Summary
A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) é um método alternativo de descompressão biliar em obstrução biliar maligna. Aqui descrevemos a técnica de Eus guided-Hepaticogastrostomia (EUS-HGS) em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irrepreensível.
Abstract
Pacientes com obstrução biliar maligna não ressecável muitas vezes requerem drenagem biliar para descomprimir o sistema biliar. A endoscópica retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o principal método de drenagem biliar sempre que possível. A Drenagem Biliar Transháptica Percutânea (PTBD) é usada como método de salvamento se o ERCP falhar. A Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar viável, onde um dos métodos é a Hepaticogastrostomia Guiada pela EUS (EUS-HGS). Aqui descrevemos a técnica eus-HGS em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irressecível para alcançar a drenagem biliar.
Apresentado aqui é o caso de uma mulher de 71 anos com icterícia indolor e perda de peso por 2 semanas. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar com linfanopatia e metástase hepática. A biópsia da agulha fina eus (FNB) da lesão foi consistente com o colangiocarcinoma. Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) durante a apresentação.
Um ecoendoscópio linear foi usado para localizar os dutos intrahepícios dilatados esquerdos (IHD) do fígado. O IHD dilatado do segmento 3 foi identificado e perfurado por uma agulha de 19 G. O contraste foi usado para opificar os IHDs sob orientação fluoroscópica. O IHD foi canulado usando um fio-guia de 0,025 polegadas. Isso foi seguido pela dilatação do trato da fístula usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, juntamente com um dilatador de balão biliar de 4 mm. Um stent metálico parcialmente coberto de 10 cm de comprimento foi implantado sob orientação fluoroscópica. A parte distal abre no IHD e a parte proximal foi implantada dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio que posteriormente foi lançado no estômago. O paciente teve alta três dias após o procedimento. O seguimento realizado na segunda e quarta semanas mostrou que os níveis de bilirrubina foram de 30 μmol/L e 14 μmol/L, respectivamente. Isto indica que o EUS-HGS é um método seguro para a drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível.
Introduction
Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes irressecíveis e avançados na apresentação1,2. Como resultado, a descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses casos3,4,5. De acordo com as recomendações atuais, a Endoscópica Retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o método primário de drenagem biliar, sempre que possível, e se isso falhar ou for contraindicado, a Drenagem Transhedântica Transitória Percutânea (PTBD) é utilizada como método de salvamento6,7,8. No entanto, há certas complicações associadas ao PTBD, que incluem septicemia, colangite, sangramento, eletrólito perdido, vazamento, infecção por feridas, desconforto local; essas complicações são relatadas como 53,2%9. O surgimento da Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar para resolver essa lacuna. A principal técnica do EUS-BD envolve o uso de imagens endosonográficas para orientar o acesso ao sistema biliar através do trato gastrointestinal para fornecer descompressão terapêutica de um sistema biliar obstruído.
O EUS-BD foi realizado pela primeira vez em 2001 e, desde então, esse método de drenagem biliar evoluiu ao longo dos anos10. Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenostomia guiada pela UES (EUS-CDS), hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), stent anterogrado guiado pela UES (EUS-AS) e Encontro orientado por EUS (EUS-RV)11,12. Até o momento, as indicações para EUS-BD incluem pacientes que falharam no ERCP, pacientes com papila inacessível por obstrução duodenal e pacientes com anatomia cirúrgica alterada13,14,15.
O EUS-HGS envolve drenagem transmural do ducto intraháptico esquerdo no estômago. A principal vantagem é que proporciona drenagem interna, que é mais fisiológica e, acima de tudo, oferece melhor conforto dos pacientes em relação ao PTBD12,16. Este método é viável tanto para a obstrução biliar de hilar quanto para distal maligna. Aqui, descrevemos a técnica do EUS-HGS como um dos métodos do EUS-BD em um caso de tumor de hilar maligno não ressecável.
