Summary
Пронзирование тяжелобольного пациента с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) является сложной, но полезной процедурой. Отличные коммуникативные навыки, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для безопасности пациентов и персонала. Стандартная процедура должна использоваться при прощупывании пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, с помощью трубок, дренажей и устройств сосудистого доступа.
Abstract
В начале пандемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) сообщалось, что положение лежа полезно для пациентов с COVID-19 с механической вентиляцией легких с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Однако для персонала в некоторых малых и крупных больницах опыт этого вмешательства был низким. Отдельные больницы смогли собрать группы пронинга; Но по мере того, как учреждения начали испытывать нехватку персонала, они обнаружили, что пронинг бригад неустойчив, и менее специализированному персоналу необходимо научиться безопасно лечить пациентов.
Пронинг является процедурой высокого риска - отсутствие стандартного подхода может привести к путанице персонала и плохим результатам лечения пациентов, включая непреднамеренную потерю эндотрахеальной трубки (ЭТ), смещение сосудистого доступа и разрушение кожи. Учитывая остроту и большое количество пациентов, перевод сложной процедуры в письменную политику может быть не совсем эффективным. Медсестры интенсивной терапии, респираторные терапевты, физиотерапевты, медсестры по ранам, практикующие медсестры, фельдшеры и врачи должны быть готовы безопасно выполнить эту процедуру для пациента с острой болью COVID-19.
Общение, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Во время процедуры необходимо проводить вмешательства для предотвращения смещения труб и сосудистого доступа, разрушения кожи, повреждения плечевого сплетения и мягких тканей. Изменение положения пациента в положении лежа, а также возвращение пациента в положение лежа на спине должны быть компонентами комплексного плана пронирования.
Introduction
Уход за пациентами с ОРДС значительно улучшился за последние пять десятилетий. Menk et al. рассмотрели стандарты управления вентиляцией легких, фармакотерапию и дополнения к вентиляции легких при лечении этого воспалительного процесса1. Индивидуальное ограничение вентиляционного давления и объема, использование положительного давления в конце выдоха (PEEP) для оксигенации и рекрутинга легких, а также испытания спонтанного дыхания для минимизации атрофии диафрагмы являются основными направлениями лечения, которые продолжают развиваться1. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Villar et al. обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с ОРДС средней и тяжелой степени сокращает время на аппарате искусственной вентиляции легких и общую смертность2. В дополнительных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, таких как RECOVERY и CoDex, изучалось применение дексаметазона у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19. Они обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с COVID-19 и умеренным или тяжелым ОРДС, наряду со стандартным лечением, сокращало время на аппарате искусственной вентиляции легких и приводило к снижению 28-дневной смертности 3,4.
Положение лежа, эффективное вентиляционное вспомогательное средство для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, не является новым вмешательством. Guerin et al. продемонстрировали, что позиционирование ОРДС в положении лежа значительно снижает 28- и 90-дневную смертность и увеличивает вероятность успешной экстубации5. Тем не менее, размещение пациента в положении лежа сопряжено с риском; ятрогенные осложнения, такие как обструкция ЭТ, смещение центрального катетера и пролежни, могут возникнуть при попытке выполнения этого маневра с пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких 6,7.
До пандемии COVID-19 некоторые учреждения инициировали позиционирование лежа при ОРДС средней и тяжелой степени ad hoc или нечасто, сродни тому, что Spece et al. сообщили о медленном внедрении вентиляции с низким дыхательным объемом при ОРДС, несмотря на убедительные доказательства ее эффективности 6,8,9. Однако пандемия COVID-19 потребовала быстрого внедрения новых знаний, независимо от предыдущих пробелов в применении клинических исследований к уходу за пациентами.
