Summary
Questo protocollo dimostra in dettaglio come eseguire la chirurgia completamente endoscopica della valvola mitrale (EMS) con incannulamento percutaneo dei vasi inguinali, utilizzando un dispositivo di chiusura vascolare percutaneo basato su tappo. I passaggi fondamentali e le istruzioni utili sono descritti in dettaglio per ogni passaggio.
Abstract
La chirurgia endoscopica della valvola mitrale (EMS) è diventata uno standard di cura presso i centri cardiaci specializzati, riducendo ulteriormente il trauma chirurgico rispetto a un tradizionale approccio minimamente invasivo basato sulla toracotomia. L'esposizione dei vasi inguinali per la creazione di bypass cardiopolmonare (CPB) tramite cutdown chirurgico in chirurgia mini-invasiva (MIS) può causare disturbi della guarigione delle ferite o formazione di sieroma. Evitare l'esposizione chirurgica dei vasi inguinali utilizzando tecniche completamente percutanee per l'inserimento di una cannula CPB con l'implementazione di dispositivi di pre-chiusura vascolare ha il potenziale per ridurre queste complicanze e migliorare i risultati clinici. Qui, presentiamo l'utilizzo di un nuovo dispositivo di chiusura vacsular basato su spina con un tappo di collagene reobable e l'assenza di materiale di sutura per la chiusura dell'accesso arterioso per CPB in MIS. Mentre questo dispositivo è stato inizialmente utilizzato prevalentemente nelle procedure di impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI), con la sua sicurezza e fattibilità dimostrate, qui dimostriamo che può essere utilizzato nell'incannulamento CPB, poiché è in grado di chiudere siti di accesso arterioso fino a 25 francesi (Fr.) di dimensioni. Questo dispositivo può essere adatto per ridurre significativamente le complicanze inguinali nella MIS e semplificare la costituzione di CPB. Qui, descriviamo i passaggi fondamentali dell'EMS, tra cui l'incannulamento percutaneo dell'inguine e la decannulazione utilizzando un dispositivo di chiusura vascolare.
Introduction
Il gold standard per il trattamento del rigurgito mitralico primario e degenerativo (RM) è la riparazione chirurgica della valvola mitrale (MV). L'efficacia di questo approccio è stata dimostrata in ampi studi clinici con dati conclusivi a lungo termine1. A causa di un ampio armamentario di tecniche chirurgiche per la riparazione della MV, come l'annuloplastica o l'inserimento di neocorde Gore-Tex, quasi tutte le patologie della MV sono curabili. Ciò include circostanze complesse come Morbus Barlow con prolasso di entrambi i foglietti MV, con comprovata sicurezza ed efficacia, nonché risultati eccellenti fino a 20 anni2. Inoltre, la maggior parte della chirurgia MV isolata in Germania viene eseguita tramite approcci minimamente invasivi, come una minitoracotomia anterolaterale destra3. Inoltre, la chirurgia concomitante della valvola tricuspide (TV) è suscettibile di accesso minimamente invasivo, anche in un modo a cuore pulsante 4,5.
Il taglio chirurgico per accedere ai vasi inguinali è stato tradizionalmente una procedura di routine per l'implementazione del bypass cardiopolmonare (CPB). Tuttavia, questo approccio eredita un certo rischio di disturbi postoperatori della guarigione delle ferite o formazione di sieroma6. L'adattamento delle tecniche transcatetere per l'inserimento completamente percutaneo di una cannula per la costituzione di CPB è stato descritto7,8, e questo può ridurre possibili complicanze inguinali. I dispositivi già utilizzati per la chiusura percutanea dei vasi nella chirurgia endoscopica della valvola mitrale (EMS) includono sistemi basati sulla sutura 7,8. Recentemente, è stato introdotto un dispositivo di chiusura vascolare basato su tappo di collagene per le procedure della valvola cardiaca transcatetere. Questo dispositivo di chiusura del foro di grandi dimensioni può essere utilizzato per la chiusura di siti di accesso arterioso fino a 25 francesi (Fr.). La sicurezza e l'efficacia del sistema sono state precedentemente dimostrate in una coorte di pazienti con impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) del mondo reale9. I primi dati di chirurgia mini-invasiva (MIS) della MV o della TV che utilizza questo sistema per la chiusura dell'arteria femorale hanno mostrato risultati promettenti per quanto riguarda le complicanze inguinali postoperatorie10.