Uma mulher de 71 anos apresentou icterícia indolor e teve perda de peso de 4 kg em 2 semanas de duração. No exame, descobriu-se que ela tinha icterícia escleral. Exame abdominal não foi notável. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar envolvendo a bifurcação do ducto hepático direito, a confluência de dutos hepáticos e dutos extraháticos, causando dilatação do ducto intraháptico marcado com linfanopatia e metástase hepática (Figura 1A). Foi realizada biópsia de agulha fina eus (FNB) da lesão e mostrou adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9 que foi consistente com o diagnóstico de hilar cholangiocarcinoma (Figura 1B). Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) na apresentação e os níveis de CA19-9 foram de 305 U/mL. O EUS-HGS foi realizado para proporcionar alívio na obstrução biliar.
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Protocol
O protocolo foi realizado de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia. O consentimento por escrito foi obtido, e uma explicação detalhada do procedimento foi fornecida ao paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos.
1. Posicionamento e sedação
- Coloque o paciente em uma posição propensa. Forneça sedação moderada usando infusão intravenosa de Propofol. Certifique-se de que a infusão é titulada pelo anesthetista.
2. Identificar o alvo adequado dilatado dutos intrahápticos esquerdos
- Avance o ecoendoscópio linear certificando-se de que ele passe pela junção gastro-esofágico.
- Coloque a ponta do ecoendoscópio na menor curvatura da cavidade gástrica e proceda à identificação do ducto intrahepício esquerdo dilatado (IHD).
- Realize imagens fluoroscópicas para verificar a posição do ecoendoscópio. A ponta do ecoendoscópio deve ser colocada na menor curvatura da cavidade gástrica, como dito anteriormente. Mantenha sempre a posição do ecoendoscópio e estabilize com verificações periódicas usando imagens fluoroscópicas durante todo o procedimento.
- Identifique o segmento dilatado 3 IHD. Incline ligeiramente o ângulo da ponta do ecoendoscópio para cima para facilitar o próximo passo na punção da agulha.
NOTA: As etapas subsequentes do procedimento envolvem a inserção e troca de acessórios através do canal de trabalho do ecoendoscópio durante todo o procedimento.
3. Acesso à agulha no duto intrahepado esquerdo dilatado direcionado
- Faça o ultrassom doppler para garantir que não haja vasos sanguíneos intervindo ao redor do IHD alvo.
- Utilizando uma agulha de 19 G, puna o segmento 3 IHD (Figura 2A). Utilizando uma seringa de 10 mL pré-carregada com 7 mL da solução de contraste, aspirar suavemente a solução bile, isso foi para confirmar o sucesso do acesso biliar.
- Depois disso, realize a injeção de contraste para opacificar o IHD esquerdo e o resto do sistema biliar.
4. Manipulação de fios-guia
- Use um fio-guia de 0,025 polegadas para navegar até o IHD esquerdo sob a orientação fluoroscópica.
- Cannulate o fio-guia através do duto intraháptico direito (Figura 2B).
NOTA: Idealmente, o fio-guia deve ser manipulado profundamente no ducto biliar comum; no entanto, não foi possível neste caso devido ao tumor de hilar obstruído.
5. Dilatação do trato da fístula
- Dilatar o trato da fístula usando um dilador eletrocautel de 6 Fr, além de utilizar um dilatador de balão biliar de 4 mm (Figura 2C).
NOTA: A dilatação do trato da fístula é necessária para facilitar a inserção do stent biliar posteriormente. - Realize a inflação do balão por aproximadamente 5 s.
NOTA: Ao fazer isso, monitore a posição dos acessórios monitorados utilizando a imagem sonográfica e fluoroscópica, garantindo que o fio esteja visível e que a posição do ecoendoscópio seja mantida. Isso é feito para garantir uma transição suave durante a troca de acessórios que é muito importante.
6. Inserção e implantação de stent
- Implantar um stent biliar parcialmente coberto de 10 mm (comprimento de 10 cm) sob orientação fluoroscópica (Figura 3A).
