Summary
내시경 초음파 유도 담즙 배수 (EUS-BD)는 악성 담즙 방해에 담즙 감압의 대안 방법입니다. 여기서 우리는 EUS 유도 형 간염 편 절제술의 기술을 설명 (EUS-HGS) resectable 악성 히어 담즙 담즙 방해의 경우.
Abstract
절제할 수 없는 악성 담즙 방해를 가진 환자는 수시로 담즙 시스템을 압축을 풀기 위하여 담즙 배수를 요구합니다. 내시경 역행 Cholangiopancreatography (ERCP)는 가능하면 주요 담즙 배수 방법입니다. 경피성 간형 간염 담즙 배수 (PTBD)는 ERCP가 실패할 경우 인양 방법으로 사용됩니다. 내시경 초음파 유도 담즙 배수 (EUS-BD)는 방법 중 하나가 EUS 유도 간 편협 (EUS-HGS)인 가능한 대체 담즙 배수 방법을 제공합니다. 여기서 우리는 담즙 배수를 달성하기 위해 resectable 악성 하이알 담즙 담즙 방해의 경우 EUS-HGS 기술을 설명합니다.
여기에 제시 된 고통없는 황달과 체중 감소를 가진 71 세 여성의 경우 2 주 동안. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 이미징은 림프절증과 간 전이와 4 x 5cm 의 성어 종양을 보였다. 병변의 EUS 미세 한 바늘 생검 (FNB)은 cholangiocarcinoma와 일치했다. 그녀의 빌리루빈 수준은 프리젠 테이션 동안 212 μmol / L (<15)이었다.
선형 에코엔도스코프는 간의 좌측 확장된 간 덕트(IHD)를 찾는 데 사용되었다. 세그먼트 3 팽창 된 IHD는 19 G 바늘을 사용하여 확인및 천공되었다. 대조는 형광 유도하에 ID를 비화시키는 데 사용되었습니다. IHD는 0.025 인치 가이드 와이어를 사용하여 캔누링되었습니다. 이것은 4mm 담즙 풍선 확장기와 함께 6 Fr 전기 카우터리 딜레이터를 사용하여 누공관의 팽창에 선행되었습니다. 길이 10cm의 부분적으로 덮인 금속 스텐트는 형광도 안내하에 배치되었습니다. 단면 부분은 IHD에서 열리고 근근 부분은 이후에 위장으로 방출되는 반향의 작업 채널 내에 배치되었다. 환자는 수술 후 3 일 퇴원했다. 두 번째와 네 번째 주에 수행 된 후속 조치는 빌리루빈 수준이 각각 30 μmol / L 및 14 μmol /L이었다는 것을 보여 주었다. 이것은 EUS-HGS가 절제할 수 없는 악성 담즙 방해에 있는 담즙 배수를 위한 안전한 방법이다는 것을 나타냅니다.
Introduction
악성 담즙 방해를 가진 환자는 수시로 resectable 및 presentation1,2에서 진보합니다. 그 결과, 완화 내시경 담즙 감압은 종종 이러한 경우관리에 필요합니다3,4,5. 현재 권고에 따르면, 내시경 역행 담혈관췌장학(ERCP)은 담즙 배수의 주요 방법이며, 가능하면 실패하거나 금기하는 경우 경피성 간형 간염 담즙 배수(PTBD)는 인양 방법으로 사용된다6,7,8. 그러나, PTBD와 관련 되 었던 특정 합병증이 있다, 패 혈 증을 포함, 담 관 염, 출혈, 전해질 손실, 누설, 상처 감염, 로컬 불편; 이러한 합병증은 53.2%9만큼 높은 것으로 보고된다. 내시경 초음파 유도 담즙 배수 (EUS-BD)의 출현은이 격차를 해결하기 위한 가능한 대체 담즙 배수 방법을 제공합니다. EUS-BD의 주요 기술은 방해된 담즙 시스템의 치료 감압을 제공하기 위하여 위장관을 통해 담즙 시스템에 접근을 인도하기 위하여 내분모 화상 진찰의 사용을 관련시킵니다.
