Summary
Proning af en kritisk syg patient med alvorligt akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en kompleks, men gavnlig procedure. Fremragende kommunikationsevner, teamwork og tværfagligt samarbejde er afgørende for patient- og personalesikkerhed. En standardprocedure bør anvendes ved proning af ventilerede patienter med rør, afløb og vaskulære adgangsanordninger.
Abstract
Tidligt i coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) pandemien blev det rapporteret, at udsat position var gavnlig for mekanisk ventilerede COVID-19 patienter med akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). For personale på nogle små og store hospitaler var erfaringen med denne intervention imidlertid lav. Udvalgte hospitaler var i stand til at samle proning teams; Men da faciliteter begyndte at opleve personalemangel, fandt de Proning-teams uholdbare, og mindre specialiseret personale havde brug for at lære at udsætte patienter sikkert.
Proning er en højrisikoprocedure - mangel på en standardtilgang kan resultere i personaleforvirring og dårlige patientresultater, herunder utilsigtet endotracheal tube (ET) tab, vaskulær adgangsløsgørelse og hudnedbrydning. I betragtning af skarpheden og det høje patientvolumen er det måske ikke helt effektivt at oversætte en kompleks procedure til skriftlig politik. Intensivsygeplejersker, respiratoriske terapeuter, fysioterapeuter, sårsygeplejersker, sygeplejersker, lægeassistenter og læger skal være forberedt på sikkert at udføre denne procedure for en akut syg COVID-19-patient.
Kommunikation, teamwork og tværfagligt samarbejde er afgørende for at undgå komplikationer. Interventioner for at forhindre løsrivelse af rør og vaskulær adgang, hudnedbrydning og brachial plexus og blødt vævsskade skal implementeres under proceduren. Omplacering af patienten i den udsatte position samt tilbagevenden af patienten til liggende positionering bør være komponenter i en omfattende proningsplan.
Introduction
Plejen af patienter med ARDS er stærkt forbedret i løbet af de sidste fem årtier. Menk et al. gennemgik standarderne for respiratorisk styring, farmakoterapi og supplement til ventilation til behandling af denne inflammatoriske proces1. Individualiseret ventilationstryk og volumenbegrænsning, brug af positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) til iltning og lungerekruttering og spontane vejrtrækningsforsøg for at minimere membranatrofi er grundpiller i pleje, der fortsætter med at udvikle sig1. I et randomiseret kontrolleret multicenterforsøg fandt Villar et al., at den tidlige administration af dexamethason til patienter med moderat til svær ARDS reducerede tiden på ventilatoren og den samlede dødelighed2. Yderligere randomiserede kliniske multicenterforsøg, såsom RECOVERY og CoDex, undersøgte brugen af dexamethason hos patienter med COVID-19-relateret ARDS. De fandt ud af, at tidlig administration af dexamethason til patienter med COVID-19 og moderat eller svær ARDS sammen med standardpleje reducerede tiden på ventilatoren og resulterede i lavere 28-dages dødelighed 3,4.
Udsat positionering, et effektivt respiratorisk supplement til patienter med moderat til svær ARDS, er ikke en ny intervention. Guerin et al. demonstrerede, at udsat positionering for ARDS signifikant sænker 28- og 90-dages dødelighed og øger chancen for vellykket ekstubation5. Men at placere en patient i den udsatte position er ikke uden risiko; iatrogene komplikationer såsom ET-obstruktion, central kateterforskydning og trykskade kan forekomme, når man forsøger denne manøvre med en mekanisk ventileret patient 6,7.
Før COVID-19-pandemien indledte nogle institutioner udsat positionering for moderat til svær ARDS ad hoc eller sjældent, svarende til hvad Spece et al. rapporterede om den langsomme vedtagelse af ventilation med lavt tidevandsvolumen for ARDS på trods af overbevisende beviser for dets effektivitet 6,8,9. COVID-19-pandemien krævede dog en hurtig implementering af ny viden, uanset tidligere huller i anvendelsen af klinisk forskning til patientpleje.