Во время пандемии как ранние анекдотические сообщения, так и хорошо построенные исследования позже установили, что пронирование не только улучшило физиологические параметры, но и снизило смертность пациентов с ОРДС COVID-19. Шелхамер и др. обнаружили, что одной смерти в больнице удалось избежать на каждые восемь пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, которые были обнаружены во время пребывания в отделении интенсивной терапии10. Положение лежа на животе было решительно поддержано в качестве стандартного лечения пациента с COVID-19 с ОРДС по сравнению с последним маневром 1,7. Однако нехватка персонала во время пандемии COVID-19 привела к перераспределению персонала, не относящегося к интенсивной терапии, в районы интенсивной терапии. Этим переведенным сотрудникам не хватало опыта работы с этой крупномасштабной процедурой, сопряженной с высоким риском11. Стрессоры в этих командах как на работе, так и дома приводили к неопределенности и трудностям в поддержании процессов. Крайне важно разработать стратегию смягчения последствий неблагоприятных событий, связанных с положением лежа12.
Цель этого протокола — продемонстрировать эффективность командного, пошагового подхода к пронинговому маневру для пациентов с COVID-19 ОРДС. Мы показали, что эта процедура несет низкий риск смещения устройства и других нежелательных явлений. В условиях пандемии COVID-19 частое возникновение пронинга. Преимущества используемого здесь метода включают полный визуальный и физический доступ к пациенту с прикрепленными трубками, проводами и другим оборудованием, меньшую нагрузку на пациента и медицинских работников за счет использования дышащего коврика для переноса и участие многопрофильной команды для снижения неблагоприятных исходов13.
При других методах ручного зондирования, таких как метод «буррито», прикрепленные трубки, линии и провода не могут быть визуализированы в течение всего процессапронирования 14. Дополнительные методы, встречающиеся в более широкой литературе, основаны на портативной раме для зондирования или специализированной кровати для зондирования. Несмотря на свою эффективность, эти методы могут быть недопустимыми, если оборудование недоступно, слишком дорого или если персонал не имеет межпрофессиональной подготовки по управлению чрезвычайными ситуациями, которые могут возникнуть при использовании оборудования14,15,16.
Согласованная работа
Кризис, вызванный пандемией COVID-19, выявил необходимость принятия командного менталитета из-за большого количества пациентов, нехватки расходных материалов и человеческих ресурсов среди медицинских работников в больницах. Хотя межпрофессиональное сотрудничество в здравоохранении не является новой концепцией, возможность быстро собрать команду и выполнить процедуру с высоким риском - это не то, чему большинство медсестер и смежных медицинских работников обучаются17. Некоторые сотрудники обнаружили, что у них есть разные уровни мастерства и уверенности в отношении пронзии пациента, а также конкурирующие идеи о наилучшем подходе с наименьшим количеством осложнений у пациента.
Лидерство, уважение, адаптивность, контроль за работой друг друга, замкнутая коммуникация и ориентация на команду являются ключевыми элементами безопасной и эффективной команды17. Общее видение критических соображений может быть достигнуто путем продвижения стандартной операционной процедуры, которая поддерживает безопасный и эффективный уход за пациентом, который нуждается в лечении. Папазян и др. рекомендуют иметь письменную процедуру и подробное обучение для групппронинга 18.
Симуляция
Отработка или моделирование маневра пронирования с использованием многопрофильного персонала может быть эффективным инструментом как для новых сотрудников, так и для проверки для действующих сотрудников16. Быть внимательным и внимательным к потенциальным осложнениям во время и после пронинга может быть достигнуто с помощью целенаправленного обучения и междисциплинарных команд для пронинга8. Медсестра отделения интенсивной терапии и респираторный терапевт (RT), специализирующиеся на управлении критическим доступом к трубам и сосудам, специалист по ранам или защитник кожи, специализирующийся на предотвращении повреждений кожи, и физиотерапевт, оценивающий механику тела и профилактику травм мягких тканей, являются примерами эффективного управления рабочей нагрузкой. Максимальная клиническая польза может быть достигнута за счет использования уникальных сильных сторон специализированного персонала19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Процедура: подготовка
- Попросите команду установить, что пациент является хорошим кандидатом на положение лежа в отношении гемодинамического статуса.
- Получите заказ поставщика услуг на положение лежа, в котором в идеале должно быть указано количество часов в положении лежа.
- Объясните процедуру пациенту (если он не успокоен) и/или другому человеку.