Descriviamo qui le fasi fondamentali della chirurgia completamente endoscopica della valvola mitrale, tra cui l'incannulamento percutaneo dell'inguine e la decannulazione utilizzando un nuovo dispositivo di chiusura vascolare. L'approccio completamente endoscopico differisce dalla tecnica non endoscopica MIS in termini di incisione toracica molto piccola (3-5 cm), evitamento della diffusione delle costole e visualizzazione delle strutture cardiache con un endoscopio senza vista diretta del cuore.
Questo intervento chirurgico può essere eseguito su pazienti con significativo rigurgito valvolare cardiaco o stenosi delle valvole cardiache atrioventricolari, che sono adatti per la cardiochirurgia. La diagnostica preoperatoria comprende l'ecocardiografia transtoracica/transesofagea e la tomografia computerizzata del torace e dei vasi iliaci in pazienti anziani o con anamnesi di arteriopatia periferica.
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Protocol
Tutte le fasi procedurali qui descritte sono state eseguite in conformità con le linee guida dell'Institutional Review Board of the University Heart and Vascular Center Hamburg e dopo aver ottenuto il consenso informato scritto.
1. Riparazione MIS MV completamente endoscopica
- Assicurarsi che il paziente sia in anestesia generale, in posizione supina, strofinato con disinfettante allo iodio e drappeggiato con un drappeggio sterile.
- Ottenere l'accesso toracico lungo il margine peri-mammillario attraverso il quarto spazio intercostale.
- Ottenere la distensione dello spazio intercostale utilizzando un divaricatore dei tessuti molli.
2. Incannulamento percutaneo dei vasi inguinali
- Posizionare due cannule nell'arteria femorale e nella vena sotto la guida dell'ecocardiogramma transesofageo (TEE) per stabilire la CPB per la MIS.
- Eseguire la puntura dell'arteria femorale utilizzando un ago da puntura standard e inserire un filo guida da 0,035 mm sotto la guida del TEE.
- Determinare la profondità della puntura iniziale utilizzando un dilatatore che localizza la foratura, che viene inserito sul filo. Questo rileva la profondità di foratura dal riflusso in uscita/l'arresto del riflusso.
- Definire la profondità a livello della pelle, definita dall'arresto visibile del riflusso dello strumento di misurazione.
NOTA: Per il rilascio successivo del dispositivo di chiusura del recipiente, la profondità di dispiegamento è definita come la profondità di perforazione a livello della pelle più 1 cm. - Posizionare la cannula arteriosa (le dimensioni variano a seconda della superficie corporea) sul filo e collegarla al CBP.
- Forare la vena femorale mediale all'arteria nello stesso modo (fase 2.2) e dopo l'inserimento della cannula venosa si collega al CBP.
3. Riparazione MV
- Inserire la telecamera 3D-HD sopra l'incisione toracica.
- Apri il pericardio sopra il nervo frenico del sito destro usando la diatermia.
- Posizionare un morsetto aortico transtoracico Chitwood attraverso una piccola incisione per il cross-clamping dell'aorta sotto la fibrillazione ventricolare indotta.
- Arrestare il cuore con cardioplegia Del-Nido anterograda e ipotermia moderata di 32 °C, che viene stabilita e mantenuta dalla macchina cardiaca e polmonare. L'efficacia della cardioplegia è documentata da un elettrocardiogramma.
- Aprire l'atrio sinistro con le forbici e sollevare il tetto atriale sinistro con un divaricatore dinamico.
- Esporre la MV e ispezionare la patologia, mediante prolasso del rivestimento mitralico posteriore in questo caso.
- Determinare la dimensione per l'anello di annuloplastica e i neocordi corretti tramite uno strumento di misurazione dell'annuloplastica e un calibro per la lunghezza delle corde native.
- Risospendere il lembrico mitralico posteriore (PML). Impiantare l'anello dell'annuloplastica impiantando le neocorde al rispettivo muscolo papillare e posizionando suture anulari circonferenziali.
- Fissare i neocordi al muscolo papillare, passare due volte attraverso il margine libero del foglietto posteriore e annodarsi.
- Posizionare suture circonferenziali attorno all'anulus e quindi mettere le suture attraverso l'anello di annuloplastica, che viene portato giù sull'anulus attraverso le suture.
- Chiudere l'atrio sinistro con una sutura 4-0 in polipropilene, non assorbibile; Rimuovere il morsetto incrociato aortico.
- Chiudere l'accesso toracico ed eseguire lo svezzamento CBP.
