Summary
Este manuscrito descreve a técnica cirúrgica e a abordagem experimental para desenvolver uma severa sobrecarga de pressão ventricular direita para modelar seus fenótipos adaptativos e mal-dados.
Abstract
A falha ventricular direita descompensada (RVF) na hipertensão pulmonar (AP) é fatal, com opções limitadas de tratamento médico. Desenvolver e testar novas terapêuticas para PH requer um modelo animal de grande porte clinicamente relevante de maior resistência vascular pulmonar e RVF. Este manuscrito discute o mais recente desenvolvimento do modelo ph-RVF ovino publicado anteriormente que utiliza a ligadura da artéria pulmonar esquerda (PA) e a oclusão principal do PA. Este modelo de PH-RVF é uma plataforma versátil para controlar não apenas a gravidade da doença, mas também a resposta fenotípica do RV.
Ovinos adultos (60-80 kg) foram submetidos à ligadura esquerda pa (LPA), colocação do manguito pa principal e inserção do monitor de pressão rv. O manguito pa e o monitor de pressão rv foram conectados a portas subcutâneas. Os sujeitos foram submetidos a banda progressiva de PA duas vezes por semana durante 9 semanas com medidas sequenciais de pressão de RV, pressões de manguitos pa e gás sanguíneo venoso misto (SvO2). Na iniciação e ponto final deste modelo, a função ventricular e as dimensões foram avaliadas por meio da ecocardiografia. Em um grupo representativo de 12 indivíduos animais, a pressão média e sistólica da RV aumentou de 28 ± 5 e 57 ± 7 mmHg na semana 1, respectivamente, para 44 ± 7 e 93 ± 18 mmHg (média ± desvio padrão) na semana 9. A ecocardiografia demonstrou achados característicos de PH-RVF, notadamente dilatação de RV, aumento da espessura da parede e inclinação septal. A tendência longitudinal da pressão do manguito SvO2 e pa demonstra que a taxa de banda de PA pode ser titulada para provocar fenótipos de RV variados. Uma estratégia mais rápida de banda de PA levou a um declínio vertiginoso no SvO2 < 65%, indicando a descompensação do RV, enquanto uma estratégia mais lenta e mais acelerada levou à manutenção do SvO2 fisiológico em 70%-80%. Um animal que experimentou a estratégia acelerada desenvolveu vários litros de derrame pleural e ascites na semana 9. Este modelo crônico de PH-RVF fornece uma ferramenta valiosa para estudar mecanismos moleculares, desenvolver biomarcadores diagnósticos e permitir a inovação terapêutica para gerenciar a adaptação e a má adaptação do RV a partir de PH.
Introduction
A falha ventricular direita descompensada (RV) é a causa predominante de morbidade e mortalidade para pacientes com hipertensão pulmonar (AP). A falha do RV é responsável por mais de 50% das internações em pacientes com PH e é uma causa comum de morte nessa população de pacientes1,2. Embora os tratamentos médicos atuais para a AP possam fornecer medidas temporizantes, eles não revertem a progressão da doença. Como tal, o único tratamento a longo prazo é o transplante de pulmão. Para explorar e testar novos tratamentos médicos e intervenções para PH e RVF, é necessário um modelo animal clinicamente relevante para recapitular a fisiopatologia complexa da doença. Em particular, há uma grande necessidade clínica de desenvolver terapêutica direcionada a RV para pacientes com PH para melhorar a função de RV. Até o momento, a maioria dos estudos em animais publicados sobre disfunção de PH e RV tem se apoiado em pequenos mamíferos, como camundongos e ratos3. Por outro lado, houve apenas um punhado de grandes modelos animais para estudar a doença e a fisiopatologia rv de pós-carga anormal4,5,6,7. Além disso, nenhum dos modelos animais de grande porte publicados anteriormente incluem descrições de procedimentos experimentais para titulação controlada da gravidade da doença que diferencialmente leva a fenótipos compensados versus descompensados de falha de RV. Um modelo animal de PH que pode ser titulado para induzir falha de RV aguda e crônica com diferentes graus de compensação é necessário para estudar mecanismos de doença e desenvolver, testar e traduzir novos diagnósticos e terapêuticas para PH e RVF na prática clínica. Tal modelo em um animal grande é especialmente valioso para o desenvolvimento de dispositivos de suporte circulatório mecânico8.
Aqui, é apresentado um modelo de PH-RVF animal crônico e grande utilizando ligadura pulmonar esquerda (PA) e banda progressiva de AF principal em ovinos adultos. A ligadura da PA esquerda (LPA) aumenta a resistência vascular pulmonar e diminui a capacitância de PA11,12. A abordagem progressiva de banda de AF permite a titulação precisa da gravidade da doença e adaptação do RV. Esta plataforma também pode ser prontamente utilizada para investigação longitudinal da progressão da doença em direção à descompensação do RV. Os procedimentos e processos necessários para a execução desse modelo são apresentados como um recurso para pesquisadores interessados em uma grande plataforma animal para desenvolver novos tratamentos para PH e RVF.
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Protocol
O Comitê Institucional de Cuidados e Uso de Animais do Centro Médico da Universidade Vanderbilt aprovou o protocolo. Os procedimentos descritos foram conduzidos de acordo com o Guia do Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA para o Cuidado e Uso de Animais de Laboratório, 8ª edição. A visão geral e a linha do tempo do procedimento experimental estão previstas na Figura 1. A Tabela Suplementar 1 descreve o sexo, o peso, a raça, a origem das ovelhas e outras informações relevantes que podem ser úteis para fins de reprodutibilidade.
1. Um dia antes da cirurgia, preparação do animal
- Reter alimentos por 24-40 h antes do procedimento cirúrgico para descomprimir o rúsco do animal.
- Aplique um patch de fentanil de 50 μg/h em uma área de corte no dorso da ovelha 12 h antes do procedimento. Limpe a área com clorexidina para remover resíduos de óleo de lanolina antes da aplicação do patch. Cubra e proteja o patch com um curativo tubular elástico.
2. Dia da cirurgia, etapas pré-operatórias na sala de preparação
- Administre tiletamina/zolazepam intramuscularmente (2,2-5 mg/kg) e entregue 1%-3% de isoflurane misturado com 80%-100% de oxigênio através de uma máscara facial para induzir anestesia.
- Posicione o supino de ovelhas sobre a mesa de preparação e segure suas pernas.
- Entubar com tubo endotraqueal de 10 mm e iniciar ventilação mecânica sob o modo de controle de volume (volume de maré, TV = 10 mL/kg, taxa respiratória, RR = 15 respirações por minuto).
- Raspe o campo cirúrgico do pescoço da ovelha até o abdômen superior, conforme detalhado abaixo.
- Raspe o pescoço anterior da ovelha para expor a pele sobrevoando as veias jugulares para cateterismo venoso central (ver passo 3.7).
- Raspe o tórax anterolateral bilateralmente em preparação para a toracotomia (ver passo 4.1).