ПРИМЕЧАНИЕ: Учитывайте время суток и персонал под рукой относительно того, когда начинать цикл пронирования. Это особенно актуально, если в отделении/палате находится несколько пациентов, которых необходимо перевести в положение лежа8. - Убедитесь, что все потенциальные участники уведомлены о плане, включая RT.
- Перед процедурой 8 возьмите образец газового газа артериальной крови для анализа из внутренней артериальной линии или с помощью артериальной пункции8.
- Перенесите пациента на поверхность с перераспределением давления до начала цикла19 пронирования.
- Используйте скользящий лист или мат для переноса воздуха, чтобы избежать травм лица, осуществляющего уход.
- Если используется питательная трубка, проверьте целостность крепления или используйте уздечку, чтобы уменьшить вероятность смещения.
- Остановите подачу через трубку.
- Тщательно закрепите все внутрисосудистые катетеры и наложите пенные повязки на кожу под концентраторами и портами, если пациент будет лежать на них в положении лежа.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент находится на изоляции, инициируйте носимый датчик для непрерывного мониторинга уровня глюкозы, если это применимо и доступно. - Обратите внимание на длину ET на губах или зубах. Снимите изголовье.
- Если используется коммерческий держатель ET, попросите медсестру RT и отделения интенсивной терапии снять это устройство и закрепить трубку лентой, одобренной для крепления критических трубок.
- Нанесите пенные повязки на лицо, в том числе на щеки и верхнюю губу, перед тем, как заклеить трубку ET. По желанию: наложить пенные повязки на подбородок, нос и лоб20 (таблица 1).
- Отсасывают ЭТ и рот и выполняют гигиену полости рта.
- Наложите пенные повязки на оба колена и любые другие костные выступы или зоны риска, т. е. грудину и под медицинскими устройствами, которые нельзя перемещать20,21.
- Пустые дренажи, мешок для сбора мочи и мешочки для стомы.
- Если пациент фармакологически парализован или если веки не закрыты, закапывайте смазку в глаза, а затем закройте веки и закрепите их нежным скотчем.
- Проверьте немедленную доступность члена команды, компетентного в интубации, и доступность комплекта для экстренной интубации, кодовой тележки, дополнительных электродов, дополнительного постельного белья, подушек и поролоновых повязок различных размеров.
- Прекратите второстепенные инфузии и мониторинг до начала процедуры. Отсоедините питание через зонд, снимите оксиметрический зонд и манжету для измерения артериального давления, если у пациента также есть артериальная линия, снимите ножные устройства для предотвращения тромбоза глубоких вен и каблуковые сапоги и отсоедините мочевой катетер.
- Контролируйте пульсоксиметрию или инвазивное артериальное давление на протяжении всей процедуры.
- Оцените боль и состояние седации непосредственно перед пронированием и лечите соответствующим образом, вводя лекарства для оптимизации седации и предотвращения боли.
2. Процедура: лежа на спине или лежа
- Попросите назначенную медсестру отделения интенсивной терапии в сотрудничестве с дежурной медсестрой собрать достаточное количество сестринского персонала; в идеале четыре (по два с каждой стороны кровати) плюс ЛТ, но столько персонала, сколько доступно и необходимо для размера пациента, чтобы облегчить безопасную процедуру. Позвольте членам команды представиться, если это необходимо, и обсудите роль каждого члена команды, прежде чем продолжить.
- Положите РТ ответственным за дыхательные пути в изголовье кровати (HOB).
- Поручите медсестре отделения интенсивной терапии наблюдение за критическими внутрисосудистыми линиями и оказание помощи при ЛТ.
- Попросите других членов команды следить за дренажами и другими трубами и помогать с постельным бельем и рулонами.
- Назначьте медсестру по лечению ран или кожный чемпион, если таковой имеется, для проведения профилактических мероприятий в отношении костных выступов и кожи под медицинскими устройствами, а также для оказания помощи в рулоне постельного белья.
- Назначьте члена группы для наблюдения за монитором.
- Попросите медицинского работника находиться внутри или снаружи комнаты, чтобы при необходимости провести повторную интубацию.
- Проверьте надежность плевральных трубок и любых других чрескожных трубок.