Under pandemien fastslog både tidlige anekdotiske rapporter såvel som velkonstruerede undersøgelser senere, at proning ikke kun forbedrede fysiologiske parametre, men også reducerede patientdødeligheden for patienter med COVID-19 ARDS. Shelhamer et al. fandt ud af, at en død på hospitalet blev undgået for hver otte patienter med moderat til svær ARDS, som blev proneret under deres ICU-ophold10. Udsat positionering blev stærkt understøttet som en standardbehandling for COVID-19-patienten med ARDS versus at være en sidste grøftmanøvre 1,7. Personalemangel under covid-19-pandemien resulterede imidlertid i omfordeling af ikkekritisk plejepersonale til områder med kritisk pleje. Dette omplacerede personale manglede ekspertise i forbindelse med denne højrisikoprocedure i store mængder11. Stressorer på disse teams både på arbejdspladsen og derhjemme resulterede i usikkerhed og vanskeligheder med at opretholde processer. Det var bydende nødvendigt at udvikle en strategi til at afbøde bivirkninger relateret til udsat positionering12.
Målet med denne protokol er at demonstrere effektiviteten af en teambaseret, trinvis tilgang til proningmanøvren for patienter med COVID-19 ARDS. Vi har vist, at denne procedure medfører en lav risiko for enhedens opløsning og andre bivirkninger. I forbindelse med covid-19-pandemien forekommer proning hyppigt. Fordelene ved den teknik, der anvendes her, inkluderer fuld visuel og fysisk adgang til patienten med vedhæftede rør, ledninger og andet udstyr, mindre stress på patienten og sundhedspersonalet ved hjælp af en åndbar overførselsmåtte og tværfaglig teamdeltagelse for at reducere negative resultater13.
Med andre manuelle proning-metoder, såsom "burrito" -metoden, kan vedhæftede rør, linjer og ledninger ikke visualiseres under hele proningprocessen14. Yderligere teknikker, der findes i den bredere litteratur, er afhængige af en bærbar proningramme eller en specialiseret proning seng. Selvom disse metoder er effektive, kan de være uoverkommelige, hvis udstyret ikke er let tilgængeligt, er for dyrt, eller hvis personalet mangler tværfaglig uddannelse i håndtering af nødsituationer, der kan opstå, mens udstyret bruges 14,15,16.
Gruppearbejde
COVID-19-krisen afslørede behovet for at vedtage en holdmentalitet på grund af det store antal patienter, mangel på forsyninger og menneskelige ressourcer blandt hospitalsbaseret sundhedspersonale. Selvom tværprofessionelt samarbejde i sundhedsvæsenet ikke er et nyt koncept, er det ikke noget, som de fleste sygeplejersker og allierede sundhedspersonale træner til at gøre17, at være i stand til hurtigt at samle et team og udføre en højrisikoprocedure. Nogle medarbejdere opdagede, at de havde forskellige niveauer af færdigheder og tillid i forhold til at pronere en patient samt konkurrerende ideer om den bedste tilgang med det mindste antal patientkomplikationer.
Lederskab, respekt, tilpasningsevne, overvågning af hinandens præstationer, lukket kredsløbskommunikation og teamorientering er nøgleelementer for et sikkert og effektivt team17. At have en fælles vision om de kritiske overvejelser kan opnås ved at fremme en standard operationsprocedure, der understøtter sikker og effektiv pleje af patienten, der skal proneres. Papazian et al. anbefaler at have en skriftlig procedure og detaljeret træning for proning teams18.
Simulering
Øvelse eller simulering af proning-manøvren ved hjælp af et tværfagligt personale kan være et effektivt redskab for både nyt personale og en gennemgang for det etablerede personale16. At være opmærksom og opmærksom på potentielle komplikationer under og efter proning kan opnås gennem fokuseret uddannelse og tværfaglige teams til proning8. En ICU-sygeplejerske og respiratorisk terapeut (RT) med fokus på kritisk styring af rør- og vaskulær adgang, en sårspecialist eller hudmester med fokus på forebyggelse af hudskade og en fysioterapeut, der vurderer kropsmekanik og forebyggelse af blødt vævsskade, er eksempler på effektiv styring af arbejdsbyrden. Maksimal klinisk fordel kan opnås ved at bruge de unikke styrker hos specialiseret personale19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Procedure: forberedelse
- Få teamet til at fastslå, at patienten er en god kandidat til udsat positionering med hensyn til hæmodynamisk status.