EUS-BD는 2001년에 처음 수행되었으며, 그 이후로 이 담즙 배수 방법은 10년 동안 진화해 왔습니다. EUS-BD의 방법은 일반적으로 EUS 유도 담도초두지절제술(EUS-CDS), EUS 유도 간협절제술(EUS-HGS), EUS 유도 안테로그레이드 스텐팅(EUS-AS), EUS 유도 랑데즈부우스(EUS-RV)11,12이다. 현재까지 EUS-BD의 징후는 ERCP에 실패한 환자, 십이지장 방해에 의한 접근 할 수없는 유두를 가진 환자, 수술 해부학 13,14,15환자를 포함합니다.
EUS-HGS는 위장에 좌측 간 덕트의 교교 배수를 포함한다. 주요 장점은 내부 배수를 제공한다는 것입니다, 이는 더 생리적이고, 무엇보다도, PTBD12,16에 비해 더 나은 환자의 편안함을 제공합니다. 이 방법은 hilar 및 불구 악성 담즙 방해 모두에 대 한 가능. 여기서, 우리는 EUS-HGS의 기술을 반박할 수 없는 악성 히어 종양의 경우 EUS-BD의 방법 중 하나로 설명합니다.
71 세의 여성은 통증이없는 황달을 제시하고 2 주 기간에 4 kg의 체중 감소를했다. 검사에서, 그녀는 경마 황달이 있는 것으로 밝혀졌다. 복부 검사는 눈에 띄지 않았다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 이미징은 오른쪽 간 덕트의 분기를 포함하는 4 x 5cm 의 하이라 종양, 간 덕트 및 외형덕트의 합류를 보여 주었으며, 림프하데노병증 및 간 전이 (그림 1A)로 표시된 형관 팽창을 일으키는 원인이되었습니다. EUS 미세 바늘 생검 (FNB)은 병변의 수행되었고, 헬라 cholangiocarcinoma의 진단과 일치했다 양성 CK7 및 CA19-9와 아데노암을 보였다 (도 1B). 그녀의 빌리루빈 수준은 프리젠 테이션에서 212 μmol / L (<15)이고 CA19-9 수준은 305 U/mL이었습니다. EUS-HGS는 담즙 방해에 구호를 제공하기 위해 수행되었다.
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Protocol
이 프로토콜은 말라야 대학 의료 센터의 윤리적 지침에 따라 수행되었습니다. 서면 동의를 얻어, 절차에 대한 자세한 설명이 환자에게 제공되었습니다. 교육 목적으로 절차의 비디오를 제작할 수 있는 권한도 부여되었습니다.
1. 포지셔닝 및 침착
- 환자를 경향이 있는 위치에 놓습니다. 프로포폴의 정맥 주입을 사용하여 적당한 체증을 제공합니다. 마취에 의해 주입이 적정되는지 확인하십시오.
2. 왼쪽 간 덕트에서 확장된 적합한 표적 식별
- 선형 에코엔도스코프를 진행하여 위식도 접합을 통과했는지 확인합니다.
- 위 구멍의 작은 곡률에 에코 내시경의 끝을 놓고 확장 된 왼쪽 간 덕트 (IHD)를 식별하기 위해 진행합니다.
- 불소 이미징을 수행하여 반향의 위치를 확인합니다. 에코엔도스코프의 끝은 이전에 언급된 바와 같이 위 구멍의 작은 곡률에 두어야 합니다. 항상 반향 위치를 유지하고 절차 전반에 걸쳐 형광 이미징을 사용하여 주기적인 검사로 안정화하십시오.
- 확장된 세그먼트 3 IHD를 식별합니다. 바늘 펑크의 다음 단계를 용이하게하기 위해 에코 엔도스코프의 끝의 각도를 약간 위쪽으로 기울입니다.
