Summary
يقدم هذا البروتوكول إعادة تحدي الأسيتيل كولين بعد النتروجليسرين كإجراء إضافي لاختبار استفزاز التشنج. الغرض من هذه التقنية هو الكشف عن تشنج الأوعية الدموية الدقيقة المصاحب في المرضى الذين يعانون من تشنج النخاب وتقييم الفعالية الوقائية للنتروجليسرين على مستوى كل مريض لتوجيه العلاج الطبي.
Abstract
يمكن تشخيص تشنج الشريان التاجي (CAS) في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتكررة مع مرض الشريان التاجي غير الانسدادي (ANOCA) باستخدام اختبار استفزاز تشنج أستيل كولين (ACh). يمكن تقسيم CAS أيضا إلى أنواع فرعية مختلفة (على سبيل المثال ، تشنج بؤري أو منتشر أو تشنج الأوعية الدموية الدقيقة) ، ولكل منها آليات فسيولوجية مرضية مختلفة قد تتطلب علاجا دوائيا مخصصا. الأدلة الكامنة وراء دور النترات في إعداد كل نوع فرعي من CAS غير موجودة ، ويمكن أن تختلف الفعالية على أساس كل مريض. من أجل تقييم ما إذا كان النتروجليسرين (NTG) يمكن أن يمنع التشنج المستحث على مستوى كل مريض ، يمكن إعادة إعطاء جرعة ACh التشنجية الوعائية بعد إعطاء NTG كجزء من اختبار استفزاز التشنج. يتم تقييم التأثير الوقائي ل NTG من خلال تقييم التحسينات في شدة الأعراض المستحثة ، وتغيرات تخطيط القلب الإقفارية ، وإعادة تقييم موقع وطريقة التشنج على تصوير الأوعية. لذلك يمكن استخدام هذه التقنية لتقييم استجابة النترات على مستوى كل مريض وكشف القناع عن تشنج الأوعية الدموية الدقيقة المصاحب في المرضى الذين يعانون من تشنج النخاب الذي يتم منعه باستخدام NTG. وبالتالي ، فإن إعادة تحدي NTG تسمح بتوجيه العلاج الموجه ل CAS بشكل أكبر وتقديم رؤى جديدة حول الآلية الفيزيولوجية المرضية وراء الاضطرابات الوعائية.
Introduction
يمكن تشخيص تشنج الشريان التاجي (CAS) في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتكررة ومرض الشريان التاجي غير الانسدادي (ANOCA) عن طريق اختبار استفزاز التشنج باستخدام أستيل كولين (ACh) 1،2،3،4. أظهرت تجربة CorMicA الأخيرة أن تحديد CAS وعلاجه المتزامن يعمل باستمرار على تحسين نوعية حياة المريض وتقليل عبء الذبحة الصدرية5. عادة ، بمجرد تشخيص CAS ، يعتبر مرضا متميزا ويعالج بالأدوية المضادة للأوعية ، مثل مضادات الكالسيوم والنترات1. على الرغم من أنه يمكن تقسيم CAS إلى أنواع فرعية مختلفة مع آليات فسيولوجية مرضية مختلفة قد تتطلب علاجا دوائيا مخصصا6. يمكن أن يحدث CAS على مستوى النخاب ، إما بؤريا أو منتشرا ، في جميع أنحاء الشرايين التاجية النخابية أو على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة. يتم تعريف الأول على أنه الذبحة الصدرية الوعائية (VSA) والأخير على أنه الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة (MVA) بسبب تشنج الأوعية الدموية الدقيقة وفقا لمجموعة دراسة COronary VAvomotor DISorders (COVADIS) 3,4. علاوة على ذلك ، قد تتعايش مجموعات من الأنماط الداخلية ل CAS والتي يمكن أن تزيد من تعقيد العلاج المخصص. هذا مهم بشكل خاص لأن حدوث تشنج الأوعية الدموية الدقيقة قد يتم إخفاءه أثناء استفزاز التشنج عند حدوث تشنج نخابي متزامن.
