Summary
内镜超声引导下胆道引流 （EUS-BD） 是恶性胆道梗阻的胆道减压的替代方法。在这里，我们描述了EUS引导下肝胃造瘘术（EUS-HGS）在不可切除的恶性肺门胆道梗阻病例中的技术。
Abstract
不可切除的恶性胆道梗阻患者通常需要胆道引流来减压胆道系统。内镜逆行胰胆管造影术 （ERCP） 是尽可能的主要胆道引流方法。经皮经肝胆道引流 （PTBD） 在 ERCP 失败时用作挽救方法。内镜超声引导下胆道引流 （EUS-BD） 提供了一种可行的替代胆道引流方法，其中一种方法是 EUS 引导的肝胃造瘘术 （EUS-HGS）。在这里，我们描述了EUS-HGS技术在不可切除的恶性肺门胆道梗阻的情况下实现胆道引流。
这里展示的是一名 71 岁女性的病例，伴有无痛性黄疸，体重减轻 2 周。计算机断层扫描（CT）成像显示4 x 5 cm肺门肿瘤伴淋巴结肿大和肝转移。病变的EUS细针活检（FNB）与胆管癌一致。就诊时胆红素水平为212 μmol/L（<15）。
线性超声内窥镜用于定位肝脏左侧扩张的肝内导管（IHD）。使用19 G针头鉴定并刺穿了第3段扩张的IHD。在荧光镜引导下使用造影剂对IHD进行混浊。IHD使用0.025英寸导丝进行封堵。随后使用6 Fr电烙术扩张器和4mm胆囊扩张器扩张瘘管扩张。在荧光镜引导下部署了长度为10cm的部分覆盖的金属支架。远端部分在IHD中打开，近端部分被部署在随后释放到胃中的超声镜的工作通道内。患者在手术后三天出院。在第二周和第四周进行的随访显示，胆红素水平分别为30μmol/L和14μmol/L。这表明EUS-HGS是不可切除的恶性胆道梗阻中胆道引流的安全方法。
Introduction
恶性胆道梗阻患者在就诊时通常不可切除和进展1，2。因此，在治疗这些病例时，通常需要姑息性内镜胆道减压术3，4，5。根据目前的建议，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是胆道引流的主要方法，只要有可能，如果失败或有禁忌，经皮经肝胆道引流（PTBD）被用作挽救方法6，7，8。然而，PTBD存在某些并发症，包括败血症，胆管炎，出血，电解质丢失，泄漏，伤口感染，局部不适;据报道，这些并发症高达53.2%9。内镜超声引导下胆道引流 （EUS-BD） 的出现为解决这一差距提供了一种可行的替代胆道引流方法。EUS-BD的主要技术涉及使用内森成像来引导 通过 胃肠道进入胆道系统，以提供阻塞性胆道系统的治疗性减压。
EUS-BD 于 2001 年首次实施，从那时起，这种胆道引流方法多年来不断发展10。EUS-BD的方法通常是EUS引导的胆总管十二指肠造口术（EUS-CDS），EUS引导的肝胃造瘘术（EUS-HGS），EUS引导的顺行支架置入术（EUS-AS）和EUS引导的会合（EUS-RV）11，12。迄今为止， EUS - BD 的适应证包括 ERCP 失败的患者，十二指肠梗阻无法进入的患者以及手术解剖结构改变的患者 13 ， 14 ， 15 。
EUS-HGS 涉及将左侧肝内导管经壁引流至胃部。主要优点是它提供内部引流，与PTBD相比，它更具生理性，最重要的是，它提供了更好的患者舒适度12，16。该方法对肺门和远端恶性胆道梗阻均可行。在这里，我们将EUS-HGS的技术描述为EUS-BD在不可切除的恶性肺门肿瘤病例中的方法之一。
1名71岁女性出现无痛性黄疸，体重减轻4 kg，持续2周。经检查发现她患有巩膜黄疸。腹部检查不明显。计算机断层扫描（CT）成像显示4 x 5cm肺门肿瘤，涉及右肝管分叉，肝导管和肝外导管汇合，引起明显的肝内导管扩张伴淋巴结肿大和肝转移（图1A）。对病变进行EUS细针活检（FNB），结果显示腺癌呈CK7和CA19-9阳性，与肺门胆管癌的诊断一致（图1B）。就诊时胆红素水平为212 μmol/L（<15），CA19-9水平为305 U/mL。进行EUS-HGS以缓解胆道梗阻。
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Protocol
该协议是按照马来亚大学医学中心的道德准则执行的。获得书面同意，并向患者提供了详细的程序解释。还获准为教育目的制作该程序的视频。
1. 定位和镇静
- 将患者置于俯卧姿势。使用静脉输注丙泊酚提供中度镇静剂。确保麻醉师滴定输液。
2. 确定合适的目标扩张的左肝内导管
- 推进线性超声内窥镜，确保其通过胃食管连接处。
- 将超声内窥镜的尖端放在胃腔的较小曲率处，然后继续识别扩张的左肝内导管（IHD）。
- 进行透视成像以确定超声内窥镜的位置。如前所述，超声内窥镜的尖端必须放置在胃腔的较小曲率处。始终保持超声镜位置，并在整个过程中使用荧光镜成像进行定期检查以稳定。
- 识别扩张的段 3 IHD。稍微向上倾斜超声内窥镜尖端的角度，以利于针刺的下一步。
注：该过程的后续步骤包括在整个过程中 通过 回声内窥镜的工作通道插入和更换附件。
3. 针头进入目标扩张的左肝内导管
- 执行多普勒超声检查，以确保目标IHD周围没有干预血管。
- 使用19 G针刺穿3段IHD（图2A）。使用预装有7 mL造影剂溶液的10 mL注射器，轻轻抽吸胆汁溶液，以确认胆道通路的成功。
- 之后，进行造影剂注射以遮蔽左侧IHD和胆道系统的其余部分。
4. 导丝操作
- 使用 0.025 英寸导丝在透视引导下导航到左侧 IHD。
- 将导丝穿过右侧肝内导管（图2B）。
注意：理想情况下，导丝应深入胆总管;然而，由于阻塞性肺门肿瘤，在这种情况下是不可能的。