참고: 절차의 후속 단계에는 절차 전반에 걸쳐 에코내시경의 작동 채널을 통해 액세서리를 삽입하고 교환하는 것이 포함됩니다.
3. 표적 증식 된 왼쪽 간 덕트에 바늘 접근
- 도플러 초음파를 수행하여 표적 IHD 주위에 혈관이 개입하지 않도록하십시오.
- 19 G 바늘을 사용하여 세그먼트 3 IHD (도 2A)를 펑크. 콘트라스트 용액의 7mL로 미리 로드된 10mL 주사기를 사용하여 담즙 용액을 부드럽게 흡인하여 담즙 접근의 성공을 확인하는 것이었습니다.
- 그 다음, 왼쪽 IHD와 담즙 시스템의 나머지 부분을 비하하는 대비 주입을 수행.
4. 가이드 와이어 조작
- 0.025인치 가이드와이어를 사용하여 형광 유도에 따라 왼쪽 IHD로 이동합니다.
- 오른쪽 간 덕트로 가이드 와이어를 수있습니다 (그림 2B).
참고: 이상적으로, 가이드와이어는 일반적인 담관 깊숙이 조작되어야 합니다. 그러나, 이 경우에는 방해된 히어 종양으로 인해 불가능했다.
5. 누공 장 팽창
- 4mm 담즙 풍선 딜레이터를 사용하는 것 외에도 6 Fr 전기 카우터리 딜레이터를 사용하여 누공관을 팽창시킵니다(그림 2C).
참고: 누공장 팽창은 나중에 담즙 스텐트의 삽입을 용이하게 하기 위해 필요합니다. - 약 5s에 대한 풍선 인플레이션을 수행합니다.
참고: 이러한 작업을 수행하는 동안 초음파 및 형광 이미지를 모두 사용하여 모니터링되는 액세서리의 위치를 모니터링하여 와이어가 표시되고 에코 내시경 위치가 유지되도록 합니다. 이것은 매우 중요한 액세서리 교환 중에 원활한 전환을 보장하기 위해 수행됩니다.
6. 스텐트 삽입 및 배포
- 10mm 크기의 부분적으로 덮인 담즙 스텐트(길이 10cm)를 형광 유도체(그림 3A)에 배포합니다.
참고: 스텐트는 3cm의 밝혀지지 않은 탈면 부분과 7cm 의 덮여 있는 근접 부분이 있습니다. 발견 된 부분은 간 내 덕트 내에 있어야합니다 (그림 3C). 스텐트의 커버부분 의 약 3cm는 스텐트의 내부 이동을 방지하기 위해 위구멍에 남아 있다(도 3B). - IHD에서 스텐트의 단부 끝이 열리는지 확인합니다. 에코내시경의 작업 채널 내에서 근위 끝을 배포하고 그 후 스텐트 내에서 흐르는 담즙을 통해 위장으로 방출한다.
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Representative Results
절차는 약 30 분 안에 완료되었습니다. 절차 후 합병증이 없었고 환자는 다음 날 구강 섭취를 재개 할 수있었습니다. 빌리루빈 수준은 92 μmol/L로 떨어졌고 그녀는 시술 후 3 일 후에 퇴원했습니다. 반복CT 화상 진찰은 담즙 방해의 해상도를 가진 위치에 있는 스텐트를 보여주었습니다. 후속 조치의 빌리루빈 수준은 2주 후 30 μmol/L, 4주 후 시술에서 14μmol/L(표 1)이었다.