نتيجة لذلك ، يمكن أن يكون علاج هؤلاء المرضى في الممارسة السريرية مرهقا ويبدأ فترة من العلاج القائم على التجربة والخطأ مع العديد من الأدوية المضادة للأوعية أو المضادة للذبحة الصدرية. غالبا ما تبدأ النترات ، على وجه الخصوص ، كعلاج الخط الأول في شكل قصير المفعول كدواء إنقاذ لهجمات الذبحة الصدرية الحادة أو في شكل طويل المفعول كعلاج صيانة. الأدلة الكامنة وراء دور النترات في إعداد كل نوع فرعي من CAS غير موجودة ، ويمكن أن تختلف الفعالية على أساس كل مريض. خاصة في حالة تشنج الأوعية الدموية الدقيقة أو المنتشر القاصي ، فإن تأثير NTG مثير للجدل 7,8. علاوة على ذلك ، يجب موازنة الفعالية العلاجية لعلاج NTG المزمن مقابل الآثار الجانبية المحتملة ، مثل الصداع الشديد وتدهور القدرة على ممارسةالرياضة 9،10،11.
أظهر Seitz et al. مؤخرا الفائدة السريرية لتقنية إعادة تحدي ACh بعد إعطاء NTG كإجراء إضافي لاختبار استفزازالتشنج 12. يتم إجراء ذلك بعد اختبار استفزاز تشنج إيجابي عن طريق إعادة إعطاء جرعة التشنج الوعائي من ACh بطريقة مماثلة للجرعة الوعائية نفسها بعد 3 دقائق من إعطاء NTG. تحقيقا لهذه الغاية ، يتم إعادة النظر في معايير COVADIS من أجل تقييم التأثير الوقائي ل NTG ، على سبيل المثال ، تحسين الأعراض ، وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري ، وإعادة تقييم موقع وطريقة التشنج عن طريق تصوير الأوعية3،4. علاوة على ذلك ، فإن الوقاية من تشنج النخاب أثناء إعادة التحدي يمكن أن تكشف عن التعايش بين تشنج الأوعية الدموية الدقيقة.
وبالتالي ، فإن الغرض من إعادة التحدي بعد NTG ذو شقين: (1) تقييم التأثير الوقائي ل NTG على إعادة حدوث التشنج على مستوى كل مريض من أجل تحسين النتائج السريرية وتخصيص العلاج فور التشخيص الذي يتم إجراؤه أثناء استفزاز التشنج و (2) لتقييم التعايش مع تشنج الأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من تشنج الشريان التاجي النخابي10 ، 13.
غطى منشور سابق من قبل Ong et al. على نطاق واسع اختبار استفزازالتشنج 14. في معهدنا ، نستخدم نوعا مختلفا من هذا البروتوكول حيث يتم إعطاء جرعات ACh في 60 ثانية بدلا من 20 ثانية. الغرض من هذه الورقة هو وصف إعادة تحدي NTG كإجراء إضافي لاختبار استفزاز تشنج ACh. يمكن تنفيذ هذه التقنية مع كل نوع من أنواع البروتوكولات ، كما هو موضح من قبل Seitz et al. نظرا لأن نتائج إعادة تحدي NTG لم تختلف بين المراكز المشاركة التي استخدمت بروتوكولات مختلفة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على اختبار ACh داخل الشريان التاجي من قبل لجنة الأخلاقيات المحلية للمركز الطبي الأكاديمي ، ويتبع البروتوكول إرشادات أمستردام UMC للبحوث البشرية.
1. إعداد حل مخزون ACh
- امزج 20 مجم من ACh مع 2 مل من المذيب المزود مع العبوة (جدول المواد).
- أضف 1 مل من محلول ACh إلى 499 مل من 0.9٪ كلوريد الصوديوم لإنشاء محلول المخزون ، وهو ما يتوافق مع جرعة 20 ميكروغرام / مل.
- املأ طبقا معقما ب 50 مل من محلول المخزون ، والذي سيتم استخدامه لإعداد المحاقن في ظروف معقمة.
2. تحضير المحاقن التي تحتوي على ACh للحقن داخل الشريان التاجي
- تحضير خمس محاقن سعة 10 مل تحت ظروف معقمة للحقن داخل الشريان التاجي وفقا للمادة التكميلية.