- Raspe o lado esquerdo do tronco do peito para trás (ou seja, tão dorsalmente quanto a mesa permitirá com o sujeito na posição supina), e da mama ao flanco traseiro caudalmente, em preparação para implantação de portas subcutâneas (ver passos 4.12-4.15).
- Insira um angiocateter de 20 G na artéria auricular para monitoramento da pressão arterial e amostragem de gás arterial.
- Coloque um tubo de silicone com diâmetro interno de 3/8"-1/2" para descompressão de rumen. A sonda orogástrica permanecerá no rúsco durante todo o procedimento.
- Transporte o animal da sala de preparação pré-operatória para a suíte cirúrgica.
3. Dia de cirurgia, etapas pré-operatórias na suíte de operação
- Reconecte as ovelhas ao ventilador na suíte cirúrgica, e continue a ventilação no mesmo ajuste na etapa 2.3 (isoflurane 1%-3%, TV = 10 mL/kg, RR = 15 respirações por minuto)
- Conecte os sensores de oximetria de pulso (SpO2), pressão arterial, temperatura, capnógrafo de marés finais e eletrocardiograma (ECG) ao monitor anestésico.
- Conecte os sensores para sinais vitais ao animal.
- Coloque o oxímetro de pulso na língua do animal.
- Coloque a sonda de temperatura no reto.
- Conecte sondas de eletrocardiograma de 3 chumbo: Coloque o chumbo vermelho na perna traseira esquerda, o chumbo branco na perna dianteira direita e o chumbo preto na perna anterior esquerda.
- Conecte a extremidade de luer macho da torneira a três ao angiocateter da artéria auricular e conecte a extremidade feminina oposta à extremidade transdutor de pressão para monitoramento da linha arterial usando um tubo de pressão de tamanho apropriado.
- Alinhe o transdutor ao nível da tabela de operação.
- Abra a torneira de três vias no transdutor.
- Role o botão principal do monitor de sinais vitais para destacar o canal de pressão arterial e, em seguida, pressione o botão para selecionar o canal.
- Selecione ZERO IBP para zerar o transdutor.
- Conecte a conexão luer masculina da linha de monitor de capnografia à conexão luer feminina no tubo do ventilador para monitorar o CO2 de maré final.
- Configure as bombas intravenosas para administração contínua de fluidos e suporte inotrópico ou vasopressor.
- Perfure o septo no saco salino com o conjunto de administração IV. Certifique-se de que a tubulação IV está presa antes de perfurar o saco para evitar derramamento.
- Alinhe e encaixe a tubulação do conjunto de administração IV na bomba de rolo IV e verifique se a direção especificada na bomba corresponde à direção da administração do fluido.
NOTA: Certifique-se de que o conjunto de administração IV é compatível com a bomba IV. - Ligue a bomba e especifique o PRIME para remover todo o ar da linha.
- Posicione as ovelhas para o procedimento cirúrgico.
- Da posição supina, gire as ovelhas para uma posição parcial lateral lateral decúbito.
- Fixar o pé dianteiro direito para baixo e fixar o pé dianteiro esquerdo enquanto retrava-o cefaleia e lateral com corda ou alças atraumáticas.
- Realize a ecocardiografia transtorácica para avaliação da linha de base da anatomia e função ventriculares. A ultrassonografia também é útil para determinar o espaço intercostal ideal que facilita o acesso cirúrgico tanto à artéria pulmonar principal quanto à artéria pulmonar esquerda.
- Limpe o campo cirúrgico livre de sujeira e outros contaminantes usando sabão ou escova de esfregar. Prepare o pescoço e o peito com solução de clorexidina ou betadina e coloque o campo cirúrgico de forma estéril.
- Usando orientação de ultrassom ou pontos de referência anatômicos, acesse a veia jugular interna esquerda ou direita usando uma agulha de localizador ou angiocato. Utilizando a técnica Seldinger, insira um cateter venoso central de 7-lúmen triplo-lúmen na veia jugular interna para acesso intravenoso e monitoramento de pressão venosa central.
- Use a porta proximal para monitoramento de pressão e porta distal para administração de fluidos e medicamentos.
- Administre 20 mg/kg de cefazolina e 5 mg/kg de enrofloxacina por via intravenosa. Repita a dosagem de cefazolina a cada 2-4 horas durante o procedimento.
- Administre um bolus de 500 mL de solução salina normal para aumentar a pré-carga antes da cirurgia. Inicie uma taxa de fluido intravenoso de manutenção de 15 mL/kg/h.
4. Procedimento operacional
- Realize uma mini-toracotomia poupadora muscular (comprimento < 8 cm) no quarto espaço intercostal esquerdo para obter exposição mediastinal. Escolha mini-toracotomia para acelerar a recuperação pós-operatória.
- Depois de dividir a pele, divida o músculo subjacente (peitoral maior) longitudinalmente ao longo de suas fibras, que correm ligeiramente oblíquos ao espaço intercostal. Coloque um retrátil auto-retentor para espalhar a camada muscular e exponha a parede do peito.
- Divida o serratus anterior e o músculo intercostal subjacente no espaço intercostal selecionado, tomando o cuidado de ficar imediatamente cefálico na costela.
- Entre no espaço pleural e continue liberando totalmente os músculos intercostais posteriormente em direção à coluna vertebral e anteromedialmente em direção ao esterno para evitar fratura ou luxação inadvertida da costela no esterno. Evite ferimentos nos vasos mamários mediadamente.
- Coloque os retentores auto-retentores para abrir o espaço da costela e o tecido mole sobrelado. Use um retrátil Finochietto pequeno ou médio para separar as costelas e um retratedor Tuffier (lâmina retrátil de 5 cm) para sentar perpendicular ao Finochietto dentro do espaço intercostal, que retrai o tecido mole dentro do espaço intercostal para melhorar a exposição.
- Incisar o pericárdio anterior ao nervo frênico sem feri-lo e criar um poço pericárdico com suturas de seda 2-0 para expor o PA principal e rv. Identifique o apêndice atrial esquerdo dentro da exposição como um marco para o nível da bifurcação do PA.
- Avalie a exposição e certifique-se se o espaço intercostal adequado foi inserido. Idealmente, o PA proximal e o apêndice atrial esquerdo são facilmente visíveis diretamente abaixo da incisão, sugerindo que o espaço intercostal ideal foi selecionado para fornecer exposição tanto ao PA principal quanto ao LPA.
- Se a exposição for considerada inadequada para alcançar com segurança tanto o PA principal quanto o LPA, não hesite em abrir um espaço intercostal adicional para realizar todas as etapas necessárias da operação; no entanto, isso não será necessário com a seleção de incisão apropriada.
- Disseca ao redor do PA principal e isole-o com uma fita umbilical. Certifique-se de dissecção posterior adequada para a eventual colocação do oclusão e a sonda de fluxo pa o mais distal possível no PA principal.