- Få en udbyderordre til udsat positionering, som ideelt set skal angive antallet af timer i udsat position.
- Forklar proceduren for patienten (hvis den ikke er bedøvet) og / eller signifikant anden.
BEMÆRK: Overvej tidspunktet på dagen og personalet til rådighed med hensyn til, hvornår proning-cyklussen skal begynde. Dette er især relevant, hvis der er flere patienter på en afdeling/afdeling, der skal placeres i den udsatte position8. - Sørg for, at alle potentielle deltagere underrettes om planen, herunder RT.
- Få en arteriel blodgasprøve til analyse, fra en indbygget arteriel linje eller via arteriel punktering før proceduren8.
- Overfør patienten til en trykomfordelende overflade, inden proningcyklussenpåbegyndes 19.
- Brug et glideark eller luftoverførselsmåtte for at undgå plejepersonskader.
- Hvis et påfyldningsrør er i brug, skal du kontrollere sikringens integritet eller bruge et hovedtøj for at reducere risikoen for løsrivelse.
- Stop sondefremføringen.
- Fastgør omhyggeligt alle intravaskulære katetre og læg skumforbindinger på huden under navene og portene, hvis patienten vil ligge på dem, når de er i den udsatte position.
BEMÆRK: Hvis patienten er i isolation, skal du starte en bærbar sensor til kontinuerlig glukoseovervågning, hvis det er relevant og tilgængeligt. - Bemærk længden af ET ved læberne eller tænderne. Fjern sengegavlen.
- Hvis en kommerciel ET-holder er i brug, skal du få RT- og ICU-sygeplejersken til at fjerne denne enhed og fastgøre røret med tape, der er godkendt til fastgørelse af kritiske rør.
- Placer skumforbindinger på ansigtet, herunder over kinderne og overlæben, inden du taper ET-røret. Valgfrit: Placer skumforbindinger på hagen, næsen og panden20 (tabel 1).
- Sug ET og munden og udfør mundhygiejne.
- Påfør skumforbindinger på begge knæ og andre knoglefremspring eller risikoområder, dvs. brystbenet og under medicinsk udstyr, der ikke kan flyttes20,21.
- Tomme afløb, urinopsamlingspose og stomiposer.
- Hvis patienten er farmakologisk lammet, eller hvis øjenlågene ikke er lukket, skal du indgyde smøring i øjnene og derefter lukke lågene og fastgøre dem med forsigtigt tape.
- Kontroller, om et teammedlem, der er kompetent inden for intubation, er umiddelbart tilgængeligt, og om der er adgang til et nødintubationssæt, kodevogn, ekstra elektroder, ekstra sengelinned, puder og skumbandager i forskellige størrelser.
- Afbryd ikke-væsentlige infusioner og monitorering, før proceduren påbegyndes. Afbryd sondeernæring, fjern oximetrisonde og blodtryksmanchet, hvis patienten også har en arteriel linje, fjern benindretninger til forebyggelse af dyb venetrombose og hælstøvle (er), og fjern fastgørelse af urinkateteret.
- Overvåg pulsoximetri eller invasivt arterielt blodtryk under hele proceduren.
- Vurder smerte og sedationsstatus umiddelbart før proning og behandl i overensstemmelse hermed ved at administrere medicin for at optimere sedation og forhindre smerte.
2. Fremgangsmåde: liggende til udsat
- Få den tildelte ICU-sygeplejerske i samarbejde med den ansvarlige sygeplejerske til at samle det passende antal sygeplejersker; ideelt set fire (to på hver side af sengen) plus RT, men så mange medarbejdere som tilgængelige og nødvendige for patientens størrelse for at lette en sikker procedure. Lad teammedlemmerne introducere sig selv, hvis det er nødvendigt, og diskuter hvert teammedlems rolle, inden du fortsætter.
- Sæt RT med ansvar for luftvejene i sengens hoved (HOB).
- Sæt ICU-sygeplejersken i spidsen for overvågning af kritiske intravaskulære linjer og hjælp til RT.
- Få andre teammedlemmer til at overvåge afløb og andre rør og hjælpe med sengetøj og rulle.
