Summary
Hier wird eine Methode zur Verbesserung der Netzplatzierung bei der laparoskopischen Narbenhernienreparatur vorgestellt, die die für die Netzfixierung erforderliche Zeit verkürzen und das Auftreten von postoperativen chronischen Schmerzen reduzieren kann.
Abstract
Die laparoskopische Narbenhernienreparatur mittels intraperitonealem Onlay-Mesh (IPOM) ist eine der am weitesten verbreiteten minimal-invasiven Methoden zur Reparatur von Narbenbrüchen. Bei der laparoskopischen IPOM wird das Netz laparoskopisch in die Bauchhöhle implantiert, um einen Bauchwandbruch zu reparieren. Bei der IPOM-Operation wird nach dem Verschluss des Hernienrings laparoskopisch ein Antiadhäsionsnetz platziert. Die korrekte Platzierung dieses Netzes ist entscheidend für den Erfolg der Methode, und chirurgische Fähigkeiten sind erforderlich, um eine perfekte Platzierung zu erreichen. Wenn die Netzplatzierung nicht richtig beherrscht wird, verlängert sich die Operations- und Anästhesiezeit. Darüber hinaus kann eine unsachgemäße Platzierung des Netzes zu schwerwiegenden Folgen wie Darmverschluss und Netzinfektion führen. In dieser Studie wird eine "Kontraposition und Ausrichtung" -Mesh-Fixierungsmethode beschrieben, bei der die Fixierungsposition des Netzes vormarkiert wird, um die Schwierigkeit der Netzplatzierung zu verringern. Ein richtig platziertes Netz ist vollständig flach auf dem Peritoneum, die Kanten sind nicht gekräuselt oder gewickelt, und das Netz ist fest geklebt, so dass es nach dem Entfernen des Pneumoperitoneumdrucks zu keiner Verschiebung kommt. Die Netzfixierungstechnik "Kontraposition und Ausrichtung" bietet die Vorteile einer zuverlässigen Platzierung des Netzes und weniger Komplikationen als andere Techniken und ist leicht zu erlernen und zu beherrschen. Es ermöglicht auch, die Nagelpistole basierend auf der Anatomie des Narbenbruchs im Voraus zu positionieren. Dies ermöglicht die Verwendung einer möglichst geringen Anzahl von Nägeln bei gleichzeitiger Gewährleistung einer guten Fixierung, wodurch das Auftreten von Komplikationen reduziert und die Operationskosten gesenkt werden können. Somit eignet sich die hier beschriebene Mesh-Fixationsmethode aufgrund der oben genannten Vorteile sehr gut für klinische Anwendungen.
Introduction
Die Narbenhernie ist eine häufige Komplikation nach einer Bauchoperation und kann nur mit einer Operation1 richtig behandelt werden. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Inzisionsherniorrhaphie hat die laparoskopische Herniorrhaphie die Vorteile eines geringeren chirurgischen Traumas, einer geringeren Infektionsrate und einer schnelleren postoperativen Genesung 2,3. Derzeit ist die laparoskopische Herniorrhaphie die Methode der Wahl für die Behandlung von Narbenhernien, wenn keine Kontraindikationen vorliegen4.
Die laparoskopische Herniorrhaphie ist jedoch technisch komplex. Intraperitoneales Onlay-Mesh (IPOM) wird häufig bei der laparoskopischen Narbenhernienreparatur verwendet, wobei ein Netz laparoskopisch in die Bauchhöhle eingebracht wird, um den Herniendefektabzudecken 5. Das Mesh ist eine neue Art von mittelschwerem monofilem Polypropylen-Mesh, das auf der viszeralen Seite mit einer Hydrogel-Barriere bedeckt ist6. Für die laparoskopische Narbenhernienreparatur mit der IPOM-Methode ist es notwendig, die Platzierung der Trokare, die Techniken zum Trennen intraabdomineller Adhäsionen, die Techniken zum Nähen des Narbenbruchs und die Methoden zum Platzieren und Fixieren des Netzes in der Bauchhöhle zu beherrschen. Insbesondere wenn das Netz nicht richtig platziert und fixiert wird, kann dies zum Wiederauftreten des Leistenbruchs sowie zu potenziell schwerwiegenden Komplikationen wie Darmverschluss und Netzinfektion führen 7,8. Daher ist die Beherrschung der richtigen Netzfixierungstechnik ein wichtiges Kriterium für ein gutes Operationsergebnis.
