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Medicine

लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया मरम्मत में एक नई जाल निर्धारण विधि का अनुप्रयोग

Published: December 23, 2022 doi: 10.3791/64916
Automatic Translation
*1, *2, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Gastroenterological Surgery and Hernia Center, The Sixth Affiliated Hospital, Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, Guangzhou, Sun Yat-sen University, 2Department of Gastrointestinal Surgery, the Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical University (The First People's Hospital of Zunyi)
* These authors contributed equally

Summary

यहां प्रस्तुत लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत में जाल प्लेसमेंट में सुधार के लिए एक विधि है, जो जाल निर्धारण के लिए आवश्यक समय को कम कर सकती है और पोस्टऑपरेटिव क्रोनिक दर्द की घटना को कम कर सकती है।

Abstract

इंट्रापरिटोनियल ऑनले जाल (आईपीओएम) का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक चीराल हर्निया की मरम्मत चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले न्यूनतम इनवेसिव तरीकों में से एक है। लैप्रोस्कोपिक आईपीओएम में पेट की दीवार हर्निया की मरम्मत के लिए लैप्रोस्कोपी के माध्यम से पेट की गुहा में जाल प्रत्यारोपित करना शामिल है। आईपीओएम सर्जरी में, हर्निया रिंग के बंद होने के बाद, एक एंटी-आसंजन जाल लेप्रोस्कोपिक रूप से रखा जाता है। इस जाल का सही प्लेसमेंट विधि की सफलता के लिए महत्वपूर्ण है, और सही प्लेसमेंट प्राप्त करने के लिए सर्जिकल कौशल की आवश्यकता होती है। यदि जाल प्लेसमेंट ठीक से महारत हासिल नहीं की जाती है, तो ऑपरेशन और संज्ञाहरण का समय लंबा हो जाएगा। इसके अलावा, जाल के अनुचित प्लेसमेंट से गंभीर परिणाम हो सकते हैं, जैसे आंतों की रुकावट और जाल संक्रमण। इस अध्ययन में एक "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि का वर्णन किया गया है, जिसमें जाल प्लेसमेंट की कठिनाई को कम करने के लिए जाल की निर्धारण स्थिति को पूर्व-चिह्नित करना शामिल है। पेरिटोनियम पर एक ठीक से रखा जाल पूरी तरह से सपाट होता है, किनारों को घुंघराले या लपेटा नहीं जाता है, और जाल का दृढ़ता से पालन किया जाता है ताकि न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को हटाने के बाद कोई विस्थापन न हो। "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण तकनीक जाल के विश्वसनीय प्लेसमेंट और अन्य तकनीकों की तुलना में कम जटिलताओं के फायदे प्रदान करती है, और इसे सीखना और मास्टर करना आसान है। यह चीरा हर्निया की शारीरिक रचना के आधार पर नेल गन को अग्रिम रूप से रखने की भी अनुमति देता है। यह अभी भी अच्छे निर्धारण को सुनिश्चित करते हुए नाखूनों की न्यूनतम संख्या का उपयोग करने में सक्षम बनाता है, जो जटिलताओं की घटना को कम कर सकता है और सर्जरी की लागत को कम कर सकता है। इस प्रकार, यहां वर्णित जाल निर्धारण विधि उपरोक्त लाभों के आधार पर नैदानिक अनुप्रयोगों के लिए अत्यधिक उपयुक्त है।

Introduction

पेट की सर्जरी के बाद चीरा हर्निया एक आम जटिलता है और केवल सर्जरी के साथ ठीक से इलाज किया जा सकताहै। पारंपरिक खुले चीरा हर्नियोरहाफी की तुलना में, लैप्रोस्कोपिक हर्नियोरहाफी में कम सर्जिकल आघात, कम संक्रमण दर और तेजी से पोस्टऑपरेटिव रिकवरी 2,3 के फायदे हैं। वर्तमान में, लेप्रोस्कोपिक हर्नियोरहाफी चीरा हर्निया के उपचार के लिए पसंद की विधि है यदि कोई मतभेद नहींहैं।

हालांकि, लैप्रोस्कोपिक हर्नियोरहाफी तकनीकी रूप से जटिल है। इंट्रापरिटोनियल ऑनले जाल (आईपीओएम) का उपयोग आमतौर पर लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत में किया जाता है, और इसमें हर्निया दोष5 को कवर करने के लिए लैप्रोस्कोपिक रूप से पेट की गुहा में एक जाल रखना शामिल है। जाल एक नए प्रकार का मध्यम वजन वाला मोनोफिलामेंट पॉलीप्रोपाइलीन जाल है जो आंत की तरफ 6 पर हाइड्रोगेल बैरियर से ढकाहुआ है। आईपीओएम विधि का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक चीराल हर्निया की मरम्मत के लिए, ट्रोकार्स के प्लेसमेंट, इंट्रा-पेट आसंजन को अलग करने की तकनीक, चीरा हर्निया को घुमाने की तकनीक, और पेट की गुहा में जाल रखने और ठीक करने के तरीकों में महारत हासिल करना आवश्यक है। विशेष रूप से, यदि जाल को ठीक से रखा और तय नहीं किया जाता है, तो इसके परिणामस्वरूप हर्निया की पुनरावृत्ति हो सकती है, साथ ही आंतों की रुकावट और जाल संक्रमण 7,8 जैसी संभावित गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। इसलिए, सही जाल निर्धारण तकनीक में महारत हासिल करना एक अच्छा शल्य चिकित्सा परिणाम प्राप्त करने के लिए एक महत्वपूर्ण मानदंड है।