5. 瘘管扩张
- 除使用4 mm胆囊扩张器外，还使用6 Fr电烙术扩张器扩张瘘管（图2C）。
注意：需要瘘管扩张，以方便以后插入胆道支架。 - 执行气球充气约 5 秒。
注意：在执行此操作时，使用超声和透视图像监视所监视的附件的位置，确保导线可见并保持回声内窥镜位置。这样做是为了确保在更换配件期间平稳过渡，这非常重要。
6. 支架插入和部署
- 在透视引导下部署一个10毫米大小的部分覆盖的胆道支架（长度为10厘米）（图3A）。
注意：支架有一个3厘米的未覆盖的远端部分和一个7厘米覆盖的近端部分。未覆盖的部分必须在肝内导管内（图3C）。支架覆盖部分的约3厘米留在胃腔中，以防止支架向内移动（图3B）。 - 确保支架的远端在IHD中打开。将近端部署在超声内窥镜的工作通道内，随后释放到胃中，看到胆汁在支架内流动。
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Representative Results
该过程在大约30分钟内完成。手术后没有并发症，患者能够在第二天恢复口服摄入。胆红素水平降至92μmol/L，手术后三天出院。重复进行CT成像，显示支架就位，胆道梗阻消退。术后2周后随访的胆红素水平为30 μmol/L，术后4周时为14 μmol/L（表1）。
2020年6月至2021年6月期间，共有15例不可切除的恶性胆道梗阻患者在我院接受了EUS-HGS治疗。平均年龄为65.5岁（±10.1岁），男性占46.7%。胰腺癌（46.7%）是最常见的诊断，手术解剖结构改变（33.3%）是该手术最常见的指征。临床成功被定义为在术后4周内胆红素水平降低超过50%。技术成功率、临床成功率和手术相关不良事件分别为86.7%、81.8%和6.7%。唯一与手术相关的不良事件是出血，这需要经动脉栓塞。一名患者在 通过 现有金属支架插入双尾纤塑料胆道支架的手术后102天，由于支架再次闭塞而需要再次干预。两名患者因晚期癌症在不到4周的时间内死亡。我们的经验结果如 表2所示。
图1：显示肺门肿瘤的CT和EUS图像。 （A）CT扫描显示扩张的肝内导管。（B）肿瘤的EUS FNB。 请点击此处查看此图的放大版本。
图2：说明进入左肝内导管的步骤 。（A）针头进入左肝内导管。（B）导丝操作进入左侧肝内导管。（C）瘘管球囊扩张。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 3：显示金属支架及其部署。 （A） 支架在荧光透视图上的部署。（b） 支架在内镜下展开 （C） 部分覆盖的金属支架，远端未覆盖部分，近端覆盖部分有皮瓣。（图片由MI Tech提供） 请点击此处查看此图的放大版本。
| 程序时间 | 30 分钟 |
| 手术后的天数（天） | 胆红素水平（μmol/L） |
| 0 | 212 |
| 3 | 92 |
| 14 | 30 |
| 30 | 14 |
表1：所提病例的结果。
| 变量 | n = 15 |
| 平均年龄，年（±SD） | 65.5 （±10.1） |
| 性别，n （%） | |
| 雄 | 7 (46.7) |
| 女性 | 8 (53.3) |
| 诊断，n （%） | |
| 胰腺癌 | 7 (46.7) |
| 胆管癌 | 3 (20.0) |
| 肝癌 | 2 (13.3) |
| 胆囊癌 | 1 (0.7) |
| 转移性癌症 | 2 (13.3) |
| 适应症，n （%） | |
| 失败的 ERCP | 3 (20) |
| 无法进入的 | 4 (26.7) |
| 手术解剖结构改变 | 5 (33.3) |
| 主要方法 | 2 (13.3) |
| ERCP 后复发性胆道梗阻 | 1 (6.7) |
| 胆道梗阻水平，n （%） | |
| 近 | 4 (26.7) |
| 末梢部的 | 11 (73.3) |
| 技术成功率，n （%） | 13 (86.7) |
| 临床成功率，n （%） | 9/11 (81.8) |
| 不良事件，n （%） | 1 (6.7) |
| 再干预，n （%） | 1/13 (7.7) |
表2：接受EUS-HGS治疗不可切除的恶性胆道梗阻患者的特征和结果。
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Discussion
与ERCP和PTBD等现有方法相比，上述病例描述说明了在治疗胆道恶性肿瘤时使用EUS-HGS作为替代胆道引流方法的可能性。在上述步骤中，识别和访问正确的肝内导管，导丝操作和支架部署是确保手术可以成功安全地进行的三个主要关键步骤。
在选择理想的胆道通道肝脏段时，可以靶向第2段和第3节IHD，但第3节通常优于第217节。这是因为在第2部分中，所使用的装置和附件存在穿过食道并进入纵隔的风险，从而导致纵隔炎和纵隔等并发症18。除此之外，食道内支架开口的风险可能导致食管穿孔延迟进入纵隔19。话虽如此，只要超声镜的位置在胃腔内， 通过 第2段进入并不是禁忌的。
肝内导管内导丝操作至正确的方向和位置可以说是该手术中最困难和最关键的方面。导丝的理想位置应在胆总管内或至少在肝门处，以便为更换配件提供足够的长度和稳定性，而不会有导丝从插入部位滑出的风险17。在上述情况下，由于肿瘤近端梗阻，导丝无法通过胆总管，但能够通过右侧肝内导管以提供额外的导线长度，从而提高稳定性。可以使用亲水性 0.035 英寸导丝或 0.025 英寸导丝，其尖端具有高度柔韧性，可提供足够的刚度17，20。细针抽吸（FNA）针内的导丝剪切并不是一个罕见的问题，因此，在操纵它时应格外小心21。导丝插管成功后扩张瘘管的选择包括使用电烙术装置，带或不联合胆道布吉/球囊扩张器，通常使用6 Fr电烙术装置，瘘管扩张不应超过8.5 Fr以避免胆汁渗漏。然而，当使用电烙术扩张器时，出血的频率更高，因此有些人可能更喜欢仅使用布吉/球囊扩张器或特定的锥形尖端胆道扩张器22，23，24。