Die traditionelle Methode der Netzfixierung bei Narbenhernien besteht darin, das Netz mit einem Doppelring-Herniennagel zu fixieren. Nachdem das Netz in die Bauchhöhle eingebracht wurde, wird zuerst der Rand des Netzes mit einer Nagelpistole fixiert, und dann wird der Rand des Hernienringsfixiert 9. Diese Methode hat jedoch eine schlechte räumliche Positionierung, und das Netz ist anfällig für Verschiebungen, was zu einem erneuten Auftreten von Hernien führt. Durch die Überprüfung und Analyse der verschiedenen Mesh-Fixationsmethoden wird eine neue "Kontraposition und Ausrichtungsmethode" für die Netzfixierung vorgeschlagen und in diesem Protokoll10 vorgestellt. Bei dieser Methode werden Größe und Umfang des Narbenbruchs im Voraus gemessen, wonach die Netzfixationspunkte im Voraus markiert werden können. Wenn das Netz während der Operation in die Bauchhöhle eingebracht wird, kann die Fixierung der Nagelpistole und die Nahtfixierung entsprechend den zuvor markierten Stellen durchgeführt werden. Diese Methode kann die Schwierigkeit der Operation, die Operationszeit, die medizinischen Kosten und das Auftreten von Komplikationen reduzieren. In dieser Studie wird diese neue Methode mit der herkömmlich verwendeten Doppelschleifen-Herniennagelfixationsmethode zur Netzfixierung während der laparoskopischen Narbenbruchreparatur verglichen.
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Protocol
Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt.
Die Patienten und Familien wurden über den Zweck der Aufnahme und Herstellung des chirurgischen Videos informiert, und es wurde eine Einverständniserklärung eingeholt.
1. Patientendaten und Gruppierung
HINWEIS: Von Januar 2018 bis Juni 2020 wurde die laparoskopische Narbenhernienreparatur mit der IPOM-Methode während der Magen-Darm-, Hernien- und Bauchchirurgie am sechsten angeschlossenen Krankenhaus der Sun Yat-sen Universität durchgeführt. Nach Einholung der Einverständniserklärung wurden insgesamt 84 Patienten mit Narbenbrüchen in die Studie eingeschlossen.
- Aufnahme von Patienten auf der Grundlage der Einschlusskriterien (erwachsene Patienten, bei denen Narbenbrüche diagnostiziert wurden) und Ausschlusskriterien (Alter ≤18 Jahre oder ≥80 Jahre; Notfalloperation; strangulierte Narbenhernie; rezidivierende Narbenhernie; das Vorhandensein einer schweren Organfunktionsstörung).
HINWEIS: Die Merkmale der beiden Gruppen, einschließlich Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI) des Patienten, die Dauer des Vorhandenseins des Leistenbruchs und die maximale Größe des Hernienringdefekts, sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Merkmalen zwischen den beiden Gruppen (alle P > 0,05). - Alle Operationen wurden von der gleichen Gruppe von Chirurgen durchgeführt, die eine standardisierte Ausbildung erhielten und über reiche Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie verfügten.
2. Notwendige Vorbereitung und Untersuchung vor der Operation
- Führen Sie präoperative Untersuchungen durch, einschließlich routinemäßiger Blutuntersuchungen, blutbiochemischer Tests, routinemäßiger Urintests, eines routinemäßigen Stuhltests, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eines Elektrokardiogramms und eines Abdominal-CT.
- Bei einem riesigen Narbenbruch verwenden Sie präoperatives Botulinumtoxin A (BTA) und präoperatives progressives Pneumoperitoneum (PPP) für das chirurgische Präparat11.
- Fentanyl wird in einer Dosis von 4 μg/kg mit einer anderen Pumpe mit einer Geschwindigkeit von 250 μg/min gleichzeitig mit der Propofol-Verabreichung verabreicht. Cisatracurium (0,2 mg/kg) nach Narkose intravenös injizieren.
- Anschließend intubieren Sie den Patienten mit Hilfe eines erfahrenen Anästhesisten 4 Minuten nach der Muskelrelaxans-Injektion. Als nächstes wird der Patient mechanisch mit Sevofluran 1% Inhalation mit den folgenden Atemparametern beatmet: Atemzugvolumen, 8 ml / kg; Atemfrequenz, 12 Atemzüge pro Minute.
