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एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पित्त जल निकासी: इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हेपेटिकोगास्ट्रोस्टोमी घातक पित्त अवरोध में

Published: March 25, 2022 doi: 10.3791/63146
Automatic Translation
1, 1, 2, 2, 2, 1
1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

Summary

एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पित्त जल निकासी (EUS-BD) घातक पित्त अवरोध में पित्त अपघटन की एक वैकल्पिक विधि है। यहां हम EUS निर्देशित-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) की तकनीक का वर्णन करते हैं जो अपरिवर्तनीय घातक हिलर बिलियरी बाधा के मामले में है।

Abstract

अपरिवर्तनीय घातक पित्त अवरोध वाले रोगियों को अक्सर पित्त प्रणाली को डीकंप्रेस करने के लिए पित्त जल निकासी की आवश्यकता होती है। एंडोस्कोपिक प्रतिगामी Cholangiopancreatography (ERCP) जब भी संभव हो प्राथमिक पित्त जल निकासी विधि है। Percutaneous Transhepatic पित्त जल निकासी (PTBD) एक बचाव विधि के रूप में प्रयोग किया जाता है यदि ERCP विफल रहता है। एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पित्त जल निकासी (ईयूएस-बीडी) एक व्यवहार्य वैकल्पिक पित्त जल निकासी विधि प्रदान करता है जहां विधियों में से एक ईयूएस निर्देशित हेपेटिकोगास्ट्रोस्टोमी (ईयूएस-एचजीएस) है। यहां हम EUS-HGS तकनीक का वर्णन करते हैं जो पित्त जल निकासी को प्राप्त करने के लिए अपरिवर्तनीय घातक हिलर बिलियरी बाधा के मामले में है।

यहां प्रस्तुत किया गया है एक 71 वर्षीय महिला का मामला दर्द रहित पीलिया और 2 सप्ताह के लिए वजन घटाने के साथ। परिकलित टोमोग्राफी (सीटी) इमेजिंग ने लिम्फैडेनोपैथी और यकृत मेटास्टेसिस के साथ 4 x 5 सेमी हिलर ट्यूमर दिखाया। घाव के EUS ठीक सुई बायोप्सी (FNB) cholangiocarcinoma के साथ संगत था। प्रस्तुति के दौरान उसके बिलीरुबिन का स्तर 212 μmol / L (<15) था।

एक रैखिक इकोएंडोस्कोप का उपयोग जिगर के बाएं फैले हुए इंट्राहेपेटिक नलिकाओं (आईएचडी) का पता लगाने के लिए किया गया था। खंड 3 फैलाहुआ आईएचडी की पहचान की गई थी और 19 जी सुई का उपयोग करके पंचर किया गया था। कंट्रास्ट का उपयोग फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत आईएचडी को ओपेसिफाई करने के लिए किया गया था। आईएचडी को 0.025 इंच के गाइडवायर का उपयोग करके कैनुलेटेड किया गया था। इसके बाद 4 मिमी पित्त गुब्बारा डिलेटर के साथ 6 Fr electrocautery dilator का उपयोग करके नालव्रण पथ का फैलाव हुआ। फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत 10 सेमी लंबाई का एक आंशिक रूप से कवर किया गया धातु स्टेंट तैनात किया गया था। दूरस्थ भाग आईएचडी में खुलता है और समीपस्थ भाग को इकोएंडोस्कोप के कामकाजी चैनल के भीतर तैनात किया गया था जो बाद में पेट में जारी किया गया था। रोगी को प्रक्रिया के तीन दिन बाद छुट्टी दे दी गई थी। दूसरे और चौथे सप्ताह में किए गए अनुवर्ती से पता चला कि बिलीरुबिन का स्तर क्रमशः 30 μmol / L और 14 μmol / L था। यह इंगित करता है कि EUS-HGS unrecectable घातक पित्त बाधा में पित्त जल निकासी के लिए एक सुरक्षित विधि है।