- Coloque uma sonda de fluxo estéril em uma tigela de água ou soro fisiológico no campo estéril para calibrar o software de aquisição de dados. Entregue a tomada elétrica na outra extremidade para um design não estéril para conectar a sonda ao medidor.
- Consulte os documentos complementares para obter detalhes sobre a conexão e calibração da sonda de fluxo e do medidor de fluxo de PA.
- Aplique uma quantidade generosa de gel de ultrassom estéril na ranhura da sonda de fluxo PA.
- Coloque o forro de silicone na ranhura da sonda de fluxo PA e aplique uma camada adicional de gel de ultrassom no forro.
- Coloque a sonda de fluxo PA no PA e adquira leituras de fluxo de PA no medidor de fluxo e na interface de aquisição de dados.
- A colocação da sonda de fluxo pa pode causar oclusão parcial do PA que pode diminuir a pré-carga ventricular esquerda e a pressão arterial média. Preste atenção à hemodinâmica durante a aquisição do fluxo de PA.
- Verifique a tela do medidor de fluxo para garantir que a força do sinal de fluxo pa seja de 5 barras. Se o medidor exibir menos de 5 barras, certifique-se de um contato adequado entre a sonda de fluxo e a PA principal. Aplique gel de ultrassom adicional, se necessário.
- Coloque uma sonda de fluxo estéril em uma tigela de água ou soro fisiológico no campo estéril para calibrar o software de aquisição de dados. Entregue a tomada elétrica na outra extremidade para um design não estéril para conectar a sonda ao medidor.
- Dissecção intra-pericárdica completa de LPA e circunda-a com uma fita umbilical.
- Use uma pequena vara de esponja ou retrátil maleável fino para retração caudal do apêndice atrial esquerdo.
NOTA: A exposição ao LPA é facilitada pela retração caudal do apêndice atrial esquerdo, retração cefáade do PA principal e retração lateral do pericárdio apenas antes de onde o LPA sai do pericárdio.
- Use uma pequena vara de esponja ou retrátil maleável fino para retração caudal do apêndice atrial esquerdo.
- Coloque um oclúlgio vascular de silicone pesado ao redor do PA principal (Figura 2A,B, círculo). O tamanho do oclúldio pode ser ajustado com base no diâmetro da AF; certifique-se de que o ajuste é confortável. Use uma sutura de seda 0 em uma agulha Keith para fixar as extremidades do oclúldio vascular junto com um ponto U. Uma vez fixado ao redor do PA principal, deslize o occlusalmente ao longo do PA principal.
- Circundegue o PA principal proximal com um dreno de penrose de 1/2" para facilitar a dissecção e reservar espaço para colocar uma sonda de fluxo na cirurgia de re-operatória subsequente. Corte o ralo Penrose para caber solto ao redor do PA e fixar a Penrose para si mesma com uma sutura prolene 4-0 em execução (Figura 2B).
- Estabeleça uma linha de pressão rv para monitoramento de pressões de RV (Figura 2B, seta branca).
- Selecione um local para a linha de pressão RV na parede sem saída do RV. Coloque uma sutura de bolsa de polifileno nãoabsorível 5-0 com penhores em torno do local selecionado e coloque uma armadilha vascular. Faça os candidatos de uma luva cirúrgica estéril.
- Prepare a linha de pressão do RV: corte a extremidade masculina da tubulação de pressão estéril de 36'' em um ângulo de 30° para facilitar a inserção através do miocárdio. Use uma gravata de seda 2-0 para marcar a linha de pressão em uma profundidade ideal para colocação dentro do RV.
- Usando um bisturi de 11 lâminas, faça uma pequena cardiotomia na parede livre RVOT dentro da sutura de corda de bolsa previamente colocada. Controle o sangramento com pressão manual ou apertando a armadilha na sutura da corda da bolsa.
NOTA: Obtenha uma biópsia de linha de base da parede livre do RV nesta etapa, amostrando tecido rv dentro da sutura de corda de bolsa. Este local de biópsia pode então servir como o ponto de entrada para a linha de pressão do RV. - Insira e fixe a extremidade de corte da tubulação de pressão no trato de saída do RV (RVOT). Amarre a corda da bolsa e, em seguida, segure a corda da bolsa na tubulação de pressão para fixar a linha de pressão.
- Estenda a tubulação RVOT conectando uma tubulação de pressão adicional à linha de pressão RVOT.
- Entregue a tubulação de pressão adicional a um design não estéril para conectar a tubulação a um transdutor de pressão e monitor para a medição da pressão do RV de base. Configure o transdutor de pressão da seguinte forma.
- Conecte o luer masculino do conjunto de administração IV ao luer feminino do transdutor.
- Conecte a extremidade de luer feminina do tubo de pressão à extremidade masculina do transdutor.
- Espetar a administração IV fixada em um saco salino heparinizado (2 UI/mL).
- Coloque o saco salino em um saco de pressão e bombeie o saco de pressão para 250-300 mmHg como indicado no medidor.
- Prime totalmente a linha liberando a válvula no transdutor, garantindo a des-arejada adequada.
- Siga métodos suplementares para calibração transdutor.
- Depois de dissecar cuidadosamente ao redor do LPA, cerque-o com uma fita umbilical. Ligate o LPA amarrando a fita umbilical. Note a resposta hemodinâmica do animal à ligadura se for relevante para o estudo. Aumente a ventilação minuciosa para compensar o aumento da ventilação do espaço morto criada após a ligadura LPA. Esses ajustes do ventilador atenuam a acidose respiratória.
- Injete lentamente até 3 mL de soro fisiológico no oclúdio principal do PA para garantir que não haja vazamento enquanto monitora a pressão do RV da linha de pressão RVOT. Uma vez confirmada a resposta do trailer, retire o soro fisiológico instilado.
- Leve a linha de pressão RVOT e o tubo de oclusão pa para fora do peito um espaço intercostal abaixo da incisão de toracotomia.
- Formar dois bolsões subdérmicos ao longo da camada fascial no dorso esquerdo das ovelhas tão posteriormente em direção à coluna como viável dentro do campo estéril. Estes servem como locais para portas de moradia (Figura 2C).
- Usando um puxador de tubo torácico, túnel da linha de pressão RVOT e tubos de oclusão do ocúrio para os locais da porta dorsum esquerda.
- Proteja tanto a tubulação de oclúdio quanto a linha de pressão rv para as conexões de barb do porto. Ancore o oclundo o ocluante e a tubulação de pressão ao redor dos conectores da porta com laços adicionais. Use o encaixe do conector farpado fornecido para proteger a conexão (Figura 1C). Assento as portas dentro dos bolsos subdérmicos pré-formados.
- Ancore as portas em três locais ao redor de sua borda até a fáscia subjacente com suturas de polipropileno 3-0 para evitar a migração do porto. Reaproximar o tecido subcutâneo, derme e pele em camadas com suturas de poliglactina 910. Reconfirmar as leituras de pressão através do acesso percutâneo dos portos. Lave a porta RVOT com 5 mL (1000 UI/mL, 5000 unidades) de sódio de heparina.