ملاحظة: ينصح بتحضير كل حقنة بالتتابع بعد الإعطاء وليس كلها مرة واحدة لتجنب الالتباس عند إعطاء المحاقن
3. تصوير الأوعية التاجية التشخيصية
- تخدير موقع ثقب الشريان الكعبري الأيمن (عادة 2 مل من يدوكائين) أو منطقة موقع ثقب الشريان الفخذي الأيمن (عادة 15 مل من يدوكائين) عندما يكون الشريان الفخذي هو الطريق المفضل للقسطرة.
ملاحظة: عن طريق ثقب الجلد بالإبرة ، يمكن تقييم نجاح التخدير الموضعي. - ثقب الشريان بقنية باستخدام تقنية سلك Seldinger ، ثم أدخل سلكا عبر القنية. بعد إزالة القنية ، أدخل غمد (6F) فوق السلك. إجراء تصوير الأوعية التاجية تحت ظروف معقمة.
- دفع السلك إلى الشريان الأورطي الصاعد من خلال الغمد ثم وضع قسطرة التشخيص (6Fr) فوق الصمام الأبهري. اسحب السلك وأرفق حقنة التباين بالقسطرة.
ملاحظة: عامل التباين المستخدم هو وسيط التباين القابل للحقن يوديكسانول. - ضع طرف القسطرة التشخيصية للشريان التاجي الأيسر في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر. تأكد من موضع القسطرة عن طريق حقن 2 مل من عامل التباين.
- استبعاد وجود مرض الشريان التاجي الانسدادي عن طريق تجعيد تصوير الأوعية التاجية. حقن ~ 5-10 مل من عامل التباين لتصور الشرايين التاجية في وجهات نظر مختلفة.
ملاحظة: في معظم الأحيان ، توفر التوقعات التالية أفضل نظرة عامة: LAO 40 درجة و RAO 35 درجة للشريان التاجي الأيمن و LAO 45 درجة / CRAN 25 درجة ، RAO 30 درجة / CRAN 30 درجة و RAO 20 درجة / CAUD 30 درجة للشريان التاجي الأيسر.
4. الاستعدادات لتقييم تدفق دوبلر
ملاحظة: هنا ، تم استخدام ComboWire كسلك توجيه دوبلر مع نظام ComboMap (جدول المواد)
- قم بتوصيل سلك توجيه دوبلر بالنظام وصفر الضغط على وحدة التحكم والضغط الأبهري على نظام الدورة الدموية.
- قم بدفع سلك توجيه دوبلر عبر القسطرة التوجيهية إلى عظم الشريان التاجي باستخدام مستشعر الضغط الخاص بسلك توجيه دوبلر الموجود على مسافة بعيدة من طرف القسطرة التوجيهية. اضغط على التطبيع (Norm) على النظام لمعادلة الضغطين.
- بعد التطبيع ، أعد إدخال السلك عبر القسطرة الدقيقة في LAD القريب أو المتوسط واكتسب إشارة تدفق مستقرة.
ملاحظة: يمكن بدلا من ذلك إدخال سلك توجيه دوبلر بشكل بعيد في LAD أو في CX عندما يكون الحصول على إشارة كافية في LAD القريب غير ممكن ، كما هو الحال في حالة التشريح الملتوي أو عندما يكون هناك حاجة إلى موضع آخر ، على سبيل المثال ، قريب من جسر عضلة القلب. - توثيق موضع السلك باستخدام التنظير الفلوري.
- ابدأ اختبار ACh كما هو موضح في القسم 5 بعد استبعاد أي تضيق نائم ذي صلة (≥50٪) عن طريق التقييم البصري.
5. إدارة ACh داخل الشريان التاجي
- إدارة المحقنة الأولى التي تحتوي على 2 ميكروغرام من الأسيتيل كولين كما هو موضح في المواد التكميلية في LCA من خلال التوجيه. حقن هذا في 60 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب ، ومتوسط سرعة الذروة (APV) ، وأعراض المريض (على سبيل المثال ، الذبحة الصدرية و / أو ضيق التنفس).
- اغسل ACh الذي يبقى في التوجيه إلى الشريان التاجي الأيسر بسرعة حقن مماثلة للحقن نفسه مع التباين باستخدام حقنة التباين.
- إجراء تصوير الأوعية التاجية للشريان التاجي الأيسر عن طريق حقن 10 مل من عامل التباين في القسطرة في نفس الإسقاط كما هو الحال في تصوير الأوعية التاجية الأساسي. ضع إشارة مرجعية على مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصا واطبعه بعد كل جرعة من ACh أو عند حدوث الأعراض و / أو تغييرات تخطيط القلب.
