Summary
Şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan kritik bir hastayı prova etmek karmaşık ama faydalı bir prosedürdür. Mükemmel iletişim becerileri, ekip çalışması ve multidisipliner işbirliği, hasta ve personel güvenliği için kritik öneme sahiptir. Ventilasyonlu hastaları tüpler, drenler ve vasküler erişim cihazları ile proning yaparken standart bir prosedür kullanılmalıdır.
Abstract
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) pandemisinin başlarında, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan mekanik ventilasyonlu COVID-19 hastaları için yüzüstü pozisyonun faydalı olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, bazı küçük ve büyük hastanelerdeki personel için, bu müdahale ile ilgili deneyim düşüktü. Seçilmiş hastaneler proning ekipleri oluşturabildi; Ancak, tesisler personel sıkıntısı yaşamaya başladıkça, proning ekiplerini sürdürülemez buldular ve hastaları güvenli bir şekilde nasıl eğilimlendireceklerini öğrenmek için daha az uzmanlaşmış personele ihtiyaç duydular.
Proning yüksek riskli bir prosedürdür - standart bir yaklaşımın eksikliği, personel karışıklığına ve kasıtsız endotrakeal tüp (ET) kaybı, vasküler erişim çıkığı ve cilt bozulması dahil olmak üzere kötü hasta sonuçlarına neden olabilir. Keskinlik ve yüksek hasta hacmi göz önüne alındığında, karmaşık bir prosedürün yazılı politikaya çevrilmesi tamamen etkili olmayabilir. Yoğun bakım hemşireleri, solunum terapistleri, fizyoterapistler, yara hemşireleri, hemşire pratisyenleri, doktor asistanları ve tıp doktorları, akut hasta bir COVID-19 hastası için bu prosedürü güvenli bir şekilde gerçekleştirmeye hazır olmalıdır.
İletişim, ekip çalışması ve multidisipliner işbirliği, komplikasyondan kaçınmak için kritik öneme sahiptir. İşlem sırasında tüp ve damar erişim çıkığı, deri parçalanması, brakiyal pleksus ve yumuşak doku hasarını önlemeye yönelik girişimler uygulanmalıdır. Hastayı yüzüstü pozisyonda yeniden konumlandırmak ve hastayı sırtüstü pozisyona döndürmek, kapsamlı bir proning planının bileşenleri olmalıdır.
Introduction
ARDS'li hastaların bakımı son elli yılda büyük ölçüde iyileşmiştir. Menk ve ark. bu inflamatuar sürecin tedavisinde ventilasyon yönetimi, farmakoterapi ve ventilasyona ek maddeler için standartları gözden geçirmişlerdir1. Bireyselleştirilmiş ventilasyon basıncı ve hacim sınırlaması, oksijenasyon ve akciğer alımı için pozitif son ekspiratuar basınç (PEEP) kullanımı ve diyafram atrofisini en aza indirmek için spontan solunum çalışmaları, gelişmeye devam eden bakımın temel dayanaklarıdır1. Çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada, Villar ve ark. orta-şiddetli ARDS'li hastalara deksametazonun erken uygulanmasının ventilatördeki zamanı ve genel mortaliteyi azalttığını bulmuşlardır2. RECOVERY ve CoDex gibi ek çok merkezli randomize klinik çalışmalar, COVID-19 ile ilişkili ARDS'li hastalarda deksametazon kullanımını incelemiştir. Deksametazonun COVID-19 ve orta veya şiddetli ARDS'li hastalara erken uygulanmasının, standart bakımla birlikte, ventilatörde geçirilen süreyi azalttığını ve 28 günlük mortalitenin azalmasına neden olduğunu bulmuşlardır 3,4.
Orta-şiddetli ARDS'li hastalar için etkili bir ventilasyon yardımcısı olan eğilimli pozisyonlama, yeni bir müdahale değildir. Guerin ve ark., ARDS için eğilimli pozisyonlamanın 28 ve 90 günlük mortaliteyi önemli ölçüde azalttığını ve başarılı ekstübasyon şansını artırdığını göstermiştir5. Yine de bir hastayı yüzüstü pozisyona yerleştirmek risksiz değildir; ET obstrüksiyonu, santral kateter yer değiştirmesi ve basınç yaralanması gibi iyatrojenik komplikasyonlar, mekanik ventilasyonlu bir hastada bu manevra denendiğinde ortaya çıkabilir 6,7.