- Попросите RT или поставщика вместе с медсестрой отделения интенсивной терапии решить, в каком направлении будет катиться пациент, и сообщить об этом другим членам команды.
ПРИМЕЧАНИЕ: В идеале планируйте катиться к аппарату искусственной вентиляции легких, подальше от центральных венозных линий. - Попросите RT/Provider отрегулировать настройки аппарата ИВЛ в соответствии с приказом/необходимостью.
- Уложите пациента на кровать в положении лежа на спине (рисунок 1).
- Создайте рулон кровати, используя дополнительный скользящий лист или воздухоносную подушку, плоскую простыню и подкладку. Надуйте матрас до максимальной степени, если это применимо.
- Используя скользящую простыню или воздушный лифт под пациентом, подтяните пациента к краю кровати, который находится дальше всего от аппарата искусственной вентиляции легких.
- Поместите рулон кровати так, чтобы его можно было развернуть на сторону кровати, противоположную аппарату ИВЛ.
- Подложите рулон белья под пациента со стороны аппарата искусственной вентиляции легких. Убедитесь, что только 25%-30% рулона заправлено под пациента.
- По подсчету члена бригады на варочной панели, осторожно переверните пациента из положения лежа на спине до положения лежа на боку под углом 90° лицом пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (рис. 2).
- Переместите телеметрические электроды от грудной клетки пациента к спине пациента (рис. 3).
ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение новых электродов на спине также может происходить, когда пациент лежит лежа. - Положите подушку на кровать, которая будет расположена под грудью/плечами пациента.
- Если пациент негибкий и/или у него напряжены сгибатели бедра, подложите подушку под бедро/таз и/или воздушную подушку под колени.
- По подсчетам члена команды на варочной панели, осторожно положите пациента лежа с подушкой под верхнюю часть груди / плечи и центрируйте пациента в середине кровати так, чтобы верхняя часть головы пациента находилась на верхнем краю кровати (рис. 4).
- Попросите членов команды у изголовья кровати повернуть голову пациента влево или вправо и положить подушку под голову. Убедитесь, что лицо пациента находится на самом краю подушки, чтобы нос был свободен от давления, и было достаточно места для трубки ET и вентилятора для отсасывания.
- Убедитесь, что руки пациента находятся в положении пловца: лицо обращено к выступающей руке, ладонью вниз, запястье в нейтральном положении, локоть ниже плеча, локоть согнут 6,22. Убедитесь, что контралатеральная рука вытянута вниз вдоль тела, подложив подушку под переднее плечо и руку, ладонной стороной руки вверх.
- Положите подушку горизонтально к пациенту под обе голени, чтобы колени были слегка согнуты и не допускали крайнего подошвенного сгибания и предотвращения пролежней на ступнях и пальцах ног.
- Подсоедините контрольно-измерительное оборудование и трубки, которые были отключены перед положением лежа.
- Завершите оценку кожи крестца, копчика и ягодиц. Наложите защитную пенную повязку на крестец в ожидании возвращения в положение лежа на спине после предписанного времени лежа.
- Поставьте кровать в обратном положении Тренделенбурга, примерно под углом 30°, чтобы избежать осложнений 8,12.
- При необходимости возобновите кормление через зонд.
3. Процедура: изменение положения в положении лежа лежа
- Мобилизуйте пациента каждые 2-3 часа для предотвращения пролежней и оптимизации дренажа и отсасывания секрета из сегментов легких в центральные дыхательные пути.
ПРИМЕЧАНИЕ: На точную частоту изменения положения пациента могут влиять как факторы пациента, такие как гемодинамическая толерантность, так и кадровые факторы6. - Обеспечьте наличие как минимум трех лиц, осуществляющих уход, для смены должности. Пусть RT возьмет на себя ответственность за управление ET, а два дополнительных лица, осуществляющие уход, один из которых является медсестрой отделения интенсивной терапии, помогут мобилизовать пациента.
- Вынесите кровать из обратного положения Тренделенбурга в ровное положение, параллельно полу.
- Используя простыню или прокладку для переноса воздуха, при необходимости подтяните пациента в постели (при необходимости максимально надуйте матрас).
