Summary
गंभीर तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस) के साथ गंभीर रूप से बीमार रोगी को प्रोनिंग करना एक जटिल लेकिन फायदेमंद प्रक्रिया है। उत्कृष्ट संचार कौशल, टीम वर्क, और बहु-विषयक सहयोग रोगी और कर्मचारियों की सुरक्षा के लिए महत्वपूर्ण हैं। ट्यूब, नालियों और संवहनी पहुंच उपकरणों के साथ हवादार रोगियों को प्रोनिंग करते समय एक मानक प्रक्रिया का उपयोग किया जाना चाहिए।
Abstract
कोरोनावायरस रोग 2019 (कोविड-19) महामारी की शुरुआत में, यह बताया गया था कि तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस) वाले यांत्रिक रूप से हवादार सीओवीआईडी -19 रोगियों के लिए प्रवण स्थिति फायदेमंद थी। हालांकि, कुछ छोटे और बड़े अस्पतालों में कर्मचारियों के लिए, इस हस्तक्षेप के साथ अनुभव कम था। चुनिंदा अस्पताल प्रोनिंग टीमों को इकट्ठा करने में सक्षम थे; लेकिन, जैसे-जैसे सुविधाओं ने स्टाफिंग की कमी का अनुभव करना शुरू किया, उन्होंने पाया कि प्रोनिंग टीम अस्थिर है, और कम विशेष कर्मचारियों को यह जानने की आवश्यकता है कि रोगियों को सुरक्षित रूप से कैसे प्रवण किया जाए।
प्रोनिंग एक उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया है- एक मानक दृष्टिकोण की कमी के परिणामस्वरूप कर्मचारियों के भ्रम और खराब रोगी के परिणाम हो सकते हैं, जिसमें अनजाने एंडोट्रेकियल ट्यूब (ईटी) हानि, संवहनी पहुंच विघटन और त्वचा का टूटना शामिल है। तीक्ष्णता और उच्च रोगी की मात्रा को देखते हुए, एक जटिल प्रक्रिया को लिखित नीति में अनुवाद करना पूरी तरह से प्रभावी नहीं हो सकता है। क्रिटिकल केयर नर्स, श्वसन चिकित्सक, भौतिक चिकित्सक, घाव नर्स, नर्स चिकित्सक, चिकित्सक सहायक और चिकित्सा डॉक्टरों को गंभीर रूप से बीमार सीओवीआईडी -19 रोगी के लिए इस प्रक्रिया को सुरक्षित रूप से करने के लिए तैयार रहने की आवश्यकता है।
जटिलता से बचने के लिए संचार, टीम वर्क और बहु-विषयक सहयोग महत्वपूर्ण हैं। प्रक्रिया के दौरान ट्यूब और संवहनी पहुंच विघटन, त्वचा टूटने, और ब्रैकियल प्लेक्सस और नरम ऊतक की चोट को रोकने के लिए हस्तक्षेप लागू किया जाना चाहिए। रोगी को प्रवण स्थिति में पुनर्स्थापित करना, साथ ही रोगी को लापरवाह स्थिति में लौटाना, एक व्यापक प्रोनिंग योजना के घटक होने चाहिए।
Introduction
एआरडीएस वाले रोगियों की देखभाल में पिछले पांच दशकों में बहुत सुधार हुआ है। मेन्क एट अल ने इस भड़काऊ प्रक्रिया के इलाज में वेंटिलेटरी प्रबंधन, फार्माकोथेरेपी और वेंटिलेशन के सहायकके लिए मानकों की समीक्षा की। व्यक्तिगत वेंटिलेशन दबाव और मात्रा सीमा, ऑक्सीकरण और फेफड़ों की भर्ती के लिए सकारात्मक अंत समाप्ति दबाव (पीआईपी) का उपयोग, और डायाफ्राम शोष को कम करने के लिए सहज श्वास परीक्षण देखभाल के मुख्य आधार हैंजो विकसित होते रहते हैं। एक बहुआयामी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, विलर एट अल ने पाया कि मध्यम-से-गंभीर एआरडीएस वाले रोगियों को डेक्सामेथासोन के शुरुआती प्रशासन ने वेंटिलेटर पर समय और समग्र मृत्यु दरको कम कर दिया। रिकवरी और कोडेक्स जैसे अतिरिक्त बहु-विषयक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों ने कोविड-19 से संबंधित एआरडीएस के रोगियों में डेक्सामेथासोन के उपयोग का अध्ययन किया। उन्होंने पाया कि कोविड-19 और मध्यम या गंभीर एआरडीएस के रोगियों को मानक देखभाल के साथ डेक्सामेथासोन के शुरुआती प्रशासन ने वेंटिलेटर पर समय को कम कर दिया और इसके परिणामस्वरूप 28 दिनों की मृत्यु दर 3,4 कम हो गई।
मध्यम से गंभीर एआरडीएस वाले रोगियों के लिए एक प्रभावी वेंटिलेटरी सहायक प्रोन पोजिशनिंग, एक नया हस्तक्षेप नहीं है। गुएरिन एट अल ने प्रदर्शित किया कि एआरडीएस के लिए प्रवण स्थिति 28- और 90-दिन की मृत्यु दर को काफी कम कर देती है और सफल निष्कासन की संभावना को बढ़ातीहै। फिर भी एक रोगी को प्रवण स्थिति में रखना जोखिम के बिना नहीं है; यांत्रिक रूप से हवादार रोगी 6,7 के साथ इस पैंतरेबाज़ी का प्रयास करते समय ईटी रुकावट, केंद्रीय कैथेटर विस्थापन और दबाव की चोट जैसी आयट्रोजेनिक जटिलताएं हो सकती हैं।