COVID-19 pandemisinden önce, bazı kurumlar, etkinliğine dair ikna edici kanıtlara rağmen, Spece ve ark.'nın ARDS için düşük tidal hacimli ventilasyonun yavaş benimsenmesi hakkında bildirdiğine benzer şekilde, orta-şiddetli ARDS için geçici veya seyrek olarak eğilimli konumlandırma başlattı 6,8,9. Bununla birlikte, COVID-19 pandemisi, klinik araştırmaların hasta bakımına uygulanmasındaki önceki boşluklardan bağımsız olarak, yeni bilgilerin hızlı bir şekilde uygulanmasını gerektirdi.
Pandemi sırasında, hem erken anekdot raporları hem de daha sonra iyi yapılandırılmış çalışmalar, proning'in sadece fizyolojik parametreleri iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda COVID-19 ARDS'li hastalar için hasta ölümlerini de azalttığını ortaya koymuştur. Shelhamer ve ark., YBÜ'de kaldıkları süre boyunca prove edilen orta-şiddetli ARDS'li her sekiz hasta için bir hastane içi ölümden kaçınıldığını bulmuşlardır10. Eğilimli konumlandırma, ARDS'li COVID-19 hastası için standart bir tedavi olarak güçlü bir şekilde desteklendive son hendek manevrası 1,7 oldu. Bununla birlikte, COVID-19 salgını sırasında personel sıkıntısı, yoğun bakım personeli olmayan personelin yoğun bakım alanlarına yeniden konuşlandırılmasına neden oldu. Yeniden görevlendirilen bu personel, bu yüksek hacimli yüksek riskli prosedür11 konusunda uzmanlıktan yoksundu. Bu ekipler üzerindeki stresörler hem işte hem de evde, süreçlerin sürdürülmesinde belirsizlik ve zorluklara neden oldu. Eğilimli konumlandırma12 ile ilgili olumsuz olayları azaltmak için bir strateji geliştirmek zorunluydu.
Bu protokolün amacı, COVID-19 ARDS'li hastalar için proning manevrasına ekip tabanlı, adım adım bir yaklaşımın etkinliğini göstermektir. Bu prosedürün cihazın yerinden çıkması ve diğer advers olaylar için düşük bir risk taşıdığını gösterdik. COVID-19 pandemisi bağlamında, proning oluşumu sık görülür. Burada kullanılan tekniğin avantajları, bağlı tüpler, teller ve diğer ekipmanlarla hastaya tam görsel ve fiziksel erişim, nefes alabilen bir transfer matı kullanarak hasta ve sağlık çalışanları üzerinde daha az stres ve olumsuz sonuçları azaltmak için multidisipliner ekip katılımını içerir13.
"Börek" yöntemi gibi diğer manuel proning yöntemleriyle, bağlı tüpler, hatlar ve teller tüm proning işlemi boyunca görselleştirilemez14. Daha geniş literatür gövdesinde bulunan ek teknikler, taşınabilir bir proning çerçevesine veya özel bir proning yatağına dayanır. Etkili olmasına rağmen, ekipman hazır değilse, çok pahalıysa veya personel ekipmanı kullanırken ortaya çıkabilecek acil durumların yönetimi konusunda meslekler arası eğitimden yoksunsa bu yöntemler engelleyici olabilir14,15,16.
Takım çalışması
COVID-19 krizi, hastane tabanlı sağlık profesyonelleri arasında yüksek hasta hacmi, malzeme kıtlığı ve insan kaynakları nedeniyle bir ekip zihniyetinin benimsenmesi ihtiyacını ortaya koydu. Sağlık hizmetlerinde profesyoneller arası işbirliği yeni bir kavram olmasa da, bir ekibi hızlı bir şekilde bir araya getirebilmek ve yüksek riskli bir prosedür uygulayabilmek, çoğu hemşirelik personelinin ve yardımcı sağlık profesyonellerinin17 yapmak için eğittiği bir şey değildir. Bazı personel, bir hastayı prova etme konusunda çeşitli seviyelerde yeterlilik ve güvene sahip olduklarını ve en az miktarda hasta komplikasyonu ile en iyi yaklaşım konusunda rakip fikirlere sahip olduklarını keşfettiler.
Liderlik, saygı, uyarlanabilirlik, birbirlerinin performansını izleme, kapalı döngü iletişimi ve takım oryantasyonu, güvenli ve etkili bir ekip için kilit unsurlardır17. Kritik hususlar hakkında ortak bir vizyona sahip olmak, teşvik edilmesi gereken hasta için güvenli ve etkili bakımı destekleyen standart bir ameliyat prosedürünün teşvik edilmesiyle sağlanabilir. Papazian ve ark. proning ekipleri için yazılı bir prosedür ve ayrıntılı eğitim yapılmasını önermektedir18.