चीरा हर्निया के लिए जाल निर्धारण की पारंपरिक विधि डबल-रिंग हर्निया नाखून के साथ जाल को ठीक करना है। जाल को पेट की गुहा में रखने के बाद, जाल के किनारे को पहले नेल गन के साथ तय किया जाता है, और फिर हर्निया रिंग का किनारा9 तय किया जाता है। हालांकि, इस विधि में खराब स्थानिक स्थिति है, और जाल विस्थापन से ग्रस्त है, जिससे हर्निया पुनरावृत्ति होती है। विभिन्न जाल निर्धारण विधियों की समीक्षा और विश्लेषण करके, जाल निर्धारण के लिए एक नई "गर्भनिरोधक और संरेखण" विधि प्रस्तावित है और इस प्रोटोकॉल10 में प्रस्तुत की गई है। इस विधि में, चीरा हर्निया के आकार और दायरे को पहले से मापा जाता है, जिसके बाद जाल निर्धारण बिंदुओं को अग्रिम में चिह्नित किया जा सकता है। जब ऑपरेशन के दौरान जाल को पेट की गुहा में रखा जाता है, तो नेल गन निर्धारण और सीवन निर्धारण पहले चिह्नित स्थानों के अनुसार किया जा सकता है। यह विधि ऑपरेशन की कठिनाई, ऑपरेशन के समय, चिकित्सा लागत और जटिलताओं की घटना को कम कर सकती है। इस अध्ययन में, इस नई विधि की तुलना लैप्रोस्कोपिक चीराल हर्निया मरम्मत सर्जरी के दौरान जाल निर्धारण के लिए पारंपरिक रूप से उपयोग किए जाने वाले डबल-लूप हर्निया नाखून निर्धारण विधि के साथ की जाती है।

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Protocol

प्रोटोकॉल हेलसिंकी की घोषणा के सिद्धांतों के अनुसार किया गया था और सन यात-सेन विश्वविद्यालय के छठे संबद्ध अस्पताल की आचार समीक्षा समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था।

रोगियों और परिवारों को सर्जिकल वीडियो शूट करने और बनाने के उद्देश्य के बारे में सूचित किया गया था, और सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।

1. रोगी डेटा और समूहीकरण

नोट: जनवरी 2018 से जून 2020 तक, सन यात-सेन विश्वविद्यालय के छठे संबद्ध अस्पताल में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, हर्निया और पेट की सर्जरी के दौरान आईपीओएम विधि का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक चीराल हर्निया की मरम्मत की गई थी। सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद, चीरा हर्निया के साथ कुल 84 रोगियों को अध्ययन में शामिल किया गया था।

  1. समावेश मानदंड (चीरा हर्निया का निदान करने वाले वयस्क रोगी) और बहिष्करण मानदंड (आयु ≤18 वर्ष या ≥80 वर्ष; आपातकालीन ऑपरेशन; गला घोंटा हुआ चीरा हर्निया; आवर्तक चीरा हर्निया; गंभीर अंग शिथिलता की उपस्थिति) के आधार पर रोगियों को नामांकित करें।
    नोट: रोगी की उम्र, लिंग और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), हर्निया मौजूद होने की लंबाई और हर्निया रिंग दोष का अधिकतम आकार सहित दो समूहों की विशेषताओं को तालिका 1 में दिखाया गया है। दोनों समूहों के बीच विशेषताओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे (सभी पी > 0.05)।
  2. सभी ऑपरेशन सर्जनों के एक ही समूह द्वारा किए गए थे, जिन्होंने मानकीकृत प्रशिक्षण प्राप्त किया था और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में समृद्ध अनुभव था।