- Coloque um tubo torácico de 16 franceses na cavidade pleural esquerda através de uma incisão separada, fixe-o na pele e, em seguida, conecte-se a uma unidade de drenagem de tubos torácicos fechados a uma pressão de -20 cm·H2O. Coloque um u-stitch desamarrado ao redor do tubo para facilitar o fechamento após a remoção do tubo torácico.
- Administre um bloqueio nervoso intercostal (0,5-1 mg/kg bupivacaína) para analgesia pós-operatória.
- Feche a toracotomia com figura de oito, suturas de poliglactina nº 2. Feche a camada muscular peitoral com poliglactina 910. Feche o tecido subcutâneo em camadas de poliglactina 910 e grampeie a pele.
- Reposicione o animal para a recumência dorsal, retire a sonda orogástrica e, em seguida, descontinua o isoflurane.
- Continue a ventilação mecânica e os cuidados de suporte até que o pH do sangue arterial > 7,35 e o pCO2 < 55 mmHg.
- Extubar quando o animal estiver respirando espontaneamente, levantando a cabeça e mastigando o tubo endotraqueal. Remova o tubo torácico antes da recuperação completa do anestésico. Amarre o ponto U para fechar a incisão do tubo torácico.
- Transfira o animal para sua gaiola enquanto monitora sua recuperação da anestesia. Certifique-se de que o oxigênio suplementar (3-5 L/min por máscara facial) esteja disponível o tempo todo enquanto as ovelhas permanecem imóveis. Monitore sinais vitais a cada hora durante as primeiras 4h, a cada 8h para as próximas 24 horas, e uma vez por dia depois disso.
5. Recuperação pós-operatória
- Monitore diariamente os locais de toracotomia e implantação de portas para sinais de infecção. Administre antibiótico de longa duração (ceftiofur, 5 mg/kg intramuscularmente) dentro de 24 horas após o procedimento e a cada 3-4 dias depois disso por 1 semana.
- Continue o patch de fentanil no pós-operatório por um total de 72 horas. Depois disso, forneça analgesia adicional (por exemplo, meloxicam, 1 mg/kg uma vez por dia intramuscularmente) se o animal continuar a apresentar sinais de dor (ou seja, ranger os dentes, batimentos cardíacos elevados).
- Remova as suturas externas e grampos de pele 10-14 dias após a cirurgia ou conforme recomendado pela equipe veterinária.
- Certifique-se de proteção do local do porto contra o animal esfregando ou raspando os locais do porto contra estruturas circundantes usando um curativo tubular (Figura 2D).
6. Banda crônica de PA (9 - 10 semanas)
- Transfira as ovelhas para um pequeno recinto. Cortar o excesso de lã ao redor das portas implantadas.
- Limpe as áreas raspadas com 70% de álcool isopropílico. Aplique spray de lidocaína tópico para anestésico local.
- Prepare dois transdutores de pressão para monitorar as pressões do punho rv e oclusão (Figura 3A).
- Para ambos os transdutores: Conecte a extremidade luer feminina da tubulação de pressão (36 ou mais) à extremidade luer masculina do transdutor. Conecte a extremidade luer macho da tubulação de pressão a uma das conexões femininas em uma torneira de três vias. Finalmente, conecte uma agulha Huber de 22 G à extremidade masculina da torneira de três vias.
- Para transdutor de pressão rv: Pendure um saco de soro fisiológico heparinizado (2 UI/mL), puna o saco com o conjunto de administração IV e conecte a conexão masculina do conjunto de administração IV à conexão luer feminina do transdutor de pressão rv. Em seguida, pressurize o saco salino (por exemplo, saco de pressão).
- Para o transdutor oclúdio: Prime o transdutor e o tubo de pressão totalmente. Coloque uma tampa de luer macho na extremidade luer fêmea do transdutor de pressão para evitar que o fluido da braçadeira vaze de volta para o transdutor.
- Conecte ambos os transdutores ao hardware de aquisição de dados usando um cabo ou adaptador apropriado.
- Calibrar os transdutores conforme especificado no Arquivo Suplementar 1.
- Clique em Iniciar no canto superior direito da janela de software para começar a gravar o software de aquisição de dados para capturar formas de onda de pressão de punho RV e PA a 400 Hz.
- Tenha um assistente fornecer leve contenção do animal antes do acesso ao porto. Insira a agulha Huber do transdutor de pressão RV para a porta RV. Conecte uma seringa de 10 mL à torneira de três vias e tente retirar sangue de volta para a seringa da porta rv (Figura 3B).
- Se for difícil puxar para trás na seringa, primeiro injete 5-10 mL salina na porta rv para desalojar a fonte de oclusão.
- Se o entupimento persistir, insira 2 mg de ativador de plasmininogênio de tecido (tPA) na porta como agente fibrinolítico e deixe-o durante a noite. Verifique no dia seguinte para aspirar o tPA.
- Uma vez estabelecida a linha de pressão do RV, conecte a agulha Huber do transdutor de punho PA.
- Capture os valores iniciais das pressões de punho RV e PA (Figura 3C). Observe quaisquer mudanças drásticas em de leituras anteriores.
- Se a pressão do manguito e/ou do RV caiu substancialmente da leitura anterior, pode ser um sinal de que o manguito PA está vazando.
- Observe outro sinal óbvio de vazamento de manguito pa estudando a forma de onda de manguitos pa. Se a pressão média do punho pa cair a uma taxa perceptível, então há uma grande chance de que a braçadeira esteja vazando.
NOTA: Verifique se todas as conexões de luer no transdutor de pressão, tubulação e torneira estão apertadas. O conteúdo de fluido altamente pressurizado da braçadeira pa pode fluir para trás e vazar de conexões mais soltas.- Se a braçadeira estiver vazando, determine a extensão do vazamento. Se a taxa de vazamento for lenta, então uma estratégia de banda mais frequente pode superar o vazamento para tornar o modelo da doença ainda eficaz.
- Injete lentamente 3% de soro fisiológico hipertônico na porta do oclusão, prestando atenção às pressões de RV e punho.
- Ajuste a quantidade de injeção com base na gravidade da doença ph desejada e fenótipo de RV. Um aumento semanal da pressão do punho em 100-150 mmHg é um alvo razoável para desenvolver um fenótipo de RV compensativo adaptativo.
- Aumentos mais rápidos na pressão do punho (>250 mmHg por semana) provavelmente produzirão um fenótipo derv descompensado.
- Uma vez que o manguito PA esteja inflado na quantidade desejada, remova a agulha Huber da porta da braçadeira.
- Obtenha uma amostra de sangue da porta do trailer.
- Aspire 10 mL de sangue fora da porta rv de forma estéril e reserve.
- Coloque uma nova seringa no lugar da seringa aspirada e aspire o máximo de sangue necessário sem ultrapassar o limite semanal de coleta de sangue de 7,5% do volume sanguíneo total.