ANMERKUNG: Die Anästhesie-Erhaltungsmedikamente waren Sevofluran 1%-3%, Propofol 1-3 mg/kg/h, Remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, Cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg und 1/5-1/3 der zusätzlichen Induktionsmenge alle 0,5-1 h12.
- Anschließend intubieren Sie den Patienten mit Hilfe eines erfahrenen Anästhesisten 4 Minuten nach der Muskelrelaxans-Injektion. Als nächstes wird der Patient mechanisch mit Sevofluran 1% Inhalation mit den folgenden Atemparametern beatmet: Atemzugvolumen, 8 ml / kg; Atemfrequenz, 12 Atemzüge pro Minute.
- Verwenden Sie 0,5% PVP-I-Desinfektionsmittel, um den Operationsbereich zu desinfizieren. Der obere Teil des Desinfektionsbereichs sollte die Brustwarzenlinie auf beiden Seiten erreichen, der untere Teil sollte die Schambeinsymphyse erreichen und beide Seiten sollten die mittlere Achsellinie erreichen.
- Nach der endotrachealen Intubation platzieren Sie die Trokare mit der Methode der modellierten Trokaranordnung. Bestimmen Sie die Lokalisation der Trokarplatzierung auf der Grundlage der präoperativen Computertomographie (CT) -Bilder und der Beurteilung der abdominalen Adhäsionen13.
HINWEIS: In diesem Video handelt es sich beispielsweise um einen Unterbauch-Inzisionsbruch, für den insgesamt fünf Punktionsschläuche erforderlich sind. Eine 12-mm-Punktionsvorrichtung wird 10 cm über dem Bauchnabel platziert, 12 mm und 5 mm Punktionsschläuche werden an der linken und rechten Schlüsselbeinmittellinie und 5 mm Punktionsschläuche an der linken und rechten Achselmittellinie platziert. - Etablieren Sie Kohlendioxid pneumoperitoneum und halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 13 mmHg.
- Untersuchen Sie die gesamte Bauchhöhle, bewerten Sie den Grad der Bauchhaftung um den Hernienring herum und trennen Sie die Adhäsion.
- Schließen Sie den Defekt des Bruchrings durch durchgehende Naht mit einer 1-0 Widerhakennaht.
3. Messung der Größe des Hernienringdefekts und Anti-Adhäsionsnetz-Markierung
- Wählen Sie ein Anti-Adhäsions-Netz in geeigneter Größe (siehe Materialtabelle) entsprechend der Größe des Hernienringdefekts und markieren Sie das Netz dann mit einem sterilen Markierungsstift wie unten beschrieben.
HINWEIS: Hier wurde ein handelsübliches Antiadhäsionsnetz verwendet, das auf der Vorderseite ein Polypropylennetz mit einer resorbierbaren Hydrogelbarriere auf der Hinterseite zur laparoskopischen Hernienreparatur enthält. Die Hydrogel-Barriere auf dem Netz verhindert die Adhäsion, und das Netz auf dieser Seite sollte den Eingeweiden zugewandt sein.- Messen und markieren Sie den ungefähren Bereich der Narbenhernie auf der Bauchwandoberfläche mit einem sterilen Lineal und einem Markierstift (Abbildung 1A). Die Größe des Bruchringdefekts kann auch durch eine präoperative CT-Untersuchung gemessen werden.
- Platzieren Sie das Lineal parallel zur Längsachse des Herniendefekts und messen Sie die maximale Längslänge des Defekts (Abbildung 1B).
- Wählen Sie ein Anti-Adhäsionsnetz in geeigneter Größe, das der Größe des Hernienringdefekts entspricht. Stellen Sie sicher, dass die Abdeckung des Netzes den Rand des Defekts um mindestens 5 cm überschreitet. Verwenden Sie beispielsweise für einen Narbenbruchdefekt der Größe 7 cm x 5 cm ein Netz von ca. 20 cm x 15 cm Größe (Abbildung 1C).
- Markieren Sie die Längslänge des Defekts auf dem Netz und markieren Sie die Befestigungspunkte der Nagelpistole in Abständen von 5 cm auf der Längsachse. Verlängern Sie dann die Befestigungspunkte mehr als 5 cm entlang der markierten Linie bis zum Rand des Gitters, das sich auf die "Ausrichtung" bezieht (Abbildung 1D).
- Markieren Sie die Befestigungspunkte der Nagelpistole gleichmäßig alle 2-3 cm entlang der Maschenkante, was sich auf die "Kontraposition" bezieht (Abbildung 1E).