2. ऑपरेशन से पहले आवश्यक तैयारी और परीक्षा

  1. प्रीऑपरेटिव परीक्षाएं करें, जिसमें नियमित रक्त परीक्षण, रक्त जैव रसायन परीक्षण, नियमित मूत्र परीक्षण, एक नियमित मल परीक्षण, एक छाती एक्स-रे, एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम और एक पेट सीटी शामिल हैं।
  2. एक विशाल चीरा हर्निया के लिए, शल्यचिकित्सा तैयारी के लिए प्रीऑपरेटिव बोटुलिनम टॉक्सिन ए (बीटीए) और प्रीऑपरेटिव प्रोग्रेसिव न्यूमोपेरिटोनियम (पीपीपी) का उपयोग करें।
  3. प्रोपोफोल प्रशासन के साथ-साथ 250 μg/min की दर से किसी अन्य पंप का उपयोग करके 4 μg/kg पर फेंटानिल का प्रबंधन करें। रोगी को एनेस्थेटाइज्ड करने के बाद अंतःशिरा रूप से सिसाट्राक्यूरियम (0.2 मिलीग्राम / किग्रा) इंजेक्ट करें।
    1. इसके बाद, मांसपेशियों को आराम देने वाले इंजेक्शन के 4 मिनट बाद एक अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की मदद से रोगी को इंजेक्शन दें। इसके बाद, यांत्रिक रूप से रोगी को निम्नलिखित श्वसन मापदंडों के साथ सेवोफ्लुरेन 1% साँस लेने के साथ हवादार करें: ज्वारीय मात्रा, 8 एमएल / श्वसन दर, प्रति मिनट 12 सांस।
      नोट: एनेस्थेटिक रखरखाव दवाएं सेवोफ्लुरेन 1% -3%, प्रोपोफोल 1-3 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा, रेमिफेन्टैनिल 0.05-0.3 μg / kg / min, सिस्ट्राक्यूरियम 0.15-0.2 मिलीग्राम / किग्रा, और हर 0.5-1 घंटे12 में अतिरिक्त प्रेरण राशि का 1/5-1/3 थीं।
  4. सर्जिकल क्षेत्र को कीटाणुरहित करने के लिए 0.5% पीवीपी-आई कीटाणुनाशक का उपयोग करें। कीटाणुशोधन रेंज का ऊपरी हिस्सा दोनों तरफ निप्पल लाइन तक पहुंचना चाहिए, निचला हिस्सा जघन सिम्फिसिस तक पहुंचना चाहिए, और दोनों पक्षों को मिडएक्सिलरी लाइन तक पहुंचना चाहिए।
  5. एंडोट्राचेल इंटुबैशन के बाद, मॉडलाइज्ड ट्रोकार व्यवस्था की विधि का उपयोग करके ट्रोकार्स रखें। प्रीऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) छवियों और पेट के आसंजन के मूल्यांकन के आधार पर ट्रोकर प्लेसमेंट केस्थानों का निर्धारण करें।
    नोट: उदाहरण के लिए, इस वीडियो में मामला एक निचले पेट के चीरा हर्निया का है, जिसके लिए कुल पांच पंचर ट्यूबों की आवश्यकता होती है। एक 12 मिमी पंचर डिवाइस को पेट बटन से 10 सेमी ऊपर रखा जाता है, 12 मिमी और 5 मिमी पंचर ट्यूबों को बाईं और दाईं क्लेविकुलर मध्य रेखाओं पर रखा जाता है, और 5 मिमी पंचर ट्यूबों को बाईं और दाईं एक्सिलरी मिडलाइन पर रखा जाता है।
  6. कार्बन डाइऑक्साइड न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें, और 13 मिमीएचजी पर न्यूमोपेरिटोनियम दबाव बनाए रखें।
  7. पूरे पेट की गुहा का अन्वेषण करें, हर्निया रिंग के चारों ओर पेट के आसंजन की डिग्री का मूल्यांकन करें, और आसंजन को अलग करें।
  8. हर्निया रिंग के दोष को 1-0 कांटेदार सीवन के साथ निरंतर सीवन द्वारा बंद करें।

3. हर्निया रिंग दोष और विरोधी आसंजन जाल अंकन के आकार का माप

  1. हर्निया रिंग दोष के आकार के अनुसार एक उपयुक्त आकार विरोधी आसंजन जाल ( सामग्री की तालिका देखें) का चयन करें, और फिर नीचे वर्णित बाँझ अंकन पेन के साथ जाल को चिह्नित करें।
    नोट: यहां एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध एंटी-आसंजन जाल का उपयोग किया गया था, जिसमें लैप्रोस्कोपिक हर्निया की मरम्मत के लिए पीछे की तरफ एक अवशोषित हाइड्रोगेल बैरियर के साथ पूर्ववर्ती तरफ एक पॉलीप्रोपाइलीन जाल होता है। जाल पर हाइड्रोगेल बाधा आसंजन को रोकती है, और इस तरफ के जाल को विसरा का सामना करना चाहिए।
    1. एक बाँझ शासक और अंकन पेन के साथ पेट की दीवार की सतह पर चीरा हर्निया की अनुमानित सीमा को मापें और चिह्नित करें (चित्रा 1 ए)। हर्निया रिंग दोष का आकार प्रीऑपरेटिव सीटी परीक्षा द्वारा भी मापा जा सकता है।
    2. शासक को हर्निया दोष के अनुदैर्ध्य अक्ष के समानांतर रखें, और दोष की अधिकतम अनुदैर्ध्य लंबाई को मापें (चित्रा 1 बी)।
    3. हर्निया रिंग दोष के आकार के अनुसार उचित आकार के एंटी-आसंजन जाल का चयन करें। सुनिश्चित करें कि जाल का कवरेज दोष के किनारे से कम से कम 5 सेमी अधिक है। उदाहरण के लिए, 7 सेमी x 5 सेमी आकार के चीरा हर्निया दोष के लिए, आकार में लगभग 20 सेमी x 15 सेमी (चित्रा 1 सी) जाल का उपयोग करें।
    4. जाल पर दोष की अनुदैर्ध्य लंबाई को चिह्नित करें, और अनुदैर्ध्य अक्ष पर 5 सेमी के अंतराल पर नेल गन निर्धारण बिंदुओं को चिह्नित करें। फिर, चिह्नित रेखा के साथ 5 सेमी से अधिक निर्धारण बिंदुओं को जाल के किनारे तक विस्तारित करें, जो "संरेखण" (चित्रा 1 डी) से संबंधित है।
    5. जाल के किनारे के साथ हर 2-3 सेमी में नेल गन फिक्सेशन पॉइंट को समान रूप से चिह्नित करें, जो "कॉन्ट्रापोज़िशन" से संबंधित है (चित्रा 1 ई)।
    6. अंत में, सुनिश्चित करें कि नेल गन के फिक्सिंग पॉइंट समान रूप से दोनों तरफ दोष के अनुदैर्ध्य अक्ष से 2 सेमी चिह्नित हैं, 3 सेमी के अंतराल के साथ (चित्रा 1 एफ)।

