Summary
La sindrome di Wallenberg acuta può essere erroneamente diagnosticata come una malattia non ictus, come le vertigini uditive. Pertanto, un attento esame neurologico, che a volte è difficile per i non neurologi, è necessario per una diagnosi precisa. Qui, presentiamo un metodo semplice, rapido, non invasivo ed economico per rilevare la sindrome di Wallenberg acuta utilizzando la termografia portatile.
Abstract
La sindrome di Wallenberg (WS) è un tipo di infarto del tronco encefalico. I pazienti affetti da WS spesso mostrano la sindrome di Horner, disturbo sensoriale dissociato, atassia troncale e raucedine. Tuttavia, raramente mostrano disturbi sensoriali tattili e paralisi delle estremità. Inoltre, l'infarto acuto del tronco encefalico spesso non è evidente nelle immagini di risonanza magnetica. Queste caratteristiche sintomatiche e di imaging a volte portano a diagnosi errate della WS come malattia non ictus, comprese le vertigini uditive. Anche se un attento esame neurologico è necessario per prevenire la diagnosi errata di WS, questo tipo di esame può essere difficile per i non-neurologi a cui i pazienti affetti inizialmente presenti. Le differenze laterali nella temperatura superficiale del corpo (BST) costituiscono un sintomo riconosciuto e diffuso di WS. In precedenza abbiamo riferito che la maggior parte dei pazienti affetti da WS acuti presenta differenze laterali nella BST in più posizioni e che queste differenze laterali nella BST potrebbero essere facilmente rilevate mediante misurazione termografica. Qui, presentiamo il metodo per l'uso della termografia portatile per rilevare le WS acute, utilizzando un approccio semplice, rapido, non invasivo ed economico. Per valutare le differenze laterali nella BST tra i pazienti con sospetta WS, la BST è stata misurata il prima possibile nella sala esami o nella camera da letto del paziente. Le misurazioni sono state eseguite bilateralmente in quattro punti in cui le immagini potevano essere facilmente acquisite (faccia, palmo della mano, addome e dorsum del piede) utilizzando una termocamera portatile. Quando si osservano differenze laterali nella BST, specialmente in più posizioni sullo stesso lato, si dovrebbe sospettare una diagnosi di WS. La valutazione macroscopica della lateralità BST può essere effettuata entro 2 min dall'acquisizione di immagini termografiche. Questo metodo può essere utile per prevenire la diagnosi errata di WS acuta come una malattia non ictus, soprattutto quando tali pazienti inizialmente presenti ai non neurologi.
Introduction
La sindrome di Wallenberg (WS) è un tipo di infarto del tronco encefalico. I pazienti affetti da WS acuta sono talvolta inizialmente mal diagnosticati con malattie non ictus a causa delle caratteristiche della risonanza sintomatica e magnetica (RMI) della WS. Per diagnosticare con precisione la WS acuta, è necessario un attento esame neurologico, che può essere difficile per i non neurologi ai quali i pazienti affetti sono inizialmente presenti. Qui, presentiamo un metodo semplice, rapido, non invasivo ed economico per il rilevamento di WS acuti utilizzando la termografia portatile.
WS è causato dall'infarto di un cuneo della dorsale laterale medulla oblongata, a causa dell'occlusione dell'arteria vertebrale o dell'arteria cerebellare posteriore inferiore1,2. WS può essere erroneamente diagnosticato come una malattia non-ictus a causa di una combinazione di caratteristiche sintomatiche uniche e DI risonanza magnetica che contrastano con quelle tipicamente osservate nell'infarto cerebrale. L'emiparesi e il disturbo sensoriale tattile, che tendono ad essere osservati in pazienti con altri tipi di infarto cerebrale, sono rari nei pazienti affetti da WS; tuttavia, presentano varie combinazioni di sintomi clinici, tra cui raucedine e disfagia, disturbo sensoriale dissociato, vertigini, nystagmus indotta dallo sguardo, atassia e sindrome di Horner1,2,3 , 4 DEL psu' , 5 Del numero 3( , 6 È possibile: , 7 (in questo stato ,. Un'altra caratteristica unica dei pazienti affetti da WS è la limitata gravità dei sintomi, che è simile a quella di altri tipi di infarto del tronco encefalico7,8,9,10, 11. Alcuni pazienti con infarto del tronco encefalico sono arrivati a piedi presso la clinica ambulatoriale e hanno segnalato solo piccole lamentele7. In alcuni pazienti con WS, la vertigine è l'unico sintomo che presenta e può quindi essere difficile distinguere tra WS e vertigini uditive12. Inoltre, WS può colpire i pazienti giovani, a causa della sua potenziale eziologia della dissezione dell'arteria2. L'analisi MRI dell'infarto del tronco cerebrale, compresa la WS, è unica in quanto il segnale di imaging ponderato per la diffusione ad alta intensità può essere ritardato in alcuni pazienti7,13,14.