Introduction

घातक पित्त अवरोध वाले रोगी अक्सर प्रस्तुति 1,2 में अपरिवर्तनीय और उन्नत होते हैं। नतीजतन, इन मामलों के प्रबंधन में अक्सर प्रशामक एंडोस्कोपिक पित्त अपघटन की आवश्यकता होती है3,4,5। वर्तमान सिफारिशों के अनुसार, इंडोस्कोपिक प्रतिगामी Cholangiopancreatography (ERCP) पित्त जल निकासी की प्राथमिक विधि है, जब भी संभव हो, और यदि यह विफल रहता है या contraindicated है, Percutaneous Transhepatic पित्त जल निकासी (PTBD) का उपयोग एक बचाव विधि के रूप में किया जाता है6,7,8। हालांकि, पीटीबीडी से जुड़ी कुछ जटिलताएं हैं, जिनमें सेप्टीसीमिया, कोलांगाइटिस, रक्तस्राव, इलेक्ट्रोलाइट खोने, रिसाव, घाव संक्रमण, स्थानीय असुविधा शामिल हैं; इन जटिलताओं को 53.2% 9 के रूप में उच्च होने की सूचना दी गई है। इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पित्त जल निकासी (EUS-BD) का उद्भव इस अंतर को संबोधित करने के लिए एक व्यवहार्य वैकल्पिक पित्त जल निकासी विधि प्रदान करता है। ईयूएस-बीडी की प्रमुख तकनीक में एक बाधित पित्त प्रणाली के चिकित्सीय अपघटन प्रदान करने के लिए जठरांत्र संबंधी मार्ग के माध्यम से पित्त प्रणाली तक पहुंच का मार्गदर्शन करने के लिए एंडोसोनोग्राफिक इमेजिंग का उपयोग शामिल है।

EUS-BD को पहली बार 2001 में किया गया था, और तब से, पित्त जल निकासी की यह विधि वर्षों 10 में विकसित हुई है। EUS-BD के तरीके आमतौर पर EUS-निर्देशित choledochochoduodenostomy (EUS-CDS), EUS-निर्देशित hepaticogastrostomy (EUS-HGS), EUS-निर्देशित Anterograde स्टेंटिंग (EUS-AS), और EUS-निर्देशित Rendezvous (EUS-RV)11,12 हैं। आज तक, EUS-BD के लिए संकेतों में उन रोगियों को शामिल किया गया है जो ERCP में विफल रहे हैं, ग्रहणी अवरोध द्वारा एक दुर्गम पैपिला वाले रोगियों, और परिवर्तित सर्जिकल एनाटॉमी वाले रोगियों को 13,14,15।

EUS-HGS में पेट में बाएं इंट्राहेपेटिक नलिका की ट्रांसम्यूरल जल निकासी शामिल है। मुख्य लाभ यह है कि यह आंतरिक जल निकासी प्रदान करता है, जो अधिक शारीरिक है और, सबसे अधिक, PTBD12,16 की तुलना में बेहतर रोगियों के आराम प्रदान करता है। यह विधि हिलर और डिस्टल घातक पित्त बाधा दोनों के लिए संभव है। यहां, हम EUS-HGS की तकनीक का वर्णन EUS-BD के तरीकों में से एक के रूप में करते हैं जो अपरिवर्तनीय घातक हिलर ट्यूमर के मामले में है।

एक 71 वर्षीय महिला को दर्द रहित पीलिया के साथ प्रस्तुत किया गया था और 2 सप्ताह की अवधि में 4 किलोग्राम वजन कम हो गया था। जांच में उसे स्क्लेरल पीलिया पाया गया। उदर परीक्षण उल्लेखनीय नहीं था। परिकलित टोमोग्राफी (सीटी) इमेजिंग ने 4 x 5 सेमी हिलर ट्यूमर दिखाया जिसमें दाहिने यकृत वाहिनी के विभाजन, यकृत नलिकाओं और एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाओं का संगम शामिल था, जिससे लिम्फैडेनोपैथी और यकृत मेटास्टेसिस (चित्रा 1 ए) के साथ चिह्नित इंट्राहेपेटिक डक्ट फैलाव होता है। घाव के EUS ठीक सुई बायोप्सी (FNB) का प्रदर्शन किया गया था और इसने सकारात्मक CK7 और CA19-9 के साथ एडेनोकार्सिनोमा दिखाया जो हिलर कोलैंगियोकार्सिनोमा (चित्रा 1 B) के निदान के अनुरूप था। उसके बिलीरुबिन का स्तर प्रस्तुति में 212 μmol / L (<15) था और CA19-9 का स्तर 305 U / mL था। EUS-HGS पित्त बाधा में राहत प्रदान करने के लिए किया गया था।