- Stellen Sie abschließend sicher, dass die Befestigungspunkte der Nagelpistole 2 cm von der Längsachse des Defekts auf beiden Seiten mit einem Abstand von 3 cm gleichmäßig markiert sind (Abbildung 1F).
4. Mesh-Platzierungsmethode
- Rollen Sie das Netz so, dass die Anti-Adhäsionsfläche der Bauchdecke zugewandt ist. Legen Sie das gerollte Netz durch das 12-mm-Einstichloch in die Bauchhöhle und entfalten Sie es dann unter laparoskopischer Führung (siehe Materialtabelle (Abbildung 2B).
- Reduzieren Sie den Pneumoperitoneumdruck auf 8-10 mmHg.
- Stellen Sie sicher, dass die markierte Linie des abgerollten Netzes die Längsachse des Hernienringdefekts überlappt (Abbildung 2C).
- Befestigen Sie die markierten Punkte auf der Längsachse des Netzes mit nicht resorbierbaren Nägeln an der Bauchdecke mit einer Nagelpistole (siehe Materialtabelle; (Abbildung 2D).
- Befestigen Sie den Rand des Netzes an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte am Rand des Netzes mit nicht resorbierbaren Nägeln mit einer Nagelpistole (Abbildung 2E).
- Befestigen Sie das Netz an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte auf beiden Seiten der Längsachse des Netzes mit resorbierbaren Nägeln mit einer Nagelpistole (Abbildung 2F).
- Für die Kontrollgruppe wird das Netz abgeflacht, um den Bauchwanddefekt abzudecken, und das Netz mit der Doppelschleifen-Netzfixierungsmethode 9,14 fixiert.
- Markieren Sie bei der Doppelring-Befestigungsmethode das Netz nicht.
- Platzieren Sie zunächst die Befestigungsnägel entlang der Maschenkante, um sicherzustellen, dass der Abstand zwischen den Nägeln und der Maschenkante ca. 2-4 mm und der Abstand zwischen den Nägeln ca. 2-3 cm beträgt.
- Befestigen Sie dann das Netz entlang der Außenkante des Hernienringdefekts etwa 2 cm davon entfernt, mit einem Abstand zwischen den Nägeln von 3-5 cm
HINWEIS: Diese Methode ist in Abbildung 3A-D dargestellt.
5. Follow-up
- Führen Sie postoperative Nachsorge, einschließlich ambulanter Besuche und telefonischer Konsultationen, für 3 Monate bis 24 Monate durch.
HINWEIS: In dieser Studie betrug die mediane Nachbeobachtungszeit 12 Monate. Eine körperliche Untersuchung und ein Ultraschall der Bauchwandfarbe wurden im ersten Monat nach der Operation durchgeführt, und ein Bauch-CT wurde 3 Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Operation durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate nach der Operation. Nach allen Follow-ups wurden die Falldaten gesammelt und verglichen. - Notieren Sie das Auftreten von Seromen, Hernienrezidiven, chronischen Schmerzen und Netzinfektionen.
Serom kann durch einen Ultraschall der Bauchwandfarbe, Hernienrezidiv und Netzinfektion durch ein Bauchmuskel-CT und chronische Schmerzen durch eine Schmerzbewertungsskala diagnostiziert werden. Führen Sie insbesondere 3 Monate nach der Operation eine CT-Untersuchung des Abdomens bei den Patienten durch und vergleichen Sie die Ergebnisse mit den präoperativen CT-Bildern des Abdomens, um die chirurgischen Behandlungseffekte zu bewerten und festzustellen, ob ein Wiederauftreten des Narbenbruchs vorliegt (Abbildung 4A-F).
6. Statistische Auswertung
- Vergleichen Sie die Zeit, die für die Platzierung des Netzes, die Bildung von Seromen, die Netzinfektion, das Wiederauftreten von Hernien, chronische Schmerzen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Krankenhauskosten zwischen den beiden Gruppen benötigt wird.
HINWEIS: In dieser Studie wurden die Messdaten (Alter, BMI, Krankheitszeit, Mesh-Platzierungszeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Krankenhausaufenthaltskosten) als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt, und die Zähldaten (Geschlecht, maximaler Defekt des Hernienrings, Serom, Netzinfektion, Hernienrezidiv und chronische Schmerzen) wurden als Anzahl und Prozentsatz ausgedrückt. - Vergleichen Sie die Messdaten zwischen den Gruppen mit einem t-Test und vergleichen Sie die Zähldaten mit einem Chi-Quadrat-Test. Ein Wert von P < 0,05 wurde in dieser Studie als Hinweis auf einen statistisch signifikanten Unterschied angesehen.