4. जाल प्लेसमेंट विधि

  1. जाल को इस तरह से रोल करें कि विरोधी आसंजन सतह पेट की दीवार का सामना करेगी। लुढ़के हुए जाल को 12 मिमी पंचर छेद के माध्यम से पेट की गुहा में रखें, और फिर लैप्रोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत जाल को खोलें ( सामग्री की तालिका देखें, (चित्रा 2 बी)।
  2. न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को 8-10 मिमीएचजी तक कम करें।
  3. सुनिश्चित करें कि अनरोल्ड जाल की चिह्नित रेखा हर्निया रिंग दोष (चित्रा 2 सी) के अनुदैर्ध्य अक्ष को ओवरलैप करती है।
  4. जाल के अनुदैर्ध्य अक्ष पर चिह्नित बिंदुओं को नेल गन का उपयोग करके गैर-अवशोषित नाखूनों के साथ पेट की दीवार तक ठीक करें ( सामग्री की तालिका देखें; (चित्र 2 डी)।
  5. जाल के किनारे को नेल गन का उपयोग करके गैर-अवशोषित नाखूनों के साथ जाल के किनारे पर चिह्नित बिंदुओं के साथ पेट की दीवार पर ठीक करें (चित्रा 2 ई)।
  6. नेल गन (चित्रा 2 एफ) का उपयोग करके अवशोषित नाखूनों के साथ जाल के अनुदैर्ध्य अक्ष के दोनों किनारों पर चिह्नित बिंदुओं के साथ पेट की दीवार पर जाल को ठीक करें।
  7. नियंत्रण समूह के लिए, पेट की दीवार दोष को कवर करने के लिए जाल को समतल करें और डबल-लूप जाल निर्धारण विधि 9,14 का उपयोग करके जाल को ठीक करें।
  8. डबल-रिंग फिक्सिंग विधि के लिए, जाल को चिह्नित न करें।
    1. सबसे पहले, फिक्सिंग नाखूनों को जाल के किनारे के साथ रखें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि नाखूनों और जाल के किनारे के बीच की दूरी लगभग 2-4 मिमी है और नाखूनों के बीच की दूरी लगभग 2-3 सेमी है।
    2. फिर, 3-5 सेमी के नाखूनों के बीच की दूरी के साथ, हर्निया रिंग दोष के बाहरी किनारे के साथ जाल को उससे लगभग 2 सेमी दूर ठीक करें
      नोट: इस विधि के लिए चित्रा 3A-D देखें।

5. फॉलो-अप

  1. 3 महीने से 24 महीने के लिए बाह्य रोगी दौरे और टेलीफोन परामर्श सहित पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप करें।
    नोट: इस अध्ययन में, औसत अनुवर्ती समय 12 महीने था। ऑपरेशन के बाद पहले महीने में एक शारीरिक परीक्षा और पेट की दीवार के रंग का अल्ट्रासाउंड किया गया था, और ऑपरेशन के बाद 3 महीने, 12 महीने और 24 महीने में पेट का सीटी किया गया था। ऑपरेशन के बाद फॉलो-अप समय 24 महीने था। सभी फॉलो-अप के बाद, मामले के डेटा एकत्र किए गए और तुलना की गई।
  2. सेरोमा, हर्निया पुनरावृत्ति, पुराने दर्द और जाल संक्रमण की घटना को रिकॉर्ड करें।
    सेरोमा का निदान पेट की दीवार के रंग अल्ट्रासाउंड, पेट के सीटी द्वारा हर्निया पुनरावृत्ति और जाल संक्रमण और दर्द रेटिंग पैमाने द्वारा पुराने दर्द द्वारा किया जा सकता है। विशेष रूप से, सर्जरी के 3 महीने बाद रोगियों के साथ पेट की सीटी परीक्षा करें, और फिर सर्जिकल उपचार प्रभावों का मूल्यांकन करने के लिए प्रीऑपरेटिव पेट सीटी छवियों के साथ परिणामों की तुलना करें और क्या चीरा हर्निया की पुनरावृत्ति है (चित्रा 4 ए-एफ)।

6. सांख्यिकीय विश्लेषण

  1. जाल प्लेसमेंट, सेरोमा गठन, जाल संक्रमण, हर्निया पुनरावृत्ति, पुराने दर्द, अस्पताल में रहने की लंबाई और दो समूहों के बीच अस्पताल की लागत के लिए आवश्यक समय की तुलना करें।
    नोट: इस अध्ययन में, माप डेटा (आयु, बीएमआई, रोग का समय, जाल प्लेसमेंट समय, अस्पताल में रहने की लंबाई, और अस्पताल में भर्ती की लागत) को मानक विचलन के ± औसत के रूप में व्यक्त किया गया था, और गणना डेटा (लिंग, हर्निया रिंग का अधिकतम दोष, सेरोमा, जाल संक्रमण, हर्निया पुनरावृत्ति, और पुरानी दर्द) को गिनती और प्रतिशत के रूप में व्यक्त किया गया था।
  2. टी-टेस्ट का उपयोग करके समूहों के बीच माप डेटा की तुलना करें, और ची-स्क्वायर टेस्ट का उपयोग करके गणना डेटा की तुलना करें। पी < 0.05 का मान इस अध्ययन में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर को इंगित करने के लिए माना जाता था।