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Protocol

प्रोटोकॉल मलाया मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय के नैतिक दिशानिर्देशों के अनुसार किया गया था। लिखित सहमति प्राप्त की गई थी, और रोगी को प्रक्रिया का एक विस्तृत विवरण प्रदान किया गया था। शैक्षिक उद्देश्यों के लिए प्रक्रिया का वीडियो तैयार करने की अनुमति भी दी गई थी।

1. स्थिति और बेहोश करने की क्रिया

  1. रोगी को प्रवण स्थिति में रखें। प्रोपोफोल के अंतःशिरा जलसेक का उपयोग करके मध्यम बेहोश करने की क्रिया प्रदान करें। सुनिश्चित करें कि जलसेक एनेस्थेटिस्ट द्वारा titrated है।

2. उपयुक्त लक्ष्य फैलाए गए बाएं इंट्राहेपेटिक नलिकाओं की पहचान करना

  1. रैखिक इकोएंडोस्कोप को आगे बढ़ाएं, यह सुनिश्चित करें कि यह गैस्ट्रो-एसोफेजेल जंक्शन से गुजरता है।
  2. गैस्ट्रिक गुहा की कम वक्रता पर इकोएंडोस्कोप की नोक रखें और फैला हुआ बाएं इंट्राहेपेटिक डक्ट (आईएचडी) की पहचान करने के लिए आगे बढ़ें।
  3. इकोएंडोस्कोप की स्थिति का पता लगाने के लिए फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग करें। इकोएंडोस्कोप की नोक को गैस्ट्रिक गुहा की कम वक्रता पर रखा जाना चाहिए, जैसा कि पहले कहा गया है। हमेशा इकोएंडोस्कोप स्थिति को बनाए रखें और पूरी प्रक्रिया में फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग का उपयोग करके आवधिक जांच के साथ स्थिर करें।
  4. फैला हुआ खंड 3 IHD की पहचान करें। सुई पंचर में अगले चरण को सुविधाजनक बनाने के लिए इकोएंडोस्कोप की नोक के कोण को ऊपर की ओर थोड़ा झुकाएं।
    नोट: प्रक्रिया के बाद के चरणों में पूरी प्रक्रिया में इकोएंडोस्कोप के कामकाजी चैनल के माध्यम से सामान डालने और आदान-प्रदान करना शामिल है।

3. लक्षित फैला हुआ छोड़ दिया intrahepatic वाहिनी में सुई का उपयोग

  1. डॉपलर अल्ट्रासाउंड करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि लक्षित आईएचडी के आसपास कोई हस्तक्षेप रक्त वाहिकाएं नहीं हैं।
  2. एक 19 जी सुई का उपयोग करते हुए, खंड 3 आईएचडी (चित्रा 2 ए) को पंचर करें। कंट्रास्ट समाधान के 7 मिलीलीटर के साथ 10 एमएल सिरिंज प्रीलोडेड का उपयोग करके, धीरे-धीरे पित्त समाधान को एस्पिरेट करें, यह पित्त पहुंच की सफलता की पुष्टि करने के लिए था।
  3. उसके बाद, बाएं आईएचडी और बाकी पित्त प्रणाली को ओपेसिफाई करने के लिए कंट्रास्ट इंजेक्शन करें।