Simülasyon
Çok disiplinli bir personel kullanarak proning manevrasını uygulamak veya simüle etmek, hem yeni personel hem de görevdeki personel için bir inceleme için etkili bir araç olabilir16. Proning sırasında ve sonrasında potansiyel komplikasyonlara karşı dikkatli ve özenli olmak,proning 8 için odaklanmış eğitim ve multidisipliner ekipler aracılığıyla sağlanabilir. Kritik tüp ve vasküler erişim yönetimine odaklanan bir YBÜ hemşiresi ve solunum terapisti (RT), cilt yaralanmasını önlemeye odaklanan bir yara uzmanı veya cilt şampiyonu ve vücut mekaniğini ve yumuşak doku yaralanmasının önlenmesini değerlendiren bir fizyoterapist etkili iş yükü yönetiminin örnekleridir. Maksimum klinik fayda, uzman personelin benzersiz güçlü yönleri kullanılarak elde edilebilir19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Prosedür: hazırlık
- Ekibin, hastanın hemodinamik duruma göre eğilimli pozisyonlama için iyi bir aday olduğunu belirlemesini sağlayın.
- Eğilimli konumlandırma için, ideal olarak eğilimli konumdaki saat sayısını göstermesi gereken bir sağlayıcı siparişi alın.
- Prosedürü hastaya (yatıştırılmamışsa) ve / veya önemli bir başkasına açıklayın.
NOT: Proning döngüsüne ne zaman başlayacağınızla ilgili olarak günün saatini ve eldeki personeli göz önünde bulundurun. Bu, özellikle bir ünitede / koğuşta yüzüstü pozisyon8'e yerleştirilmesi gereken birden fazla hasta varsa geçerlidir. - RT de dahil olmak üzere tüm potansiyel katılımcıların plan hakkında bilgilendirildiğinden emin olun.
- Analiz için, yerleşik bir arteriyel hattan veya prosedürden önce arteriyel ponksiyon yoluyla bir arteriyel kan gazı örneği alın8.
- Proning döngüsü19'a başlamadan önce hastayı basınç yeniden dağıtan bir yüzeye aktarın.
- Bakıcının yaralanmasını önlemek için bir slayt tabakası veya hava transfer matı kullanın.
- Bir besleme tüpü kullanılıyorsa, sabitlemenin bütünlüğünü kontrol edin veya yerinden çıkma olasılığını azaltmak için bir dizgi kullanın.
- Tüp beslemesini durdurun.
- Tüm intravasküler kateterleri titizlikle sabitleyin ve hasta yüzüstü pozisyondayken üzerlerine yatacaksa, hub'ların ve portların altındaki cilde köpük pansumanlar yerleştirin.
NOT: Hasta izolasyondaysa, varsa ve mevcutsa sürekli glikoz izlemesi için giyilebilir bir sensör başlatın. - Dudaklardaki veya dişlerdeki ET'nin uzunluğunu not edin. Başlığı çıkarın.
- Ticari bir ET tutucu kullanılıyorsa, RT ve YBÜ hemşiresinin bu cihazı çıkarmasını ve tüpü kritik tüplerin sabitlenmesi için onaylanmış bantla sabitlemesini sağlayın.
- ET tüpünü bantlamadan önce yanakların ve üst dudağın üstü de dahil olmak üzere yüze köpük pansumanlar yerleştirin. İsteğe bağlı: köpük pansumanları çene, burun ve alnınayerleştirin 20 (Tablo 1).
- ET'yi ve ağzı emin ve ağız hijyeni uygulayın.
- Köpük pansumanları her iki dizlere ve diğer kemikli çıkıntılara veya risk alanlarına, yani sternuma ve hareket ettirilemeyen tıbbi cihazların altına uygulayın20,21.
- Boş drenler, idrar toplama torbası ve ostomi torbaları.
- Hasta farmakolojik olarak felç olmuşsa veya göz kapakları kapalı değilse, gözlere yağlama yapın ve ardından kapakları kapatın ve yumuşak bantla sabitleyin.
- Entübasyonda yetkin bir ekip üyesinin derhal kullanılabilirliğini ve acil durum entübasyon kitinin, kod arabasının, ekstra elektrotların, ilave yatak çarşaflarının, yastıkların ve çeşitli boyutlardaki köpük pansumanların erişilebilirliğini kontrol edin.