关于支架的选择，完全覆盖的自膨胀金属支架，部分覆盖的金属支架和塑料支架可用于EUS-HGS25，26。与塑料支架相比，金属支架通常是首选，因为支架通畅性更好，胆汁渗漏发生率更低13。专用的部分覆盖的混合金属支架，例如在这种情况下使用的支架，已越来越多地用于该程序。这些支架由未覆盖的肝内远端部分和覆盖的胃部组成，并带有近端锚定皮瓣，以防止支架向内迁移和胆汁泄漏27，28，29。与范围外部署相比，支架的作用域内通道部署是目前支架部署的首选方法，以防止支架迁移30。
EUS-HGS在现有研究（以回顾性为主）中的技术成功率和临床成功率分别为65%~100%和66%~100%，而不良事件发生率为9.5%~35.6%16、29、31、32、33、34、35、36、37、38.出血是最常见的不良事件，其中包括腹膜炎、胆管炎、肺腹膜、胆汁渗漏和支架迁移或支架再闭塞14，16，36，39，40。这些结果与我们机构的经验是一致的。与现有的胆道引流方法相比，EUS-HGS 在疗效和安全性方面与 PTBD 相当，但再干预较少，住院时间更短41。总体而言，EUS-BD优于PTBD。这反映在最近的一项荟萃分析中，该分析表明，与PTBD42相比，EUS-BD具有更好的临床成功，更低的不良事件和更低的再干预率。EUS-BD与PTBD相比的另一个优点是它提供远离肿瘤病变的内部胆道引流，从而改善支架通畅。此外，大多数患者更喜欢EUS-BD而不是PTBD，主要原因是它提供内部引流而不是外部引流43。在支架重新闭塞的情况下， 通过 现有支架放置的再干预可以通过重新插入另一个金属支架或塑料胆道支架轻松完成38。因此，如果具备专业知识，当 ERCP 失败时，EUS-BD 可以成为一种挽救性胆道引流方法7，13，14。话虽如此，这是关于使用EUS-HGS作为胆道引流的主要方法并取得良好成功的有希望的证据38，44。
虽然EUS-HGS已被证明是一种可行的胆道引流方法，但其在常规临床实践中的使用存在局限性。首先，这是一个复杂的程序，仅限于具有专业知识的中心和在高级内窥镜超声中具有高病例量的中心。此外，在训练和执行此过程时，存在陡峭的学习曲线45。考虑到这一点，建议仅由具有足够培训和经验的内窥镜医生进行13，14。患者的选择也是选择这种胆道引流方法时要考虑的重要因素。EUS-HGS 不应用于不适合内镜检查、预期寿命差或存在凝血功能障碍的患者，也不应在存在腹水的情况下进行。在存在腹水的情况下，可能无法确定成熟的瘘管，这将导致胆汁和肠漏引起的腹膜炎14。如前所述，EUS-BD 的出血风险通常较高，尽管对于凝血功能障碍的特定类型没有明确的建议，但如果血小板水平低于 50 x 109cells/L 和/或国际标准化比值 （INR） 大于 1.546，则不应进行 EUS-BD。
综上所述，EUS-HGS是恶性胆道梗阻中一种可行且安全的胆道引流方法。目前，ERCP 仍然是胆道引流的主要方法，如果失败或有禁忌证，可考虑 EUS-HGS 或 PTBD。与PTBD相比，EUS-HGS可能具有一些优势，因为它提供内部引流，不良事件发生率较低，再干预率较低。话虽如此，所有这些方法都应该相互补充和共存，以实现良好的临床结果。需要进一步的前瞻性研究来比较这些方法及其长期结局。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有致谢。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent | M.I Tech | BPD10100-E180 | |
| Curved Linear Echoendoscopy | Fujifilm | EG-580UT | |
| Electrocautary Dilator, 6Fr | G-Flex | CYSTO06U | |
| Endoscopic Ultrasound System Processor | Fujifilm | SU-1 | |
| Expect 19-guage FNA Needle | Boston Scientific | M00555500 | |
| Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm | Boston Scientific | M00545900 | |
| Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length | Olympus | G-240-2545S |
References
- Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
- Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
- Aadam, A. A., Liu, K.
- Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
- Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
- Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
- Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
- Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
- Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
- Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
- Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
- Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
- Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
- Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
- Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
- Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, Suppl 1 44-49 (2019).
- Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
- Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
- Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
- Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
- Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
- Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
- Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
- Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
- Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
- Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
- De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
- Leung Ki, E. -L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
- Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
- Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
- Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
- Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
- Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
- Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
- Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
- Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
- Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472 (2016).
- Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
- Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
- Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
- Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
- Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
- Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
- Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
- Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
- Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).