कोविड-19 महामारी से पहले, कुछ संस्थानों ने मध्यम-से-गंभीर एआरडीएस तदर्थ या अक्सर के लिए प्रवण स्थिति शुरू की, जैसा कि स्पेक एट अल ने एआरडीएस के लिए कम ज्वारीय मात्रा वेंटिलेशन को धीमी गति से अपनाने के बारे में बताया था, बावजूद इसकेप्रभावकारिता के ठोस सबूत 6,8,9 के। हालांकि, कोविड-19 महामारी ने रोगी देखभाल के लिए नैदानिक अनुसंधान के आवेदन में पिछले अंतराल के बावजूद, नए ज्ञान के तेजी से कार्यान्वयन की मांग की।
महामारी के दौरान, शुरुआती उपाख्यानात्मक रिपोर्टों और बाद में अच्छी तरह से निर्मित अध्ययनों ने स्थापित किया कि प्रोनिंग ने न केवल शारीरिक मापदंडों में सुधार किया, बल्कि कोविड-19 एआरडीएस वाले रोगियों के लिए रोगी मृत्यु दर को भी कम किया। शेल्हमर एट अल ने पाया कि मध्यम-से-गंभीर एआरडीएस वाले प्रत्येक आठ रोगियों के लिए अस्पताल में एक मौत से बचा गया था, जो अपने आईसीयूमें रहने के दौरान प्रवण थे। एआरडीएस के साथ कोविड-19 रोगी के लिए मानक उपचार के रूप में प्रोन पोजिशनिंग का दृढ़ता से समर्थन किया गया था। हालांकि, कोविड-19 महामारी के दौरान कर्मचारियों की कमी के परिणामस्वरूप गैर-महत्वपूर्ण देखभाल कर्मचारियों को महत्वपूर्ण देखभाल क्षेत्रों में फिर से तैनात किया गया। इन पुन: तैनात कर्मचारियों में इस उच्च मात्रा वाली उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया के साथ विशेषज्ञता की कमीथी। काम और घर दोनों पर इन टीमों पर तनाव के परिणामस्वरूप अनिश्चितता और प्रक्रियाओं को बनाए रखने में कठिनाई हुई। प्रोनपोजिशनिंग से संबंधित प्रतिकूल घटनाओं को कम करने के लिए एक रणनीति विकसित करना अनिवार्य था।
इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य कोविड-19 एआरडीएस के रोगियों के लिए प्रोनिंग पैंतरेबाज़ी के लिए एक टीम-आधारित, चरण-दर-चरण दृष्टिकोण की प्रभावशीलता का प्रदर्शन करना है। हमने दिखाया है कि इस प्रक्रिया में डिवाइस डिस्लोडमेंट और अन्य प्रतिकूल घटनाओं के लिए कम जोखिम होता है। कोविड-19 महामारी के संदर्भ में, प्रोनिंग की घटनाएं अक्सर होती रहती हैं। यहां उपयोग की जाने वाली तकनीक के फायदों में संलग्न ट्यूबों, तारों और अन्य उपकरणों के साथ रोगी को पूर्ण दृश्य और शारीरिक पहुंच, सांस लेने योग्य ट्रांसफर मैट का उपयोग करके रोगी और स्वास्थ्य कर्मियों पर कम तनाव और प्रतिकूल परिणामों को कम करने के लिए बहु-विषयक टीम की भागीदारी शामिलहै।
अन्य मैनुअल प्रोनिंग विधियों के साथ, जैसे कि "बुरिटो" विधि, संलग्न ट्यूबों, लाइनों और तारों को संपूर्ण प्रोनिंग प्रक्रिया14 के दौरान कल्पना नहीं की जा सकती है। साहित्य के व्यापक शरीर में पाई जाने वाली अतिरिक्त तकनीकें एक पोर्टेबल प्रोनिंग फ्रेम या एक विशेष प्रोनिंग बेड पर निर्भर करती हैं। हालांकि प्रभावी, ये विधियां निषेधात्मक हो सकती हैं यदि उपकरण आसानी से उपलब्ध नहीं है, बहुत महंगा है, या यदि कर्मचारियों को आपातकालीन स्थितियों के प्रबंधन पर अंतर-पेशेवर प्रशिक्षण की कमी है जो उपकरण 14,15,16 का उपयोग करते समय हो सकती है।
टीमवर्क
कोविड-19 संकट ने अस्पताल स्थित स्वास्थ्य पेशेवरों के बीच रोगियों की उच्च मात्रा, आपूर्ति की कमी और मानव संसाधनों के कारण एक टीम मानसिकता अपनाने की आवश्यकता को प्रकट किया। यद्यपि स्वास्थ्य सेवा में अंतर-पेशेवर सहयोग एक नई अवधारणा नहीं है, लेकिन जल्दी से एक टीम को एक साथ खींचने और उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया करने में सक्षम होना कुछ ऐसा नहीं है जो अधिकांश नर्सिंग स्टाफ और संबद्ध स्वास्थ्य पेशेवर17 करने के लिए प्रशिक्षित करते हैं। कुछ कर्मचारियों ने पाया कि उनके पास रोगी को प्रोनिंग करने के संबंध में दक्षता और आत्मविश्वास के विभिन्न स्तर थे, साथ ही रोगी जटिलताओं की कम से कम मात्रा के साथ सर्वोत्तम दृष्टिकोण पर प्रतिस्पर्धी विचार थे।