4. गाइडवायर हेरफेर

  1. फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत बाएं आईएचडी में नेविगेट करने के लिए 0.025 इंच गाइडवायर का उपयोग करें।
  2. सही इंट्राहेपेटिक डक्ट (चित्रा 2 बी) में गाइडवायर को कैनुलेट करें।
    नोट: आदर्श रूप से, गाइडवायर को आम पित्त नलिका में गहराई से हेरफेर किया जाना चाहिए; हालांकि, हिलर ट्यूमर को बाधित करने के कारण इस मामले में यह संभव नहीं था।

5. फिस्टुला पथ फैलाव

  1. एक 4 मिमी पित्त गुब्बारा dilator (चित्रा 2C) का उपयोग करने के अलावा एक 6 Fr electrocautery dilator का उपयोग कर फिस्टुला पथ फैलाना।
    नोट: बाद में पित्त स्टेंट के सम्मिलन की सुविधा के लिए फिस्टुला पथ फैलाव की आवश्यकता होती है।
  2. लगभग 5 s के लिए गुब्बारा मुद्रास्फीति प्रदर्शन.
    नोट: इन्हें करते समय, सोनोग्राफिक और फ्लोरोस्कोपिक छवि दोनों का उपयोग करके निगरानी किए गए सामान की स्थिति की निगरानी करें, यह सुनिश्चित करते हुए कि तार दिखाई दे रहा है और इकोएंडोस्कोप की स्थिति बनाए रखी गई है। यह सामान के आदान-प्रदान के दौरान एक चिकनी संक्रमण सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है जो बहुत महत्वपूर्ण है।

6. स्टेंट सम्मिलन और तैनाती

  1. फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन (चित्रा 3 ए) के तहत एक 10 मिमी आकार के आंशिक रूप से कवर किए गए पित्त स्टेंट (10 सेमी की लंबाई) तैनात करें।
    नोट: स्टेंट में एक 3 सेमी खुला हुआ डिस्टल हिस्सा और 7 सेमी कवर समीपस्थ भाग होता है। खुला हिस्सा इंट्राहेपेटिक डक्ट (चित्रा 3 सी) के भीतर होना चाहिए। स्टेंट के कवर किए गए हिस्से का लगभग 3 सेमी गैस्ट्रिक गुहा में छोड़ दिया जाता है ताकि स्टेंट के आवक प्रवास को रोका जा सके (चित्रा 3 बी)।
  2. सुनिश्चित करें कि स्टेंट का डिस्टल छोर आईएचडी में खुलता है। इकोएंडोस्कोप के कामकाजी चैनल के भीतर समीपस्थ छोर को तैनात करें और बाद में स्टेंट के भीतर बहने वाले पित्त के साथ पेट में छोड़ दें।

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Representative Results

यह प्रक्रिया लगभग 30 मिनट में पूरी हो गई थी। प्रक्रिया के बाद कोई जटिलता नहीं थी और रोगी अगले दिन मौखिक सेवन को फिर से शुरू करने में सक्षम था। बिलीरुबिन का स्तर 92 μmol / L तक गिर गया और प्रक्रिया के तीन दिन बाद उसे छुट्टी दे दी गई। एक बार-बार सीटी इमेजिंग की गई थी जिसने पित्त अवरोध के संकल्प के साथ स्थिति में स्टेंट दिखाया था। अनुवर्ती पर बिलीरुबिन का स्तर 2 सप्ताह की प्रक्रिया के बाद 30 μmol / L और 4 सप्ताह की प्रक्रिया के बाद 14 μmol / L था (तालिका 1)।