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Representative Results

अध्ययन में रोगियों के लिए या तो "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण (प्रयोगात्मक समूह) या पारंपरिक डबल-लूप हर्निया नाखून निर्धारण (नियंत्रण समूह) किया गया था, जिसमें प्रत्येक समूह में 42 रोगी थे।

इस अध्ययन में किए गए हर्निया की मरम्मत सर्जरी के दौरान, हर्निया की अंगूठी को सीवन करने के बाद एंटी-आसंजन जाल रखा गया था। प्रयोगात्मक समूह में, जाल को रखने के लिए "कॉन्ट्रापोजिशन और संरेखण" विधि का उपयोग किया गया था, जबकि पारंपरिक डबल-लूप निर्धारण विधि का उपयोग जाल को नियंत्रण समूह में रखने के लिए किया गया था।

प्रोटोकॉल का खंड 3 विशिष्ट जाल प्लेसमेंट विधियों (चित्रा 1, चित्रा 2, और चित्रा 3) का विवरण देता है। जाल प्लेसमेंट समय, सेरोमा गठन की आवृत्ति, जाल संक्रमण, हर्निया पुनरावृत्ति, पुरानी दर्द, अस्पताल में रहने की लंबाई, और अस्पताल में भर्ती लागत की तुलना प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों के बीच की गई थी। चित्रा 4 ऑपरेशन से पहले और बाद में तुलना छवियों को दिखाता है। प्रयोगात्मक समूह का औसत जाल प्लेसमेंट समय 32.5 मिनट ± 11.6 मिनट था और नियंत्रण समूह का 44.7 मिनट ± 12.5 मिनट (पी < 0.05) था, जो इस अध्ययन में उपयोग की जाने वाली "कॉन्ट्रापोजीशन और संरेखण" विधि के साथ जाल प्लेसमेंट के लिए आवश्यक समय में कमी को दर्शाता है। प्रयोगात्मक समूह में पुराने दर्द के केवल दो मामले थे, जो नियंत्रण समूह (पी < 0.05) में देखे गए आठ मामलों की तुलना में काफी कम संख्या थी। इसके अलावा, सेरोमा गठन, जाल संक्रमण, चीरा हर्निया की पुनरावृत्ति, पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने की लंबाई और अस्पताल में भर्ती खर्चों के संदर्भ में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे (तालिका 2)।

Figure 1
चित्र 1: हर्निया रिंग दोष के आकार का मापन और विरोधी आसंजन जाल को चिह्नित करना। (A) पेट की दीवार पर चीरा हर्निया दोष का आकार मापा जाता है। (बी) हर्निया रिंग दोष की अनुदैर्ध्य अक्ष लंबाई को लैप्रोस्कोपी के तहत मापा जाता है। (सी) उपयुक्त जाल आकार का चयन किया गया है। (डी) ऊर्ध्वाधर अक्ष की सीमा को जाल पर चिह्नित किया गया है। (ई) नाखूनों की निर्धारण स्थिति जाल के किनारे पर चिह्नित की जाती है। (एफ) नाखूनों की निर्धारण स्थिति जाल के बीच में चिह्नित की जाती है। यह आंकड़ा Ning et al.10 से अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 2
चित्र 2: लैप्रोस्कोपी के तहत जाल प्लेसमेंट के चरण। (ए) चीरा हर्निया के लिए पंचर छेद का लेआउट। (बी) जाल को पंचर छेद के माध्यम से पेट की गुहा में रखा जाता है। (सी) जाल की अनुदैर्ध्य धुरी हर्निया रिंग दोष (लाल बिंदीदार रेखा) के अनुदैर्ध्य अक्ष को ओवरलैप करती है। (डी) जाल अनुदैर्ध्य अक्ष पर चिह्नित स्थितियों को पेट की दीवार पर गैर-अवशोषित नाखूनों (लाल तीर द्वारा इंगित) के साथ तय किया जाता है। (ई) जाल को गैर-अवशोषित नाखूनों के साथ जाल (लाल तीर) के किनारे पर चिह्नित बिंदुओं के साथ पेट की दीवार पर तय किया जाता है। (एफ) जाल को अवशोषित नाखूनों के साथ जाल (लाल तीर) के बीच में चिह्नित बिंदुओं के साथ पेट की दीवार पर लगाया जाता है। यह आंकड़ा Ning et al.10 से अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 3
चित्रा 3: डबल-लूप जाल निर्धारण विधि के चरण। (ए) हर्निया रिंग को बंद करने के बाद, हर्निया रिंग दोष की सीमा को लैप्रोस्कोपी के तहत एक शासक के साथ मापा जाता है। (बी) उपयुक्त जाल का चयन हर्निया रिंग दोष के आकार के अनुसार किया जाता है। (C) बाहरी रिंग का निर्धारण: फिक्सिंग नाखूनों को जाल के किनारे के साथ रखा जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि हर्निया नाखून और जाल के किनारे के बीच की दूरी लगभग 2-4 मिमी है और नाखूनों के बीच की दूरी लगभग 2-3 सेमी है। और नाखूनों के बीच की दूरी 3-5 सेमी है। इस आंकड़े को संदर्भ Ning et al.10 से अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 4
चित्रा 4: ऑपरेशन से पहले और बाद की स्थिति की तुलना। (ए) ऑपरेशन से पहले पेट की दीवार के चीरेदार हर्निया की तस्वीरें। (बी) ऑपरेशन से पहले पेट की दीवार की एक रंगीन अल्ट्रासाउंड छवि। (सी) ऑपरेशन से पहले पेट की दीवार की एक सीटी छवि। (डी) ऑपरेशन के 3 महीने बाद पेट की दीवार की तस्वीरें। (ई) ऑपरेशन के 1 महीने बाद पेट की दीवार की एक रंगीन अल्ट्रासाउंड छवि। (एफ) ऑपरेशन के 3 महीने बाद पेट की दीवार की एक सीटी छवि। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