नेतृत्व, सम्मान, अनुकूलनशीलता, एक-दूसरे के प्रदर्शन की निगरानी, बंद लूप संचार, और टीम अभिविन्यास एक सुरक्षित और प्रभावी टीम17 के लिए महत्वपूर्ण तत्व हैं। महत्वपूर्ण विचारों की एक साझा दृष्टि रखने से एक मानक संचालन प्रक्रिया को बढ़ावा देकर प्राप्त किया जा सकता है जो रोगी के लिए सुरक्षित और प्रभावी देखभाल का समर्थन करता है जिसे प्रवण होने की आवश्यकता होती है। पापाज़ियन एट अल प्रोनिंगटीमों 18 के लिए एक लिखित प्रक्रिया और विस्तृत प्रशिक्षण रखने की सलाह देते हैं।
अनुकरण
एक बहु-विषयक कर्मचारियों का उपयोग करके प्रोनिंग पैंतरेबाज़ी का अभ्यास या अनुकरण करना नए कर्मचारियों और मौजूदा कर्मचारियों16 के लिए समीक्षा दोनों के लिए एक प्रभावी उपकरण हो सकता है। प्रोनिंग के दौरान और बाद में संभावित जटिलताओं के प्रति सचेत और चौकस रहना प्रोनिंग के लिए केंद्रित शिक्षा और बहु-विषयक टीमों के माध्यम से प्राप्त किया जा सकताहै। एक आईसीयू नर्स और श्वसन चिकित्सक (आरटी) ने महत्वपूर्ण ट्यूब और संवहनी पहुंच प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित किया, एक घाव विशेषज्ञ या त्वचा चैंपियन त्वचा की चोट को रोकने पर केंद्रित है, और शरीर यांत्रिकी और नरम ऊतक की चोट की रोकथाम का आकलन करने वाला एक भौतिक चिकित्सक प्रभावी कार्यभार प्रबंधन के उदाहरण हैं। विशेष कर्मचारियों की अनूठी शक्तियों का उपयोग करके अधिकतम नैदानिक लाभ प्राप्त किया जा सकताहै।
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Protocol
1. प्रक्रिया: तैयारी
- क्या टीम यह स्थापित करे कि रोगी हेमोडायनामिक स्थिति के संबंध में प्रवण स्थिति के लिए एक अच्छा उम्मीदवार है।
- प्रवण स्थिति के लिए एक प्रदाता आदेश प्राप्त करें, जो आदर्श रूप से प्रवण स्थिति में घंटों की संख्या को इंगित करना चाहिए।
- रोगी को प्रक्रिया की व्याख्या करें (यदि बेहोश नहीं किया जाता है) और / या महत्वपूर्ण अन्य।
नोट: दिन के समय और कर्मचारियों पर विचार करें कि प्रोनिंग चक्र कब शुरू करना है। यह विशेष रूप से प्रासंगिक है यदि एक इकाई / वार्ड में कई रोगी हैं जिन्हें प्रवण स्थिति8 में रखने की आवश्यकता है। - सुनिश्चित करें कि सभी संभावित प्रतिभागियों को आरटी सहित योजना के बारे में सूचित किया गया है।
- विश्लेषण के लिए धमनी रक्त गैस का नमूना प्राप्त करें, एक निवास धमनी रेखा से,या प्रक्रिया से पहले धमनी पंचर के माध्यम से।
- प्रोनिंग चक्र19 शुरू करने से पहले रोगी को दबाव-पुनर्वितरण सतह पर स्थानांतरित करें।
- देखभाल करने वाले की चोट से बचने के लिए स्लाइड शीट या एयर ट्रांसफर मैट का उपयोग करें।
- यदि एक फीडिंग ट्यूब उपयोग में है, तो सुरक्षा की अखंडता की जांच करें या विघटन की किसी भी संभावना को कम करने के लिए ब्रिडल का उपयोग करें।
- ट्यूब फ़ीड बंद करो.
- सावधानीपूर्वक सभी इंट्रावास्कुलर कैथेटर को सुरक्षित करें और हब और पोर्ट के नीचे त्वचा पर फोम ड्रेसिंग रखें यदि रोगी प्रवण स्थिति में उन पर लेटा होगा।
नोट: यदि रोगी अलगाव पर है, तो निरंतर ग्लूकोज निगरानी के लिए एक पहनने योग्य सेंसर शुरू करें, यदि लागू और उपलब्ध हो। - होंठ या दांतों पर ईटी की लंबाई पर ध्यान दें। हेडबोर्ड हटा दें।
- यदि एक वाणिज्यिक ईटी धारक उपयोग में है, तो आरटी और आईसीयू नर्स को इस डिवाइस को हटा दें और महत्वपूर्ण ट्यूबों की सुरक्षा के लिए अनुमोदित टेप के साथ ट्यूब को सुरक्षित करें।
- ईटी ट्यूब को टैप करने से पहले चेहरे पर फोम ड्रेसिंग रखें, जिसमें गाल और शीर्ष होंठ शामिल हैं। वैकल्पिक: ठोड़ी, नाक और माथे पर फोम ड्रेसिंग रखें20 (तालिका 1)।
- ईटी और मुंह को सक्शन करें और मौखिक स्वच्छता करें।
- दोनों घुटनों और किसी भी अन्य बोनी प्रमुखता या जोखिम के क्षेत्रों पर फोम ड्रेसिंग लागू करें, यानी, उरोस्थि और चिकित्सा उपकरणों के तहत जिन्हें20,21 स्थानांतरित नहीं किया जा सकता है।
- खाली नालियां, मूत्र संग्रह बैग, और ओस्टोमी पाउच।
- यदि रोगी औषधीय रूप से लकवाग्रस्त है या यदि पलकें बंद नहीं हैं, तो आंखों में चिकनाई पैदा करें, और फिर ढक्कन बंद करें और उन्हें कोमल टेप के साथ सुरक्षित करें।