2020년 6월부터 2021년 6월까지 총 15명의 불협화음 악성 담즙 방해가 있는 환자가 우리 기관에서 EUS-HGS를 시행했습니다. 평균 연령은 65.5(±10.1)였고 46.7%는 남성이었습니다. 췌장암(46.7%)이 가장 흔한 진단이었고 수술 적 해부학(33.3%)이 수술에 가장 흔한 징후였다. 임상 성공은 4 주 사후 절차 내에서 50 % 이상의 빌리루빈 수준의 감소로 정의되었습니다. 기술적 성공률, 임상 성공률 및 절차 관련 부작용은 각각 86.7%, 81.8%, 6.7%였습니다. 절차 관련 불리한 사건의 유일한 경우는 출혈이었다, 이는 간질 색전을 필요로. 한 환자는 기존의 금속 스텐트를 통해 이중 피그테일 플라스틱 담즙 스텐트를 삽입한 절차 102일 후에 스텐트 재폐쇄로 인해 재개입이 필요했습니다. 2명의 환자는 향상된 암 때문에 4 주 이내에 정지했습니다. 우리의 경험의 결과는 표 2에 표시됩니다.
그림 1: 하이라 종양의 CT 및 EUS 이미지를 보여주는 . (A) CT 스캔은 확장된 간 내 덕트를 보여주는 것입니다. (B) 종양의 EUS FNB. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 왼쪽 간 덕트에 접근하는 단계를 설명하는 경우. (A) 바늘이 왼쪽 간 덕트에 접근할 수 있습니다. (B) 좌측 간 덕트로 의가이드와이어 조작. (C) 누공장의 풍선 팽창. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 금속 스텐트 및 배포 표시. (A) 스텐트 가 플루오스코픽 뷰에 배포합니다. (b) 내시경 뷰(C)에 스텐트 배치는 부분적으로 가려진 금속 스텐트와 단상 발상 된 부분과 플랩이 있는 근접 커버 부품. (사진 제공: MI Tech. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 절차 시간 | 30분 |
| 절차 후 일(일) | 빌리루빈 레벨(μmol/L) |
| 0 | 212 |
| 3 | 92 |
| 14 | 30 |
| 30 | 14 |
표 1: 제시된 사례에 대한 결과입니다.
| 변수 | n = 15 |
| 평균 연령,년 (±SD) | 65.5 (±10.1) |
| 성별, n (%) | |
| 남성 | 7 (46.7) |
| 여성 | 8 (53.3) |
| 진단, n (%) | |
| 췌장암 | 7 (46.7) |
| Cholangiocarcinoma | 3 (20.0) |
| 간세포 암 | 2 (13.3) |
| 담낭암 | 1 (0.7) |
| 전이성 암 | 2 (13.3) |
| 표시, n (%) | |
| 실패한 ERCP | 3 (20) |
| 접근할 수 없는 유두 | 4 (26.7) |
| 변경된 외과 해부학 | 5 (33.3) |
| 기본 메서드 | 2 (13.3) |
| 재발성 담즙 방해 포스트 ERCP | 1 (6.7) |
| 담즙 방해의 수준, n (%) | |
| 인접 | 4 (26.7) |
| 원심 | 11 (73.3) |
| 기술 성공률, n (%) | 13 (86.7) |
| 임상 성공률, n (%) | 9/11 (81.8) |
| 불리한 사건, n (%) | 1 (6.7) |
| 재개입, n(%) | 1/13 (7.7) |
표 2: EUS-HGS를 시행한 환자의 특징과 결과는 절제할 수 없는 악성 담즙 방해를 합니다.
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Discussion
상기 사례 설명은 ERCP 및 PTBD와 같은 기존 방법에 비해 담즙 기관 악성의 관리에서 대체 담즙 배수 방법으로 EUS-HGS를 사용할 가능성을 보여줍니다. 위에서 설명한 단계 중, 식별 및 올바른 간 내 덕트, 가이드 와이어 조작 및 스텐트 배포는 절차가 성공적으로 안전하게 수행 될 수 있도록하는 세 가지 주요 중요한 단계입니다.
담즙 접근을 위한 이상적인 간 세그먼트를 선택하는에서는, 세그먼트 2와 세그먼트 3 IHDs 둘 다 표적으로 할 수 있습니다, 그러나 세그먼트 3는 수시로 세그먼트 217 를 통해 선호됩니다. 이는 2부에서 사용되는 장치 및 부속품이 식도를 통과하고 중진염 및 폐렴구균18과 같은 합병증으로 이어지는 중질로 통과할 위험이 있기 때문이다. 그 외에도 식도 내에서 스텐트 개구부의 위험이 절제된 식도 천공으로 이어질 수 있다19. 그렇긴 해도, 세그먼트 2를 통한 접근은 위 내의 에코엔도스코프의 위치가 있는 한 금기되지 않는다.