प्रायोगिक समूह
n = 42		 नियंत्रण समूह
n = 42		 P-मान
आयु (वर्ष) 52.5±3.4 53.2±4.2 0.4
लिंग (n)
पुरुषों
महिलाओं
26
16
27
15		 0.82
BMI (kg/m2) 24.0±3.3 23.5±2.7 0.45
रोग का समय (वर्ष) 2.73±0.51 2.56±0.64 0.18
अधिकतम दोष
हर्निया रिंग (सेमी)		 0.35
≥10 सेमी 11 15
<10 सेमी 31 27

तालिका 1: प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों के आधारभूत डेटा की तुलना। तुलना की गई आधारभूत विशेषताओं में रोगियों की उम्र, लिंग, बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), हर्निया दोष के समय की लंबाई और हर्निया रिंग का अधिकतम दोष आकार शामिल था।

प्रायोगिक समूह
n = 42		 नियंत्रण समूह
n = 42		 P-मान
जाल प्लेसमेंट समय (मिनट) 32.5±11.6 44.7±12.5 <0.05
Seroma 3 4 1.00
जाल संक्रमण
हर्निया की पुनरावृत्ति		 1
1		 2
3		 1.00
1.00
पुराना दर्द 2 8 <0.05
पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना (दिन) 5.8±1.3 5.5±1.1 0.26
अस्पताल में भर्ती की लागत (दस हजार) 4.9±0.6 4.7±0.5 0.1

तालिका 2: प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों के बीच इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव डेटा की तुलना। दो समूहों के बीच तुलना किए गए सूचकांकों में प्लेसमेंट समय, सेरोमा गठन, जाल संक्रमण, हर्निया पुनरावृत्ति, पुराना दर्द, पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने की लंबाई और अस्पताल में भर्ती की लागत शामिल थी।

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Discussion

लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत मुख्य रूप से आईपीओएम विधि5 का उपयोग करके की जाती है, जिसके लिए जाल का प्लेसमेंट और निर्धारण अच्छे परिणाम प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है। यदि जाल का प्लेसमेंट और निर्धारण अनुचित है, तो जाल पेट की दीवार से कसकर नहीं चिपकेगा और झुर्रीदार या विस्थापित हो सकता है। अनुचित जाल निर्धारण सेरोमा गठन, पेट के संक्रमण, पुराने दर्द और हर्निया पुनरावृत्ति से जुड़ा हुआ है। विशेष रूप से, जाल संक्रमण के उपचार में पंचर और जल निकासी शामिल है। जाल संक्रमण से जुड़े पोस्टऑपरेटिव दर्द को अक्सर रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है, और खराब उपचार के लिए जाल15,16 के हिस्से या सभी को हटाने के लिए आगे की सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। इन जटिलताओं से बचने के लिए, सही जाल प्लेसमेंट और निर्धारण तकनीक में महारत हासिल करना महत्वपूर्ण है। आमतौर पर लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया की मरम्मत में उपयोग किए जाने वाले जाल निर्धारण विधियों में हर्निया नाखून निर्धारण, सीवन निर्धारण और चिकित्सा चिपकने वाला निर्धारण17,18,19 शामिल हैं। नाखून निर्धारण में कम ऑपरेशन समय के साथ एक सरल प्रक्रिया होने का लाभ है, और यह जाल निर्धारण20 की सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली विधि है। हालांकि, हर्निया नाखूनों का उपयोग, विशेष रूप से गैर-अवशोषित नाखून, और लगाए गए नाखूनों की संख्या पोस्टऑपरेटिव दर्द21,22 के जोखिम से निकटता से संबंधित है। कुछ क्षेत्रों में जाल को ठीक करने के लिए हर्निया स्क्रू का उपयोग, जैसे कि बाहरी इलियाक धमनी के पास और शिरा के पास या डायाफ्राम के पेरिकार्डियल क्षेत्र में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है23,24. सीवन निर्धारण विधियों में क्रोकेट पंचर सीवन फिक्सेशन, सरल सीवन फिक्सेशन और अन्य बेहतर तरीके शामिलहैं। पूर्ण पेट की दीवार निलंबन के साथ सीवन निर्धारण के मुख्य लाभ यह हैं कि, इस तकनीक के साथ, जाल को समतल करना आसान है, और लागत नेल गन निर्धारण की तुलना में बहुत कम है। हालांकि, जाल को ठीक करने के लिए प्रावरणी के माध्यम से रखे गए गैर-अवशोषित सीवन का उपयोग करना हर्निया नाखून निर्धारण26 की तुलना में पोस्टऑपरेटिव दर्द की उच्च घटनाओं से जुड़ा हुआ है। क्रोकेट पंचर सीवन फिक्सेशन के साथ, क्रोकेट सुई को पेट की गुहा में त्वचा में प्रवेश करने की आवश्यकता होती है, जिससे जाल संक्रमण का खतरा काफी बढ़ जाता है। जाल निर्धारण के लिए चिकित्सा चिपकने वाला का उपयोग सरल और कम खर्चीला है, लेकिन अकेले चिकित्सा चिपकने वाला के साथ निर्धारण पर्याप्त मजबूत नहीं है, जिससे हर्निया पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ जाताहै। इसके अलावा, रासायनिक चिकित्सा चिपकने वाले के आवेदन के दौरान गठित गोंद ब्लॉक कोशिका वृद्धि और पेरिटोनियल जाल गठन की प्रक्रिया को प्रभावित कर सकताहै। जैसे, निर्धारण के लिए चिकित्सा चिपकने वाला का उपयोग केवल उन क्षेत्रों में अनुशंसित है जिनके लिए नाखून या सीवन के उपयोग से रक्तस्राव या दर्द का खतरा बढ़ सकता है, जैसे कि रक्त वाहिकाओं के पास।