- एक टीम के सदस्य की तत्काल उपलब्धता की जांच करें जो इंटुबैशन में सक्षम है और आपातकालीन इंटुबैशन किट, कोड कार्ट, अतिरिक्त इलेक्ट्रोड, अतिरिक्त बिस्तर लिनन, तकिए और विभिन्न आकारों के फोम ड्रेसिंग की पहुंच है।
- प्रक्रिया शुरू करने से पहले गैर-आवश्यक जलसेक और निगरानी बंद करें। ट्यूब फीडिंग डिस्कनेक्ट करें, यदि रोगी को धमनी रेखा भी है, तो ऑक्सीमेट्री जांच और रक्तचाप कफ को हटा दें, गहरी नस घनास्त्रता की रोकथाम और एड़ी बूट (एस) के लिए पैर उपकरणों को हटा दें, और मूत्र कैथेटर सुरक्षा को अनहुक करें।
- पूरी प्रक्रिया में पल्स ऑक्सीमेट्री या इनवेसिव धमनी रक्तचाप की निगरानी करें।
- प्रोनिंग से तुरंत पहले दर्द और बेहोश करने की स्थिति का आकलन करें और बेहोश करने की क्रिया को अनुकूलित करने और दर्द को रोकने के लिए दवा का प्रशासन करके तदनुसार इलाज करें।
2. प्रक्रिया: लापरवाह से प्रवण
- चार्ज नर्स के सहयोग से सौंपी गई आईसीयू नर्स पर्याप्त संख्या में नर्सिंग स्टाफ को इकट्ठा करती है; आदर्श रूप से चार (बिस्तर के दोनों ओर दो) प्लस आरटी, लेकिन एक सुरक्षित प्रक्रिया की सुविधा के लिए रोगी के आकार के लिए जितने कर्मचारी उपलब्ध और आवश्यक हों। यदि आवश्यक हो, तो टीम के सदस्यों को अपना परिचय दें, और आगे बढ़ने से पहले प्रत्येक टीम के सदस्य की भूमिका पर चर्चा करें।
- आरटी को बिस्तर (एचओबी) के सिर पर वायुमार्ग के प्रभारी रखें।
- आईसीयू नर्स को महत्वपूर्ण इंट्रावास्कुलर लाइनों की निगरानी और आरटी की सहायता करने का प्रभारी बनाया।
- टीम के अन्य सदस्य नालियों और अन्य ट्यूबों की निगरानी करते हैं और लिनन और रोल के साथ सहायता करते हैं।
- घाव नर्स, या त्वचा चैंपियन यदि उपलब्ध हो, तो चिकित्सा उपकरणों के तहत बोनी प्रमुखता और त्वचा के लिए रोकथाम के उपायों को निर्देशित करें और बेड लिनन रोल के साथ सहायता करें।
- मॉनिटर देखने के लिए एक टीम के सदस्य को नामित करें।
- कमरे के अंदर या बाहर एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता उपलब्ध है, यदि आवश्यक हो तो पुन: प्रवेश करने के लिए उपलब्ध है।
- छाती ट्यूबों और किसी भी अन्य पर्क्यूटेनियस ट्यूबों की सुरक्षा के लिए जांच करें।
- आईसीयू नर्स के साथ आरटी या प्रदाता, उस दिशा को तय करें जिसमें रोगी को रोल किया जाएगा और इसे टीम के अन्य सदस्यों को सूचित करें।
नोट: आदर्श रूप से केंद्रीय शिरापरक लाइनों से दूर वेंटिलेटर की ओर रोल करने की योजना बनाएं। - आरटी/प्रदाता को आदेश/आवश्यकतानुसार वेंटिलेटर सेटिंग्स समायोजित करें।
- रोगी को लापरवाह स्थिति में बिस्तर पर सपाट रखें (चित्र 1)।
- एक अतिरिक्त स्लाइड शीट या एयर ट्रांसफर पैड, फ्लैट बेड शीट और अंडर पैड का उपयोग करके एक बेड रोल बनाएं। यदि लागू हो तो गद्दे को अधिकतम सीमा तक फुलाएं।
- रोगी के नीचे स्लाइड शीट या एयर लिफ्ट का उपयोग करके, रोगी को बिस्तर के किनारे पर खींचें जो वेंटिलेटर से सबसे दूर है।
- बेड रोल रखें ताकि इसे बिस्तर के किनारे पर उतारा जा सके जो वेंटिलेटर के विपरीत है।
- वेंटिलेटर साइड पर रोगी के नीचे लिनन रोल रखें। सुनिश्चित करें कि रोल का केवल 25% -30% रोगी के नीचे रखा गया है।
- एचओबी में टीम के सदस्य की गिनती पर, रोगी के चेहरे को वेंटिलेटर की ओर रखकर सावधानीपूर्वक रोगी को लापरवाह से 90 डिग्री साइड-लेटने की स्थिति में रोल करें (चित्रा 2)।
- टेलीमेट्री इलेक्ट्रोड को रोगी की छाती से रोगी की पीठ तक ले जाएं (चित्रा 3)।
नोट: पीठ पर नए इलेक्ट्रोड का प्लेसमेंट तब भी हो सकता है जब रोगी लेटा हुआ हो। - बिस्तर पर एक तकिया रखें जो रोगी की छाती / कंधों के नीचे स्थित होगा।
- यदि रोगी लचीला है और / या तंग हिप फ्लेक्सर्स है, तो कूल्हे / श्रोणि के नीचे एक तकिया रखें और / या घुटनों के नीचे एक एयर कुशन रखें।
- एचओबी में टीम के सदस्य की गिनती पर, रोगी को ऊपरी छाती / कंधों के नीचे एक तकिया के साथ सावधानीपूर्वक रखें, और रोगी को बिस्तर के शीर्ष किनारे पर रोगी के सिर के शीर्ष के साथ बिस्तर के बीच में केंद्रित करें (चित्रा 4)।