- Prosedürü başlatmadan önce gerekli olmayan infüzyonları ve izlemeyi bırakın. Tüp beslemenin bağlantısını kesin, hastanın ayrıca bir arteriyel hattı varsa oksimetre probunu ve kan basıncı manşetini çıkarın, derin ven trombozunun önlenmesi ve topuk çizmeleri için bacak cihazlarını çıkarın ve idrar kateteri sabitlemesini çıkarın.
- İşlem boyunca nabız oksimetresini veya invaziv arteriyel kan basıncını izleyin.
- Proning'den hemen önce ağrı ve sedasyon durumunu değerlendirin ve sedasyonu optimize etmek ve ağrıyı önlemek için ilaç uygulayarak buna göre tedavi edin.
2. Prosedür: sırtüstü eğilimli
- Görevlendirilen yoğun bakım hemşiresinin, sorumlu hemşire ile işbirliği içinde yeterli sayıda hemşirelik personeli toplamasını sağlamak; ideal olarak dört (yatağın her iki tarafında iki) artı RT, ancak güvenli bir prosedürü kolaylaştırmak için hasta büyüklüğü için mevcut ve ihtiyaç duyulan personel sayısı. Gerekirse ekip üyelerinin kendilerini tanıtmalarına izin verin ve devam etmeden önce her ekip üyesinin rolünü tartışın.
- RT'yi yatağın başındaki hava yolundan sorumlu tutun (HOB).
- Yoğun bakım hemşiresini kritik intravasküler hatları izlemekten ve RT'ye yardımcı olmaktan sorumlu tutun.
- Diğer ekip üyelerinin drenajları ve diğer tüpleri izlemesini ve çarşaflara ve rulolara yardımcı olmasını sağlayın.
- Yara hemşiresini veya varsa cilt şampiyonunu, tıbbi cihazların altındaki kemikli çıkıntılar ve cilt için önleme önlemlerini yönlendirmek ve yatak çarşaflarının rulosuna yardımcı olmak için atayın.
- Monitörü izlemek için bir ekip üyesi atayın.
- Odanın içinde veya hemen dışında, gerekirse retübe etmek için hazır bulunan bir sağlık uzmanına sahip olun.
- Göğüs tüplerinin ve diğer perkütan tüplerin sabitlenip sabitlenmediğini kontrol edin.
- RT veya Sağlayıcının, YBÜ hemşiresi ile birlikte, hastanın yuvarlanacağı yöne karar vermesini ve diğer ekip üyelerine iletmesini sağlayın.
NOT: İdeal olarak, merkezi venöz hatlardan uzakta, ventilatöre doğru yuvarlanmayı planlayın. - RT/Sağlayıcının ventilatör ayarlarını siparişe/gerekliliğe göre yapmasını sağlayın.
- Hastayı sırtüstü pozisyonda yatağa yatırın (Şekil 1).
- Ekstra bir slayt sayfası veya hava transfer pedi, düz yatak çarşafı ve alt ped kullanarak bir yatak rulosu oluşturun. Mümkünse yatağı maksimum ölçüde şişirin.
- Hastanın altındaki sürgü çarşafını veya hava asansörünü kullanarak, hastayı ventilatörden en uzaktaki yatağın kenarına çekin.
- Yatak rulosunu, yatağın vantilatörün karşısındaki tarafına açılabilecek şekilde yerleştirin.
- Keten rulosunu ventilatör tarafındaki hastanın altına yerleştirin. Rulonun sadece% 25 -% 30'unun hastanın altına sıkıştığından emin olun.
- HOB'daki ekip üyesinin sayımına göre, hastayı sırtüstü yatmadan 90 ° 'lik bir yan yatma pozisyonuna kadar dikkatlice yuvarlayın, hastanın yüzü ventilatöre doğru (Şekil 2).
- Telemetri elektrotlarını hastanın göğsünden hastanın sırtına doğru hareket ettirin (Şekil 3).
NOT: Yeni elektrotların arkaya yerleştirilmesi, hasta yatmaya eğilimli olduğunda da meydana gelebilir. - Yatağa hastanın göğsünün / omuzlarının altına yerleştirilecek bir yastık yerleştirin.
- Hasta esnek değilse ve / veya sıkı kalça fleksörleri varsa, kalça / pelvisin altına bir yastık ve / veya dizlerin altına bir hava yastığı yerleştirin.