Le caratteristiche di cui sopra sono pensati per causare diagnosi errate di WS. La disfagia può causare polmonite da aspirazione o asfissia, e la dissezione arteria può causare emorragia subaracnoidea15; pertanto, la vista sulle WS può comportare lo sviluppo di condizioni potenzialmente letali per il paziente. Anche se un attento esame neurologico è necessario per prevenire l'errata diagnosi di WS, è probabile che un paziente presenterà per primo a un non neurologo. Pertanto, un metodo rapido e semplice per lo screening delle WS acute può essere clinicamente utile.
In precedenza, abbiamo riferito che l'89% dei pazienti acuti di WS mostra lateralità della BST, che si presume deriva da disturbo del tratto nervoso autonomo centrale a causa dell'infarto alla medulla laterale7. Perché questo tratto nervoso autonomo discende dal tronco encefalico laterale (compresa la medulla ventro-laterale) e contiene il percorso connettivo di sudorazione e flusso sanguigno della pelle16, disturbo di sudorazione e vasoconstriction portare ad un aumento della BST sul lato ipsilaterale di WS. Nel rapporto precedente, abbiamo anche dimostrato che la lateralità della BST può essere facilmente rilevata entro 2 minuti utilizzando la misurazione termografica nella maggior parte dei pazienti con WS7,17. Qui, riportiamo un metodo per il rilevamento della lateralità della BST utilizzando la termografia, che può essere utile per prevenire diagnosi errate di WS acuta.
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Protocol
Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal Comitato Etico della Ricerca Umana del Comitato di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Centrale di Kanto.
NOT: Abbiamo utilizzato una termocamera portatile disponibile in commercio e un software dedicato (vedi la Tabella dei Materiali)e abbiamo costruito i nostri protocolli basati sull'uso di questi strumenti specifici.
1. Preparazione per le misurazioni
- Caricare la termocamera prima dell'uso.
- Accendere la fotocamera.
- Premere il pulsante centrale sulla fotocamera per visualizzare il menu. Selezionare Colore dal menu e selezionare Colore ferro o arcobaleno.
- Premere il pulsante centrale sulla fotocamera per visualizzare il menu. Selezionare Misurazione e quindi Misurazione punto centrale per misurare la BST in tempo reale.
2. Selezione del paziente
- Testare tutti i pazienti con sospetta WS. I pazienti con vertigini, vertigini, ptosi, raucedine, disfagia, anisocoria, o disturbo sensoriale dissociato possono avere WS.
- Soggettivamente determinare la lateralità della BST palpando il paziente con sospetta WS.
3. Acquisizione di immagini termografiche
- Istruire il paziente a togliersi i calzini e le scarpe. Chiedi al paziente di rimuovere i vestiti (se viene concesso il consenso) per consentire l'esame della regione addominale.
- Acquisire immagini in una sala esami o nella camera da letto del paziente, non appena si sospetta la WS. Chiedere al paziente di assumere una postura supina o una posizione seduta durante l'acquisizione dell'immagine. Chiedere al fotografo di stare a 50-100 cm dal paziente.
NOT: Le condizioni di illuminazione nella stanza non influenzano i risultati delle misurazioni termografiche. - Acquisire un'immagine in ciascuna delle quattro aree per ogni paziente: 1) faccia frontale, 2) palmo bilaterale, 3) addome e 4) dorsum bilaterale del piede (Figura 1). Queste quattro aree sono luoghi semplici per l'acquisizione di immagini, anche in pazienti costretti a letto che non possono muoversi a causa di vertigini, vertigini, nausea e vomito.
NOT: Coperte o correnti d'aria causate dall'aria condizionata possono influenzare la BST. Se tale influenza è sospetta, coprire tutte le estremità e il tronco con coperte, quindi acquisire immagini aggiuntive dopo un intervallo di >10 min. Drip terapia infusione alle estremità anche può influenzare la BST. Se possibile, rallentare o arrestare l'infusione, quindi acquisire le immagini dopo un intervallo di >10 min.