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Representative Results
Bei den Patienten in der Studie wurde entweder eine "Kontraposition und Ausrichtung" (Versuchsgruppe) oder eine traditionelle Doppelschleifen-Herniennagelfixierung (Kontrollgruppe) mit 42 Patienten in jeder Gruppe durchgeführt.
Während der Hernienreparatur, die in dieser Studie durchgeführt wurde, wurde das Anti-Adhäsionsnetz platziert, nachdem der Hernienring genäht wurde. In der Versuchsgruppe wurde die Methode "Kontraposition und Ausrichtung" verwendet, um das Netz zu platzieren, während die traditionelle Doppelschleifenfixierungsmethode verwendet wurde, um das Netz in der Kontrollgruppe zu platzieren.
In Abschnitt 3 des Protokolls werden die spezifischen Methoden zur Platzierung der Netze detailliert beschrieben (Abbildung 1, Abbildung 2 und Abbildung 3). Die Mesh-Platzierungszeit, die Häufigkeit der Serombildung, der Netzinfektion, des Hernienrezidivs, der chronischen Schmerzen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Krankenhausaufenthaltskosten wurden zwischen der Versuchs- und der Kontrollgruppe verglichen. Abbildung 4 zeigt die Vergleichsbilder vor und nach der Operation. Die mittlere Mesh-Platzierungszeit der Versuchsgruppe betrug 32,5 min ± 11,6 min und die der Kontrollgruppe 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), was auf eine Verkürzung der Zeit hindeutet, die für die Netzplatzierung mit der in dieser Studie verwendeten "Kontraposition und Ausrichtungsmethode" erforderlich ist. In der Versuchsgruppe gab es nur zwei Fälle von chronischen Schmerzen, was eine signifikant geringere Zahl war als die acht Fälle, die in der Kontrollgruppe beobachtet wurden (P < 0,05). Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Serombildung, die Netzinfektion, das Wiederauftreten der Narbenhernie, die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts und die Krankenhausaufenthaltskosten (Tabelle 2).
Abbildung 1: Messung der Größe des Hernienringdefekts und Markierung des Antiadhäsionsnetzes . (A) Die Größe des Narbenbruchdefekts an der Bauchdecke wird gemessen. (B) Die Länge der Längsachse des Hernienringdefekts wird laparoskopisch gemessen. (C) Die entsprechende Maschenöffnung wird ausgewählt. (D) Der Bereich der vertikalen Achse ist auf dem Netz markiert. (E) Die Befestigungspositionen der Nägel sind am Rand des Netzes markiert. (F) Die Befestigungspositionen der Nägel sind in der Mitte des Netzes markiert. Diese Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung von Ning et al.10 abgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Schritte der Netzplatzierung unter Laparoskopie . (A) Das Layout der Einstichlöcher für einen Narbenbruch. (B) Das Netz wird durch das Einstichloch in die Bauchhöhle eingeführt. (C) Die Längsachse des Netzes überlappt die Längsachse des Hernienringdefekts (rot gestrichelte Linie). (D) Die markierten Positionen auf der Längsachse des Netzes sind an der Bauchdecke mit nicht resorbierbaren Nägeln befestigt (gekennzeichnet durch einen roten Pfeil). (E) Das Netz wird an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte am Rand des Netzes (roter Pfeil) mit nicht resorbierbaren Nägeln befestigt. (F) Das Netz wird an der Bauchdecke entlang der markierten Punkte in der Mitte des Netzes (roter Pfeil) mit resorbierbaren Nägeln befestigt. Diese Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung von Ning et al.10 abgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Schritte der Double-Loop-Mesh-Fixationsmethode. (A) Nach dem Schließen des Hernienrings wird das Ausmaß des Hernienringdefekts mit einem Lineal unter Laparoskopie gemessen. (B) Das geeignete Netz wird entsprechend der Größe des Hernienringdefekts ausgewählt. (C) Fixierung des äußeren Rings: Die Befestigungsnägel werden entlang des Randes des Netzes platziert, um sicherzustellen, dass der Abstand zwischen dem Bruchnagel und dem Rand des Netzes etwa 2-4 mm und der Abstand zwischen den Nägeln etwa 2-3 cm beträgt. (D) Fixierung des inneren Rings: Das Netz wird etwa 2 cm entlang der Außenkante des Bruchringdefekts