- HOB'daki ekip üyesinin sayımına göre, hastayı üst göğüs / omuzların altına bir yastıkla dikkatlice yerleştirin ve hastayı yatağın ortasında, hastanın başının üstü yatağın üst kenarında olacak şekilde ortalayın (Şekil 4).
- Yatağın başındaki ekip üyelerinin hastanın başını sola veya sağa döndürmesini sağlayın ve yatak yastığını başın altına yerleştirin. Hastanın yüzünün yastığın en kenarında olduğundan emin olun, böylece burun basınçtan arındırılmış olur ve emme için ET ve vantilatör tüpü için yeterli alan vardır.
- Hastanın kollarının yüzücünün emekleme pozisyonuna yerleştirildiğinden emin olun: yüz belirgin ele doğru, palmar tarafı aşağı, el bileği nötr, dirsek omuzdan daha alçak ve dirsek 6,22 bükülmüş. Kontralateral kolun vücudun yanında, ön omuz ve kolun altında, elin palmar tarafının palmar tarafı yukarı bakacak şekilde uzatıldığından emin olun.
- Dizlerin hafifçe bükülmesine izin vermek ve aşırı plantar fleksiyona izin vermek ve ayaklarda ve ayak parmaklarında basınç yaralanmalarından kaçınmak için her iki alt bacağın altına hastaya yatay bir yastık yerleştirin.
- Eğilimli konumlandırmadan önce bağlantısı kesilen izleme ekipmanını ve tüpleri yeniden bağlayın.
- Sakrum, kuyruk sokumu ve kalçaların cilt değerlendirmesini tamamlayın. Öngörülen eğilimli süreden sonra sırtüstü pozisyona dönme beklentisiyle sakrum üzerine koruyucu bir köpük pansuman yerleştirin.
- Yatağı ters Trendelenburg pozisyonuna, komplikasyondan kaçınmak için yaklaşık 30° 8,12 yerleştirin.
- Varsa tüp beslemeyi yeniden başlatın.
3. Prosedür: yatmaya eğilimli yatarken pozisyon değişiklikleri
- Basınç yaralanmalarından kaçınmak ve akciğer segmentlerinden salgıların drenajını ve emişini optimize etmek için hastayı her 2-3 saatte bir harekete geçirin.
NOT: Hastanın yeniden konumlandırılmasının tam sıklığı, hemodinamik tolerans ve personel faktörleri6 gibi her iki hasta faktöründen de etkilenebilir. - Pozisyon değişiklikleri için en az üç bakıcının mevcudiyetini sağlayın. RT'nin ET'yi yönetme sorumluluğunu üstlenmesini sağlayın ve biri YBÜ hemşiresi olan iki ek bakıcı hastayı harekete geçirmeye yardımcı olur.
- Yatağı ters Trendelenburg'un konumundan zemine paralel düz bir konuma getirin.
- Bir kayma çarşafı veya hava transfer pedi kullanarak, gerekirse hastayı yatakta yukarı çekin (varsa yatak maksimum ölçüde şişirilmiş olarak).
- Dirsekte bükülmüş olan kolu dikkatlice hastanın yanına doğru hareket ettirin.
- Hastanın hava yolunu ve ağzını gerektiği gibi emdikten sonra, RT'nin ET'yi sabitlemesini ve hastanın başını yastıktan kaldırmasını sağlayın.
- RT başını ters yöne döndürürken HOB'daki hemşirenin yastığı hastanın başının altından çıkarmasını bekleyin. Yastığın çevrildiğinden veya yastık kılıfının değiştirildiğinden ve başın burun veya ET üzerinde baskı olmadan yastığın kenarına geri yerleştirildiğinden emin olun.
- Başın baktığı taraftaki kolu yukarı kaldırın şimdi yüzücü pozisyonunda, dirsek bükülmüş ve omuzdan daha düşük, bilek nötr.
- Kontralateral kolun vücudun yanında nötr olduğundan, ön omuz ve kolu desteklemek için sıkışmış bir yastıkla, elin palmar tarafının yukarı baktığından emin olun.
NOT: Esnek olmayan bir hasta ve / veya sınırlı boyun rotasyonu olanlar için, boyun rotasyonunu kolaylaştırmak ve burun ve çenenin boşaltılmasını sağlamak için başın doğru döndürüldüğü taraftaki karnın altına hafifçe bir yastık sıkışabilir.
