
- Initialiser den termiske bilde-og analyseprogramvaren.
- Velg og åpne det hentede bildet som skal analyseres.
- Velg ellipse -knappen på venstre sidefanen, og angi ellipser med diametre på > 5 mm på fire steder: 1) nasolabiale fold i ansiktet; 2) håndflaten av hånden; 3) bryst ryggraden nivåer 8-10, ca 5 cm fra navlen av torso; og 4) midten av antecubital av foten.
- Sjekk gjennomsnittlig BST fra hvert sted og sammenlign det med BST på kontralateral IDen av kroppen.
6. bekrefte WS
- Utfør en forsiktig nevrologisk undersøkelse Hvis pasienten utviser laterality av BST for å bekrefte diagnosen WS. I tillegg til screening av nevrologisk undersøkelse, sjekk for tilstedeværelsen av Horner syndrom inkludert ptosis og innsnevret elev, samt tilstedeværelsen av dissosiert sensoriske forstyrrelser, for å avgjøre om pasienten utviser akutt WS.
- Vurder sykehus opptak når WS ikke kan utelukkes basert på resultatene av Termografiske måling og nevrologisk undersøkelse.
- Vurder gjentatt Thin-Slice hjernestammen Mr etter et intervall på noen dager for å diagnostisere WS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Oppkjøp av Termografiske bilder og makroskopisk vurdering for å avgjøre om BST utstillinger laterality kan utføres innen 2 min hos de fleste pasienter. De fleste akutte WS-pasientene utviser laterality av BST på flere lokasjoner. Noen pasienter utviser laterality av BST i hele kroppen (figur 2A), mens noen viser laterality bare på noen få steder (figur 2B). Den varmere siden, som bestemmes av BST, ipsilateral plasseringen av WS (figur 2D, E). Men det er viktig at en WS-pasient med svært lite infarkt ikke viser laterality av BST (figur 2C, F). Når en pasient ikke utviser en sentral nervesykdom (f.eks. hørsels Vertigo), er det vanligvis ikke observert laterality av BST (figur 1). Men når en pasient utviser vaskulær stenose, kan BST være lavere i ekstremiteter med vaskulær stenose enn i ekstremiteter på kontralateral IDen. Laterality av BST er observert i bare ett lem hos nesten alle pasienter med vaskulær stenose. Pasientene kan imidlertid vise vaskulær stenose i både øvre og nedre lemmer (Figur 3).
Den nøyaktige graden av BST kan analyseres med dedikert programvare (Figur 4). Denne analysen kan være nødvendig når laterality av BST ikke er åpenbar makroskopisk, spesielt i ansiktet og bagasjerommet, fordi lateral forskjeller i ansikter og badebukser av WS pasienter har en tendens til å være mindre enn de av ekstremiteter i slike pasienter7.
Figur 1: Termografiske bilder av ansiktet, bilateral Palm, buk, og bilaterale foten av en pasient med hørbar Vertigo. Laterality av BST er ikke oppdaget. Pasientens ansikt er uklart for å beskytte personvernet. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Termografiske bilder og Mr-funn av WS-pasienter. (A, D) WS-pasient med laterality av BST i hele kroppen. Den varmere siden av pasientens kropp er ipsilateral til hjerteinfarkt. (B, E) WS pasient med laterality av BST av øvre og nedre lemmer. Den varmere siden er også ipsilateral til hjerteinfarkt. (C, F) Brain MRI/Diffusion-vektet avbildning av denne pasienten avdekket en svært liten høy intensitet lesjon på kanten av lateral forlengede, men ingen lateral forskjell i BST. Pasientens ansikter er uklare for å beskytte personvernet. Figur 2b-F ble modifisert fra Takahashi et al.7. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: venstre øvre og høyre nedre ekstremiteter av en pasient med arteriell sklerose og vaskulær stenose. Diagnoser og vaskulær sklerose var basert på ankelen-brachialis indeks; termografi avslører høyere BST på kontralateral IDen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Bilde 4: Laterality av BST i buken på en WS-pasient. Resultatene var tvetydige makroskopisk, men analyse av ellipse måling i analyseprogramvaren viste en 0,6 ° c avvik i gjennomsnittlig BST mellom høyre og venstre side av magen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kritiske trinn i denne protokollen er etableringen av den første mistanke om WS og beslutningen om å erverve Termografiske bilder av pasienten. Innhenting av Termografiske bilder og vurdering av laterality av BST er en enkel tilnærming, selv for ikke-nevrologer som kan undersøke pasientene ved første presentasjon til akuttmottaket eller en generell klinikk. Hvis en pasient utstillinger laterality av BST, spesielt på flere steder på samme side, legen bør vurdere muligheten for WS. Fordi de fleste WS-pasienter med laterality av BST også viser andre kliniske symptomer, inkludert Horner syndrom og dissosiert sensorisk forstyrrelse7, legen skal da utføre en forsiktig nevrologisk undersøkelse eller konsultere en nevrolog. Denne protokollen kan redusere muligheten for å ha utsikt over vrangen.