4. Valutazione della lateralità della BST
- Si consideri la BST per mostrare lateralità quando la BST tra il lato destro e il lato sinistro è notevolmente diversa macroscopicamente e il grado di lateralità è >0,5. Se la lateralità della BST non è ovvia o sembra essere di 0,5 gradi centigradi, eseguire un'analisi avanzata con un software dedicato come descritto di seguito.
NOT: Quando la lateralità della BST si osserva in più posizioni sullo stesso lato del paziente, c'è una forte possibilità che il paziente abbia WS nel lato ipsilaterale della medulla sul lato più caldo, come determinato dalla BST.
5. Valutazione avanzata della lateralità della BST
- Inizializzare il software di imaging e analisi termica.
- Selezionare e aprire l'immagine acquisita da analizzare.
- Selezionare il pulsante di misurazione Ellisse nella linguetta laterale sinistra e indicare le ellissi con diametri di >5 mm in quattro posizioni: 1) la piega nasolabiale sulla faccia; 2) il palmo della mano; 3) livelli toracicidella della colonna vertebrale 8-10, circa 5 cm dall'ombelico del busto; e 4) il centro del dorsum del piede.
- Controllare la CEST media da ogni posizione e confrontarla con la CEST sul lato contralaterale del corpo.
6. Conferma WS
- Eseguire un attento esame neurologico se il paziente mostra lateralità della BST per confermare una diagnosi di WS. Oltre allo screening tramite esame neurologico, verificare la presenza della sindrome di Horner, tra cui la ptosi e la pupilla ristretta, nonché la presenza di disturbi sensoriali dissociati, per determinare se il paziente presenta WS acuta.
- Considerare il ricovero in ospedale quando WS non può essere escluso in base ai risultati della misurazione termografica e dell'esame neurologico.
- Prendere in considerazione la risonanza magnetica del tronco encefalico a fetta sottile ripetuta dopo un intervallo di alcuni giorni per diagnosticare WS.
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Representative Results
Acquisizione di immagini termografiche e valutazione macroscopica per determinare se la BST presenta lateralità può essere eseguita entro 2 min nella maggior parte dei pazienti. La maggior parte dei pazienti affetti da WS acuta mostra lateralità di BST in più posizioni. Alcuni pazienti presentano lateralità di BST in tutto il corpo (Figura 2A), mentre alcuni presentano lateralità solo in alcune località (Figura 2B). Il lato più caldo, come determinato da BST, è ipsilaterale alla posizione di WS (Figura 2D,E). È importante sottolineare, tuttavia, che un paziente WS con un infarto molto piccolo non può presentare lateralità di BST (Figura 2C,F). Quando un paziente non presenta un disturbo nervoso centrale (ad esempio, vertigini uditive), la lateralità della BST non è in genere osservata (Figura 1). Tuttavia, quando un paziente presenta stenosi vascolare, la BST può essere più bassa alle estremità con stenosi vascolare che nelle estremità sul lato contralaterale. La lateralità della BST è osservata in un solo arto in quasi tutti i pazienti con stenosi vascolare. Tuttavia, i pazienti possono presentare stenosi vascolare sia negli arti superiori che in quelli inferiori (Figura 3).
Il grado preciso di BST può essere analizzato con un software dedicato (Figura 4). Questa analisi può essere necessaria quando la lateralità della BST non è apparente macroscopicamente, soprattutto sul viso e sul tronco, perché le differenze laterali nelle facce e nei tronchi dei pazienti affetti da WS tendono ad essere inferiori a quelle delle estremità in tali pazienti7.