- Reconecte a seringa original com sangue aspirado e devolva-a através da porta do trailer.
- Puxe a alavanca da válvula do transdutor de pressão para lavar a solução salina heparinizada do saco salino para a porta do trailer. Continue lavando até que toda a linha fique clara e incolor.
- Lave a porta rv com 10 mL de soro fisiológico. Em seguida, lave ainda mais a porta com 5 mL de 1000 U/mL de sódio de heparina.
- Repita as etapas 6.1-6.12 a cada 1-4 dias durante 9-10 semanas.
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Representative Results
Um grupo representativo de 12 ovinos é usado para mostrar a eficácia deste modelo para o desenvolvimento de diferentes graus de PH-RVF. Entre essas ovelhas, a pressão média do manguito pa aumentou de 32 ± 20 mmHg na semana 1 para 1002 ± 429 mmHg na semana 9. Isso resultou no aumento das pressões médias e sistólicas do RV de 28 ± 5 e 57 ± 7 mmHg na semana 1, respectivamente, para 44 ± 7 e 93 ± 18 mmHg na semana 9. Além disso, o perfil de pressão do punho pa foi sobreposto à saturação de oxigênio venosa mista (SvO2) para demonstrar a eficácia do modelo no fenótipo da doença de ajuste fino (Figura 4). Especificamente, a banda pa mais rápida levou a um declínio mais rápido no SvO2. Em comparação, aqueles que experimentaram uma estratégia de banda de AF mais gradual mantiveram uma faixa fisiológica de SvO2 entre 70% e 80%. Um ecocardiograma transtorácico representativo adquirido após 9 semanas de banda progressiva de PA mostra dilatação de RV e curvação septal devido à sobrecarga de pressão (Vídeo Suplementar 1). Em um relatório de caso publicado anteriormente10, o modelo também pode ser usado para induzir a falha de RV em estágio final, o que leva a derrames pleurais e ascites abdominais.
Figura 1: Visão geral e cronograma para o experimento geral. (A) Cronograma experimental para o modelo de falha ventricular direita (RVF) da hipertensão pulmonar crônica e a estratégia sugerida de aquisição de dados. (B) O diagrama esquemático da primeira cirurgia de sobrevivência para estabelecer a base para o modelo de insuficiência ventricular direita (RVF) da hipertensão pulmonar crônica (RVF). O occluder principal da artéria pulmonar (PA) é implantado, a artéria pulmonar esquerda (LPA) está ligada e um tubo de pressão é colocado no trato de saída ventricular direito (RVOT). Finalmente, ambas as linhas de pressão de punho RVOT e PA estão conectadas às suas respectivas portas, ambas implantadas subcutânea para acesso e monitoramento recorrentes. (C) Fotografia do manguito pa, da porta subcutânea e do encaixe plástico para proteger sua conexão farpada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Fotografias de passos cirúrgicos fundamentais para estabelecer o modelo de hipertensão pulmonar ovina (PH). (A) Isolamento da artéria pulmonar principal (PA) e implantação do manguito PA (círculo). (B) Manguito pa implantado (círculo), tubo de penrose (estrela) e tubo de pressão do trato de saída ventricular direito (RVOT) (triângulo branco). (C) Implantação subcutânea de portas para manguito RVOT e PA. (D) Curativo tubular e enchimento de espuma instalado ao redor do corpo da ovelha para proteger as portas implantadas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Abordagem experimental para banda de artéria pulmonar crônica (PA). (A) Esquema para configurar transdutores de pressão para medir e ajustar os valores de pressão do ventricular direito (RV) e pa. (B) Representação fotográfica de acessar as portas de fluxo de saída rv (RVOT) e pa. (C) Rastreamento de pressão representativo das pressões de punho RV e PA. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Pressão do manguito da artéria pulmonar (PA) e saturação de oxigênio venoso misto correspondente (SvO2). As tendências longitudinais entre a pressão do manguito da artéria pulmonar (PA) e a correspondente saturação de oxigênio venoso misto (SvO2) mostram diferenciação no fenótipo ventricular direito com base na estratégia de banda de AF. O perfil de cor varia consideravelmente entre os sujeitos que experimentaram uma estratégia de banda de AF mais rápida em comparação com os sujeitos que passaram por uma estratégia de banda mais gradual. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo suplementar 1: Ecocardiogramas transtorácicos representativos entre estado de base saudável e após o modelo de doença da falha ventricular direita da hipertensão pulmonar (PH-RVF). O modelo PH-RVF recapitula as principais características da doença, incluindo dilatação e hipertrofia de RV, e curvamento septo. Clique aqui para baixar este vídeo.
Arquivo complementar 1: Etapas de configuração e calibração da aquisição de dados. Clique aqui para baixar este Arquivo.
| Fonte | Ciências da Vida Nobres, Woodbine, MD |
| Sexo | Castrado masculino ou feminino |
| Coar | Cruz dorset |
| Peso | 55-70kg no recebimento |
| Dieta | 3 libras de pelotas por dia. Feno Timothy dado no saco de ração fornecido, preenchido até duas vezes por dia |
| Ciclo da luz | Ciclo de luz 12/12 horas períodos claros/escuros; Luzes acesas às 6:00 da manhã, desligadas às 18:00, a menos que seja indicado de outra forma |
| Condição de moradia | As ovelhas são alojadas individualmente ou em pares. Os compartimentos habitacionais medem 6,3'w X 5.7'd (35,4 pés quadrados) a menos que especificado de outra forma pelo gerente da instalação. Vários gabinetes podem ser conectados para espaço adicional no piso, conforme necessário. Tapetes de borracha são fornecidos a todas as ovelhas mediante recebimento pelo técnico de cuidados com animais. Mat(s) é/são higienizados semanalmente. |
Tabela Complementar 1: Informações relevantes sobre o tema animal para esta plataforma.
| Casos/Eventos | N (%) |
| Total | 28 (100) |
| Sem complicações | 22 (78) |
| Infecção, término antecipado | 1 (4) |
| Compromisso da porta implantada | 2 (7) |
| Comprometimento do manguito da artéria pulmonar implantado | 2 (7) |
| Descompensação do RV no final do modelo | 1 (4) |
Tabela suplementar 2: Complicações durante o modelo de hipertensão pulmonar ovina.
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Discussion
O modelo PH-RVF apresentado pode induzir de forma confiável diferentes níveis de gravidade da doença para corresponder aos objetivos da investigação. Duas abordagens diferentes são usadas em combinação para induzir este modelo de doença. Em primeiro lugar, a ligadura LPA serve para aumentar a resistência vascular pulmonar e diminuir a capacitância pa11,12, estabelecendo assim o ponto de partida do modelo crônico em um estado de pós-carga de RV já aumentado. Em seguida, a implantação do manguito pa e sua inflação progressiva serve para desenvolver um fenótipo direcionado de PH-RVF. Controlar a pressão do manguito PA e sua taxa de mudança pode criar diferencialmente RVs compensadores ou descompensantes, demonstrados pela manutenção ou declínio do SvO2 (Figura 4). Aumentando a pressão do punho em 250-300 mmHg por semana, as ovelhas começarão a exibir sinais precoces de descompensação em torno de 5-6 semanas. Aumentar a pressão do manguito em 100-150 mmHg por semana, por outro lado, permite um perfil mais adaptativo durante toda a duração de 9 semanas.