NOTA: O stent tem uma porção distal descoberta de 3 cm e uma porção proximal coberta de 7 cm. A parte descoberta deve estar dentro do duto intraháptico (Figura 3C). Aproximadamente 3 cm da parte coberta do stent é deixada na cavidade gástrica para evitar a migração interna do stent (Figura 3B). - Certifique-se de que a extremidade distal do stent é aberta no IHD. Implante a extremidade proximal dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio e, posteriormente, solte no estômago com a bile vista fluindo dentro do stent.
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Representative Results
O procedimento foi concluído em aproximadamente 30 min. Não houve complicações após o procedimento e o paciente pôde retomar a ingestão oral no dia seguinte. Os níveis de bilirrubina caíram para 92 μmol/L e ela teve alta três dias após o procedimento. Foi feita uma imagem de tomografia repetida que mostrou o stent em posição com resolução de obstrução biliar. O nível de bilirrubina no seguimento foi de 30 μmol/L após 2 semanas após o procedimento pós-procedimento e 14 μmol/L em 4 semanas de procedimento pós(Tabela 1).
Um total de 15 pacientes com obstrução biliar maligna não ressecível foram submetidos ao EUS-HGS em nossa instituição entre junho de 2020 e junho de 2021. A média de idade foi de 65,5 anos (±10,1) e 46,7% do sexo masculino. O câncer de pâncreas (46,7%) foi o diagnóstico mais comum e ter alterado a anatomia cirúrgica (33,3%) foi a indicação mais comum para o procedimento. O sucesso clínico foi definido como uma redução dos níveis de bilirrubina de mais de 50% em 4 semanas após o procedimento. A taxa de sucesso técnico, a taxa de sucesso clínico e os eventos adversos relacionados ao procedimento foram de 86,7%, 81,8% e 6,7%, respectivamente. O único caso de procedimento relacionado ao evento adverso foi sangramento, que exigiu embolização transarterial. Um paciente precisou de re-intervenção devido à reclusão do stent 102 dias após o procedimento em que um stent biliar plástico de trança dupla foi inserido através do stent metálico existente. Dois pacientes morreram em menos de 4 semanas devido ao câncer avançado. Os resultados de nossa experiência são mostrados na Tabela 2.
Figura 1: Mostrando as imagens da tomografia e eus do tumor hilar. (A) Tomografia computadorizada mostrando dutos intrahepícios dilatados. (B) EUS FNB do tumor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Ilustrando as etapas para acessar o duto intraháptico esquerdo. (A) Acesso à agulha no duto intraháptico esquerdo. (B) Manipulação de fios-guia no duto intraháptico esquerdo. (C) Dilatação do balão do trato da fístula. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Mostrando o stent metálico e sua implantação. (A) Implantação de stent na visão fluroscópica. (b) Implantação de stent na vista endoscópica (C) Stent metálico parcialmente coberto com uma peça distal descoberta e uma parte coberta proximal com uma aba. (Imagem cortesia da MI Tech.) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Tempo de procedimento | 30 min. |
| Dias após o procedimento (dias) | Níveis de bilirrubina (μmol/L) |
| 0 | 212 |
| 3 | 92 |
| 14 | 30 |
| 30 | 14 |
Tabela 1: Resultados para o caso apresentado.
| Variáveis | n = 15 |
| Idade média, anos (±SD) | 65,5 (±10.1) |
| Gênero, n (%) | |
| Macho | 7 (46.7) |
| Fêmea | 8 (53.3) |
| Diagnóstico, n (%) | |
| Câncer de pâncreas | 7 (46.7) |
| Cholangiocarcinoma | 3 (20.0) |
| Carcinoma Hepatocelular | 2 (13.3) |
| Câncer de vesícula biliar | 1 (0.7) |
| Câncer metastático | 2 (13.3) |
| Indicação, n (%) | |
| ERCP com falha | 3 (20) |
| Papila inacessível | 4 (26.7) |
| Anatomia Cirúrgica Alterada | 5 (33.3) |
| Método Primário | 2 (13.3) |
| Obstrução biliar recorrente pós ERCP | 1 (6.7) |
| Nível de Obstrução Biliar, n (%) | |
| Proximal | 4 (26.7) |
| Distal | 11 (73.3) |
| Taxa de Sucesso Técnico, n (%) | 13 (86.7) |
| Taxa de Sucesso Clínico, n (%) | 9/11 (81.8) |
| Evento Adverso, n (%) | 1 (6.7) |
| Re-intervenção, n (%) | 1/13 (7.7) |
Tabela 2: Características e resultados de pacientes submetidos ao EUS-HGS por obstrução biliar maligna não ressecível.