fixiert. und der Abstand zwischen den Nägeln beträgt 3-5 cm. Diese Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung der Referenz Ning et al.10 abgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Vergleich des Zustandes vor und nach der Operation. (A) Fotos der Narbenhernie der Bauchdecke vor der Operation. (B) Ein farbiges Ultraschallbild der Bauchdecke vor der Operation. (C) Ein CT-Bild der Bauchdecke vor der Operation. (D) Fotos der Bauchdecke 3 Monate nach der Operation. (E) Ein farbiges Ultraschallbild der Bauchdecke 1 Monat nach der Operation. (F) Ein CT-Bild der Bauchdecke 3 Monate nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Experimentalgruppe n=42 |
Kontrollgruppe n=42 |
p-Wert | |
| Alter (Jahre) | 52,5±3,4 | 53,2±4,2 | 0.4 |
| Geschlecht (n) Männer Frauen |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24,0±3,3 | 23,5±2,7 | 0.45 |
| Krankheitszeit (Jahr) | 2,73±0,51 | 2,56±0,64 | 0.18 |
| Maximaler Defekt des Hernienrings (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabelle 1: Vergleich der Ausgangsdaten der Versuchs- und Kontrollgruppe. Zu den verglichenen Baseline-Merkmalen gehörten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), die Dauer des Herniendefekts und die maximale Defektgröße des Hernienrings.
| Experimentalgruppe n=42 |
Kontrollgruppe n=42 |
p-Wert | |
| Mesh-Platzierungszeit (min) | 32,5±11,6 | 44,7±12,5 | <0,05 |
| Serom | 3 | 4 | 1.00 |
| Netzinfektion Wiederauftreten von Hernien |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Chronische Schmerzen | 2 | 8 | <0,05 |
| Postoperativer Krankenhausaufenthalt (Tage) | 5,8±1,3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Kosten für den Krankenhausaufenthalt (zehntausend) | 4,9±0,6 | 4,7±0,5 | 0.1 |
Tabelle 2: Vergleich der intraoperativen und postoperativen Daten zwischen der Versuchs- und Kontrollgruppe. Die Indizes, die zwischen den beiden Gruppen verglichen wurden, umfassten die Platzierungszeit, die Serombildung, die Netzinfektion, das Wiederauftreten von Hernien, chronische Schmerzen, die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts und die Krankenhausaufenthaltskosten.
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Discussion
Die laparoskopische Narbenhernienreparatur wird in erster Linie mit der IPOM-Methode5 durchgeführt, bei der die Platzierung und Fixierung des Netzes der Schlüssel zu guten Ergebnissen ist. Wenn die Platzierung und Fixierung des Netzes unsachgemäß sind, haftet das Gewebe nicht fest an der Bauchdecke und kann faltig oder verschoben sein. Eine unsachgemäße Netzfixierung ist mit Serombildung, Bauchinfektionen, chronischen Schmerzen und einem Wiederauftreten von Hernien verbunden. Insbesondere beinhaltet die Behandlung von Netzinfektionen Punktion und Drainage. Postoperative Schmerzen, die mit einer Netzinfektion verbunden sind, werden oft konservativ behandelt, und eine schlechte Behandlung kann eine weitere Operation erforderlich machen, um einen Teil oder das gesamte Netzzu entfernen 15,16. Um diese Komplikationen zu vermeiden, ist es wichtig, die richtige Platzierung und Fixierungstechnik des Netzes zu beherrschen. Zu den Netzfixierungsmethoden, die üblicherweise bei der laparoskopischen Narbenhernienreparatur verwendet werden, gehören die Fixierung von Herniennägeln, die Nahtfixierung und die medizinische Klebstofffixierung17,18,19. Die Nagelfixierung hat den Vorteil, dass es sich um ein einfaches Verfahren mit einer kurzen Operationszeit handelt, und dies ist die am häufigsten verwendete Methode der Netzfixierung20. Die Verwendung von Herniennägeln, insbesondere von nicht resorbierbaren Nägeln, und die Anzahl der platzierten Nägel stehen jedoch in engem Zusammenhang mit dem Risiko postoperativer Schmerzen21,22. Die Verwendung von Hernienschrauben zur Fixierung des Netzes in bestimmten Bereichen, wie z. B. in der Nähe der Arteria eliaca externa und der Vene in der Leistengegend oder im Perikardbereich des Zwerchfells, ist mit einem erhöhten Risiko für massive Blutungen verbunden23,24. Zu den Nahtfixationsmethoden gehören die Häkelpunktionsfixierung, die