Existem poucos grandes modelos animais de PH crônico e RVF na literatura. A embolização da artéria pulmonar em ovelhas foi mais amplamente relatada e discutida4,5. No entanto, essa abordagem tem uma alta taxa de mortalidade, acima de 86%4 dependendo da frequência de dosagem e tamanhos de contas, mas produz apenas uma mudança marginal na hemodinâmica e função do RV. Por outro lado, o modelo apresentado pode induzir uma faixa muito maior de sobrecarga de pressão de RV com mortes processuais mínimas relacionadas ao procedimento. Um animal que morreu devido a este modelo PH-RVF desenvolveu vários litros de derrame pleural e ascites10, correlacionando-se com os achados clínicos e de pesquisa de insuficiência cardíaca direita em humanos13,14,15 e animais de grande porte16. Esses sinais foram observados sem qualquer evidência de insuficiência cardíaca esquerda. Este modelo pode, portanto, servir como uma plataforma animal de grande porte clinicamente traduzível com a capacidade de produzir fisiopatologia titratável.
Existem vários desafios notáveis para a execução deste modelo. Em primeiro lugar, enquanto o uso de uma mini-toracotomia esquerda facilita a recuperação rápida pós-operatória, a exposição cirúrgica simultânea tanto do PA principal quanto do LPA é tecnicamente desafiadora através desta incisão minimamente invasiva. Selecionar o espaço intercostal ideal é essencial e a ultrassonografia pode ser um guia útil. A bifurcação de PA é mais distal e posterior em comparação com a anatomia humana, tornando a ligadura do LPA a etapa mais desafiadora deste procedimento. Embora a ligadura sirva como um passo crítico para aumentar a resistência vascular pulmonar e diminuir a capacitância da AF, é viável que a banda principal de PA sozinha possa alcançar pressão suficientemente alta do RV.
A infecção por portos de moradia e deshiscência de feridas no local do porto pode ser difícil de resolver e levar a complicações devastadoras. Neste modelo de hipertensão pulmonar, as infecções podem ser o insulto metabólico agudo que desencadeia o comprometimento cardiopulmonar, o colapso e a mortalidade precoce. Altos padrões para técnica estéril, fechamento meticuloso da pele e proteção do local do porto limitam significativamente a incidência e o impacto dessas ocorrências.
A ruptura do punho é um problema específico com o modelo que pode levar à diminuição da pressão do RV. Embora incomum, esse problema já foi observado anteriormente. Existem algumas etapas preventivas e corretivas para esta questão. Em primeiro lugar, deve-se tomar cuidado para evitar perfurar a braçadeira enquanto a fixa ao redor do PA com sutura. Testar a braçadeira antes de fechar o baú garante sua integridade na conclusão da operação inicial. Em seguida, o tamanho do manguito PA deve ser escolhido com base no tamanho do diâmetro principal da AF. Se a braçadeira vazar, então será importante avaliar a magnitude do vazamento. Se a inflação mais frequente da banda PA pode superar a taxa de vazamento, então o modelo ainda pode alcançar PH-RVF moderado, embora não possa mais induzir a gravidade desejada do PH-RVF.
Em nossa experiência, este modelo tem uma taxa de sucesso global de 78% (Tabela Suplementar 2), mas a maioria das complicações foram na metade inicial desses ensaios. A coorte mais recente de 13 sujeitos teve uma taxa de sucesso de 100%, o que sugere que este modelo pode ser reprodutível e livre de complicações com bastante experiência.
Por fim, uma limitação científica fundamental do modelo animal apresentado é que ele não transmite uma característica fundamental da hipertensão arterial pulmonar, ou seja, a remodelação vascular pulmonar. Portanto, este modelo não é a plataforma ideal para desenvolver e testar terapêuticas que são focadas apenas na vasculatura pulmonar. Em vez disso, é uma plataforma eficaz para estudar disfunção de RV e falha de carga pós-carga anormal de RV. Os desfechos dos pacientes em PH são em grande parte impulsionados pela função RV, e os desfechos favoráveis estão associados à preservação desta função RV17. Embora este modelo não capture todos os aspectos da PH, é um modelo valioso para entender as vias moleculares que levam à RVF e desenvolver terapêuticas direcionadas a RV para amenizar o RVF.
A ligadura LPA e o principal modelo de banda incremental de PA podem recapitular com sucesso a fisiopatologia complexa da RVF secundária ao PH. Este modelo fornecerá aos pesquisadores uma plataforma experimental para desenvolver novos biomarcadores diagnósticos que diferenciam entre respostas adaptativas e mal adaptáveis ao PH no RV, elucidam caminhos de resposta crítica no RVF e permitem inovações terapêuticas para tratar o RVF.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde R01HL140231. Agradecemos à Divisão de Cuidados com Animais por sua pecuária e cuidados veterinários. Agradecemos ao Laboratório de Luz sr e sua equipe, Jamie Adcock, Susan Fultz, Codi VanRooyen e José Diaz, por seu dedicado suporte técnico com grandes cirurgias animais.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Sodium Chloride Irrigation Pour Bottle by Baxter Healthcare, 1000 mL | Medline | BHL2F7124 | Surgical Disposable |
| 0.25% Bupivacaine | Hospira Inc | 0409-1160-18 | Medication, Intra-Operative |
| 0.9% Normal Saline, 1000 mL | Baxter Healthcare Corp | 0338-0049-04 | Medication, Intra-Operative |
| 0.9% Normal Saline, 500 mL | Baxter Healthcare Corp., | 0338-0049-03 | Medication, Chronic PH |
| 16 mm Heavy Duty Occluder with actuating tubing | Access Technologies | OC-16HD | Surgical Disposable |
| 3-mL Skin Prep Applicator | Medline | MDF260400 | Surgical Disposable |