- Осторожно переместите согнутую в локте руку вниз в сторону пациента.
- После отсасывания дыхательных путей и рта пациента по мере необходимости попросите ЛТ закрепить ET и оторвать голову пациента от подушки.
- Подождите, пока медсестра/медбрат на варочной панели вытащит подушку из-под головы пациента, в то время как RT поворачивает голову в противоположном направлении. Убедитесь, что подушка перевернута или наволочка заменена, а голова помещена обратно на край подушки, без давления на нос или ET.
- Поднимите руку с той стороны, к которой обращена голова, теперь в положении пловца, локоть согнут и ниже плеча, запястье в нейтральном положении.
- Убедитесь, что контралатеральная рука находится в нейтральном положении рядом с телом, с подушкой, заправленной для поддержки переднего плеча и руки, ладонной стороной руки вверх.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для негибкого пациента и/или пациентов с ограниченным вращением шеи подушку можно слегка подложить под живот с той стороны, в которую повернута голова, чтобы облегчить вращение шеи и обеспечить разгрузку носа и подбородка.
4. Процедура: склонен к лежанию на спине
- Назначьте медсестру отделения интенсивной терапии для совместной работы с дежурной медсестрой по подбору достаточного количества персонала для завершения процедуры.
ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, требуется не менее четырех сотрудников, но соберите столько, сколько необходимо для размера пациента и для облегчения безопасной процедуры. Члены команды представляются, если это необходимо, и обсуждают роль каждого члена команды, прежде чем продолжить.- Убедитесь, что RT или поставщик отвечает за дыхательные пути на варочной панели.
- Поручите медсестре интенсивной терапии следить за критическими внутрисосудистыми линиями и помогать ЛТ.
- Попросите других членов команды следить за дренажами и другими трубками и помогать с постельным бельем и поворотом.
- Опорожните дренажи и мешок для сбора мочи.
- Убедитесь, что защитная пенная повязка находится на крестце.
- Попросите члена команды следить за монитором.
- Имейте поставщика в комнате или за ее пределами, доступного для повторной интубации, если это необходимо.
- Разрешить принятие решения о направлении, в котором будет двигаться пациент, будет приниматься совместно RT и медсестрой интенсивной терапии/отделения интенсивной терапии. Поворачивайте пациента к аппарату искусственной вентиляции легких или от него, в зависимости от расположения центральных венозных линий, мест расположения внутривенных насосов и предпочтений медсестры ЛТ и отделения интенсивной терапии.
- Отсоедините некритические трубки и устройства.
- Выньте кровать из обратного Тренделенбурга в ровное положение параллельно полу. Надуйте матрас до максимальной степени, если это применимо.
- Осторожно выпрямите руку/кисть, находящуюся напротив лица, и осторожно положите ее на бок пациента.
- Удалите все подушки из-под пациента, включая грудь, голени и боковую часть туловища, если это применимо.
- Оттяните больного к той стороне кровати, которая наиболее удалена от направления поворота.
- Создайте рулон кровати с помощью скользящего листа или воздухопереносной прокладки, плоской простыни или подкладки. Сверните его вдоль и заправьте на 20% под пациента с той стороны, к которой пациент будет катиться.
- Соберите дополнительные электроды / провода для кардиомонитора.
- Попросите RT отрегулировать настройки аппарата ИВЛ в соответствии с требованиями / заказом.
- После того, как четкий план поворота установлен, подтяните руку пациента в ту сторону, в которую будет повернут больной, ладонью вверх под бедро.
- Осторожно поверните пациента на 90° на бок, ненадолго подержите пациента в этом положении, пока со спины снимают электроды для мониторинга сердца, а на грудную клетку помещают новые.
ПРИМЕЧАНИЕ: При желании установка новых электродов также может произойти после того, как пациент лежит на спине. - По подсчету члена бригады на варочной панели осторожно опустите пациента в положение лежа на спине.
- Подсоедините трубки/контрольное оборудование, которые были сняты для поворота.