4. Prosedür: sırtüstü yatmaya eğilimli
- Prosedürü tamamlamak için yeterli sayıda personelin bir araya getirilmesinde sorumlu hemşire ile işbirliği yapmak üzere bir YBÜ hemşiresi atayın.
NOT: Tipik olarak, en az dört personel üyesi gereklidir, ancak hastanın büyüklüğü ve güvenli bir prosedürü kolaylaştırmak için gerektiği kadar personel toplanır. Ekip üyeleri gerekirse kendilerini tanıtır ve devam etmeden önce her ekip üyesinin rolünü tartışır.- RT veya Sağlayıcının HOB'daki hava yolundan sorumlu olduğundan emin olun.
- Kritik intravasküler hatları izlemekten ve RT'ye yardımcı olmaktan sorumlu kritik bakım hemşiresini görevlendirin.
- Diğer ekip üyelerinin drenajları ve diğer tüpleri izlemesini sağlayın ve çarşaflara ve dönüşe yardımcı olun.
- Boş drenler ve idrar toplama torbası.
- Koruyucu köpük pansumanın sakrum üzerinde olduğundan emin olun.
- Bir ekip üyesinin monitörü izlemesini sağlayın.
- Sağlayıcıyı odanın içinde veya dışında, gerekirse retübe etmek için hazır bulundurun.
- Hastanın yuvarlanacağı yöne ilişkin kararın RT ve yoğun bakım/YBÜ hemşiresi tarafından ortaklaşa verilmesine izin verin. Merkezi venöz hatların konumuna, IV pompa yerlerine ve RT ve YBÜ hemşiresinin tercihine bağlı olarak hastayı ventilatöre doğru veya ventilatörden uzağa doğru yuvarlayın.
- Kritik olmayan boru ve cihazların bağlantısını kesin.
- Yatağı ters Trendelenburg'dan zemine paralel düz bir konuma getirin. Mümkünse yatağı maksimum ölçüde şişirin.
- Yüzün karşısındaki kolu / eli dikkatlice düzeltin ve yavaşça hastanın yanına yerleştirin.
- Göğüs, alt bacaklar ve varsa yan gövde de dahil olmak üzere hastanın altındaki tüm yastıkları çıkarın.
- Hastayı yatağın dönüş yönünden en uzak tarafına çekin.
- Yatak rulosunu bir kayma tabakası veya hava transfer pedi, düz çarşaf veya pedin altında oluşturun. Uzunlamasına yuvarlayın ve hastanın yuvarlanacağı taraftaki hastanın altına% 20 sıkıştırın.
- Kalp monitörü için ekstra elektrotlar / teller toplayın.
- RT'nin ventilatör ayarlarını gerektiği / sipariş edildiği gibi yapmasını sağlayın.
- Dönüş için net bir plan oluşturulduktan sonra, hastanın elini, hastanın döndürüleceği tarafa, avuç içi tarafı uyluğun altına doğru tutun.
- Hastayı dikkatlice 90 ° yana çevirin, kalp izleme elektrotları arkadan çıkarılırken hastayı kısa bir süre bu pozisyonda tutun ve göğsüne yenileri yerleştirilir.
NOT: Tercih edilirse, yeni elektrotların yerleştirilmesi, hasta sırtüstü yattıktan sonra da gerçekleşebilir. - HOB'daki ekip üyesinin sayımına göre, hastayı yavaşça sırtüstü pozisyona indirin.
- Dönüş için çıkarılan tüpleri/izleme ekipmanını yeniden bağlayın.
- Yoğun bakım hemşiresi ile RT'nin ET'nin konumunu ve tüm intravasküler hatların, tüplerin ve izleme ekipmanlarının güvenliğini kontrol etmesini sağlayın. Yatağın açısını uygun şekilde ayarlayın.
NOT: Tipik olarak, 30° kafa yüksekliği gereklidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kritik derecede hasta entübe edilmiş bir hastanın nasıl eğilimli olacağına dair adım adım talimatların gözden geçirilmesinin ardından, kritik bakım personeli güvenli bir proning gösterisini geri getirebildi. Ek hemşirelik liderliği, örneğin bir klinik hemşire uzmanı, sertifikalı yara hemşiresi ve / veya bir fizyoterapist, kritik noktalarda, örneğin ET tüpünün bantlanması ve yeniden konumlandırılmasının yanı sıra baş ve kol konumlandırması gibi kritik noktalarda hızlı karar verme sağlamak için önerilir. Birkaç uygulamadan sonra, prosedürün yaklaşık 10-15 dakika sürdüğü ve ET'yi güvenli bir şekilde yönetmek için RT veya diğer nitelikli sağlık hizmeti sağlayıcısı da dahil olmak üzere en az dört sağlık çalışanı gerektirdiği tahmin edilmektedir.