올바른 방향과 위치에 대한 간내 덕트 내의 Guidewire 조작은 틀림없이이 절차의 가장 어렵고 중요한 측면입니다. 가이드 와이어의 이상적인 위치는 일반적인 담관 내에 있거나 적어도 간 힐룸에서 삽입 부위에서 미끄러지는 가이드 와이어를 위험하지 않고 액세서리 교환을위한 충분한 길이와 안정성을 제공해야합니다17. 상기의 경우, 가이드와이어는 근해 종양 방해로 인해 일반적인 담관으로 통과할 수 없었지만, 와이어의 추가 길이를 제공하기 위해 오른쪽 간 덕트로 통과할 수 있었고 따라서 안정성을 향상시킬 수 있었다. 충분한 강성을 제공하는 매우 유연한 팁이 있는 수성 식수성 0.035 인치 가이드 와이어 또는 0.025 인치 가이드 와이어를 사용할 수 있습니다17,20. 미세 바늘 포부 (FNA) 바늘 내에서 가이드 와이어 전단은 드문 문제가 아니며, 따라서, 그것을 기동 할 때 여분의주의를 기울여야한다21. 성공적인 와이어 캐뉼레이션에 따라 누공관을 팽창시키는 옵션에는 담즙 부기/풍선 팽창기의 유무에 관계없이 전기 카우터리 장치를 사용하는 것이 포함되며, 6 Fr 전기 카우테리 장치는 일반적으로 사용되며, 누공 팽창은 담즙 누출을 피하기 위해 8.5 Fr을 초과해서는 안됩니다. 그러나, 출혈의 빈도는 전기 카우터리 장치 확장기를 사용할 때 더 높으며, 따라서 일부는 부기/풍선 확장기 또는 특정 테이퍼 팁 담즙 확장제22,23,24만 사용하는 것을 선호할 수 있다.
스텐트 선택에 관해서는, 완전히 덮여 자가 확장 금속 스텐트, 부분적으로 덮여 금속 스텐트, 플라스틱 스텐트는 EUS-HGS25,26에 사용할 수 있습니다. 금속 스텐트는 종종 더 나은 스텐트 패실시및 담즙 누출의 낮은 발생률로 인해 플라스틱 스텐트보다 선호하는 선택입니다13. 이 경우 사용되는 것과 같은 부분적으로 덮여있는 하이브리드 금속 스텐트는이 절차에 점점 더 사용되고 있습니다. 이 스텐트는 안쪽 스텐트 이동 및 담즙 누출을 방지하기 위하여 근위 앵커플을 가진 발견된 간단부분 및 엄호된 위부로 이루어져 있습니다27,28,29. 스텐트의 범위 내 채널 배포는 현재 스텐트 배포가 기본으로 사용되며, 스텐트 마이그레이션을 초범위 배포30과 비교하여 방지합니다.