4. Decannulazione e chiusura vascolare
- Rimuovere la cannula venosa utilizzando una tecnica di sutura a Z nel sito di ingresso della cannula e legare la sutura dopo aver estratto la cannula.
- Per la chiusura dell'arteria femorale, utilizzare il dispositivo di chiusura basato su spina di collagene.
- Bloccare la cannula arteriosa, perforare la cannula e inserire un filo sotto la guida del TEE.
- Ritrarre la cannula sul filo tenendo il filo in posizione per garantire una posizione sicura del filo nell'aorta discendente.
- Inserire la guaina del sistema di chiusura completamente sopra il filo e rimuovere il dilatatore.
- Inserire il dispositivo di chiusura sopra l'utensile di inserimento integrato e rimuovere lentamente l'intero sistema con un angolo costante di 45° con forza di retrazione costante fino alla profondità misurata.
- Osservare i contrassegni sulla guaina, regolare la profondità di distribuzione e ruotare la leva per il rilascio a levetta.
- Ritrarre ulteriormente il sistema dall'arteria femorale fino a quando appare la tensione e il campo dell'indicatore appare giallo / verde.
- Avanza lo strumento di avanzamento del blocco fino a quando non si sente un clic; La puntura è ora sigillata tramite un tappo di collagene extravascolare.
- Quando si ottiene l'emostasi, rimuovere il filo guida, tagliare la sutura di piombo e chiudere la pelle con una singola sutura.
- Applicare una benda di pressione per 6 ore.
NOTA: Questa è la fine dell'intervento.
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Representative Results
In una coorte preliminare di pazienti sottoposti a EMS e utilizzando questo nuovo dispositivo di chiusura vascolare presso il nostro centro, sono stati documentati risultati promettenti11. Questa coorte comprendeva 35 pazienti, con le malattie di accompagnamento più comuni che erano ipertensione arteriosa (10/35, 28,6%) e fibrillazione atriale (9/35, 25,7%). I meccanismi di rottura della valvola includevano RM primaria, degenerativa (30/35, 85,7%), secondaria, MR funzionale (3/35, 8,6%) ed endocardite (2/35, 5,7%). Le procedure concomitanti in MV MIS MV sono state la riparazione della valvola tricuspide (6/35, 17,1%), l'ablazione per fibrillazione atriale (FA) (6/35, 17,1%) e la chiusura dell'appendice atriale sinistra (8/35, 22,9%). Per l'incannulamento dell'arteria femorale, una cannula da 19 Fr. è stata utilizzata più frequentemente (25/35, 71,4%), seguita da 21 Cannula Fr. (9/35, 25,7) e una cannula da 17 Fr. in un caso. L'incannulamento venoso femorale isolato è stato comune (22/35, 62,9%). In 13 pazienti, è stato stabilito un drenaggio venoso aggiuntivo attraverso la vena giugulare (13/35, 37,1%). Con il dispositivo commerciale presentato in questo protocollo, il successo con emostasi immediata è stato raggiunto in 34/35 casi (97,1%). In un paziente, la depressione del tappo di collagene si è verificata a causa del rilascio a levetta all'altezza sbagliata. Qui è stato condotto un taglio chirurgico ed è stata eseguita la sutura diretta dell'arteria femorale con emostasi immediata.
Un follow-up di 30 giorni non ha presentato casi di morte, ictus, infarto miocardico o danno renale. In un caso è stato necessario l'impianto permanente di pacemaker a causa del blocco atrioventricolare. Un disturbo della guarigione delle ferite si è verificato in un paziente. Sanguinamento maggiore, complicanze del sito di accesso o trasfusioni correlate al sito di accesso non sono stati documentati durante il follow-up di 30 giorni (vedere Tabella 1).
Questi risultati confermano che il metodo descritto di EMS è sicuro ed efficace per la riparazione MV anche in patologie complesse. Il dispositivo di chiusura è semplice, facile da usare e fornisce emostasi immediata e, pertanto, ha il potenziale per semplificare ulteriormente l'EMS e ridurre i disturbi di guarigione delle ferite inguinali / formazione di sieroma e la potenziale durata della degenza ospedaliera.