Protokolün doğrulanması
Sunulan tekniğin etkinliği ile ilgili olarak, elektronik tıbbi kayıt sisteminden COVID YBÜ verilerini ve 10 Mart 2020 - 10 Şubat 2022 tarihleri arasında New York'un kuzeyindeki büyük bir akademik üçüncü basamak bakım tesisinden Olay Raporlama sistemini gözden geçirdik. Bu dönemde COVID19 ARDS tanısı alan yaklaşık 1.100 hasta YBÜ'ye kabul edildi. Bu nüfusun kabaca% 17'si YBÜ'de kaldıkları süre boyunca en az bir kez eğilimli pozisyondaydı. Tek bir hasta için en uzun proning seans sayısı 22 idi. Çoğu hasta art arda 16 saat boyunca prone edildi; Birkaç aykırı değerin daha uzun proning döngüleri vardı. Kritik derecede hasta entübe hastalara eğilimli bu protokolün doğrulanması için bir vekil olarak güvenlik kullanılarak, sadece bir jejunostomi tüpünün yerinden çıkması bildirilmiştir. Ek olarak, protokole uyulmadığında bildirilen bir endişe vardı ve RT'ye bir hastanın yeniden konumlandırılması gerektiği bildirilmedi. Çene, burun, alın/yüz ve dudak/dil dahil olmak üzere yüzde basınç yaralanmalarının meydana gelmesiyle ilgili olarak, sayımlar tüm bölgelerde, özellikle de çene için 12 daha az yaralanma ile azalmıştır (Tablo 2). Proning komplikasyonlarının düşük insidansı göz önüne alındığında, bu protokol bu hızla değişen zamanlarda ön olarak geçerlidir ve daha fazla araştırma ve teste ihtiyaç vardır.
Resim 1: Sırtüstü pozisyonda olan hasta. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Hasta sırtüstü yatmadan yüzüstü pozisyona taşınıyor. Solunum terapisti tarafından sabitlenen endotrakeal tüp. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Hastanın sırtına yerleştirilen elektrotlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yüzüstü pozisyonda olan hasta. Yastıklar ayarlanıyor; yüzdeki köpük parçaları; Ballard endotrakeal tüpten geçiriliyor. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Gövde Konumu | İnç cinsinden pansuman boyutu |
| Yüz - yanaklar | 3 x 3 veya 4 x 4 |
| Dudak üstü | Kesim 1 x 4 şerit |
| Çene | 3 x 3 veya 4 x 4 |
| Alın | 4 x 4 |
| Sternum | 6 x 6 |
| Diz | 6 x 6 |
| Anterior iliak kret (opsiyonel) | 6 x 6 |
| Sakrum | Sakrum şeklinde |
Tablo 1: Vücut yerleri için köpük pansuman boyutları. Altı vücut yeri sağlanmıştır ve önerilen pansuman boyutları tabloya dahil edilmiştir.
| Yer | Ön sayım | Sayım sonrası | Delta |
| Çene | 17 | 5 | 12 |
| Burun | 16 | 7 | 9 |
| Alın/yüz | 9 | 1 | 8 |
| Dudak/dil | 22 | 15 | 7 |
Tablo 2: Eğitim öncesi ve sonrası yüz basıncı yaralanmaları. Dört konum, eşlik eden delta puanlarıyla birlikte ön ve son sayımlarla sağlanır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kritik derecede hasta entübe edilmiş bir hastayı prova etme sürecinde en önemli hemşirelik kısmı hazırlıktır. Örneğin, ET'yi sabitlemek için bant, kemikli çıkıntıları doldurmak için köpük pansumanlar, kardiyak izleme için ekstra elektrotlar, ekstra yatak çarşafları, yastıklar ve alt pedler dahil olmak üzere mevcut olması gereken malzemelerin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi ve toplanması gerekir; verimli bir süreç ve güvenli hasta deneyimi için bunların hepsi gereklidir.