- बिस्तर के शीर्ष पर टीम के सदस्य रोगी के सिर को बाएं या दाएं घुमाते हैं, और बिस्तर तकिया को सिर के नीचे रखें। सुनिश्चित करें कि रोगी का चेहरा तकिए के बिल्कुल किनारे पर है ताकि नाक दबाव से मुक्त हो, और सक्शनिंग के लिए ईटी और वेंटिलेटर ट्यूबिंग के लिए पर्याप्त जगह हो।
- सुनिश्चित करें कि रोगी की बाहों को तैराक की क्रॉल स्थिति में रखा गया है: चेहरा प्रमुख हाथ की ओर है, पल्मर साइड नीचे है, कलाई तटस्थ है, कोहनी कंधे से नीचे है, और कोहनी 6,22 फ्लेक्स्ड है। सुनिश्चित करें कि विपरीत हाथ शरीर के साथ नीचे बढ़ाया गया है, जिसमें पूर्ववर्ती कंधे और बांह के नीचे एक तकिया है, हाथ का पल्मर पक्ष ऊपर की ओर है।
- रोगी को निचले दोनों पैरों के नीचे एक तकिया क्षितिज रखें ताकि घुटनों को थोड़ा लचीला किया जा सके और पैरों और पैर की उंगलियों पर अत्यधिक प्लांटर फ्लेक्सन और दबाव की चोटों से बचने की अनुमति न दी जा सके।
- उन निगरानी उपकरणों और ट्यूबों को फिर से कनेक्ट करें जो प्रोन पोजिशनिंग से पहले डिस्कनेक्ट हो गए थे।
- थैली, कोक्सीक्स और नितंबों की त्वचा का आकलन पूरा करें। निर्धारित प्रवण समय के बाद लापरवाह स्थिति में लौटने की प्रत्याशा में थैली पर एक सुरक्षात्मक फोम ड्रेसिंग रखें।
- बिस्तर को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग की स्थिति में रखें, जटिलता से बचने के लिए लगभग 30 ° 8,12।
- यदि लागू हो तो ट्यूब फीडिंग को पुनरारंभ करें।
3. प्रक्रिया: झूठ बोलने के दौरान स्थिति में परिवर्तन
- दबाव की चोट से बचने के लिए हर 2-3 घंटे में रोगी को जुटाएं और केंद्रीय वायुमार्ग में फेफड़ों के खंडों से स्राव की जल निकासी और चूषण को अनुकूलित करें।
नोट: रोगी की पुनर्स्थापना की सटीक आवृत्ति दोनों रोगी कारकों से प्रभावित हो सकती है, जैसे हेमोडायनामिक सहिष्णुता और स्टाफिंग कारक6. - स्थिति परिवर्तन के लिए कम से कम तीन देखभाल करने वालों की उपलब्धता सुनिश्चित करें। आरटी को ईटी के प्रबंधन का प्रभार लेना चाहिए और दो अतिरिक्त देखभाल करने वाले, एक आईसीयू नर्स, रोगी को जुटाने में सहायता करते हैं।
- बेड को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग की स्थिति से बाहर फर्श के समानांतर एक सपाट स्थिति में ले जाएं।
- स्लिप शीट या एयर ट्रांसफर पैड का उपयोग करके, यदि आवश्यक हो तो रोगी को बिस्तर पर खींचें (यदि लागू हो तो गद्दे को अधिकतम सीमा तक फुलाया जाए)।
- सावधानी से कोहनी पर मुड़े हुए हाथ को रोगी की तरफ ले जाएं।
- आवश्यकतानुसार रोगी के वायुमार्ग और मुंह को सक्शन करने के बाद, आरटी को ईटी को सुरक्षित करें और रोगी के सिर को तकिए से उठाएं।
- रोगी के सिर के नीचे से तकिया खींचने के लिए एचओबी में नर्स की प्रतीक्षा करें, जबकि आरटी सिर को विपरीत दिशा में घुमाता है। सुनिश्चित करें कि तकिया फ़्लिप हो या तकिया केस बदल जाए और सिर को तकिए के किनारे पर वापस रखा जाए, जिसमें नाक या ईटी पर कोई दबाव न हो।
- जिस तरफ सिर है, उस तरफ की बांह को ऊपर लाएं जो अब तैराक की स्थिति में है, कोहनी मुड़ी हुई है और कंधे से नीचे है, कलाई तटस्थ है।
- सुनिश्चित करें कि विपरीत हाथ शरीर के साथ तटस्थ है, जिसमें पूर्ववर्ती कंधे और बांह का समर्थन करने के लिए एक तकिया लगाया गया है, हाथ के पाल्मर पक्ष का सामना किया गया है।
नोट: एक अनम्य रोगी और / या सीमित गर्दन रोटेशन वाले लोगों के लिए, गर्दन के रोटेशन की सुविधा और नाक और ठोड़ी की ऑफ-लोडिंग सुनिश्चित करने के लिए सिर को साइड में पेट के नीचे थोड़ा सा फंसाया जा सकता है।
4. प्रक्रिया: लापरवाह होने का खतरा
- प्रक्रिया को पूरा करने के लिए पर्याप्त संख्या में कर्मचारियों को इकट्ठा करने में चार्ज नर्स के साथ सहयोग करने के लिए एक आईसीयू नर्स को नियुक्त करें।