जून 2020 से जून 2021 के बीच हमारे संस्थान में अपरिवर्तनीय घातक पित्त बाधा वाले कुल 15 रोगियों ने ईयूएस-एचजीएस किया। औसत आयु 65.5 (±10.1) वर्ष थी और 46.7% पुरुष थे। अग्नाशय का कैंसर (46.7%) सबसे आम निदान था और सर्जिकल एनाटॉमी (33.3%) को बदलना प्रक्रिया के लिए सबसे आम संकेत था। नैदानिक सफलता को प्रक्रिया के बाद 4 सप्ताह के भीतर 50% से अधिक के बिलीरुबिन के स्तर में कमी के रूप में परिभाषित किया गया था। तकनीकी सफलता दर, नैदानिक सफलता दर, और प्रक्रिया से संबंधित प्रतिकूल घटनाएं क्रमशः 86.7%, 81.8%, और 6.7% थीं। प्रक्रिया से संबंधित प्रतिकूल घटना का एकमात्र मामला रक्तस्राव था, जिसके लिए ट्रांसआर्टेरियल एम्बोलाइजेशन की आवश्यकता थी। एक रोगी को प्रक्रिया के 102 दिनों के बाद स्टेंट री-रोड़ा के कारण फिर से हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है जिसमें मौजूदा धातु स्टेंट के माध्यम से एक डबल पिगटेल प्लास्टिक बिलियरी स्टेंट डाला गया था। उन्नत कैंसर के कारण 4 सप्ताह से भी कम समय में दो रोगियों की मृत्यु हो गई। हमारे अनुभव के परिणाम तालिका 2 में दिखाए गए हैं।

Figure 1
चित्रा 1: हिलर ट्यूमर की सीटी और ईयूएस छवियों को दिखाना। (ए) सीटी स्कैन फैला हुआ इंट्राहेपेटिक नलिकाओं को दिखाता है। (बी) ट्यूमर के EUS FNB. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्र 2: बाएं इंट्राहेपेटिक डक्ट तक पहुंचने के लिए चरणों को चित्रित करना। (ए) बाएं इंट्राहेपेटिक डक्ट में सुई का उपयोग। (बी) बाएं इंट्राहेपेटिक वाहिनी में गाइडवायर हेरफेर। (c) नालव्रण पथ का गुब्बारा फैलाव। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्र 3: धात्विक स्टेंट और इसकी तैनाती को दर्शाता है। (A) फ्लोरोस्कोपिक दृश्य पर स्टेंट तैनाती। (ख) एंडोस्कोपिक दृश्य पर स्टेंट तैनाती (ग) आंशिक रूप से ढके हुए धात्विक स्टेंट के साथ एक डिस्टल अनकवर्ड भाग और फ्लैप के साथ एक समीपस्थ कवर किए गए हिस्से के साथ। (एमआई टेक के सौजन्य से चित्र। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

प्रक्रिया समय 30 मिनट
प्रक्रिया के बाद के दिन (दिन) बिलीरुबिन का स्तर (μmol/L)
0 212
3 92
14 30
30 14

तालिका 1: प्रस्तुत मामले के लिए परिणाम।

चर n = 15
औसत आयु, वर्ष (±एसडी) 65.5 (±10.1)
लिंग, n (%)
नर 7 (46.7)
मादा 8 (53.3)
निदान, n (%)
अग्नाशय का कैंसर 7 (46.7)
Cholangiocarcinoma 3 (20.0)
हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा 2 (13.3)
पित्ताशय की थैली कैंसर 1 (0.7)
मेटास्टैटिक कैंसर 2 (13.3)
संकेत, n (%)
विफल ERCP 3 (20)
दुर्गम पैपिला 4 (26.7)
परिवर्तित सर्जिकल एनाटॉमी 5 (33.3)
प्राथमिक विधि 2 (13.3)
आवर्तक पित्त अवरोध पोस्ट ERCP 1 (6.7)
पित्त अवरोध का स्तर, n (%)
समीपस्थ 4 (26.7)
दूरस्थ 11 (73.3)
तकनीकी सफलता दर, एन (%) 13 (86.7)
नैदानिक सफलता दर, एन (%) 9/11 (81.8)
प्रतिकूल घटना, n (%) 1 (6.7)
पुन: हस्तक्षेप, एन (%) 1/13 (7.7)

तालिका 2: लक्षण और रोगियों के परिणाम जो UNRECETABLE घातक पित्त बाधा के लिए EUS-HGS से गुजरे।