Figura 1: Dispositivo di chiusura vascolare basato su tappo di collagene nell'arteria femorale. Il dispositivo è completamente inserito prima della chiusura dell'arteria femorale. I passaggi successivi includono il recupero, la regolazione della profondità di distribuzione e l'avanzamento dello strumento di avanzamento dei blocchi. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Gruppo di studio (n = 35) | ||
| Mortalità per tutte le cause (30 giorni), % (n) | 0.0 (0) | |
| Corsa, % (n) | 0.0 (0) | |
| Disturbo della guarigione delle ferite (toracotomia), % (n) | 2.9 (1) | |
| Degenza in terapia intensiva, giorni | 1,6±0,9 | |
| Degenza ospedaliera, giorni | 11.2±5.1 | |
| Sanguinamento, grave/pericolo di vita, % (n) | 0.0 (0) | |
| Complicazioni del sito di accesso, % (n) | 0.0 (0) | |
| Trasfusione relativa al sito di accesso, % (n) | 0.0 (0) | |
Tabella 1: Esito clinico a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico valvolare cardiaco minimamente invasivo utilizzando un dispositivo di chiusura del foro di grandi dimensioni basato su un tappo di collagene.
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Discussion
L'applicazione di dispositivi di chiusura vascolare per l'incannulamento arterioso CPB è una tecnica transcatetere che ha il potenziale per migliorare i risultati in cardiochirurgia. L'applicazione di questa tecnica nelle procedure di cardiochirurgia, e in particolare nella chirurgia valvolare EMS, è stata adottata in centri specializzati negli ultimi anni per evitare il taglio chirurgico e l'esposizione dei vasi inguinali. I sistemi ProStar e ProGlide sono i dispositivi più comunemente utilizzati 7,12. In una serie di 300 pazienti sottoposti a chirurgia MIS MV con applicazione del dispositivo ProStar per l'incannulamento arterioso CPB, non sono state osservate complicanze emorragiche. Tuttavia, nell'1,6% dei pazienti sono stati osservati eventi emorragici causati dal dispositivo di chiusura, sanguinamento retroperitoneale è stato osservato nello 0,6% dei casi e nel 2,0% dei pazienti sono stati osservati eventi emorragici che hanno richiesto un taglio chirurgico. Risultati simili per il dispositivo ProStar sono stati riportati da altri autori 7,12. Per il dispositivo ProGlide, sono documentate solo piccole serie di applicazioni in EMS13. Il tasso di successo del dispositivo ProGlide è compreso tra il 92% e il 95% nelle procedure aortiche14,15.
Nella nostra prima esperienza di utilizzo di questo nuovo dispositivo, sono stati documentati risultati eccellenti, con un tasso di successo del dispositivo del 97,1%. In un paziente, la depressione del tappo di collagene si è verificata a causa del rilascio a levetta all'altezza sbagliata. Pertanto, la documentazione della profondità di puntura è di fondamentale importanza. Quando la profondità di puntura iniziale non viene ricordata, la determinazione de novo della profondità di puntura può essere raggiunta dopo la puntura e la rimozione della cannula arteriosa. In caso di guasto del dispositivo, è possibile eseguire il taglio chirurgico e eseguire la sutura diretta dell'arteria femorale. In questo caso, la compressione manuale dell'arteria femorale prossimale al sito di puntura è necessaria per il taglio chirurgico. Il tasso di successo del dispositivo è eccellente e suggerisce facilità di applicazione, anche quando i medici non hanno familiarità con il sistema commerciale utilizzato nel nostro protocollo. Ulteriori vantaggi includono l'assenza di materiale di sutura e la restante serratura extravascolare in acciaio inossidabile, che indica la posizione di ingresso della nave in caso di re-interventi successivi a complicazioni successive del vaso. Sebbene studi precedenti suggeriscano tassi più elevati di complicanze vascolari con questo dispositivo percutaneo rispetto al taglio chirurgico16, la nostra serie non ha presentato complicanze vascolari postoperatorie in termini di sanguinamento, disturbi di guarigione delle ferite / formazione di sieroma o pseudoaneurismi. Questo è paragonabile a uno studio precedente17, indicando che la tecnica descritta può semplificare l'EMS. Tuttavia, i risultati differiscono in TAVI, molto probabilmente a causa dell'applicazione del dispositivo in pazienti anziani con vasi più piccoli e più calcificati18,19.
La coorte di pazienti trattati in questo protocollo presentava vasi non calcificati. Pertanto, i risultati possono differire nei vasi calcificati, come si è visto nelle procedure TAVI. Inoltre, nessun paziente è stato randomizzato a un trattamento specifico, quindi possono essere evidenti fattori confondenti nascosti.
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Disclosures
N.A.
Acknowledgments
N.A.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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