- Tildel sårsygeplejersken eller hudmesteren, hvis det er tilgængeligt, til direkte forebyggende foranstaltninger for knogleprominenser og hud under medicinsk udstyr og hjælpe med sengelinnedrulle.
- Udpeg et teammedlem til at se skærmen.
- Har en sundhedsudbyder tilgængelig i eller lige uden for rummet, tilgængelig til reintubering, hvis det er nødvendigt.
- Kontroller for fastgørelse af brystrør og andre perkutane rør.
- Få RT eller udbyderen sammen med ICU-sygeplejersken til at bestemme den retning, som patienten skal rulles i, og kommunikere den til de andre teammedlemmer.
BEMÆRK: Planlæg ideelt at rulle mod ventilatoren, væk fra centrale venøse linjer. - Få RT/udbyderen til at justere ventilatorindstillingerne efter ordre/påkrævet.
- Læg patienten fladt på sengen i liggende stilling (figur 1).
- Lav en sengerulle ved hjælp af et ekstra glideark eller luftoverførselspude, fladt lagen og underpude. Pust madrassen op i det maksimale omfang, hvis det er relevant.
- Brug glidearket eller luftløftet under patienten til at trække patienten til kanten af sengen, der er længst væk fra ventilatoren.
- Placer sengerullen, så den kan rulles ud på den side af sengen, der er modsat ventilatoren.
- Gem linnedrullen under patienten på ventilatorsiden. Sørg for, at kun 25% -30% af rullen er gemt under patienten.
- På tællingen af teammedlemmet ved kogepladen rulles patienten forsigtigt fra liggende op til en 90° sideliggende stilling med patientens ansigt mod respiratoren (figur 2).
- Flyt telemetrielektroderne fra patientens bryst til patientens ryg (figur 3).
BEMÆRK: Placering af nye elektroder på bagsiden kan også forekomme, når patienten ligger tilbøjelig. - Placer en pude på sengen, der vil blive placeret under patientens bryst / skuldre.
- Hvis patienten er ufleksibel og / eller har stramme hoftebøjere, skal du placere en pude under hofte / bækken og / eller en luftpude under knæene.
- På optællingen af teammedlemmet ved kogepladen skal du forsigtigt lægge patienten udsat med en pude under det øverste bryst / skuldre og centrere patienten midt i sengen med toppen af patientens hoved i sengens øverste kant (figur 4).
- Få teammedlemmer i sengens hoved til at rotere patientens hoved enten til venstre eller højre, og placer sengepuden under hovedet. Sørg for, at patientens ansigt er helt på kanten af puden, så næsen er fri for tryk, og der er tilstrækkelig plads til ET og ventilatorslangen til sugning.
- Sørg for, at patientens arme er placeret i svømmerens krybeposition: ansigtet er mod den fremtrædende hånd, palmarsiden nedad, håndleddet i neutral, albuen lavere end skulderen og albuen bøjet 6,22. Sørg for, at den kontralaterale arm er strakt ned langs kroppen, med en pude under den forreste skulder og arm, håndfladen side af hånden opad.
- Placer en pude vandret til patienten under begge underbenene for at tillade knæene at blive let bøjet og ikke tillade ekstrem plantarbøjning og undgå trykskader på fødder og tæer.
- Tilslut overvågningsudstyret og rørene, der blev afbrudt før udsat positionering, igen.
- Gennemfør en hudvurdering af korsbenet, halebenet og balderne. Placer en beskyttende skumbandage på korsbenet i forventning om at vende tilbage til liggende positionering efter den foreskrevne udsatte tid.
- Placer sengen omvendt Trendelenburgs position, ca. 30° for at undgå komplikationer 8,12.
- Genstart sondefodring, hvis det er relevant.
3. Fremgangsmåde: positionsændringer, mens du ligger udsat
- Mobiliser patienten hver 2-3 timer for at undgå trykskader og for at optimere dræning og sugning af sekret fra lungesegmenterne ind i den centrale luftvej.
BEMÆRK: Den nøjagtige hyppighed af repositionering af patienten kan påvirkes af både patientfaktorer, såsom hæmodynamisk tolerance og bemandingsfaktorer6. - Sørg for, at der er mindst tre plejere til rådighed til stillingsændringer. Få RT til at tage ansvaret for at styre ET og to yderligere plejere, en ICU-sygeplejerske, hjælpe med at mobilisere patienten.