Figura 1: Immagini termografiche del viso, del palmo bilaterale, dell'addome e del piede bilaterale di un paziente con vertigini uditive. La lateralità della BST non viene rilevata. Il volto del paziente è sfocato per proteggere la privacy. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Immagini termografiche e reperti della risonanza magnetica dei pazienti affetti da WS. (A, D) WS paziente con lateralità di BST in tutto il corpo. Il lato più caldo del corpo del paziente è ipsilaterale all'infarto. (B, E) WS paziente con lateralità della BST degli arti superiore e inferiore. Il lato più caldo è anche ipsilaterale all'infarto. (C, F) La risonanza magnetica cerebrale/imaging ponderata per la diffusione di questo paziente ha rivelato una lesione ad alta intensità molto piccola sul bordo della medulla laterale, ma nessuna differenza laterale nella BST. I volti dei pazienti sono sfocati per proteggere la privacy. La figura 2B-F è stata modificata da Takahashi et al.7. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Estremità superiori e inferiori sinistra di un paziente con sclerosi arteriosa e stenosi vascolare. La sclerosi arteriosa e le diagnosi di sclerosi vascolare erano basate sull'indice caviglia-brachiale; la termografia rivela una BST più elevata sul lato contralaterale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: lateralità della BST nell'addome di un paziente WS. I risultati sono stati macroscopicamente equivocamente, ma l'analisi per misura dell'ellisse nel software di analisi ha mostrato una discrepanza di 0,6 gradi centigradi nella BST media tra i lati destro e sinistro dell'addome. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Fasi critiche di questo protocollo sono l'istituzione il sospetto iniziale di WS e la decisione di acquisire immagini termografiche del paziente. L'acquisizione di immagini termografiche e la valutazione della lateralità della BST è un approccio semplice, anche per i non neurologi che possono esaminare i pazienti al pronto soccorso o a una clinica generale. Se un paziente mostra lateralità di BST, soprattutto in più posizioni sullo stesso lato, il medico dovrebbe considerare la possibilità di WS. Poiché la maggior parte dei pazienti affetti da WS con lateralità di BST presentano anche altri sintomi clinici, tra cui la sindrome di Horner e disturbo sensoriale dissociato7, il medico dovrebbe quindi eseguire un attento esame neurologico o consultare un neurologo. Questo protocollo può ridurre la possibilità di trascurare WS.
Una limitazione di questo metodo è che non può essere utilizzato per confermare una diagnosi di WS-it deve essere utilizzato solo quando si sospetta WS. Per confermare una diagnosi di WS, sono necessari esami neurologici e risonanza magnetica. Tuttavia, se WS è sospettato da un medico primario, questo protocollo riduce la possibilità che il paziente sarà permesso di tornare a casa, riducendo così la probabilità di diagnosi errate di WS. Altre malattie nervose centrali possono causare lateralità del BST6; questi includono altri tipi di infarto del tronco cerebrale, così come l'infarto sopratentore, che può compromettere il tratto nervoso autonomo. Tuttavia, queste malattie possono essere diagnosticate facilmente senza termografia a causa dell'alta prevalenza di emiparesi e disturbo sensoriale tattile che sono prontamente osservati dai medici che valutano tali pazienti al momento della presentazione iniziale. La stenosi vascolare delle estremità può anche provocare la lateralità del BST19. Quando un paziente esibisce > 19% lateralità sulla velocità dell'onda impulso ramo-caviglia20, il paziente può avere stenosi vascolare, che può influenzare la BST. Per escludere queste malattie diverse dalla WS e per confermare la diagnosi di WS, sono talvolta necessari ripetuti RM cerebrali7,13,14, indice caviglia-brachiale20e tomografia computerizzata per il miglioramento del contrasto.
Un'altra limitazione è che le caratteristiche della termocamera che abbiamo usato non soddisfano la raccomandazione di attrezzature delle linee guida termografiche dell'Accademia Internazionale di Termografia Clinica21. Tuttavia, la caratteristica termografica valutata in questo studio era la capacità di distinguere la lateralità della BST da >0,5 gradi centigradi. Poiché la fotocamera è in grado di distinguere le differenze nella BST di 0,1 gradi centigradi, le caratteristiche della fotocamera potrebbero non influenzare i risultati di questo metodo.
Il grado di discrepanza laterale di BST nella maggior parte dei pazienti affetti da WS è maggiore nella regione del piede7; pertanto, la valutazione manuale della lateralità della BST mediante palpazione degli arti inferiori può essere un metodo alternativo a questo protocollo quando la termografia non può essere utilizzata. Tuttavia, la misurazione termografica è superiore alla palpazione perché la misurazione termografica offre una maggiore obiettività.
I meriti più importanti di questo metodo sono che la misurazione termografica è rapida, semplice, non invasiva ed economica. Sebbene la sensibilità e la specificità di questo metodo per l'identificazione della WS e di altre malattie, tra cui altre malattie nervose centrali e vertigini uditive, non siano ancora state provate, la misurazione termografica potrebbe essere utilizzata come metodo di triage per i medici durante la valutazione di pazienti con vertigini o vertigini. Gli studi multicentrici riguardanti la lateralità della BST sono garantiti per i pazienti affetti da WS, nonché per quelli con altre malattie nervose centrali o vertigini.
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Disclosures
Questo lavoro è stato sostenuto in parte dal Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare, Giappone (UMIN000009958).
Acknowledgments
Non applicabile
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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