einfache Nahtfixierung und andere verbesserte Methoden25. Die Hauptvorteile der Nahtfixierung mit vollständiger Bauchwandaufhängung sind, dass es mit dieser Technik einfach ist, das Netz abzuflachen, und die Kosten sind viel niedriger als die der Nagelpistolenfixierung. Die Verwendung von nicht resorbierbaren Nähten, die durch die Faszie gelegt werden, um das Netz zu fixieren, ist jedoch mit einer höheren Inzidenz von postoperativen Schmerzen verbunden als die Fixierung von Herniennageln26. Bei der Häkelpunktionsnahtfixierung muss die Häkelnadel in die Haut in die Bauchhöhle eindringen, was das Risiko einer Netzinfektion deutlich erhöht. Die Verwendung von medizinischem Klebstoff zur Netzfixierung ist einfacher und kostengünstiger, aber die Fixierung mit medizinischem Klebstoff allein ist nicht stark genug, was das Risiko eines erneuten Auftretens von Hernien erhöht27. Darüber hinaus kann der Klebstoffblock, der während des Auftragens des chemisch-medizinischen Klebstoffs gebildet wird, den Prozess des Zellwachstums und der peritonealen Netzbildungbeeinflussen 28. Daher wird die Verwendung von medizinischem Klebstoff zur Fixierung nur in Bereichen empfohlen, in denen die Verwendung von Nägeln oder Nähten das Risiko von Blutungen oder Schmerzen erhöhen kann, wie z. B. in der Nähe von Blutgefäßen.
Die derzeit am häufigsten verwendete Netzfixationsmethode ist die Doppelschleifennetzfixierung mit Herniennägeln 9,14. Diese Methode weist jedoch Mängel auf. Erstens ist es schwierig, die räumliche axiale Position des Netzes beim Platzieren des Netzes genau zu lokalisieren, insbesondere für unerfahrene Chirurgen. Das Netzzentrum kann sich verschieben und den Defektbereich nicht vollständig abdecken, was das Risiko eines erneuten Auftretens von Hernien erhöht. Zweitens kann die Anzahl der benötigten Herniennägel beim Platzieren des Netzes nicht genau berechnet werden, und Nagelpistolen enthalten typischerweise 15 oder 30 Nägel. Wenn die geschätzte Anzahl der erforderlichen Herniennägel nicht genau ist, können einige Nägel verschwendet werden, wodurch die medizinischen Kosten erhöht werden. Drittens können die Blutgefäße und Nerven nach dem Platzieren des Netzes nicht genau lokalisiert werden, was beim Nageln des Netzes zu Blutgefäß- oder Nervenverletzungen führen kann.
Angesichts der Unzulänglichkeiten der Doppelschleifen-Fixationsmethode wurde in dieser Studie die Netzfixierungsmethode "Kontraposition und Ausrichtung" entwickelt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die Inzidenz von Seromen und Netzinfektionen, die Hernienrezidivrate, die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts und die Krankenhauskosten zwischen der "Kontraposition und Ausrichtung" der Netzfixationsmethode und der Doppelschleifenfixationsmethode ähnlich waren. Die Netzfixierungsmethode "Kontraposition und Ausrichtung" vereinfacht jedoch den chirurgischen Eingriff, indem das Netz im Voraus entworfen, positioniert und markiert werden kann, was nur 1-2 Minuten dauert. Nach dem Einsetzen in die Bauchhöhle wird das Netz entsprechend den vormarkierten Positionen fixiert, was die Platzierung vereinfachen und die Operationszeit verkürzen kann. Darüber hinaus kann die Markierung der Bereiche, die Gefäße und Nerven im Voraus überlagern, und die Verwendung von resorbierbaren Nähten zur Fixierung in diesen Bereichen das Risiko von Gefäß- und Nervenverletzungen verringern. Es wurde berichtet, dass in speziellen Bereichen wie dem Rippenrand die Verwendung einer Nagelpistole zur Fixierung des Netzes oder die Verwendung einer Häkelnadel für eine Bauchwandnaht in voller Dicke zu einer Interkostalnervenkompression und einer lokalen Muskelischämie führen kann, die chronische Schmerzen verursachen kann29. Durch eine retrospektive Studie wurde festgestellt, dass die "Kontraposition und Ausrichtung" der Netzfixierungsmethode die Platzierungszeit des Netzes signifikant verkürzen kann. Gleichzeitig wurde durch die postoperative Nachsorge festgestellt, dass diese Methode die Häufigkeit von postoperativen chronischen Schmerzen reduziert.
