Summary
Este protocolo demonstra detalhadamente como realizar a cirurgia valvar mitral (EMS) totalmente endoscópica com canulação percutânea dos vasos da virilha, utilizando um dispositivo de fechamento vascular percutâneo baseado em plug. Etapas fundamentais e instruções úteis são descritas em detalhes para cada etapa.
Abstract
A cirurgia mitral endoscópica (EMS) tornou-se um padrão de tratamento em centros cardíacos especializados, reduzindo ainda mais o trauma cirúrgico em comparação com uma abordagem tradicional minimamente invasiva baseada em toracotomia. A exposição dos vasos da virilha para o estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC) via corte cirúrgico em cirurgia minimamente invasiva (MIS) pode resultar em distúrbios de cicatrização de feridas ou formação de seroma. Evitar a exposição cirúrgica dos vasos da virilha por meio de técnicas totalmente percutâneas para a inserção de cânula de CEC com a implementação de dispositivos de pré-fechamento vascular tem o potencial de reduzir essas complicações e melhorar os resultados clínicos. Apresentamos a utilização de um novo dispositivo de fechamento vacsular baseado em plug com tampão de colágeno reobável e a ausência de material de sutura para fechamento do acesso arterial para CEC no MIS. Embora esse dispositivo tenha sido inicialmente utilizado predominantemente em procedimentos de implante valvar aórtico transcateter (TAVI), com sua segurança e viabilidade demonstradas, mostramos aqui que ele pode ser utilizado na canulação da CEC, uma vez que é capaz de fechar sítios de acesso arterial de até 25 French (Fr.). Esse dispositivo pode ser adequado para reduzir significativamente as complicações da virilha no MIS e simplificar o estabelecimento da CEC. Descrevemos aqui os passos fundamentais da EMS, incluindo a canulação percutânea da virilha e a decanulação com dispositivo de fechamento vascular.
Introduction
O padrão-ouro para o tratamento da insuficiência mitral (RM) degenerativa primária é a plástica cirúrgica da valva mitral (VM). A eficácia dessa abordagem foi comprovada em grandes estudos clínicos com dados conclusivos a longoprazo1. Devido a um grande arsenal de técnicas cirúrgicas para reparo da VM, como a anuloptoplastia ou a inserção de neocordas de Gore-Tex, quase todas as patologias da VM são tratáveis. Isso inclui circunstâncias complexas como Morbus Barlow com prolapso de ambas as bulas de VM, com segurança e eficácia comprovadas, bem como excelentes resultados até 20 anos2. Além disso, a maioria das cirurgias isoladas de VM na Alemanha é realizada por meio de abordagens minimamente invasivas, como uma minitoracotomia ântero-lateraldireita3. Além disso, a cirurgia concomitante da valva tricúspide (VC) é passível de acesso minimamente invasivo, mesmo com o coração batendo 4,5.
O corte cirúrgico para acessar vasos inguinais tem sido tradicionalmente um procedimento de rotina para a realização da circulação extracorpórea (CEC). No entanto, essa abordagem herda certo risco de distúrbios de cicatrização de feridas pós-operatórias ou formação de seroma6. A adaptação de técnicas transcateter para inserção totalmente percutânea de cânula para o estabelecimento da CEC tem sido descrita7,8, o que pode reduzir possíveis complicações inguinais. Os dispositivos já utilizados para fechamento percutâneo dos vasos na cirurgia endoscópica da valva mitral (EMS) incluem sistemas baseados em sutura 7,8. Recentemente, um dispositivo de fechamento vascular baseado em plugue de colágeno foi introduzido para procedimentos valvares transcateter. Este dispositivo de fechamento de furo grande pode ser usado para o fechamento de locais de acesso arterial de até 25 French (Fr.). A segurança e a eficácia do sistema foram previamente demonstradas em uma coorte de pacientes com implante transcateter de valva aórtica (TAVI)do mundo real9. Os primeiros dados de cirurgia minimamente invasiva (MIS) da VM ou VC utilizando esse sistema para o fechamento da artéria femoral mostraram resultados promissores em relação às complicações pós-operatórias da virilha10.