- Попросите медсестру отделения интенсивной терапии проверить положение ЭТ и крепление всех внутрисосудистых линий, трубок и оборудования для мониторинга. Отрегулируйте угол наклона кровати соответствующим образом.
ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, требуется угол наклона головы 30°.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
После рассмотрения пошаговых инструкций о том, как лечить тяжелобольного интубированного пациента, персонал интенсивной терапии смог провести безопасную демонстрацию пронинга. Рекомендуется дополнительное руководство сестринским делом, например, клиническая медсестра-специалист, сертифицированная медсестра по ранам и/или физиотерапевт, чтобы обеспечить быстрое принятие решений в критических точках, например, тейпирование и изменение положения трубки ET, а также положение головы и руки. По оценкам, после нескольких практик процедура занимает примерно 10-15 минут и требует, по крайней мере, четырех медицинских работников, включая RT или другого квалифицированного поставщика медицинских услуг, для безопасного управления ET.
Валидация протокола
Что касается эффективности представленной методики, мы рассмотрели данные отделения интенсивной терапии COVID из системы электронных медицинских карт и системы отчетности о событиях крупного академического учреждения третичной медицинской помощи в северной части штата Нью-Йорк за период с 10 марта 2020 года по 10 февраля 2022 года. За этот период в отделение интенсивной терапии было госпитализировано около 1 100 пациентов с диагнозом COVID19 ОРДС. Примерно 17% этой популяции находились в положении лежа хотя бы один раз во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Самое длинное количество сеансов пронинга для одного пациента составило 22. Большинство пациентов находились под наблюдением в течение 16 часов подряд; Несколько выбросов имели более длительные циклы пронирования. Используя безопасность в качестве прокси для валидации этого протокола для лежащих в критическом состоянии интубированных пациентов, сообщалось о смещении только одной еюностомической трубки. Кроме того, сообщалось об одной проблеме, когда протокол не соблюдался, и RT не был уведомлен о необходимости изменения положения пациента. Что касается возникновения пролежней на лице, включая подбородок, нос, лоб/лицо и губы/язык, то количество уменьшилось во всех местах, особенно в подбородке, где было получено на 12 травм меньше (таблица 2). Учитывая низкую частоту осложнений пронинга, этот протокол предварительно действителен в эти быстро меняющиеся времена, и необходимы дальнейшие исследования и тестирование.
Рисунок 1: Пациент в положении лежа на спине. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Пациента переводят из положения лежа на спине в положение лежа. Эндотрахеальная трубка, закрепленная респираторным терапевтом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Электроды помещаются на спину пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Пациент в положении лежа. Подушки регулируются; кусочки пенопласта на лице; баллард проходит через эндотрахеальную трубку. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Расположение тела | Размер повязки в дюймах |
| Лицо - щеки | 3 x 3 или 4 x 4 |
| Над губой | Отрежьте 1 х 4 полоски |
| Подбородок | 3 x 3 или 4 x 4 |
| Лоб | 4 х 4 |
| Грудина | 6 х 6 |
| Колени | 6 х 6 |
| Передний гребень подвздошной кости (опционально) | 6 х 6 |
| Крестец | Крестцово-крестцовая форма |
Таблица 1: Размеры пенопластовых повязок для мест расположения тела. Предусмотрено шесть мест расположения тела, а рекомендуемые размеры повязок включены в таблицу.
| Местоположение | Предварительный подсчет | Пост-подсчет | Дельта |
| Подбородок | 17 | 5 | 12 |
| Нос | 16 | 7 | 9 |
| Лоб/лицо | 9 | 1 | 8 |
| Губа/язык | 22 | 15 | 7 |
Таблица 2: Пролежневые травмы лица до и после обучения. Четырем местам предоставляются предварительные и последующие подсчеты с сопутствующими дельта-оценками.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Наиболее важной сестринской частью в процессе проведения тяжелобольного интубированного пациента является подготовка. Например, необходимо тщательно рассмотреть и собрать необходимые материалы, включая ленту для фиксации инопланетянина, пенопластовые повязки для прокладки костных выступов, дополнительные электроды для мониторинга сердца, дополнительное постельное белье, подушки и прокладки; Все это необходимо для эффективного процесса и безопасного обслуживания пациентов.