नोट: आमतौर पर, कम से कम चार स्टाफ सदस्यों की आवश्यकता होती है, लेकिन रोगी के आकार के लिए और एक सुरक्षित प्रक्रिया की सुविधा के लिए जितनी आवश्यक हो उतने इकट्ठा करें। टीम के सदस्य जरूरत पड़ने पर खुद का परिचय देते हैं और आगे बढ़ने से पहले प्रत्येक टीम के सदस्य की भूमिका पर चर्चा करते हैं।- सुनिश्चित करें कि आरटी या प्रदाता एचओबी में वायुमार्ग का प्रभारी है।
- क्रिटिकल केयर नर्स को महत्वपूर्ण इंट्रावास्कुलर लाइनों की निगरानी और आरटी की सहायता करने का प्रभारी बनाएं।
- अन्य टीम के सदस्यों को नालियों और अन्य ट्यूबों की निगरानी करें और लिनन और मोड़ के साथ सहायता करें।
- खाली नालियां और मूत्र संग्रह बैग।
- सुनिश्चित करें कि सुरक्षात्मक फोम ड्रेसिंग थैली पर है।
- एक टीम के सदस्य को मॉनिटर देखने दें।
- प्रदाता को कमरे के अंदर या बाहर रखें, यदि आवश्यक हो तो पुन: प्रवेश करने के लिए उपलब्ध हो।
- आरटी और क्रिटिकल केयर/आईसीयू नर्स द्वारा संयुक्त रूप से रोगी को किस दिशा में ले जाया जाएगा, इसके लिए निर्णय की अनुमति दें। केंद्रीय शिरापरक लाइनों के स्थान, आईवी पंप स्थानों और आरटी और आईसीयू नर्स की प्राथमिकता के आधार पर रोगी को वेंटिलेटर की ओर या उससे दूर रोल करें।
- गैर-महत्वपूर्ण टयूबिंग और उपकरणों को डिस्कनेक्ट करें।
- बिस्तर को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग से बाहर फर्श के समानांतर एक सपाट स्थिति में ले जाएं। यदि लागू हो तो गद्दे को अधिकतम सीमा तक फुलाएं।
- हाथ को ध्यान से सीधा करें जो चेहरे से अलग है और धीरे से इसे रोगी के बगल में रखें।
- रोगी के नीचे से सभी तकिए हटा दें, जिसमें छाती, निचले पैर और पार्श्व ट्रंक शामिल हैं।
- रोगी को मोड़ की दिशा से सबसे दूर बिस्तर के किनारे खींचें।
- स्लिप शीट या एयर ट्रांसफर पैड, फ्लैट शीट या अंडर पैड के साथ बेड रोल बनाएं। इसे लंबाई के अनुसार रोल करें और रोगी के नीचे 20% को उस तरफ रखें, जिसकी ओर रोगी लुढ़क जाएगा।
- हार्ट मॉनिटर के लिए अतिरिक्त इलेक्ट्रोड / तार इकट्ठा करें।
- आरटी को आवश्यकतानुसार वेंटिलेटर सेटिंग्स को समायोजित करें।
- मोड़ के लिए एक स्पष्ट योजना स्थापित होने के बाद, रोगी के हाथ को उस तरफ रखें जिसकी ओर रोगी को मोड़ा जाएगा, हथेली जांघ के नीचे ऊपर।
- सावधानी से रोगी को उनकी तरफ 90 ° घुमाएं, रोगी को इस स्थिति में संक्षेप में रखें, जबकि हृदय की निगरानी इलेक्ट्रोड को पीछे से हटा दिया जाता है, और छाती पर नए रखे जाते हैं।
नोट: यदि पसंद किया जाता है, तो रोगी के लापरवाह होने के बाद नए इलेक्ट्रोड का प्लेसमेंट भी हो सकता है। - एचओबी में टीम के सदस्य की गिनती पर, धीरे से रोगी को लापरवाह स्थिति में कम करें।
- उन ट्यूबों /निगरानी उपकरणों को फिर से कनेक्ट करें जिन्हें बारी के लिए हटा दिया गया था।
- आईसीयू नर्स के साथ आरटी करें और ईटी की स्थिति की जांच करें और सभी इंट्रावास्कुलर लाइनों, ट्यूबों और निगरानी उपकरणों की सुरक्षा करें। बिस्तर के कोण को उपयुक्त रूप से समायोजित करें।
नोट: आमतौर पर, 30 ° सिर की ऊंचाई की आवश्यकता होती है।
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Representative Results
गंभीर रूप से बीमार रोगी को प्रवण करने के तरीके के चरण-दर-चरण निर्देशों की समीक्षा के बाद, क्रिटिकल केयर स्टाफ प्रोनिंग का एक सुरक्षित प्रदर्शन वापस करने में सक्षम थे। अतिरिक्त नर्सिंग नेतृत्व, जैसे, एक नैदानिक नर्स विशेषज्ञ, प्रमाणित घाव नर्स, और / या एक भौतिक चिकित्सक को महत्वपूर्ण बिंदुओं के दौरान तेजी से निर्णय लेने की सलाह दी जाती है, उदाहरण के लिए, ईटी ट्यूब को टैप करना और पुनर्स्थापित करना, साथ ही साथ सिर और हाथ की स्थिति। कुछ प्रथाओं के बाद, यह अनुमान लगाया जाता है कि प्रक्रिया में लगभग 10-15 मिनट लगते हैं और आरटी या अन्य योग्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता सहित कम से कम चार स्वास्थ्य देखभाल कार्यकर्ताओं की आवश्यकता होती है, ताकि ईटी को सुरक्षित रूप से प्रबंधित किया जा सके।
प्रोटोकॉल का सत्यापन