- إذا لم يتم استيفاء معايير التشخيص ، استمر في إعطاء المحقنة الثانية التي تحتوي على 20 ميكروغرام من الأسيتيل كولين كما هو موضح في المادة التكميلية باستخدام نفس الأسلوب كما هو موضح في الخطوات 5.1.1-5.1.3. توقف لمدة 3 دقائق بين كل جرعة.
- إذا لم يتم استيفاء معايير التشخيص بعد الجرعة الثانية ، استمر في إعطاء المحقنة الثالثة التي تحتوي على 100 ميكروغرام من الأسيتيل كولين كما هو موضح في المادة التكميلية باستخدام نفس التقنية الموضحة في الخطوات 5.1.1-5.1.3. توقف لمدة 3 دقائق بين كل جرعة.
ملاحظة: عند الجرعة 3 ، سيبلغ معظم المرضى عن بعض الأعراض ، ويمكن أن تحدث تغييرات في تخطيط القلب الإقفاري ، وقد يحدث بعض الانخفاض في قطر النخاب. في بعض الحالات ، يجب إبطاء سرعة الحقن اليدوي. على سبيل المثال ، عند الجرعتين 3 و 4 ، قد يحدث بطء القلب ، ويجب إبطاء سرعة الحقن. قد يكون الحقن الممتد لأكثر من 1-3 دقائق ممكنا أيضا. - إذا لم تستوف معايير التشخيص بعد الجرعة الثالثة، استمر في إعطاء المحقنة الرابعة التي تحتوي على 100 ميكروغرام من الأسيتيل كولين كما هو موضح في المادة التكميلية باستخدام نفس الأسلوب الموصوف في الخطوات 5.1.1-5.1.3. توقف لمدة 3 دقائق بين كل جرعة.
ملاحظة: عند الجرعة 4 ، سيبلغ معظم المرضى عن بعض الأعراض ، ويمكن أن تحدث تغييرات في تخطيط القلب الإقفاري ، وقد يحدث بعض الانخفاض في قطر النخاب. في بعض الحالات ، يجب إبطاء سرعة الحقن اليدوي. على سبيل المثال ، عند الجرعتين 3 و 4 ، قد يحدث بطء القلب ، ويجب إبطاء سرعة الحقن. قد يكون الحقن الممتد لأكثر من 1-3 دقائق ممكنا أيضا.
- عندما لا يتم استيفاء معايير التشخيص وفقا ل COVADIS بعد الخطوة 5.1.6 في LCA ، استمر في RCA كسفينة مستهدفة. حقن 80 ميكروغرام من ACH (10 مل ، حقنة #RCA) في 60 ثانية في الشريان التاجي الأيمن مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب وأعراض المريض.
ملاحظة: يمكن أن تختلف الممارسة السريرية لاختبار RCA بين المراكز حيث تتم الدعوة إلى الاختبار الروتيني ل RCA وفقا لإرشادات JCS حيث يرتبط التشنج الوعائي التاجي متعدد الأوعية الدموية بأسوأ المراجع 2,15. في المقابل ، لا تختبر بروتوكولات استفزاز التشنج الوعائي من المراكز الأوروبية والولايات المتحدة بشكل روتيني RCA16. يمكن أن يحفز الأسيتيل كولين بطء القلب ويمكن حله عن طريق تقليل سرعة الحقن لمنع بطء القلب لفترات طويلة و / أو الانقباض.- اغسل ACh المتبقي في التوجيه إلى الشريان التاجي الأيسر بسرعة حقن مماثلة للحقن نفسه مع التباين باستخدام حقنة التباين. إجراء تصوير الأوعية التاجية من RCA (أداء تصوير الأوعية في نفس الإسقاط مثل تصوير الأوعية الأساسي).
- حقن 200 ميكروغرام من NTG داخل الشريان التاجي في كل وعاء مستهدف بعد الاختبار ، أو عند حدوث أعراض شديدة (مثل الذبحة الصدرية و / أو ضيق التنفس)) أو تغيرات تخطيط القلب الإقفارية أو تشنج النخب. راقب باستمرار APV وأعراض المريض لمراقبة تأثير NTG.