대부분 회고적인 연구에서 EUS-HGS의 기술적 성공률과 임상 성공률은 각각 65%에서 100%에서 66%로, 불리한 사건의 비율은 9.5%에서 35.6%로 35.6%로 16,29,32,33,35,35,36,36,36,36 . 출혈은 가장 흔한 부작용이며, 그 중에서도 회막염, 담즙 누출, 스텐트 리크 또는 스텐트 재충액14,16,36,39,40등이 있습니다. 이러한 결과는 우리 기관의 경험과 일치했습니다. 기존의 담즙 배수 방법과 비교하여 EUS-HGS는 효능과 안전면에서 PTBD와 유사하지만 재개입이 적고 입원 기간이 짧습니다41. 전체적으로, EUS-BD는 PTBD보다 선호됩니다. 이것은 EUS-BD가 PTBD42에 비해 더 나은 임상 성공, 낮은 불리한 사건 및 더 낮은 재내정간섭 비율이 있다는 것을 보여주었던 최근 메타 분석에 반영되었습니다. EUS-BD가 PTBD를 통해 가지고 있는 또 다른 장점은 종양 병변에서 멀리 내부 담즙 배수를 제공하고 따라서 스텐트 자두성을 향상시킨다는 것입니다. 더욱이, 환자의 대다수는 외부 one43반대로 내부 배수를 제공한다는 것을 주요 이유와 더불어 PTBD를 통해 EUS-BD를 선호합니다. 스텐트 재폐쇄의 경우, 기존 스텐트 배치를 통한 재개입은 다른 금속 스텐트 또는 플라스틱 담즙 스텐트의 재삽입을 통해 쉽게 수행할 수 있다38. 따라서 전문 지식이 제공되면 ERCP가 실패할 때 EUS-BD가 인양 담즙 배수 방법이 될 수 있습니다7,13,14. 그렇긴 해도, 이것은 좋은 성공을 가진 담즙 배수의 주요 방법으로 EUS-HGS의 사용에 관하여 유망한 증거입니다38,44.
EUS-HGS는 담즙 배수의 실행 가능한 방법 것으로 나타났습니다 동안, 일상적인 임상 연습에서 그것의 사용에 제한이 있다. 첫째, 이것은 전문 지식과 고급 내시경 초음파에서 높은 케이스 볼륨을 가진 센터에 국한된 복잡한 절차입니다. 또한, 훈련과이 절차를 수행에 가파른 학습 곡선이있다45. 그 마음에, 이 절차에서 적절 한 훈련 및 경험 내시경 에 의해 서만 수행 하는 것이 좋습니다13,14. 환자의 선택은 또한 담즙 배수의 이 방법을 선택할 때 고려하는 중요한 요소입니다. EUS-HGS는 내시경 검사에 적합하지 않은 환자에서 수행되어서는 안되며, 기대 수명이 좋지 않거나 동구병증의 존재도 아니거나 선동자가 있는 환자에서도 수행되어서는 안 됩니다. 선동의 존재에서, 성숙한 누공은 담즙과 장 누수에서 복막염귀착될 것이다 설치되지 않을 수 있습니다14. 출혈 위험은 이전에 언급 한 바와 같이 EUS-BD에서 종종 더 높지만, 특정 유형의 coagulopathy에 관해서는 명확한 권장 사항이 없지만 혈소판 수준이 50 x 109 cells / L 및 / 또는 1.546 이상의 국제 정규화 비율 (INR)인 경우 EUS-BD를 수행해서는 안됩니다.
결론적으로, EUS-HGS는 악성 담즙 방해에 담즙 배수의 실현 가능하고 안전한 방법입니다. 현재 ERCP는 담즙 배수의 주요 방법으로 남아 있으며 실패하거나 금기된 경우 EUS-HGS 또는 PTBD를 모두 고려할 수 있습니다. EUS-HGS는 내부 배수, 부작용 의 적은 비율 및 재개입의 낮은 비율을 제공한다는 점에서 PTBD에 비해 몇 가지 장점이있을 수 있습니다. 그렇긴 해도, 이러한 모든 방법은 좋은 임상 결과를 달성하기 위해 서로 보완하고 공존해야 합니다. 추가 미래 연구는 이러한 방법과 그들의 장기 결과 비교 하는 데 필요한.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정이 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent | M.I Tech | BPD10100-E180 | |
| Curved Linear Echoendoscopy | Fujifilm | EG-580UT | |
| Electrocautary Dilator, 6Fr | G-Flex | CYSTO06U | |
| Endoscopic Ultrasound System Processor | Fujifilm | SU-1 | |
| Expect 19-guage FNA Needle | Boston Scientific | M00555500 | |
| Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm | Boston Scientific | M00545900 | |
| Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length | Olympus | G-240-2545S |
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