प्रस्तुत की जा रही तकनीक की प्रभावकारिता के संबंध में, हमने 10 मार्च, 2020 से 10 फरवरी, 2022 की समय अवधि के लिए न्यूयॉर्क में एक बड़े शैक्षणिक तृतीयक देखभाल सुविधा से इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड सिस्टम और इवेंट्स रिपोर्टिंग सिस्टम से कोविड आईसीयू डेटा की समीक्षा की। इस अवधि के दौरान कोविड-19 एआरडीएस के निदान वाले लगभग 1,100 रोगियों को आईसीयू में भर्ती कराया गया था। इस आबादी का लगभग 17% अपने आईसीयू में रहने के दौरान कम से कम एक बार प्रवण स्थिति में था। एक रोगी के लिए प्रोनिंग सत्रों की सबसे लंबी संख्या 22 थी। अधिकांश रोगियों को लगातार 16 घंटों तक प्रवण किया गया था; कुछ आउटलायर्स के पास लंबे प्रोनिंग चक्र थे। गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए इस प्रोटोकॉल के सत्यापन के लिए एक प्रॉक्सी के रूप में सुरक्षा का उपयोग करते हुए, केवल एक जेजूनोस्टोमी ट्यूब के विघटन की सूचना दी गई थी। इसके अतिरिक्त, प्रोटोकॉल का पालन नहीं किए जाने पर एक चिंता की सूचना दी गई थी, और आरटी को सूचित नहीं किया गया था कि एक रोगी को फिर से तैनात करने की आवश्यकता है। ठोड़ी, नाक, माथे/ चेहरे और होंठ / जीभ सहित चेहरे पर दबाव की चोटों की घटना के संबंध में, सभी स्थानों के लिए गिनती कम हो गई, विशेष रूप से ठोड़ी के लिए 12 कम चोटों के साथ (तालिका 2)। प्रोनिंग जटिलताओं की कम घटनाओं को देखते हुए, यह प्रोटोकॉल इन तेजी से बदलते समय में प्रारंभिक रूप से मान्य है, और आगे के शोध और परीक्षण की आवश्यकता है।
चित्र 1: लापरवाह स्थिति में रोगी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: रोगी को लापरवाह से प्रवण स्थिति में ले जाया जा रहा है। एंडोट्राचेल ट्यूब श्वसन चिकित्सक द्वारा सुरक्षित। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: रोगी की पीठ पर इलेक्ट्रोड लगाए जा रहे हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4: प्रवण स्थिति में रोगी। तकिए को समायोजित किया जा रहा है; चेहरे पर फोम के टुकड़े; बैलार्ड को एंडोट्राचेल ट्यूब के माध्यम से पारित किया जा रहा है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| शरीर का स्थान | इंच में ड्रेसिंग का आकार |
| चेहरा - गाल | 3 x 3 या 4 x 4 |
| होंठ के ऊपर | 1 x 4 पट्टी काटें |
| ठुड्डी | 3 x 3 या 4 x 4 |
| माथा | 4 x 4 |
| उरोस्थि | 6 x 6 |
| घुटनों | 6 x 6 |
| पूर्वकाल इलियाक शिखा (वैकल्पिक) | 6 x 6 |
| थैलीम | थैली के आकार का |
तालिका 1: शरीर के स्थानों के लिए फोम ड्रेसिंग आकार। छह शरीर स्थान प्रदान किए जाते हैं, और अनुशंसित ड्रेसिंग आकार तालिका में शामिल होते हैं।
| स्थान | पूर्व-गणना | पोस्ट-काउंट | डेल्टा |
| ठुड्डी | 17 | 5 | 12 |
| नाक | 16 | 7 | 9 |
| माथे/चेहरे | 9 | 1 | 8 |
| होंठ / जीभ | 22 | 15 | 7 |
तालिका 2: शिक्षा से पहले और बाद में चेहरे के दबाव की चोटें। डेल्टा स्कोर के साथ चार स्थानों पर प्री-और पोस्ट-काउंट प्रदान किए गए हैं।
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Discussion
गंभीर रूप से बीमार रोगी को प्रोनिंग की प्रक्रिया में सबसे महत्वपूर्ण नर्सिंग भाग तैयारी है। उदाहरण के लिए, उपलब्ध होने के लिए आवश्यक आपूर्ति पर व्यापक विचार और इकट्ठा करने की आवश्यकता है, जिसमें ईटी को सुरक्षित करने के लिए टेप, बोनी प्रमुखता को पैड करने के लिए फोम ड्रेसिंग, कार्डियक मॉनिटरिंग के लिए अतिरिक्त इलेक्ट्रोड, अतिरिक्त बेड लिनन, तकिए और अंडर पैड शामिल हैं; एक कुशल प्रक्रिया और सुरक्षित रोगी अनुभव के लिए सभी आवश्यक हैं।
आवश्यक आपूर्ति, कुशल कर्मचारियों, स्पष्ट दो-तरफा संचार और प्रभावी टीम वर्क की उपलब्धता जटिलता से बचने के उच्चतम स्तर के साथ इस प्रक्रिया के सफल समापन के लिए महत्वपूर्ण हैं। एक प्रदाता की उपस्थिति जो आवश्यकता पड़ने पर केंद्रीय इंट्रावास्कुलर एक्सेस को पुन: स्थापित करने या पुनर्स्थापितकरने के लिए योग्य है, अनिवार्य है। ईटी और केंद्रीय इंट्रावास्कुलर लाइनों और किसी भी अन्य महत्वपूर्ण ट्यूबों की सावधानीपूर्वक सुरक्षा उन घटनाओं को रोक सकती है जो नकारात्मक परिणामों का कारण बन सकती हैं। इस प्रक्रिया के परिणामस्वरूप लगभग 185 रोगियों के कई प्रोनिंग सत्रों के दौरान शून्य अनियोजित निकास और केंद्रीय अंतःशिरा पहुंच लाइनों का शून्य नुकसान हुआ।