- إجراء تصوير الأوعية التاجية للوعاء المستهدف بعد 1 دقيقة أو عندما يعود APV إلى خط الأساس ، ولا توجد أعراض لتوثيق ارتداد التشنج
6. إعادة التحدي
- في حالة التشخيص الإيجابي ، انتظر لمدة 3 دقائق بعد إعطاء NTG حتى يصبح المريض خاليا من الأعراض ، ويتم حل تغييرات تخطيط القلب ، وتعود قيم APV إلى خط الأساس قبل بدء إعادة التحدي.
- حقن 10 مل من المحقنة التي تحتوي على جرعة الأسيتيل كولين التي تسببت سابقا في التشنج الوعائي كما هو موضح في المادة التكميلية في التوجيه. حقن هذا في 60 ثانية مع المراقبة المستمرة لتخطيط القلب ، APV وأعراض المريض (على سبيل المثال ، الذبحة الصدرية و / أو ضيق التنفس).
- اغسل ACh المتبقي في التوجيه إلى الشريان التاجي الأيسر بسرعة حقن مماثلة للحقن نفسه مع التباين باستخدام حقنة التباين. تخيل الوعاء المستهدف في نفس الإسقاط كما حدث في تصوير الأوعية الأساسي بعد حقن 10 مل.
- إجراء تصوير الأوعية التاجية للشريان التاجي الأيسر عن طريق حقن 10 مل من التباين في القسطرة في نفس الإسقاط كما هو الحال في تصوير الأوعية التاجية الأساسي. ضع إشارة مرجعية على مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصا واطبعه بعد كل جرعة من ACh أو عند حدوث الأعراض و / أو تغييرات تخطيط القلب.
- حقن 200 ميكروغرام من NTG داخل الشريان التاجي في كل وعاء مستهدف بعد الاختبار أو عند حدوث أعراض شديدة (مثل الذبحة الصدرية و / أو ضيق التنفس) أو تحولات تخطيط القلب الإقفارية أو تشنج النخب.
- إجراء تصوير الأوعية التاجية للوعاء المستهدف بعد 1 دقيقة أو عندما يعود APV إلى خط الأساس ، ولا توجد أعراض لتوثيق ارتداد التشنج
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ويستند تفسير اختبار ACh وإعادة الطعن إلى المعايير التي حددتها لجنة الدراسات4 التابعة للجنة COVADIS. يتم تعريف التشخيص الإيجابي ل CAS على أنه (i) استنساخ الأعراض المبلغ عنها سابقا مثل ألم الصدر أو ضيق التنفس أو أعراض أخرى و (ii) تحريض تغيرات تخطيط القلب الإقفارية (ارتفاع الجزء ST أو الاكتئاب ، أو موجات U) كرد فعل على ACh. (الشكل 2). لذلك من المهم تسجيل 12-lead-ECG بشكل مستمر طوال الاختبار ومراقبة التغيرات الإقفارية أثناء إعطاء ACh أو عند الإبلاغ عن الأعراض. أخيرا ، يتم التمييز بين تشنج النخاب والأوعية الدموية الدقيقة من خلال مقارنة انخفاض قطر الشريان التاجي في رد الفعل على الجرعة المثيرة للتشنج و NTG (الشكل 2 والشكل 4). عندما يكون تضيق الأوعية النخابية بنسبة >90٪ واضحا في تصوير الأوعية ، يمكن تشخيص تشنج النخاب ، وعندما يحدث هذا <90٪ ، يعتبر هذا تشنجا في الأوعية الدموية الدقيقة. علاوة على ذلك ، قد يحدث تشنج النخاب داخل حدود جزء تاجي معزول واحد (تشنج بؤري) أو في ≥2 أجزاء تاجية مجاورة (تشنج منتشر)4.
عند إجراء إعادة تحدي ACh ، قد يكون من المفيد الحصول على درجة VAS عند استفزاز التشنج الأولي وإعادة التحدي لتحديد التحسن في الأعراض. يمكن أن يساعد التحسن في تغيرات تخطيط القلب الإقفارية المستحثة ، والتغيرات في APV ، وشدة تضيق الأوعية في تصوير الأوعية كمقياس موضوعي للتأثير الوقائي ل NTG (الشكل 2 والشكل 3 والشكل 4).