Descrevemos aqui os passos fundamentais da cirurgia valvar mitral totalmente endoscópica, incluindo a canulação percutânea da virilha e a decanulação usando um novo dispositivo de fechamento vascular. A abordagem totalmente endoscópica difere da técnica não endoscópica MIS em termos de incisão torácica muito pequena (3-5 cm), evitação de abertura de costelas e visualização de estruturas cardíacas com endoscópio sem visão direta do coração.
Essa cirurgia pode ser realizada em pacientes com insuficiência valvar cardíaca significativa ou estenose de valvas atrioventriculares, que são adequados para cirurgia cardíaca. Os diagnósticos pré-operatórios incluem ecocardiografia transtorácica/transesofágica e tomografia computadorizada dos vasos torácicos e ilíacos em pacientes idosos ou com história de doença arterial periférica.
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Protocol
Todas as etapas do procedimento aqui descritas foram realizadas de acordo com as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa da University Heart and Vascular Center Hamburg e após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Reparo totalmente endoscópico da MV MIS
- Certifique-se de que o paciente esteja sob anestesia geral, em posição supina, esfregado com desinfetante de iodo e coberto com um campo estéril.
- Obter acesso torácico ao longo da margem perimamilar através do quarto espaço intercostal.
- Conseguir a distensão do espaço intercostal usando um afastador de tecidos moles.
2. Canulação percutânea dos vasos da virilha
- Posicionar duas cânulas na artéria e veia femoral sob orientação de ecocardiograma transesofágico (ETE) para estabelecimento de CEC para MIS.
- Realizar punção da artéria femoral com agulha de punção padrão e inserir fio-guia de 0,035 mm sob orientação do ETE.
- Determine a profundidade da punção inicial usando um dilatador de localização de punção, que é inserido sobre o fio. Isso detecta a profundidade da perfuração pelo refluxo de saída/a parada do refluxo.
- Defina a profundidade ao nível da pele, que é definida pela paragem visível do refluxo da ferramenta de medição.
NOTA: Para a liberação posterior do dispositivo de fechamento do vaso, a profundidade de implantação é definida como a profundidade de punção no nível da pele mais 1 cm. - Coloque a cânula arterial (os tamanhos variam de acordo com a superfície corpórea) sobre o fio e conecte-o à CEC.
- Puncionar a veia femoral medialmente à artéria da mesma forma (passo 2.2) e após a inserção da cânula venosa conecta-se à CEC.
3. Reparo de MT
- Insira a câmera 3D-HD sobre a incisão torácica.
- Abrir o pericárdio acima do nervo frênico no local direito usando diatermia.
- Colocar uma pinça aórtica transtorácica de Chitwood através de uma pequena incisão para pinçamento da aorta sob a fibrilação ventricular induzida.
- Parar o coração com cardioplegia Del-Nido anterógrada e hipotermia moderada de 32 °C, que é estabelecida e mantida pela máquina cardíaca e pulmonar. A eficácia da cardioplegia é documentada por um eletrocardiograma.
- Abrir o átrio esquerdo com tesoura e levantar o teto atrial esquerdo com afastador dinâmico.
- Expor a VM e inspecionar a patologia, por prolapso da cúspide mitral posterior neste caso.
- Determinar o tamanho correto do anel de anuloplastia e das neocordas através de uma ferramenta de medição de anuloplastia e um paquímetro para o comprimento das cordas nativas.
- Ressuspender a cúspide mitral posterior (LMP). Implantar o anel de anuloplastia implantando as neocordas no respectivo músculo papilar e colocando pontos do anel circunferencial.
- Fixar as neocordas no músculo papilar, passar duas vezes pela margem livre da cúspide posterior e dar um nó para baixo.
- Coloque suturas circunferenciais ao redor do anel e, em seguida, coloque as suturas através do anel de anuloplastia, que é retirado para o anel através das suturas.
- Fechar o átrio esquerdo com fio de polipropileno inabsorvível 4-0; remover a pinça cruzada da aorta.
- Fechar o acesso torácico e realizar o desmame da CEC.