- Tag sengen ud af den omvendte Trendelenburgs position til en flad position parallelt med gulvet.
- Brug et glidelagen eller luftoverførselspude til at trække patienten op i sengen, hvis det er nødvendigt (med madrassen oppustet i det maksimale omfang, hvis det er relevant).
- Flyt forsigtigt armen, der er bøjet ved albuen ned til patientens side.
- Efter at have suget patientens luftveje og mund efter behov, skal RT fastgøre ET og løfte patientens hoved fra puden.
- Vent på, at sygeplejersken ved kogepladen trækker puden ud under patientens hoved, mens RT drejer hovedet i den modsatte retning. Sørg for, at puden vendes eller pudebetræk skiftes, og at hovedet placeres tilbage på kanten af puden uden pres på næsen eller ET.
- Tag armen op på den side, som hovedet vender mod, er nu i svømmerens position, albuen bøjet og lavere end skulderen, håndleddet i neutral.
- Sørg for, at den kontralaterale arm er i neutral side af kroppen, med en pude gemt for at støtte den forreste skulder og arm, håndfladen side af hånden vender opad.
BEMÆRK: For en ufleksibel patient og / eller dem med begrænset nakkerotation kan en pude være let gemt under maven på den side, hovedet drejes mod for at lette nakkerotation og sikre aflastning af næse og hage.
4. Fremgangsmåde: tilbøjelig til at ligge
- Tildel en ICU-sygeplejerske til at samarbejde med den ansvarlige sygeplejerske om at samle et passende antal medarbejdere til at fuldføre proceduren.
BEMÆRK: Typisk kræves mindst fire medarbejdere, men saml så mange som nødvendigt for patientens størrelse og for at lette en sikker procedure. Teammedlemmer introducerer sig selv, hvis det er nødvendigt, og diskuterer hvert teammedlems rolle, inden de fortsætter.- Sørg for, at RT eller udbyderen er ansvarlig for luftvejene ved kogepladen.
- Sæt den kritiske sygeplejerske i spidsen for overvågning af kritiske intravaskulære linjer og hjælp til RT.
- Få det andet teammedlem (e) til at overvåge afløb og andre rør og hjælpe med sengetøj og drejningen.
- Tøm afløb og urinopsamlingsposen.
- Sørg for, at beskyttende skumbandage er på korsbenet.
- Få et teammedlem til at se skærmen.
- Hav udbyderen inden for eller uden for rummet, tilgængelig til at reintubere, hvis det er nødvendigt.
- Lad beslutningen om, hvilken retning patienten skal rulles i, træffes i fællesskab af RT og intensivplejen/intensivsygeplejersken. Rul patienten mod eller væk fra ventilatoren, afhængigt af placeringen af de centrale venelinjer, IV-pumpeplaceringer og præference for RT- og ICU-sygeplejersken.
- Afbryd ikke-kritiske slanger og enheder.
- Tag sengen ud af den omvendte Trendelenburg til en flad position parallelt med gulvet. Pust madrassen op i det maksimale omfang, hvis det er relevant.
- Ret forsigtigt armen / hånden, der er på tværs af ansigtet, og placer den forsigtigt ved patientens side.
- Fjern alle puder fra under patienten, herunder brystet, underbenene og sidestammen, hvis det er relevant.
- Træk patienten til siden af sengen længst væk fra drejningsretningen.
- Opret sengerullen med et glideark eller luftoverførselspude, fladt ark eller under pude. Rul det op på langs og stik 20% under patienten på den side, patienten ruller mod.
- Saml ekstra elektroder/ledninger til hjertemonitoren.
- Få RT til at justere ventilatorindstillingerne efter behov/bestilling.
- Når en klar plan for drejningen er etableret, skal du stikke patientens hånd på den side, som patienten vil blive vendt mod, håndfladen opad under låret.
- Drej forsigtigt patienten 90° om på siden, hold patienten kortvarigt i denne position, mens hjerteovervågningselektroderne fjernes fra ryggen, og nye placeres på brystet.