يوفر التقييم المستمر لتدفق دوبلر معلومات قيمة أثناء استفزاز التشنج. الأهم من ذلك ، أنه يوفر ميزة أمان حيث تحدث تغييرات التدفق غالبا قبل تغييرات تخطيط القلب (الشكل 5). هذا يحسن وعي المشغل وسلامة المرضى.
الشكل 1: بروتوكول المخطط الانسيابي. يمكن تطبيق إعادة تحدي ACh على أي إصدار بروتوكول وبالتالي يمكن إجراؤه وفقا للبروتوكول المحلي. بعد إعطاء NTG ، يمكن إعادة إعطاء الجرعة الاستفزازية للتشنج لأداء إعادة التحدي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تقييم تصوير الأوعية التاجية لإعادة تحدي NTG. يظهر تصوير الأوعية التاجية الذي يتم إجراؤه أثناء الراحة أنه لا يوجد انخفاض كبير في التجويف في LAD كما هو موضح بالسهم (الراحة). في الجرعة الرابعة (ACh) <90٪ ، يحدث تقليل تجويف النخاب مع تغيرات تخطيط القلب والأعراض التي يمكن التعرف عليها ، وبالتالي يفي بالمعايير التشخيصية للتشنج الوعائي النخابي. الصورة الأخيرة تصور التأثير الوقائي ل NTG عندما يتم إعادة تحدي الشريان التاجي بعد إعطاء NTG داخل الشريان التاجي. الآن يحدث بعض تضيق الأوعية على الرغم من عدم انخفاض >90٪ من التجويف وتقليل شدة شكاوى الذبحة الصدرية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: مثال على تغيرات APV أثناء استفزاز التشنج. في الجرعة الرابعة ، يسبب تضيق الأوعية النخابي قيما عالية جدا ل APV ، في حين أن التأثير الوقائي ل NTG يسبب انخفاض قيم APV لأن الشريان التاجي النخابي لا ينقبض. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: مثال على غير المستجيب. في هذا المثال ، يعاني المريض من أعراض ذبحة ذبحية يمكن التعرف عليها وتغيرات تخطيط القلب الإقفارية عند جرعة الأسيتيل كولين الرابعة دون تشنج وعائي نخابي يتوافق مع تشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة وفقا ل COVADIS (يسار). بعد إعطاء النتروجليسرين ، عندما تختفي الأعراض وتعود تغييرات تخطيط القلب إلى طبيعتها ، بدأت إعادة التحدي بنفس جرعة ACh. إلى جانب بعض توسع الأوعية النخابي ، عانى المريض من أعراض وتغيرات في تخطيط القلب الإقفاري ذات شدة مماثلة مقارنة بالجرعة الاستفزازية للتشنج. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: مثال على تغيرات APV أثناء ضخ ACh حيث يسبق التغيير في APV الأعراض أو تغيرات تخطيط القلب ويمكن سماعه كتغيير في طبقة الإشارة الصوتية. هذا المثال من ضخ 3 دقائق مع أستيل كولين. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
المواد التكميلية: تعليمات لإعداد المحاقن لاستفزاز تشنج ACh. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الملف.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
أظهرت فائدة ACh بعد إعادة تحدي NTG ذات شقين: (1) الكشف عن التعايش مع تشنج الأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من تشنج النخاب و (2) لتقييم الفعالية الوقائية ل NTG على مستوى كل مريض من أجل توجيه العلاج الطبي12. بغض النظر عن نتيجة اختبار استفزاز التشنج ، يتم دائما إعطاء NTG داخل الشريان التاجي بشكل روتيني في الوعاء المستهدف بعد الاختبار أو عند حدوث أعراض حادة أو تغيرات في تخطيط القلب الإقفاري أو تشنج النخاب. إن إضافة إعادة تحدي ACh بعد استفزاز التشنج لن يؤدي إلا إلى الحد الأدنى من إطالة الطول الإجمالي للإجراء الكلي. يمكن إجراء تقنية إعادة تحدي ACh مع كل نوع من أنواع البروتوكول كما هو موضح من قبل Seitz et al. حيث كشف التحليل الفرعي أن نتائج التأثير الوقائي ل NTG أثناء إعادة التحدي لم تختلف بين المراكز التي استخدمت بروتوكولات مختلفة12.