Наличие необходимых расходных материалов, квалифицированного персонала, четкой двусторонней связи и эффективной командной работы имеют решающее значение для успешного завершения этой процедуры с высочайшим уровнем предотвращения осложнений. Присутствие Поставщика, который имеет право на реинтубацию или восстановление центрального внутрисосудистого доступа, если это необходимо, является обязательнымусловием 8. Тщательная защита ЭТ и центральных внутрисосудистых линий и любых других критических труб может предотвратить события, которые могут привести к негативным последствиям. Эта процедура привела к нулю незапланированных экстубаций и нулевой потере центральных линий внутривенного доступа во время нескольких сеансов пронирования примерно у 185 пациентов.
Следует тщательно рассмотреть вопрос о безопасном обращении с пациентом с использованием устройства для переноса воздуха, пластикового листа или другого метода, который уменьшает трение при движении пациента и снижает травму лица, осуществляющего уход,8. Если пациент лежит на матрасе с низкой потерей воздуха или переменным давлением, максимальное надувание матраса облегчит лицам, осуществляющим уход, тянуть и поворачивать пациента. Бариатрическая или более широкая кровать должна быть рассмотрена для пациента, страдающего патологическим ожирением. Для пациента, находящегося на более широкой кровати, лицам, осуществляющим уход, может потребоваться стоять на табурете, чтобы избежать травм и / или трудностей с перемещением пациента.
Модификации и устранение неполадок
Альтернативные методы пронзии пациента, в том числе обертывание пациента между двумя листами (метод буррито), могут мешать наблюдению за пациентом, включая критические линии во время всех аспектов процедуры и размещение электродов для мониторинга сердца, пока пациент полностью не станет лежать. Специализированные кровати и рамы доступны для снижения нагрузки на лиц, осуществляющих уход, и оптимизации безопасного обращения с пациентами, но могут не подходить для бариатрических пациентов или пациентов, которым необходимо находиться в положении лежа в течение длительных периодов времени14.
Ограничения/альтернативные методы
Результаты безопасности метода ручного зондирования частично зависят от знаний, опыта и силы медицинских работников, выполняющих процедуру. Мы выбрали ручной метод пронирования, так как персонал имел предыдущий опыт работы с этой процедурой, ограничения по весу, связанные со специализированной кроватью для зондирования, а также ее стоимость и доступность были сочтены проблематичными.
Будущие области применения
Хотя положение лежа в основном используется для улучшения оксигенации у пациента с ОРДС, использование этого метода для пациентов с обширными пролежнями на всю толщину / 4 стадии в крестцовой области может быть изучено, если другие методы разгрузки неэффективны. Эта процедура также может быть полезна для пациентов с ожогами на дорсальной стороне тела, чтобы способствовать заживлению трансплантатов и / или для дополнительного контроля боли.
Необходимо обратить внимание на риск внутрибольничных пролежней, особенно связанных с положением лежа на животе. Команда и др. сообщили, что пролежневые травмы являются наиболее распространенным осложнением пронинга, а основными факторами риска являются дни на искусственной вентиляции легких, продолжительность сеансов пронинга и количество последовательных сеансов пронинга19. Национальная консультативная группа по пролежням (NPIAP) рекомендует заняться профилактикой до пронирования, во время положения лежа и при возвращении в положение лежа на спине20. Следует отметить, что набивка костных выступов, а также под и вокруг медицинских устройств мягкими силиконовыми многослойными пенопластовыми повязками может быть специфичной для габитуса тела пациента, а также от наличия и отсутствия медицинских устройств.
В заключение, прондирование критически больных пациентов улучшает вентиляцию легких и выживаемость, но это трудоемкая, сложная процедура, требующая квалифицированного персонала больницы и тщательного мониторинга для предотвращения ятрогенных осложнений.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.
Acknowledgments
Мы благодарим Энтони Пьетропаоли, физиотерапевтов службы интенсивной терапии в Мемориальной больнице Стронга, Джона Хорвата, Майкла Максвелла, Э. Кейт Вальцин и Крейга Уоллера.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