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Discussion

उपर्युक्त मामले का विवरण ईआरसीपी और पीटीबीडी जैसे मौजूदा तरीकों की तुलना में पित्त पथ दुर्दमताओं के प्रबंधन में एक वैकल्पिक पित्त जल निकासी विधि के रूप में ईयूएस-एचजीएस का उपयोग करने की संभावना को दर्शाता है। ऊपर वर्णित चरणों में से, सही इंट्राहेपेटिक डक्ट, गाइडवायर हेरफेर और स्टेंट परिनियोजन की पहचान करना और एक्सेस करना यह सुनिश्चित करने में तीन मुख्य महत्वपूर्ण कदम हैं कि प्रक्रिया को सफलतापूर्वक और सुरक्षित रूप से किया जा सकता है।

पित्त पहुंच के लिए आदर्श यकृत खंड चुनने में, खंड 2 और खंड 3 आईएचडी दोनों को लक्षित किया जा सकता है, लेकिन सेगमेंट 3 को अक्सर सेगमेंट 217 पर पसंद किया जाता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि खंड 2 में, एक जोखिम है कि उपयोग किए जाने वाले उपकरण और सामान एसोफैगस के माध्यम से और मीडियास्टिनम के माध्यम से और मीडियास्टिनम तक जाएंगे, जिससे मीडियास्टिनाइटिस और न्यूमोमेडिस्टिनम जैसी जटिलताएं पैदा होंगी। इसके अलावा, एसोफैगस के भीतर स्टेंट खोलने का जोखिम मीडियास्टिनम 19 में देरी से एसोफेजेल वेध का कारण बन सकता है। यह कहने के बाद, खंड 2 के माध्यम से पहुंच तब तक contraindicated नहीं है जब तक कि इकोएंडोस्कोप की स्थिति गैस्ट्रिक गुहा के भीतर है।

इसकी सही दिशा और स्थिति के लिए इंट्राहेपेटिक नलिकाओं के भीतर गाइडवायर हेरफेर यकीनन इस प्रक्रिया का सबसे कठिन और महत्वपूर्ण पहलू है। गाइडवायर की आदर्श स्थिति आम पित्त नलिका के भीतर या कम से कम जिगर हिलम में होनी चाहिए ताकि सम्मिलन साइट 17 से फिसलने वाले गाइडवायर को जोखिम में डाले बिना सामान के आदान-प्रदान के लिए पर्याप्त लंबाई और स्थिरता प्रदान की जा सके। उपर्युक्त मामले में, गाइडवायर समीपस्थ ट्यूमर बाधा के कारण आम पित्त नलिका में पारित करने में असमर्थ था, लेकिन तार की अतिरिक्त लंबाई प्रदान करने के लिए सही इंट्राहेपेटिक वाहिनी में जाने में सक्षम था और इस प्रकार स्थिरता में सुधार करता था। एक हाइड्रोफिलिक 0.035-इंच गाइडवायर या एक अत्यधिक लचीली टिप के साथ एक 0.025-इंच गाइडवायर जो पर्याप्त कठोरता प्रदान करता है, का उपयोग किया जा सकता है17,20। ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) सुई के भीतर गाइडवायर कर्तन एक असामान्य समस्या नहीं है और इस प्रकार, इसे पैंतरेबाज़ी करते समय अतिरिक्त सावधानी बरती जानी चाहिए21। सफल तार कैनुलेशन के बाद फिस्टुला पथ को फैलाने के विकल्पों में एक पित्त बोगी / गुब्बारा डिलेटर के साथ या बिना इलेक्ट्रोकॉटरी डिवाइस का उपयोग करना शामिल है, एक 6 Fr इलेक्ट्रोकॉउटरी डिवाइस का उपयोग आमतौर पर किया जाता है, और पित्त रिसाव से बचने के लिए फिस्टुला फैलाव 8.5 Fr से अधिक नहीं होना चाहिए। हालांकि, एक electrocautery डिवाइस dilator का उपयोग करते समय रक्तस्राव की आवृत्ति अधिक होती है और इसलिए कुछ केवल bougie / गुब्बारा dilators या एक विशिष्ट पतला टिप पित्त dilator22,23,24 का उपयोग करना पसंद कर सकते हैं।