يمكن أن توفر إعادة تحدي ACh بعد NTG معلومات قيمة فيما يتعلق بالتأثير الوقائي ل NTG على مستوى كل مريض لتوجيه العلاج الطبي في العيادة الخارجية. على سبيل المثال ، عندما يمنع NTG حدوث التشنج الوعائي أثناء إعادة التحدي وتحسين الأعراض ، فمن المرجح أن يكون للأدوية القائمة على النترات فائدة سريرية كبيرة للمريض. في حين أنه عندما لا يمنع NTG أو يمنع الحد الأدنى من تكرار حدوث التشنج ، فمن المرجح أن يترجم هذا أيضا إلى انخفاض الفعالية السريرية للعلاجات القائمة على النترات ، ويجب النظر في الأدوية الوعائية الأخرى. معظم المرضى الذين يعانون من تشنج النخاب هم مستجيبون جيدون ل NTG ، بينما في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من تشنج الأوعية الدموية الدقيقة ، يكون تأثير NTG محدودا في منع التشنج12.
يمكن إعطاء NTG داخل الشريان التاجي من 200 ميكروغرام بأمان في معظم المرضى. ومع ذلك ، إذا كان ضغط الدم منخفضا ، يمكن اعتبار جرعة 100 ميكروغرام مع الأخذ في الاعتبار أن جرعة أقل يمكن أن تؤثر على الاستجابة. في بعض المرضى ، هناك حاجة إلى إدارة NTG إضافية ووقت لعكس التشنج وبدء إعادة التحدي. كن على علم بانخفاض محتمل في ضغط الدم عند إعطاء جرعات إضافية من NTG. بمجرد أن يصبح المريض خاليا من الأعراض ، يمكن أن تبدأ إعادة تحدي ACh. مع الأخذ في الاعتبار عمر النصف القصير ل ACh ، ننصح بالانتظار لمدة 3 دقائق قبل إعادة إعطاء جرعة التشنج الوعائي من ACh للسماح لأي تشنج بالحل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون عودة APV إلى مستويات خط الأساس أيضا علامة على أن التشنج الوعائي قد دار.
عند إجراء إعادة تحدي Ach ، نقترح استخدام سلك تدفق دوبلر أثناء الإجراء لأن هذا يسمح بتقييم جميع مجالات الأوعية الدموية بشكل أفضل. كما تمت مناقشته في مساهمة أخرى ، يوصى بإجراء اختبار جمع باستخدام الأدينوزين باستخدام قياسات سرعة تدفق دوبلر لإجراء مزيد من التقييم لضعف توسع الأوعية في ANOCA17. علاوة على ذلك ، يمكن قياس الوظيفة البطانية أثناء إعطاء ACh باستخدام سلك تدفق دوبلر. يوفر استخدام سلك تدفق دوبلر أيضا معلومات قيمة أثناء استفزاز التشنج. والأهم من ذلك ، أنه يوفر ميزة أمان حيث تحدث تغييرات التدفق غالبا قبل تغييرات تخطيط القلب (الشكل 5) ، مما يحسن وعي المشغل وسلامة المرضى. من المهم ملاحظة أنه عند استخدام قسطرة دقيقة لتثبيت التدفق أو السلك المركب في استفزاز التشنج ، يجب استخدام 6 قسطرة Fr فقط للسماح بالتدفق العكسي السريع وإدارة NTG.
في المستقبل ، يمكن تطبيق تقنية إعادة تحدي ACh على الأدوية النشطة في الأوعية بخلاف NTG والتي يمكن أيضا إعطاؤها داخل الشريان التاجي بأثر فوري. ميزة هذا هو أنه يمكن إجراء إعادة التحدي في مكان واحد ، في حين أن الدواء دون تأثير فوري يتطلب ذلك إجراءين. القيد الرئيسي لهذه التقنية هو أنه لا يتم تنفيذها بشكل أعمى أو بطريقة متقاطعة مع المياه المالحة.
ومع ذلك ، فإن إعادة تحدي الدورة الدموية التاجية بجرعة ACh الوعائية يسمح بتوجيه العلاج المستهدف ل CAS بشكل أكبر وتقديم رؤى جديدة حول الآلية الفيزيولوجية المرضية وراء الاضطرابات التشنجية الوعائية على مستوى كل مريض.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
اي
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
References
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).