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Discussion
A descrição do caso acima ilustra a possibilidade de utilização do EUS-HGS como método alternativo de drenagem biliar na gestão de malignidades do trato biliar em comparação com métodos existentes como ERCP e PTBD. Entre as etapas descritas acima, identificar e acessar o duto intraháptico correto, manipulação de fios-guia e implantação de stent estão as três principais etapas cruciais para garantir que o procedimento possa ser realizado com sucesso e segurança.
Na escolha do segmento hepático ideal para acesso biliar, tanto os IHDs do segmento 2 quanto do segmento 3 podem ser direcionados, mas o segmento 3 é frequentemente preferido em relação ao segmento 217. Isso porque no segmento 2, há o risco de que os dispositivos e acessórios utilizados atravessem o esôfago e o mediastino levando a complicações como mediastinite e pneumomediastinum18. Além disso, o risco de abertura do stent dentro do esôfago pode levar à perfuração esofágica retardada no mediastinum19. Dito isto, o acesso via segmento 2 não é contraindicado enquanto a posição do ecoendoscópio estiver dentro da cavidade gástrica.
A manipulação de fios-guia dentro dos dutos intrahápticos à sua direção e posição corretas é, sem dúvida, o aspecto mais difícil e crítico deste procedimento. A posição ideal do fio-guia deve estar dentro do ducto biliar comum ou pelo menos no hilum do fígado para fornecer comprimento e estabilidade suficientes para a troca de acessórios sem arriscar que o fio-guia saia do local de inserção17. No caso acima, o fio-guia não foi capaz de passar pelo ducto biliar comum devido à obstrução do tumor proximal, mas foi capaz de atravessar o duto intraháptico direito para fornecer um comprimento extra do fio e, assim, melhorar a estabilidade. Um fio-guia hidrofílico de 0,035 polegadas ou um fio-guia de 0,025 polegadas com uma ponta altamente flexível que fornece rigidez suficiente pode ser usado17,20. A tesoura de fio guia dentro da agulha de aspiração de agulha fina (FNA) não é um problema incomum e, portanto, deve-se ter cuidado extra ao manobrá-la21. As opções para dilatar o trato da fístula após a cannula de arame bem sucedida incluem o uso de um dispositivo eletrocauter com ou sem um dilatador de bougie/balão biliar, um dispositivo eletrocautery de 6 Fr é geralmente usado, e a dilatação da fístula não deve exceder 8,5 Fr para evitar vazamento de biliares. No entanto, a frequência de sangramento é maior quando se usa um dilador de dispositivo eletrocauter e, portanto, alguns podem preferir usar apenas dilatadores de bougie/balão ou um dilador biliar de ponta afilada específica22,23,24.
Quanto às opções de stent, stents metálicos auto-expansíveis totalmente cobertos, stents metálicos parcialmente cobertos e stents plásticos podem ser usados para EUS-HGS25,26. Os stents metálicos são frequentemente a escolha preferida em relação aos stents plásticos devido à melhor patency stent e menor incidência de vazamento de bile13. Stents metálicos híbridos parcialmente cobertos, como o utilizado neste caso, têm sido cada vez mais utilizados neste procedimento. Estes stents consistem em uma porção distal intrahpática descoberta e uma porção gástrica coberta com um retalho de ancoragem proximal para evitar a migração para dentro do stent e vazamento de bile27,28,29. A implantação do stent é atualmente o método preferido de implantação do stent para evitar a migração de stent em comparação com a implantação de escopo extra30.