| 70% isopropyl alcohol prep pads | Medline | MDS090670 | Disposable, Chronic PH |
| Adhesive bandage tape | Patterson Veterinary | 07-835-7776 | Disposable, Chronic PH |
| Adson forceps | V. Mueller | NL1400 | Surgical Instrument |
| Allis tissue forceps | V. Mueller | CH1560 | Surgical Instrument |
| Aortic clamp, straight (bainbridge forceps) | V. Mueller | SU6001 | Surgical Instrument |
| Backhaus towel forceps | V. Mueller | SU2900 | Surgical Instrument |
| Bags, Infusion: Nonsterile Novaplus Infusion Bag, 500 mL | Medline | TCV4005H | Disposable, Chronic PH |
| Berry sternal needle holder | V. Mueller | CH2540 | Surgical Instrument |
| Blades, Electrode: Electrode Blade, 6.5", with 0.24 cm Shaft | Medline | VALE15516 | Surgical Disposable |
| Blades: Stainless-Steel Sterile Surgical Blade, Size #10 | Medline | B-D371210 | Surgical Disposable |
| Blades: Stainless-Steel Sterile Surgical Blade, Size #11 | Medline | B-D371211 | Surgical Disposable |
| Blades: Stainless-Steel Sterile Surgical Blade, Size #15 | Medline | B-D371215 | Surgical Disposable |
| BNC Male to BNC Male Cable | Digi-Key | 415-0198-036 | Equipment |
| Castroviejo needle holder | V. Mueller | CH8589 | Surgical Instrument |
| Cefazolin | Apotex Corp | 60505-6142-0 | Medication, Intra-Operative |
| Ceftiofur Crystalline Free Acid | Zoetis Inc | 54771-5223-1 | Medication, Post-Operative |
| Chest Drain, with Dry Suction, Adult-Pediatric | Medline | DEKA6000LFH | Surgical Disposable |
| Chest tube passer | V. Mueller | CH04189 | Surgical Instrument |
| COnfidence Flowprobes for Research (PAU-Series) | Transonic | 24PAU | Equipment, Perivascular Flow Probe |
| Cooley tangential occlusion clamp | V. Mueller | CH6572 | Surgical Instrument |
| Data Acquisition Hardware | ADInstruments | PowerLab 16/30 | Equipment |
| DeBakey Aorta clamp | V. Mueller | CH7247 | Surgical Instrument |
| DeBakey multi-purpose clamp | V. Mueller | CH7276 | Surgical Instrument |
| Debakey tissue forceps, 12’’ | V. Mueller | CH5906 | Surgical Instrument |
| Debakey vascular tissue forceps 7 3/4’’ | V. Mueller | CH5902 | Surgical Instrument |
| Debakey vascular tissue forceps, 9’’ | V. Mueller | CH5904 | Surgical Instrument |
| Electrosurgical Generator | Covidien | Force FX-C | Equipment |
| Endotracheal Tube, 10mm | Patterson Veterinary | 07-882-9008 | Surgical Disposable |
| Enrofloxacin | Norbrook Laboratories Limited | 55529-152-05 | Medication, Intra-Operative |
| Fentanyl Transdermal Patch | Apotex Corp | 60505-7007-2 | Medication, Pre-Operative |
| Ferris smith tissue forceps | V. Mueller | SU2510 | Surgical Instrument |
| Finochietto rib spreaders, large | V. Mueller | CH1220-1 | Surgical Instrument |
| Finochietto rib spreaders, medium | V. Mueller | CH1215-1 | Surgical Instrument |
| Flexsteel ribbon retractor, 1” x 13” | V. Mueller | SU3340 | Surgical Instrument |
| Flexsteel ribbon retractor, 2” x 13” | V. Mueller | SU3346 | Surgical Instrument |
| Foerster sponge forceps, curved | V. Mueller | GL660 | Surgical Instrument |
| Gauze Sponges: Sterile X-ray Compatible Gauze Sponges, 16-Ply, 4" x 4" | Medline | PRM21430LFH | Surgical Disposable |
| Gerald-DeBakey forceps | V. Mueller | CH04242 | Surgical Instrument |
| Glassman Allis | V. Mueller | SU6152 | Surgical Instrument |
| Halsted mosquito forceps | V. Mueller | SU2702 | Surgical Instrument |
| Harken clamp | V. Mueller | CH6462 | Surgical Instrument |
| Heat Therapy Pump | Gaymar/Stryker | TP-400 | Equipment |
| Heparin | Fresenius Kabi, | 63323-540-31 | Medication, Chronic PH |
| Hospira Primary IV Sets, 80" | Patterson Veterinary | 07-835-0123 | Surgical Disposable |
| Hypertonic saline 3% | Baxter Healthcare Corp., | 0338-0054-03 | Medication, Chronic PH |
| Hypodermic Needle with Bevel and Regular Wall, 20 G x 1" | Medline | B-D305175Z | Disposable, Chronic PH |
| Interface Cable, Edwards LifeScience Transducer to ADInstruments Bridge Amplifier | Fogg System | 0395-2434 | Equipment |
| Intravenous Infusion Pump | Heska | Vet/IV 2.2 Infusion Pump | Equipment |
| Isoflurane | Patterson Veterinary | 14043-704-06 | Medication, Pre-Operative |
| Kantrowitz thoracic clamp, 9-1/2” | V. Mueller | CH1722 | Surgical Instrument |
| Kelly hemostats | V. Mueller | 88-0314 | Surgical Instrument |
| Lidocaine HCl, 2.46% | PRN Pharmacal, | 49427-434-04 | Medication, Chronic PH |
| Ligaclip Multiple-Clip Appliers by Ethicon | Medline | ETHMCS20 | Surgical Disposable |
| Loop, Vessel, Mini, Red, 2/pk, Sterile | Medline | DYNJVL12 | Surgical Disposable |
| Lorna non-perforating towel forceps | V. Mueller | SU2937 | Surgical Instrument |
| Mayo dissecting scissors, curved | V. Mueller | SU1826 | Surgical Instrument |
| Mayo dissecting scissors, straight | V. Mueller | SU1821 | Surgical Instrument |
| Medipore Dress-It Pre-Cut Dressing Covers by 3M | Medline | MMM2955Z | Surgical Disposable |
| Meloxicam | Patterson Veterinary | 14043-909-10 | Medication, Post-Operative |
| Mixter thoracic forceps, 9” | V. Mueller | CH1730-003 | Surgical Instrument |
| Mosquito hemostats | V. Mueller | 88-0301 | Surgical Instrument |
| Multi-Channel Research Consoles | Transonic | T402/T403 | Equipment, Perivascular Flow Meter |
| Multi-Lumen Central Venous Catheterization Kits | Medline | ARW45703XP1AH | Surgical Disposable |
| Multi-Parameter Vital Signs Monitor | Smiths Medical | SurgiVet Advisor 3 | Equipment |
| Needles: Hypodermic Needle with Regular Bevel, Sterile, 18 G x 1.5" | Medline | B-D305185Z | Surgical Disposable |
| No. 3 knife handle | V. Mueller | SU1403-001 | Surgical Instrument |
| No. 7 knife handle | V. Mueller | SU1407 | Surgical Instrument |
| Non-Vented Male Luer Cap | Qosina | 13614 | Disposable, Chronic PH |