İhtiyaç duyulan malzemelerin mevcudiyeti, vasıflı personel, net iki yönlü iletişim ve etkili ekip çalışması, bu prosedürün en yüksek düzeyde komplikasyondan kaçınma ile başarılı bir şekilde tamamlanması için kritik öneme sahiptir. Gerektiğinde merkezi intravasküler erişimi retübe etme veya yeniden kurma yeterliliğine sahip bir Sağlayıcının varlığı zorunludur8. ET ve merkezi intravasküler hatların ve diğer kritik tüplerin dikkatli bir şekilde sabitlenmesi, olumsuz sonuçlara yol açabilecek olayları önleyebilir. Bu prosedür, yaklaşık 185 hastanın çoklu proning seansları sırasında sıfır planlanmamış ekstübasyon ve sıfır santral intravenöz erişim hattı kaybı ile sonuçlandı.
Bir hava transfer cihazı, plastik kayma levhası veya hasta hareketi ile sürtünmeyi azaltan ve bakıcı yaralanmasını azaltan başka bir yöntem kullanılarak güvenli hasta kullanımı güçlü bir şekilde düşünülmelidir8. Hasta düşük hava kaybı veya alternatif basınçlı şilte üzerinde yatıyorsa, yatağın maksimum şişirilmesi, bakıcıların hastayı çekmesini ve döndürmesini kolaylaştıracaktır. Morbid obez bir hasta için bariatrik veya daha geniş bir yatak düşünülmelidir. Daha geniş bir yatakta bir hasta için, bakıcıların hastayı hareket ettirmede yaralanma ve / veya zorluklardan kaçınmak için bir taburede durmaları gerekebilir.
Değişiklikler ve sorun giderme
Hastayı iki tabaka arasında sarmak da dahil olmak üzere bir hastayı proning için alternatif yöntemler (börek yöntemi), prosedürün tüm yönleri sırasında kritik çizgiler ve hasta tamamen eğilimli olana kadar kardiyak izleme elektrotlarının yerleştirilmesi de dahil olmak üzere hastanın gözlemine müdahale edebilir. Bakıcı yükünü azaltmak ve güvenli hasta kullanımını optimize etmek için özel yataklar ve çerçeveler mevcuttur, ancak bariatrik hastalar veya uzun süre yüzüstü pozisyonda kalması gereken hastalar için uygun olmayabilir14.
Sınırlamalar/alternatif yöntemler
Manuel proning yönteminin güvenlik sonuçları, kısmen prosedürü gerçekleştiren sağlık çalışanlarının bilgi, deneyim ve gücünden etkilenir. Personelin bu prosedürle ilgili daha önce deneyime sahip olması nedeniyle manuel bir proning yöntemini seçtik, özel bir proning yatağı ile ilişkili ağırlık sınırları, maliyeti ve kullanılabilirliği sorunlu olarak kabul edildi.
Gelecekteki uygulamalar
Her ne kadar eğilimli konumlandırma öncelikle ARDS'li bir hastada oksijenasyonu iyileştirmek için kullanılsa da, diğer boşaltma yöntemleri etkisiz ise, sakral bölgede geniş tam kalınlıkta / Evre 4 basınç yaralanmaları olan hastalar için bu tekniğin kullanımı araştırılabilir. Bu prosedür aynı zamanda greftlerin iyileşmesini desteklemek ve / veya yardımcı ağrı kontrolü için vücudun dorsal tarafında yanıkları olan hastalar için yararlı olabilir.
Özellikle eğilimli konumlandırma ile ilgili hastane kaynaklı basınç yaralanmaları riskine dikkat edilmelidir. Ekip ve ark. basınç yaralanmalarının proningin en sık komplikasyonu olduğunu ve başlıca risk faktörlerinin mekanik ventilasyonda geçirilen günler, proning seanslarının uzunluğu ve ardışık proning seanslarının sayısı olduğunu bildirmişlerdir19. Ulusal Basınç Yaralanması Danışma Paneli (NPIAP), proning öncesinde, yüzüstü pozisyonda ve sırtüstü pozisyon20'ye geri dönüşte önlemenin ele alınmasını önermektedir. Not olarak, yumuşak silikon çok katmanlı köpük pansumanlara sahip tıbbi cihazların altında ve çevresinde kemik çıkıntılarının doldurulması, hastanın vücut habitusuna ve tıbbi cihazların varlığına ve yokluğuna özgü olabilir.
Sonuç olarak, kritik hastaların proning edilmesi ventilasyonu ve sağkalımı iyileştirir, ancak iyatrojenik komplikasyonları önlemek için yetenekli hastane personeli ve gayretli izleme gerektiren emek yoğun, karmaşık bir prosedürdür.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Anthony Pietropaoli, Strong Memorial Hastanesi Yoğun Bakım Servisi Fizyoterapistleri, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin ve Craig Woeller'e teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