वर्तमान में, सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली जाल निर्धारण विधि हर्निया नाखून 9,14 के साथ डबल-लूप जाल निर्धारण है। हालांकि, इस पद्धति में कमियां हैं। सबसे पहले, जाल लगाते समय जाल की स्थानिक अक्षीय स्थिति का सटीक रूप से पता लगाना मुश्किल है, खासकर अनुभवहीन सर्जनों के लिए। जाल केंद्र स्थानांतरित हो सकता है और दोष क्षेत्र को पूरी तरह से कवर नहीं कर सकता है, जिससे हर्निया पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ जाता है। दूसरा, जाल लगाते समय आवश्यक हर्निया नाखूनों की संख्या की सटीक गणना नहीं की जा सकती है, और नेल गन में आमतौर पर 15 या 30 नाखून होते हैं। यदि आवश्यक हर्निया नाखूनों की अनुमानित संख्या सटीक नहीं है, तो कुछ नाखून बर्बाद हो सकते हैं, इस प्रकार चिकित्सा लागत बढ़ जाती है। तीसरा, जाल लगाए जाने के बाद, रक्त वाहिकाओं और नसों को सटीक रूप से स्थित नहीं किया जा सकता है, जिससे जाल को नाखून लगाते समय रक्त वाहिका या तंत्रिका चोट लग सकती है।

डबल-लूप निर्धारण विधि की कमियों को देखते हुए, इस अध्ययन में "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि तैयार की गई थी। इस अध्ययन के परिणामों से पता चला है कि सेरोमा और जाल संक्रमण की घटनाएं, हर्निया पुनरावृत्ति दर, पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने की लंबाई, और अस्पताल की लागत "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि और डबल-लूप निर्धारण विधि के बीच समान थी। हालांकि, "कॉन्ट्रापोज़िशन और संरेखण" जाल निर्धारण विधि शल्य चिकित्सा प्रक्रिया को सरल बनाती है, जिससे जाल को पहले से डिजाइन, तैनात और चिह्नित किया जा सकता है, जिसमें केवल 1-2 मिनट लगते हैं। पेट की गुहा में रखे जाने के बाद, जाल को पूर्व-चिह्नित स्थितियों के अनुसार तय किया जाता है, जो प्लेसमेंट को सरल बना सकता है और ऑपरेशन के समय को कम कर सकता है। इसके अलावा, उन क्षेत्रों को चिह्नित करना जो पहले से वाहिकाओं और नसों को ओवरले करते हैं और इन क्षेत्रों में निर्धारण के लिए अवशोषित सीवन का उपयोग करने से संवहनी और तंत्रिका चोट का खतरा कम हो सकता है। यह बताया गया है कि कोस्टल मार्जिन जैसे विशेष क्षेत्रों में, जाल को ठीक करने के लिए नेल गन का उपयोग या पेट की दीवार सीवन के लिए क्रोकेट सुई का उपयोग इंटरकोस्टल तंत्रिका संपीड़न और स्थानीय मांसपेशी इस्केमिया का कारण बन सकता है, जो पुरानी दर्द का कारण बन सकताहै। एक पूर्वव्यापी अध्ययन के माध्यम से, यह पाया गया कि "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि जाल के प्लेसमेंट समय को काफी कम कर सकती है। इसके साथ ही, पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप के माध्यम से, इस विधि को पोस्टऑपरेटिव क्रोनिक दर्द की घटनाओं को कम करने के लिए पाया गया था।