BEMÆRK: Hvis det foretrækkes, kan placering af nye elektroder også forekomme, efter at patienten ligger liggende. - På tællingen af holdmedlemmet ved kogepladen sænkes patienten forsigtigt til liggende stilling.
- Tilslut rørene/overvågningsudstyret, der blev fjernet til drejningen, igen.
- Få RT med ICU-sygeplejersken til at kontrollere placeringen af ET og sikring af alle intravaskulære linjer, rør og overvågningsudstyr. Juster sengens vinkel efter behov.
BEMÆRK: Der kræves typisk 30° hovedhøjde.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter en gennemgang af trinvise instruktioner om, hvordan man tilbøjelig til en kritisk syg intuberet patient, var intensivplejepersonale i stand til at returnere en sikker demonstration af proning. Yderligere sygeplejeledelse, f.eks. en klinisk sygeplejerskespecialist, certificeret sårsygeplejerske og / eller en fysioterapeut anbefales for at give hurtig beslutningstagning under kritiske punkter, f.eks. tape og omplacering af ET-røret samt hoved- og armpositionering. Efter et par praksis anslås det, at proceduren tager cirka 10-15 minutter og kræver mindst fire sundhedsarbejdere, herunder RT eller anden kvalificeret sundhedsudbyder, til sikkert at styre ET.
Validering af protokol
Med hensyn til effektiviteten af den teknik, der præsenteres, gennemgik vi COVID ICU-data fra det elektroniske journalsystem og hændelsesrapporteringssystem fra en stor akademisk tertiær plejefacilitet i upstate New York i perioden 10. marts 2020 til 10. februar 2022. Omkring 1,100 patienter med en diagnose af COVID19 ARDS blev indlagt på ICU i denne periode. Omkring 17% af denne befolkning var i den udsatte position mindst én gang under deres ICU-ophold. Det længste antal proning sessioner for en enkelt patient var 22. De fleste patienter blev proneret i 16 på hinanden følgende timer; Nogle få outliers havde længere proning cykler. Ved at bruge sikkerhed som en proxy for validering af denne protokol til tilbøjelige kritisk syge intuberede patienter blev der kun rapporteret om løsrivelse af et jejunostomirør. Derudover blev der rapporteret en bekymring, da protokollen ikke blev fulgt, og RT blev ikke underrettet om, at en patient skulle omplaceres. Med hensyn til forekomsten af trykskader i ansigtet, herunder hage, næse, pande/ansigt og læbe/tunge, faldt tallene for alle steder, især for hagen med 12 færre skader (tabel 2). I betragtning af den lave forekomst af proning komplikationer, denne protokol er foreløbigt gyldig i disse hurtigt skiftende tider, og yderligere forskning og test er nødvendig.
Figur 1: Patient i liggende stilling. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Patienten flyttes fra liggende til udsat stilling. Endotracheal rør sikret af respiratorisk terapeut. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Elektroder placeres på patientens ryg. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Patient i udsat position. Puder justeres; skumstykker på ansigtet; Ballard passeres gennem endotracheal rør. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Krops placering | Forbindingsstørrelse i tommer |
| Ansigt - kinder | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Over læben | Skær 1 x 4 strimler |
| Hage | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Pande | 4 x 4 |
| Brystbenet | 6 x 6 |
| Knæ | 6 x 6 |
| Forreste iliac kam (valgfrit) | 6 x 6 |
| Korsbenet | Sacrum-formet |
Tabel 1: Skumforbindingsstørrelser til kropsplaceringer. Seks kropsplaceringer leveres, og anbefalede dressingstørrelser er inkluderet i tabellen.
| Sted | Forhåndstælling | Efter optælling | Delta |
| Hage | 17 | 5 | 12 |
| Næse | 16 | 7 | 9 |
| Pande/ansigt | 9 | 1 | 8 |
| Læbe/tunge | 22 | 15 | 7 |
Tabel 2: Trykskader i ansigtet før og efter uddannelse. Fire steder er forsynet med før- og eftertællinger med ledsagende delta-scorer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den vigtigste sygeplejedel i processen med at proning af en kritisk syg intuberet patient er forberedelsen. For eksempel skal der være omfattende overvejelse og indsamling af nødvendige forsyninger til rådighed, herunder tape til fastgørelse af ET, skumforbindinger til pude knogleprominenser, ekstra elektroder til hjerteovervågning, ekstra sengetøj, puder og under puder; Alt sammen afgørende for en effektiv proces og en sikker patientoplevelse.