En begrensning av denne metoden er at den ikke kan brukes til å bekrefte en diagnose av WS-den bør bare brukes når WS mistenkes. For å bekrefte diagnosen WS, nevrologisk undersøkelse og Mr er nødvendig. Men hvis WS er mistenkt av en primær lege, denne protokollen reduserer muligheten for at pasienten vil få lov til å gå hjem, og dermed redusere sannsynligheten for feildiagnostisering av WS. Andre sentrale nerve sykdommer kan resultere i laterality av BST6; Disse inkluderer andre typer hjernestammen infarkt, så vel som supratentorial hjerneinfarkt, som kan svekke det autonome nervesystemet. Imidlertid kan disse sykdommene bli diagnostisert lett uten termografi på grunn av den høye utbredelsen av hemiparese og taktile sensoriske forstyrrelser som er lett observert av leger som evaluerer slike pasienter på tidspunktet for første presentasjon. Vaskulær stenose av ekstremiteter kan også resultere i laterality av BST19. Når en pasient utstillinger > 19% laterality på gren-ankel puls bølge hastighet20, pasienten kan ha vaskulær stenose, som kan påvirke BST. Å utelukke disse sykdommene enn WS og å bekrefte diagnosen WS, gjentas hjernen MRI7,13,14, ankel-brachialis index20, og kontrast ekstrautstyr beregnet tomografi er noen ganger nødvendig.
En annen begrensning er at egenskapene til termisk kamera vi brukte ikke oppfyller utstyret anbefaling av termografi retningslinjer fra International Academy of Clinical termografi21. Termografi som ble vurdert i denne studien var imidlertid evnen til å skille laterality fra BST med > 0,5 ° c. Fordi kameraet kan skille forskjellene i BST på ≥ 0,1 ° c, kan det hende at karakteristikkene til kameraet ikke påvirker resultatene av denne metoden.
Graden av side avvik for BST i de fleste WS-pasienter er størst ved fot regionen7; Dermed kan manuell vurdering av laterality av BST ved palpasjon av de nedre ekstremiteter være en alternativ metode til denne protokollen når termografi ikke kan brukes. Termografiske måling er imidlertid overlegen palpasjon fordi Termografiske måling gir større objektivitet.
De viktigste fordelene ved denne metoden er at Termografiske måling er rask, enkel, ikke-invasiv og kostnadseffektiv. Selv om følsomheten og spesifisitet av denne metoden for å identifisere WS og andre sykdommer, inkludert andre sentralnervesystemet sykdommer og hørbar Vertigo, ennå ikke er påvist, Termografiske måling kan brukes som en sortering metode for klinikere under evaluering av pasienter med svimmelhet eller Vertigo. Multisenter studier om laterality av BST er berettiget for pasienter med WS, så vel som for de med andre sentrale nervøse sykdommer eller svimmelhet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dette arbeidet ble støttet delvis av helse-, arbeids-og Velferdsdepartementet, Japan (UMIN000009958).
Acknowledgments
Gjelder ikke
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
References
- Kim, J. S. Pure lateral medullary infarction: Clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 126 (8), 1864-1872 (2003).
- Kameda, W., et al. Lateral and medial medullary infarction: a comparative analysis of 214 patients. Stroke. 35 (3), 694-699 (2004).
- Nowak, D. A., Topka, H. R. The clinical variability of Wallenberg's syndrome: the anatomical correlate of ipsilateral axial lateropulsion. Journal of Neurology. 253 (4), 507-511 (2006).
- Ogawa, K., Suzuki, Y., Oishi, M., Kamei, S. Clinical study of 46 patients with lateral medullary infarction. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 24 (5), 1065-1074 (2015).
- Parathan, K. K., Kannan, R., Chitrambalam, P., Aiyappan, S. K., Deepthi, N. A rare variant of Wallenberg's syndrome: Opalski syndrome. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 8 (7), 8-9 (2014).
- Korpelainen, J. T., Sotaniemi, K. A., Myllylä,
- Takahashi, M., et al. Utility of thermographic measurements of laterality of body surface temperature to prevent misdiagnosis of acute Wallenberg's syndrome. Brain and Behavior. 8, (2018).
- Kim, J. S., Lee, J. H., Lee, M. C. Patterns of sensory dysfunction in lateral medullary infarction. Clinical-MRI correlation. Neurology. 49 (6), 1557-1563 (1997).
- Glass, T. A., et al. Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Archives of Neurology. 59 (3), 369-376 (2002).
- Akhtar, N., et al. Ischaemic posterior circulation stroke in State of Qatar. European Journal of Neurology. 16 (9), 1004-1009 (2009).
- Fitzek, S., et al. Time course of lesion development in patients with acute brain stem infarction and correlation with NIHSS score. European Journal of Radiology. 39 (3), 180-185 (2001).
- Choi, H. S., Park, S. C., Lee, Y. J., Kang, J. W. Lateral medullary infarction presenting with vertigo without other neurological signs. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 147 (6), 1162-1163 (2012).
- Oppenheim, C., et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. American Journal of Neuroradiology. 21 (8), 1434-1440 (2000).
- Tsuyusaki, Y., et al. "Invisible" brain stem infarction at the first day. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 23 (7), 1903-1907 (2014).
- Tiu, C., et al. Vertebral artery dissection: a contemporary perspective. Maedica. 11 (2), 144-149 (2016).
- Low, P. A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. , 2nd ed, Lippincott Raven. Philadelphia. (1997).
- Takahashi, M., et al.
- Vardasco, R., Ring, F., Plassmann, P., Jones, C. Thermal symmetry of the upper and lower extremities in healthy subjects. Thermology International. 22 (2), 53-60 (2012).
- Nakazato, Y., Shimazu, K., Tamura, N., Hamaguchi, K. A study of skin surface temperature in patients with unilateral cerebral infarction--with special reference to central autonomic regulation of skin vasomotor response. Clinical Neurology. 35 (7), 758-763 (1995).
- Motobe, K., et al. Cut-off value of the ankle-brachial pressure index at which the accuracy of brachial-ankle pulse wave velocity measurement is diminished. Circulation Journal. 69 (1), 55-60 (2005).
- International Academy of Clinical Thermography. Thermography Guidelines: Standards and protocols in clinical thermographic imaging. , https://www.iact-org.org/professionals/thermog-guidelines.html (2002).