फिर भी, "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि कुछ सीमाओं से ग्रस्त है। इस विधि का उपयोग केवल मध्यम या हैवीवेट एंटी-आसंजन जाल के साथ किया जा सकता है। हल्के और बड़े विरोधी आसंजन जाल, विशेष रूप से जो पारदर्शी या पारभासी हैं, उन्हें चिह्नित करना आसान नहीं है, और जाल लगाते समय निशान देखना आसान नहीं हो सकता है। यह भी स्पष्ट नहीं है कि बाँझ अंकन पेन के साथ जाल को चिह्नित करने से एंटी-आसंजन कोटिंग को नुकसान होता है और इस प्रकार, जाल आसंजन प्रभावित होता है। इन मुद्दों को हल करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन की आवश्यकता है। एंटी-आसंजन जाल को डिजाइन और निर्माण करते समय अग्रिम में अंकन पेन का उपयोग करने से उत्पन्न होने वाले संभावित मुद्दों को दूर करने में मदद कर सकता है।

"कॉन्ट्रापोज़िशन और संरेखण" जाल निर्धारण विधि का उपयोग करते समय कई प्रमुख बिंदुओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए। जाल लगाते समय, जाल केंद्र रेखा की लंबाई और स्थिति और चीरा हर्निया दोष की अनुदैर्ध्य धुरी मेल खानी चाहिए। दोष की अनुदैर्ध्य धुरी वह स्थिति है जहां हर्निया रिंग बंद होने के बाद पेट की दीवार का तनाव सबसे बड़ा होता है। सबसे अच्छा पेट की दीवार की मरम्मत प्रभाव निर्धारण बिंदुओं के आधार पर मध्य रेखा को ठीक करके प्राप्त किया जा सकता है जिसे पहले से डिजाइन और चिह्नित किया गया है। दूसरा, जाल को पहले से चिह्नित नाखून बिंदुओं के अनुसार तय किया जाना चाहिए। नाखूनों को रखते समय, नाखून बंदूक, जाल और पेट की दीवार को सबसे अच्छा निर्धारण प्रभाव प्राप्त करने के लिए एक ही दिशा में संरेखित किया जाना चाहिए। अंत में, रक्त वाहिकाओं या नसों वाले क्षेत्रों में नेल गन फिक्सेशन का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, और पोस्टऑपरेटिव क्रोनिक दर्द की घटना को कम करने के लिए आवश्यक होने पर नाखूनों को बदलने के लिए सीवन फिक्सेशन का उपयोग किया जा सकता है। ऑपरेशन का आदर्श प्रभाव तब प्राप्त होता है जब जाल को मजबूती से तय किया जाता है और हर्निया नाखूनों, विशेष रूप से गैर-अवशोषित नाखूनों का उपयोग जितना संभव हो उतना कम हो जाता है। जाल के किनारे को उच्च शक्ति वाले गैर-अवशोषित नाखूनों के साथ तय करने की आवश्यकता होती है, जबकि अच्छे निर्धारण को सुनिश्चित करने और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने के लिए जाल के अनुदैर्ध्य अक्ष के दोनों किनारों पर अवशोषित नाखूनों का उपयोग किया जा सकता है।

जाल प्लेसमेंट के सर्वोत्तम प्रभाव को प्राप्त करने के लिए, जाल को पूरी तरह से चपटा किया जाना चाहिए, किनारों को घुंघराले नहीं किया जाना चाहिए, और निर्धारण इस तरह से दृढ़ होना चाहिए कि विस्थापन नहीं होगा। जब ये स्थितियां पूरी हो जाती हैं, तो जाल पेरिटोनियम और पेट की दीवार के ऊतकों में तेजी से एकीकृत होता है। ऑपरेशन के दौरान, विभिन्न कारकों के प्रभाव के कारण, तर्कसंगत जाल निर्धारण प्रभाव प्राप्त करना मुश्किल है, जिसके लिए कुछ शल्य चिकित्सा कौशल की आवश्यकता होती है। इस अध्ययन से पता चलता है कि "गर्भनिरोधक और संरेखण" जाल निर्धारण विधि विश्वसनीय जाल निर्धारण का लाभ प्रदान करती है, तकनीक सीखना और मास्टर करना आसान है, और विधि पुराने दर्द के कम जोखिम से जुड़ी है। इस अध्ययन के परिणामों की पुष्टि करने के लिए बड़ी संख्या में रोगियों के साथ आगे के अध्ययन आवश्यक हैं।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।

Acknowledgments

इस शोध को गुआंग्डोंग विज्ञान और प्रौद्योगिकी योजना परियोजना (अनुदान संख्या: 2021 ए 1515410004) और राष्ट्रीय कुंजी नैदानिक अनुशासन (अनुदान संख्या: [2012]649) द्वारा समर्थित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1  ETHICON sxpp1a401 STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture ETHICON VCP316 absorbable suture
AbsorbaTack Fixation Covidien llc ABSTACK15 absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder KARL-STORZ 26173KL needle holder
Laparoscopic separating forceps KARL-STORZ 38651ON separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400) Olympus CLV-S400_WA4KL530 4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation Covidien llc 174005 Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST BARD 5954810 Biological anti-adhesion mesh

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References

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चिकित्सा अंक 190 लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया जाल निर्धारण
लैप्रोस्कोपिक चीरा हर्निया मरम्मत में एक नई जाल निर्धारण विधि का अनुप्रयोग
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Ma, N., Tang, D., Tang, F. x., Huang, E. m., Ma, T., Yang, W. s., Liu, C. x., Huang, H. n., Chen, S., Zhou, T. c. Application of a New Mesh Fixation Method in Laparoscopic Incisional Hernia Repair. J. Vis. Exp. (190), e64916, doi:10.3791/64916 (2022).

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