स्टेंट विकल्पों के बारे में, पूरी तरह से कवर किए गए स्व-विस्तार योग्य धातु स्टेंट, आंशिक रूप से कवर किए गए धातु स्टेंट, और प्लास्टिक स्टेंट का उपयोग EUS-HGS25,26 के लिए किया जा सकता है। धातु स्टेंट अक्सर बेहतर स्टेंट पैटेन्सी और पित्त रिसाव की कम घटनाओं के कारण प्लास्टिक स्टेंट पर पसंदीदा विकल्प होते हैं। समर्पित आंशिक रूप से कवर हाइब्रिड धातु स्टेंट जैसे कि इस मामले में उपयोग किए जाने वाले एक को इस प्रक्रिया में तेजी से उपयोग किया गया है। इन स्टेंटों में एक खुला हुआ इंट्राहेपेटिक डिस्टल भाग और एक समीपस्थ एंकरिंग फ्लैप के साथ एक ढका हुआ गैस्ट्रिक हिस्सा होता है ताकि आवक स्टेंट माइग्रेशन और पित्त रिसाव को रोका जा सके27,28,29। स्टेंट का इंट्रा-स्कोप चैनल परिनियोजन वर्तमान में अतिरिक्त-क्षेत्र परिनियोजन 30 की तुलना में स्टेंट माइग्रेशन को रोकने के लिए स्टेंट परिनियोजन की पसंदीदा विधि है।

उपलब्ध अध्ययनों पर EUS-HGS की तकनीकी सफलता और नैदानिक सफलता दर, जो ज्यादातर पूर्वव्यापी हैं, क्रमशः 65% से 100% और 66% से 100% थीं, जबकि प्रतिकूल घटनाओं की दर 9.5% से 35.6% 16,29,31,32,33,34,35,36,37,38 थी, जबकि प्रतिकूल घटनाओं की दर 9.5% से 35.6% 16,29,31,32,33,34,35,36,37,38 थी। . रक्तस्राव सबसे आम प्रतिकूल घटना है, दूसरों के बीच पेरिटोनिटिस, कोलांगाइटिस, न्यूमो-पेरिटोनियम, पित्त रिसाव, और स्टेंट माइग्रेशन या स्टेंट री-रोड़ा 14,16,36,39,40 हैं। ये परिणाम हमारे संस्थान में अनुभव के अनुरूप थे। मौजूदा पित्त जल निकासी विधियों की तुलना में, EUS-HGS प्रभावकारिता और सुरक्षा के मामले में PTBD के लिए तुलनीय है, लेकिन कम पुन: हस्तक्षेप और कम अस्पताल में रहने के साथ। एक पूरे के रूप में, EUS-BD PTBD पर पसंद किया जाता है। यह हाल ही में एक मेटा-विश्लेषण में परिलक्षित हुआ था, जिससे पता चला कि ईयूएस-बीडी में बेहतर नैदानिक सफलता, कम प्रतिकूल घटनाएं और पीटीबीडी 42 की तुलना में कम पुन: हस्तक्षेप दर है। एक और लाभ यह है कि EUS-BD PTBD पर है कि यह ट्यूमर घाव से दूर आंतरिक पित्त जल निकासी प्रदान करता है और इस प्रकार स्टेंट patency में सुधार करता है। इसके अलावा, अधिकांश रोगी पीटीबीडी पर ईयूएस-बीडी पसंद करते हैं, जिसका मुख्य कारण यह है कि यह बाहरी वन 43 के विपरीत आंतरिक जल निकासी प्रदान करता है। स्टेंट री-रोड़ा की स्थिति में, मौजूदा स्टेंट प्लेसमेंट के माध्यम से पुन: हस्तक्षेप को किसी अन्य धातु स्टेंट या प्लास्टिक बिलियरी स्टेंट 38 के पुन: अभिसरण द्वारा आसानी से किया जा सकता है। इसलिए, यदि विशेषज्ञता उपलब्ध है, तो EUS-BD एक बचाव पित्त जल निकासी विधि हो सकती है जब ERCP विफल हो जाता है7,13,14। यह कहने के बाद, यह अच्छी सफलता के साथ पित्त जल निकासी की प्राथमिक विधि के रूप में ईयूएस-एचजीएस के उपयोग के संबंध में आशाजनक सबूत है38,44।