| Octal Bridge Amplifier | ADInstruments | FE228 | Equipment |
| Ophthalmic Ointment | Akorn Animal Health | 59399-162-35 | Medication, Pre-Operative |
| Penrose Tubing, 6 mm x 46 cm, 11 mm Flat | Medline | SWD514604H | Surgical Disposable |
| Perma-Hand Black Braided Silk: 2-0 SH Taperpoint Needle, Control Release, 30" | Medline | ETHD8552 | Surgical Disposable |
| Perma-Hand Suture, Black Braided, Size 0, 6 x 30” | Medline | ETHA306H | Surgical Disposable |
| Perma-Hand Suture, Black Braided, Size 4-0, 12 x 30" | Medline | ETHA303H | Surgical Disposable |
| Phenylephrine | West-Ward | 0641-6142-25 | Medication, Intra-Operative |
| Polyhesive Cordless Patient Return Electrodes, Adult | Medline | SWDE7509 | Surgical Disposable |
| Port-A-Cath Huber Needle, Straight, 22 G x 1-1/2" | Medline | AAKM21200724 | Disposable, Chronic PH |
| PROLENE Monofilament Suture, Blue, Size 4-0, 36", Double Arm, RB-1 Needle | Medline | ETHD7143 | Surgical Disposable |
| PROLENE Polypropylene Monofilament Suture, Blue, Double-Armed, RB-1 Needle, Size 5-0, 24" | Medline | ETH8555H | Surgical Disposable |
| Regional Block Needles, 22-gauge | Medline | B-D408348Z | Surgical Disposable |
| Schnidt tonsil artery forceps | V. Mueller | M01700 | Surgical Instrument |
| Skin staple extractor | Medline | CND3031 | Disposable, Chronic PH |
| Skin stapler 35 wide, with counter | Medline | STAPLER35W | Surgical Disposable |
| Sphygmomanometer | Patterson Veterinary | 07-815-0464 | Equipment |
| Sponge bowl | V. Mueller | GE-75 | Surgical Instrument |
| Sponge, Lap: X-Ray Detectable Sterile Lap Sponge, 18" x 18", 5/Pack | Medline | MDS241518HH | Surgical Disposable |
| Sponge, Peanut: X-Ray Detectable Sterile Peanut Sponge, Small, 3/8" | Medline | MDS72038 | Surgical Disposable |
| Sterile Disposable Deluxe OR Towel, Blue, 17'' x 27'', 2/Pack | Medline | MDT2168202 | Surgical Disposable |
| Sterile Luer-Lock Syringe, 3 mL | Medline | SYR103010Z | Disposable, Chronic PH |
| Sterile Luer-Lock Syringe, 5 mL | Medline | SYR105010Z | Disposable, Chronic PH |
| Sterile Surgical Equipment Probe Covers | Medline | DYNJE5930 | Surgical Disposable |
| Stopcock: 3-Way Stopcock with Handle in OFF Position, Rotating Adaptor Male Collar Fitting, 45 PSI | Medline | DYNJSC301 | Surgical Disposable |
| Stopcock: 3-Way Stopcock with Handle in OFF Position, Rotating Adaptor Male Collar Fitting, 45 PSI | Medline | DYNJSC301 | Disposable, Chronic PH |
| Subcutaneous Port with 5-French Connector and Blue Boot | Access Technologies | CP2AC-5NC | Surgical Disposable |
| Super cut metzenbaum dissecting scissors | V. Mueller | CH2032-S | Surgical Instrument |
| Super cut nelson-metzenbaum dissecting scissors | V. Mueller | CH2025-S | Surgical Instrument |
| Syringes: Sterile Luer-Lock Syringe, 10 mL | Medline | SYR110010Z | Surgical Disposable |
| Thoracic Catheter, Straight, 28 Fr x 20" | Medline | SWD570549H | Surgical Disposable |
| Three-quarter surgical drape | Medline | DYNJP2414H | Surgical Disposable |
| Tiletamine + Zolazepam | Zoetis Inc | 54771-9050-1 | Medication, Pre-Operative |
| TourniKwik Tourniquet Set with Four 7.5" Bronze-Colored Tubes and 1 Snare, 12 French | Medline | CVR79013 | Surgical Disposable |
| Transducer clip | Edwards LifeScience | TCLIP05 | Equipment |
| Trigger Aneroid Gauge (Sphygmomanometer) | Patterson Veterinary | 07-815-0464 | Equipment |
| TruWave Disposable Pressure Transducer Kits by Edwards Lifesciences | Medline | VSYPX260 | Surgical Disposable and Chronic PH |
| TS420 Perivascular Flow Module | Transonic | TS420 | Equipment, Perivascular Flow Meter |
| Tubing, Suction: Sterile Universal Suction Tubing with Straight Ribbed Connectors, 1/4" x 12' | Medline | OR612 | Surgical Disposable |
| Tubing: Pressure Monitoring Tubing with Fixed Male Luer Lock and Female Fitting, Low Pressure, 72" L | Medline | DYNJPMTBG72MF | Surgical Disposable |
| Tubing: Pressure Monitoring Tubing with Fixed Male Luer Lock and Female Fitting, Low Pressure, 72" L | Medline | DYNJPMTBG72MF | Disposable, Chronic PH |
| Tubular Elastic Dressing Retainer | Medline | DERGL711 | Disposable, Chronic PH |
| Tuffier rib retractor | V. Mueller | CD1101 | Surgical Instrument |
| Tygon E-3603 Flexible Tubings | Fisher Scientific | 14-171-227 | Surgical Disposable |
| U.S.A retractor | V. Mueller | SU3660 | Surgical Instrument |
| Umbilical Tape, Cotton, 3-Strand, 1/8 x 36" | Medline | ETHU12TH | Surgical Disposable |
| Valleylab Button Switch Pencil | Medline | VALE2516H | Surgical Disposable |
| Vanderbilt deep vessel forceps | V. Mueller | CH1687 | Surgical Instrument |
| Veterinary Anesthesia Machine | Midmark | Matrx VMC | Equipment |
| Veterinary Anesthesia Ventilator | Hallowell EMC | Model 2000 | Equipment |
| Vicryl: Undyed Coated Vicryl 0 CT-1 36" Suture | Medline | ETHVCP946H | Surgical Disposable |
| Vicryl: Undyed Coated Vicryl 2 TP-1 Taper 54" Suture | Medline | ETHVCP880T | Surgical Disposable |
| Vicryl: Undyed Coated Vicryl 2-0 CT-1 18" Suture | Medline | ETHVCP739D | Surgical Disposable |
| Vital crile-wood needle holder, 10-3/8” | V. Mueller | CH2427 | Surgical Instrument |
| Vital mayo-hegar needle holder, 7-1/4” | V. Mueller | CH2417 | Surgical Instrument |
| Vital metzenbaum dissecting scissors, 14’’ | V. Mueller | CH2009 | Surgical Instrument |
| Vital metzenbaum dissecting scissors, 9” | V. Mueller | CH2006 | Surgical Instrument |
| Vital ryder needle holder, 9” | V. Mueller | CH2510 | Surgical Instrument |
| Yankauer, Bulb Tip: Sterile Rigid Yankauer with Bulb Tip, No Vent | Medline | DYND50130 | Surgical Disposable |
References
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