Dennoch weist die Netzfixierungsmethode "Kontraposition und Ausrichtung" einige Einschränkungen auf. Diese Methode kann nur mit mittelschwerem oder schwerem Anti-Adhäsions-Mesh verwendet werden. Leichte und große Anti-Adhäsions-Netze, insbesondere solche, die transparent oder durchscheinend sind, sind nicht leicht zu markieren, und es ist möglicherweise nicht einfach, die Markierungen beim Platzieren des Netzes zu sehen. Unklar ist auch, ob die Markierung des Gewebes mit einem sterilen Markierungsstift die Antihaftbeschichtung beschädigt und somit die Netzhaftung beeinträchtigt. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um diese Probleme zu lösen. Eine vorherige Markierung bei der Entwicklung und Herstellung des Anti-Adhäsions-Netzes kann dazu beitragen, die potenziellen Probleme zu überwinden, die sich aus der Verwendung eines Stifts ergeben.
Es gibt mehrere wichtige Punkte, die bei der Anwendung der Netzfixierungsmethode "Kontraposition und Ausrichtung" berücksichtigt werden sollten. Bei der Platzierung des Netzes sollten die Länge und Position der Netzmittellinie und die Längsachse des Narbenbruchdefekts übereinstimmen. Die Längsachse des Defekts ist die Stelle, an der die Bauchwandspannung nach dem Schließen des Bruchrings am größten ist. Der beste Bauchdeckenreparatureffekt kann durch die Fixierung der Mittellinie auf der Grundlage von Befestigungspunkten erzielt werden, die im Voraus entworfen und markiert wurden. Zweitens sollte das Netz entsprechend den im Voraus markierten Nagelpunkten fixiert werden. Beim Platzieren der Nägel sollten die Nagelpistole, das Netz und die Bauchdecke in die gleiche Richtung ausgerichtet sein, um den besten Fixiereffekt zu erzielen. Schließlich sollte die Nagelpistolenfixierung nicht in Bereichen mit Blutgefäßen oder Nerven verwendet werden, und die Nahtfixierung kann verwendet werden, um Nägel zu ersetzen, wenn dies erforderlich ist, um das Auftreten von postoperativen chronischen Schmerzen zu reduzieren. Der ideale Effekt der Operation wird erreicht, wenn das Netz fest fixiert ist und die Verwendung von Herniennägeln, insbesondere nicht resorbierbaren Nägeln, so weit wie möglich reduziert wird. Der Netzrand muss mit hochfesten, nicht resorbierbaren Nägeln fixiert werden, während resorbierbare Nägel auf beiden Seiten der Längsachse des Netzes verwendet werden können, um eine gute Fixierung zu gewährleisten und postoperative Komplikationen zu reduzieren.
Um den besten Effekt der Netzplatzierung zu erzielen, sollte das Netz vollständig abgeflacht sein, die Kanten sollten nicht gekräuselt sein und die Fixierung sollte fest sein, so dass keine Verschiebung auftritt. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, integriert sich das Netz schnell in das Peritoneum und das Bauchwandgewebe. Während der Operation ist es aufgrund des Einflusses verschiedener Faktoren schwierig, einen rationalen Netzfixierungseffekt zu erzielen, der bestimmte chirurgische Fähigkeiten erfordert. Diese Studie zeigt, dass die Netzfixierungsmethode "Kontraposition und Ausrichtung" den Vorteil einer zuverlässigen Netzfixierung bietet, die Technik leicht zu erlernen und zu beherrschen ist und die Methode mit einem geringeren Risiko für chronische Schmerzen verbunden ist. Weitere Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten sind notwendig, um die Ergebnisse dieser Studie zu bestätigen.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Diese Forschung wurde durch das Guangdong Science and Technology Plan Project (Fördernummer: 2021A1515410004) und die National Key Clinical Discipline (Fördernummer: [2012] 649) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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