जबकि ईयूएस-एचजीएस को पित्त जल निकासी की एक व्यवहार्य विधि के रूप में दिखाया गया है, नियमित नैदानिक अभ्यास में इसके उपयोग की सीमाएं हैं। सबसे पहले, यह एक जटिल प्रक्रिया है जो विशेषज्ञता वाले केंद्रों और उन्नत एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड में उच्च मामले की मात्रा वाले लोगों तक सीमित है। इसके अलावा, प्रशिक्षण और इस प्रक्रिया को करने में एक खड़ी सीखने की अवस्था है45। इसे ध्यान में रखते हुए, यह सिफारिश की जाती है कि यह केवल इस प्रक्रिया में पर्याप्त प्रशिक्षण और अनुभव के साथ एंडोस्कोपिस्टों द्वारा किया जाता है13,14। रोगियों का चयन भी पित्त जल निकासी की इस विधि को चुनते समय विचार करने के लिए एक महत्वपूर्ण कारक है। ईयूएस-एचजीएस उन रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए जो एंडोस्कोपी के लिए अयोग्य हैं, खराब जीवन प्रत्याशा या कोगुलोपैथी की उपस्थिति है, न ही जलोदर की उपस्थिति में। जलोदर की उपस्थिति में, एक परिपक्व फिस्टुला स्थापित नहीं किया जा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप पित्त और आंतों के रिसाव से पेरिटोनिटिस होगा। यूपीएस-बीडी में रक्तस्राव का जोखिम अक्सर अधिक होता है जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, हालांकि विशिष्ट प्रकार के कोगुलोपैथी के संबंध में कोई स्पष्ट सिफारिशें नहीं हैं, ईयूएस-बीडी को तब नहीं किया जाना चाहिए जब प्लेटलेट का स्तर 50 x 109 सेल / एल से कम हो और / या 1.546 से अधिक का एक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर)।

अंत में, EUS-HGS घातक पित्त बाधा में पित्त जल निकासी की एक व्यवहार्य और सुरक्षित विधि है। वर्तमान में, ईआरसीपी पित्त जल निकासी की प्राथमिक विधि बनी हुई है और यदि यह विफल रहता है या contraindicated है, तो EUS-HGS या PTBD दोनों पर विचार किया जा सकता है। ईयूएस-एचजीएस के पीटीबीडी पर कुछ फायदे हो सकते हैं कि यह आंतरिक जल निकासी, प्रतिकूल घटनाओं की कम दर और पुन: हस्तक्षेप की कम दर प्रदान करता है। यह कहने के बाद, इन सभी तरीकों को अच्छे नैदानिक परिणामों को प्राप्त करने के लिए एक-दूसरे के साथ पूरक और सह-अस्तित्व में रहना चाहिए। इन तरीकों और उनके दीर्घकालिक परिणामों की तुलना करने के लिए आगे के संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

Acknowledgments

लेखकों के पास कोई पावती नहीं है।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent M.I Tech BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy Fujifilm EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr G-Flex CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor Fujifilm SU-1
Expect 19-guage FNA Needle Boston Scientific M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm Boston Scientific M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length Olympus G-240-2545S

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References

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एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पित्त जल निकासी: इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हेपेटिकोगास्ट्रोस्टोमी घातक पित्त अवरोध में
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Khoo, S., Hilmi, I., Koong, J. K., Koh, P. S., Yoong, B. K., Mahadeva, S. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: Endoscopic Ultrasound-Guided Hepaticogastrostomy in Malignant Biliary Obstruction. J. Vis. Exp. (181), e63146, doi:10.3791/63146 (2022).

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