O sucesso técnico e a taxa de sucesso clínico do EUS-HGS nos estudos disponíveis, que são principalmente retrospectivos, foram de 65% a 100% e 66% a 100%, respectivamente, enquanto a taxa de eventos adversos foi de 9,5% para 35,6%16,29,31,32,33,34,35,36,37,38 . O sangramento é o evento adverso mais comum, entre outros estão peritite, contromínia, pneumo-peritônio, vazamento de bile e migração de stent ou reclusão de stent14,16,36,39,40. Esses resultados foram consistentes com a experiência em nossa instituição. Em comparação com os métodos de drenagem biliar existentes, o EUS-HGS é comparável ao PTBD em termos de eficácia e segurança, mas com menos re-intervenção e menor internação hospitalar41. Como um todo, o EUS-BD é preferido em vez do PTBD. Isso se refletiu em uma metanálise recente, que mostrou que o EUS-BD tem melhor sucesso clínico, menor eventos adversos e menores taxas de reintervenção em relação ao PTBD42. Outra vantagem que o EUS-BD tem sobre o PTBD é que ele fornece drenagem biliar interna longe da lesão tumoral e, assim, melhora a patência do stent. Além disso, a maioria dos pacientes prefere EUS-BD em vez de PTBD, sendo que fornece drenagem interna em oposição a uma 43 externa. No caso de reclusão do stent, a reintervenção através da colocação existente do stent pode ser feita facilmente por reinserção de outro stent metálico ou um stent biliar plástico38. Portanto, se houver perícia disponível, o EUS-BD pode ser um método de drenagem biliar de salvamento quando o ERCP falhar7,13,14. Dito isto, esta é uma evidência promissora no que diz respeito ao uso do EUS-HGS como método primário de drenagem biliar com bom sucesso38,44.
Embora o EUS-HGS tenha se mostrado um método viável de drenagem biliar, há limitações ao seu uso na prática clínica de rotina. Em primeiro lugar, trata-se de um procedimento complexo limitado a centros com a expertise e aqueles com alto volume de casos em ultrassom endoscópico avançado. Além disso, há uma curva de aprendizado íngreme no treinamento e na realização desse procedimento45. Com isso em mente, recomenda-se que isso seja feito apenas por endoscopistas com treinamento e experiência adequados neste procedimento13,14. A seleção dos pacientes também é um fator importante a ser considerado na escolha desse método de drenagem biliar. O EUS-HGS não deve ser realizado em pacientes impróprios para endoscopia, ter uma baixa expectativa de vida ou presença de coagulopatia, nem na presença de ascites. Na presença de ascites, uma fístula madura pode não ser estabelecida, o que resultará em peritonite de vazamentos biliais e intestinais14. O risco de sangramento é muitas vezes maior em EUS-BD como mencionado anteriormente, embora não existam recomendações claras em relação ao tipo específico de coagulopatia, eus-BD não deve ser realizado se os níveis de plaquetas forem inferiores a 50 x 109cells/L e/ou uma razão normalizada internacional (INR) de mais de 1.546.
Em conclusão, o EUS-HGS é um método viável e seguro de drenagem biliar em obstrução biliar maligna. Atualmente, o ERCP continua a ser o método primário de drenagem biliar e se falhar ou for contraindicado, tanto o EUS-HGS quanto o PTBD podem ser considerados. O EUS-HGS pode ter algumas vantagens sobre o PTBD, pois fornece drenagem interna, menos taxas de eventos adversos e uma menor taxa de reintervação. Dito isto, todos esses métodos devem complementar e coexistir entre si para alcançar bons resultados clínicos. Outros estudos prospectivos são necessários para comparar esses métodos e seus desfechos de longo prazo.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent | M.I Tech | BPD10100-E180 | |
| Curved Linear Echoendoscopy | Fujifilm | EG-580UT | |
| Electrocautary Dilator, 6Fr | G-Flex | CYSTO06U | |
| Endoscopic Ultrasound System Processor | Fujifilm | SU-1 | |
| Expect 19-guage FNA Needle | Boston Scientific | M00555500 | |
| Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm | Boston Scientific | M00545900 | |
| Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length | Olympus | G-240-2545S |
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