Tilgængelighed af nødvendige forsyninger, kvalificeret personale, klar tovejskommunikation og effektivt teamwork er afgørende for en vellykket gennemførelse af denne procedure med de højeste niveauer af komplikationsundgåelse. Tilstedeværelsen af en udbyder, der er kvalificeret til at reintubere eller genetablere central intravaskulær adgang, hvis det er nødvendigt, er bydende nødvendigt8. Omhyggelig sikring af ET og centrale intravaskulære linjer og andre kritiske rør kan forhindre hændelser, der kan føre til negative resultater. Denne procedure resulterede i nul uplanlagte ekstubationer og nul tab af centrale intravenøse adgangslinjer under de mange proningsessioner med ca. 185 patienter.
Sikker patienthåndtering ved hjælp af en luftoverførselsenhed, plastslipark eller anden metode, der mindsker friktion med patientbevægelser og reducerer plejepersonskade, bør overvejes kraftigt8. Hvis patienten ligger på en madras med lavt lufttab eller vekseltryk, vil maksimal oppustning af madrassen gøre det lettere for plejepersonalet at trække og dreje patienten. En bariatrisk eller bredere seng bør overvejes til en patient, der er sygeligt overvægtig. For en patient på en bredere seng kan plejepersonalet være nødvendigt at stå på en skammel for at undgå skade og / eller vanskeligheder med at flytte patienten.
Ændringer og fejlfinding
Alternative metoder til proning af en patient, herunder indpakning af patienten mellem to ark (burrito-metoden), kan forstyrre patientens observation, herunder kritiske linjer under alle aspekter af proceduren og placering af hjerteovervågningselektroder, indtil patienten er fuldt tilbøjelig. Specialiserede senge og rammer er tilgængelige for at mindske plejepersonalets byrde og optimere sikker patienthåndtering, men er muligvis ikke passende for bariatriske patienter eller patienter, der skal være i den udsatte position i lange perioder14.
Begrænsninger/alternative metoder
Sikkerhedsresultaterne af en manuel proning-metode påvirkes delvist af viden, erfaring og styrke hos det sundhedspersonale, der udfører proceduren. Vi valgte en manuel metode til proning, da personalet havde tidligere erfaring med denne procedure, blev vægtgrænserne forbundet med en specialiseret proning seng, samt dens omkostninger og tilgængelighed, betragtes som problematiske.
Fremtidige applikationer
Selvom tilbøjelig positionering primært bruges til at forbedre iltningen hos en patient med ARDS, kan brugen af denne teknik til patienter med omfattende fuld tykkelse / fase 4 trykskader i det sakrale område undersøges, hvis andre aflastningsmetoder er ineffektive. Denne procedure kan også være nyttig for patienter med forbrændinger på det dorsale aspekt af kroppen for at fremme heling af transplantater og / eller for supplerende smertekontrol.
Der skal lægges vægt på risikoen for hospitalserhvervede trykskader, specifikt relateret til udsat positionering. Team et al. rapporterede, at trykskader er den mest almindelige komplikation ved proning, og de vigtigste risikofaktorer omfattede dage med mekanisk ventilation, længden af proning-sessioner og antallet af på hinanden følgende proning-sessioner19. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) anbefaler at tage fat på forebyggelse før proning, under den udsatte position og med tilbagevenden til liggende position20. Bemærk, at polstring af knogleprominenser og under og omkring medicinsk udstyr med bløde silikone flerlags skumforbindinger kan være specifikke for patientens kropshabitus samt tilstedeværelsen og fraværet af medicinsk udstyr.
Afslutningsvis forbedrer proning af kritisk syge patienter ventilation og overlevelse, men det er en arbejdskrævende, kompliceret procedure, der kræver dygtigt hospitalspersonale og omhyggelig overvågning for at forhindre iatrogene komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at afsløre.
Acknowledgments
Vi takker Anthony Pietropaoli, fysioterapeuter for Critical Care Service på Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin og Craig Woeller.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