4. Decanulação e fechamento vascular
- Remova a cânula venosa usando uma técnica de sutura em Z no local de entrada da cânula e amarre a sutura após o retiramento da cânula.
- Para o fechamento da artéria femoral, utilizar o dispositivo de fechamento baseado em tampão de colágeno.
- Aperte a cânula arterial, puncione a cânula e insira um fio sob orientação do ETE.
- Retraia a cânula sobre o fio segurando-o no lugar para garantir uma posição segura do fio na aorta descendente.
- Insira a bainha do sistema de fechamento totalmente sobre o fio e remova o dilatador.
- Insira o dispositivo de fechamento sobre a ferramenta de inserção integrada e remova lentamente todo o sistema em um ângulo constante de 45° sob força de retração constante até a profundidade medida.
- Observe as marcações na bainha, ajuste a profundidade de implantação e gire a alavanca para liberar o botão.
- Retrair o sistema para mais longe da artéria femoral até que a tensão apareça e o campo indicador apareça amarelo/verde.
- Avançar a ferramenta de avanço de bloqueio até que um clique seja ouvido; A punção é agora selada através de um tampão de colágeno extravascular.
- Quando a hemostasia for obtida, remova o fio-guia, corte a sutura do cabo-eletrodo e feche a pele com uma única sutura.
- Aplique uma bandagem de pressão por 6 h.
NOTA: Este é o fim da cirurgia.
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Representative Results
Em uma coorte preliminar de pacientes submetidos a SEM e usando esse novo dispositivo de fechamento vascular em nosso centro, resultados promissores foram documentados11. Esta coorte incluiu 35 pacientes, sendo as doenças associadas mais comuns hipertensão arterial (10/35, 28,6%) e fibrilação atrial (9/35, 25,7%). Os mecanismos de falência valvar incluíram RM primária, degenerativa (30/35, 85,7%), secundária, funcional (3/35, 8,6%) e endocardite (2/35, 5,7%). Os procedimentos concomitantes na VM foram plastia da valva tricúspide (6/35, 17,1%), ablação para fibrilação atrial (FA) (6/35, 17,1%) e fechamento do apêndice atrial esquerdo (8/35, 22,9%). Para a canulação da artéria femoral, uma cânula de 19 Fr. foi a mais utilizada (25/35, 71,4%), seguida de cânula de 21 Fr. (9/35, 25,7) e uma cânula de 17 Fr. em um caso. Canulação isolada da veia femoral foi comum (22/35; 62,9%). Em 13 pacientes, drenagem venosa adicional foi estabelecida pela veia jugular (13/35, 37,1%). Com o dispositivo comercial apresentado neste protocolo, o sucesso com hemostasia imediata foi obtido em 34/35 casos (97,1%). Em um paciente, a tração do tampão de colágeno ocorreu devido à liberação do botão na altura errada. Nesse caso, foi realizado corte cirúrgico e sutura direta da artéria femoral com hemostasia imediata.
O seguimento de 30 dias não apresentou casos de óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou lesão renal. O implante de marcapasso definitivo por bloqueio atrioventricular foi necessário em um caso. Um distúrbio na cicatrização ocorreu em um paciente. Sangramento maior, complicações no sítio de acesso ou transfusão relacionada ao sítio de acesso não foram documentados durante o seguimento de 30 dias (ver Tabela 1).
Esses resultados confirmam que o método descrito de EMS é seguro e eficaz para o reparo da VM mesmo em patologias complexas. O dispositivo de fechamento é simples, fácil de usar e fornece hemostasia imediata e, portanto, tem o potencial de simplificar ainda mais o EMS e reduzir os distúrbios de cicatrização de feridas na virilha/formação de seroma e possíveis durações de permanência hospitalar.