एयर ट्रांसफर डिवाइस, प्लास्टिक स्लिप शीट, या अन्य विधि का उपयोग करके सुरक्षित रोगी हैंडलिंग जो रोगी आंदोलन के साथ घर्षण को कम करती है और देखभाल करने वाली चोट को कम करतीहै, को दृढ़ता से माना जाना चाहिए। यदि रोगी कम हवा की हानि या वैकल्पिक दबाव गद्दे पर लेटा हुआ है, तो गद्दे की अधिकतम मुद्रास्फीति देखभाल करने वालों को रोगी को खींचने और मोड़ने में आसान बना देगी। एक रोगी के लिए बेरिएट्रिक या व्यापक बिस्तर पर विचार किया जाना चाहिए जो रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त है। एक व्यापक बिस्तर पर एक रोगी के लिए, देखभाल करने वालों को चोट और / या रोगी को स्थानांतरित करने में कठिनाइयों से बचने के लिए मल पर खड़े होने की आवश्यकता हो सकती है।
संशोधन और समस्या निवारण
एक रोगी को प्रोनिंग करने के वैकल्पिक तरीके, जिसमें रोगी को दो चादरों (बुरिटो विधि) के बीच लपेटना शामिल है, रोगी के अवलोकन में हस्तक्षेप कर सकता है, जिसमें प्रक्रिया के सभी पहलुओं के दौरान महत्वपूर्ण रेखाएं और कार्डियक मॉनिटरिंग इलेक्ट्रोड की नियुक्ति शामिल है, जब तक कि रोगी पूरी तरह से प्रवण न हो। देखभाल करने वाले बोझ को कम करने और सुरक्षित रोगी हैंडलिंग को अनुकूलित करने के लिए विशेष बेड और फ्रेम उपलब्ध हैं, लेकिन बेरिएट्रिक रोगियों, या रोगियों के लिए उपयुक्त नहीं हो सकते हैं, जिन्हें लंबे समय तक प्रवण स्थिति में रहने की आवश्यकता होतीहै।
सीमाएं/वैकल्पिक तरीके
मैनुअल प्रोनिंग विधि के सुरक्षा परिणाम प्रक्रिया करने वाले स्वास्थ्य कर्मियों के ज्ञान, अनुभव और ताकत से प्रभावित होते हैं। हमने प्रोनिंग की एक मैनुअल विधि का विकल्प चुना क्योंकि कर्मचारियों को इस प्रक्रिया के साथ पिछला अनुभव था, एक विशेष प्रोनिंग बेड से जुड़ी वजन सीमा, साथ ही इसकी लागत और उपलब्धता को समस्याग्रस्त माना जाता था।
भविष्य के अनुप्रयोग
यद्यपि प्रोन पोजिशनिंग का उपयोग मुख्य रूप से एआरडीएस वाले रोगी में ऑक्सीकरण में सुधार के लिए किया जाता है, लेकिन त्रिक क्षेत्र में व्यापक पूर्ण मोटाई / चरण 4 दबाव की चोटों वाले रोगियों के लिए इस तकनीक का उपयोग किया जा सकता है यदि अन्य ऑफ-लोडिंग विधियां अप्रभावी हैं। यह प्रक्रिया शरीर के पृष्ठीय पहलू पर जलने वाले रोगियों के लिए ग्राफ्ट के उपचार को बढ़ावा देने और / या सहायक दर्द नियंत्रण के लिए भी उपयोगी हो सकती है।
अस्पताल-अधिग्रहित दबाव की चोटों के जोखिम पर ध्यान देने की आवश्यकता है, विशेष रूप से प्रवण स्थिति से संबंधित। टीम एट अल ने बताया कि दबाव की चोटें प्रोनिंग की सबसे आम जटिलता हैं, और मुख्य जोखिम कारकों में यांत्रिक वेंटिलेशन पर दिन, प्रोनिंग सत्रों की लंबाई और लगातार प्रोनिंग सत्रों की संख्या19 शामिल थी। राष्ट्रीय दबाव चोट सलाहकार पैनल (एनपीआईएपी) प्रोनिंग से पहले, प्रवण स्थिति के दौरान, और लापरवाह स्थिति में वापसी के साथ रोकथाम को संबोधित करने की सिफारिश करताहै। ध्यान दें, नरम सिलिकॉन मल्टीलेयर्ड फोम ड्रेसिंग के साथ चिकित्सा उपकरणों के नीचे और आसपास बोनी प्रमुखता और पैडिंग रोगी के शरीर की आदत के साथ-साथ चिकित्सा उपकरणों की उपस्थिति और अनुपस्थिति के लिए विशिष्ट हो सकता है।
अंत में, गंभीर रूप से बीमार रोगियों को प्रोनिंग करने से वेंटिलेशन और अस्तित्व में सुधार होता है, लेकिन यह एक श्रम-गहन, जटिल प्रक्रिया है जिसके लिए आयनोजेनिक जटिलताओं को रोकने के लिए कुशल अस्पताल के कर्मचारियों और मेहनती निगरानी की आवश्यकता होती है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
हम एंथनी पिएट्रोपाओली, स्ट्रॉन्ग मेमोरियल अस्पताल में क्रिटिकल केयर सर्विस के भौतिक चिकित्सक, जॉन होर्वाथ, माइकल मैक्सवेल, ई केट वाल्सिन और क्रेग वोएलर को धन्यवाद देते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
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