Figura 1: Dispositivo de fechamento vascular baseado em plug de colágeno na artéria femoral. O dispositivo é totalmente inserido antes do fechamento da artéria femoral. As próximas etapas incluem recuperação, ajuste da profundidade de implantação e avanço da ferramenta de avanço de bloqueio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Grupo estudo (n = 35) | ||
| Mortalidade por todas as causas (30 dias), % (n) | 0.0 (0) | |
| AVC, % (n) | 0.0 (0) | |
| Distúrbio de cicatrização de feridas (toracotomia), % (n) | 2.9 (1) | |
| Internação na unidade de terapia intensiva, dias | 1,6±0,9 | |
| Permanência hospitalar, dias | 11.2±5.1 | |
| Sangramento maior/risco de vida, % (n) | 0.0 (0) | |
| Complicações no sítio de acesso, % (n) | 0.0 (0) | |
| Acesso ao local relacionado à transfusão, % (n) | 0.0 (0) | |
Tabela 1: Evolução clínica aos 30 dias após cirurgia valvar cardíaca minimamente invasiva com dispositivo de fechamento de grande calibre baseado em plug de colágeno.
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Discussion
A aplicação de dispositivos de fechamento vascular para canulação arterial da CEC é uma técnica transcateter que tem o potencial de melhorar os resultados em cirurgia cardíaca. A aplicação dessa técnica em procedimentos de cirurgia cardíaca, e especialmente na cirurgia valvar EMS, tem sido adotada em centros especializados nos últimos anos para evitar o corte cirúrgico e a exposição dos vasos inguinais. Os sistemas ProStar e ProGlide são os dispositivos mais utilizados 7,12. Em uma série de 300 pacientes submetidos à cirurgia VM MIS com aplicação do dispositivo ProStar para canulação arterial da CEC, não foram observadas complicações hemorrágicas pós-operatórias. Entretanto, em 1,6% dos pacientes foram observados eventos hemorrágicos causados pelo dispositivo de fechamento, sangramento retroperitoneal em 0,6% dos casos e em 2,0% dos pacientes foram observados eventos hemorrágicos com necessidade de corte cirúrgico. Resultados semelhantes para o aparelho ProStar foram relatados por outros autores 7,12. Para o dispositivo ProGlide, apenas pequenas séries de aplicações no EMS são documentadas13. A taxa de sucesso do dispositivo ProGlide é de 92% a 95% em procedimentos aórticos14,15.
Em nossa primeira experiência com este novo dispositivo, excelentes resultados foram documentados, com uma taxa de sucesso do dispositivo de 97,1%. Em um paciente, a tração do tampão de colágeno ocorreu devido à liberação do botão na altura errada. Portanto, a documentação da profundidade da punção é de suma importância. Quando a profundidade inicial da punção não é lembrada, a determinação de novo da profundidade de punção pode ser obtida após a punção e remoção da cânula arterial. Em casos de falha do dispositivo, pode-se realizar o corte cirúrgico e a sutura direta da artéria femoral. Neste caso, a compressão manual da artéria femoral proximal ao local da punção é necessária para o corte cirúrgico. A taxa de sucesso do dispositivo é excelente e sugere facilidade de aplicação, mesmo quando os médicos não estão familiarizados com o sistema comercial utilizado em nosso protocolo. Outras vantagens incluem a ausência de material de sutura e a trava extravascular remanescente em aço inoxidável, indicando a posição de entrada do vaso nos casos de reintervenções subsequentes a complicações posteriores do vaso. Embora estudos anteriores sugiram maiores taxas de complicações vasculares com esse dispositivo percutâneo em comparação com o cortecirúrgico16, nossa série não apresentou complicações vasculares pós-operatórias em termos de sangramento, distúrbios de cicatrização/formação de seroma ou pseudoaneurismas. Isso é comparável a um estudo anterior17, indicando que a técnica descrita pode simplificar o APH. Entretanto, os resultados diferem no TAVI, provavelmente devido à aplicação do dispositivo em pacientes mais idosos, com vasos menores e mais calcificados18,19.
A coorte de pacientes tratados neste protocolo apresentava vasos não calcificados. Portanto, os resultados podem diferir nos vasos calcificados, como visto nos procedimentos de TAVI. Além disso, nenhum paciente foi randomizado para um tratamento específico, portanto, fatores de confusão ocultos podem ser aparentes.
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Disclosures
N.A.
Acknowledgments
N.A.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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