Summary
Presentert her er en metode for å forbedre maskeplasseringen i laparoskopisk snittbrokkreparasjon, noe som kan forkorte tiden som kreves for maskefiksering og redusere forekomsten av postoperativ kronisk smerte.
Abstract
Laparoskopisk snittbrokk reparasjon ved hjelp av intraperitoneal onlay mesh (IPOM) er en av de mest brukte minimalt invasive metodene for å reparere snittbrokk. Den laparoskopiske IPOM innebærer implantering av nettet i bukhulen gjennom laparoskopi for å reparere en bukveggbrokk. I IPOM-operasjonen, etter lukking av brokkringen, plasseres et anti-adhesjonsnett laparoskopisk. Riktig plassering av dette nettet er avgjørende for metodens suksess, og kirurgiske ferdigheter kreves for å oppnå perfekt plassering. Hvis maskeplasseringen ikke mestres riktig, vil operasjonen og anestesitiden bli forlenget. I tillegg kan feil plassering av nettverket føre til alvorlige konsekvenser, for eksempel tarmobstruksjon og maskeinfeksjon. En "kontraposisjon og justering" maskefikseringsmetode er beskrevet i denne studien, som innebærer forhåndsmerking av fikseringsposisjonen til nettet for å redusere vanskeligheten med maskeplassering. Et riktig plassert nett er helt flatt på bukhinnen, kantene er ikke krøllet eller innpakket, og nettverket festes fast slik at det ikke er noen forskyvning etter fjerning av pneumoperitoneumtrykket. Meshfikseringsteknikken "contraposition and alignment" gir fordelene med pålitelig plassering av nettet og færre komplikasjoner enn andre teknikker, og det er lett å lære og mestre. Det gjør det også mulig å plassere spikerpistolen på forhånd basert på anatomien til snittbrokket. Dette muliggjør bruk av det minste antall negler som er mulig, samtidig som det sikres god fiksering, noe som kan redusere forekomsten av komplikasjoner og redusere kostnadene ved kirurgi. Dermed er maskefikseringsmetoden beskrevet her svært egnet for kliniske applikasjoner basert på de nevnte fordelene.
Introduction
Incisional brokk er en vanlig komplikasjon etter abdominal kirurgi og kan behandles riktig bare med kirurgi1. Sammenlignet med tradisjonell åpen snittherniorofi har laparoskopisk herniorrhaphy fordelene med mindre kirurgisk traume, lavere infeksjonsrate og raskere postoperativ gjenoppretting 2,3. For tiden er laparoskopisk herniorrhaphy den valgte metoden for behandling av snittbrokk hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner4.
Imidlertid er laparoskopisk herniorrhaphy teknisk kompleks. Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) brukes ofte i laparoskopisk snittbrokk reparasjon, og dette innebærer å plassere et nett i bukhulen laparoskopisk for å dekke brokkdefekten5. Nettverket er en ny type mellomtungt monofilament polypropylennett dekket med en hydrogelbarriere på den viscerale siden6. For laparoskopisk snittbrokkreparasjon ved hjelp av IPOM-metoden, er det nødvendig å mestre plasseringen av trokarene, teknikkene for å skille intraabdominale adhesjoner, teknikkene for suturering av snittbrokk og metodene for å plassere og fikse nettverket i bukhulen. Spesielt hvis nettet ikke er riktig plassert og festet, kan dette resultere i tilbakefall av brokk, samt potensielt alvorlige komplikasjoner som tarmobstruksjon og maskeinfeksjon 7,8. Derfor er mestring av riktig maskefikseringsteknikk et viktig kriterium for å oppnå et godt kirurgisk resultat.
Den tradisjonelle metoden for maskefiksering for snittbrokk er å fikse nettet med en dobbel ring brokkspiker. Etter at nettverket er plassert i bukhulen, festes kanten av nettet med en spikerpistol først, og deretter er kanten av brokkringen festet9. Denne metoden har imidlertid dårlig romlig posisjonering, og nettverket er utsatt for forskyvning, noe som fører til brokkgjentakelse. Ved å gjennomgå og analysere de ulike maskefikseringsmetodene, foreslås og presenteres en ny "contraposition and alignment" -metode for maskefiksering i denne protokollen10. I denne metoden måles størrelsen og omfanget av snittbrokk på forhånd, hvoretter maskefikseringspunktene kan merkes på forhånd. Når nettverket plasseres i bukhulen under operasjonen, kan spikerpistolfiksering og suturfiksering utføres i henhold til de tidligere merkede stedene. Denne metoden kan redusere vanskeligheten ved operasjonen, driftstiden, den medisinske kostnaden og forekomsten av komplikasjoner. I denne studien sammenlignes denne nye metoden med den konvensjonelt brukte dobbeltsløyfe brokkspikerfikseringsmetoden for maskefiksering under laparoskopisk snittbrokkreparasjonskirurgi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen ble utført i samsvar med prinsippene i Helsinkideklarasjonen og godkjent av etikkvurderingskomiteen ved det sjette tilknyttede sykehuset ved Sun Yat-sen-universitetet.
Pasienter og pårørende ble informert om hensikten med å filme og lage operasjonsvideoen, og informert samtykke ble innhentet.
1. Pasientdata og gruppering
MERK: Fra januar 2018 til juni 2020 ble laparoskopisk snittbrokkreparasjon ved hjelp av IPOM-metoden utført under gastrointestinal, brokk og abdominal kirurgi ved Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. Etter innhenting av informert samtykke ble totalt 84 pasienter med snittbrokk inkludert i studien.
- Registrer pasienter basert på inklusjonskriteriene (voksne pasienter diagnostisert med incisjonsbrokk) og eksklusjonskriterier (alder ≤18 år eller ≥80 år, akutt operasjon, strangulert snittbrokk, tilbakevendende snittbrokk, tilstedeværelse av alvorlig organdysfunksjon).
MERK: Karakteristika for de to gruppene, inkludert pasientens alder, kjønn og kroppsmasseindeks (BMI), hvor lenge brokket var til stede, og maksimal størrelse på brokkringdefekten, er vist i tabell 1. Det var ingen signifikante forskjeller i karakteristika mellom de to gruppene (alle P > 0,05). - Alle operasjonene ble utført av samme gruppe kirurger, som fikk standardisert opplæring og hadde rik erfaring i laparoskopisk kirurgi.
2. Nødvendig forberedelse og undersøkelse før operasjonen
- Utfør preoperative undersøkelser, inkludert rutinemessige blodprøver, blodbiokjemi tester, rutinemessige urintester, en rutinemessig avføring test, en kiste X-ray, et elektrokardiogram, og en abdominal CT.
- For en gigantisk snittbrokk, bruk preoperativ botulinumtoksin A (BTA) og preoperativ progressiv pneumoperitoneum (PPP) for kirurgisk forberedelse11.
- Administrer fentanyl ved 4 μg/kg ved bruk av en annen pumpe med en hastighet på 250 mikrogram / min samtidig med propofoladministrasjon. Injiser cisatrakurium (0,2 mg/kg) intravenøst etter at pasienten er bedøvet.
- Deretter intuberer pasienten ved hjelp av en erfaren anestesiolog 4 minutter etter muskelavslappende injeksjon. Deretter ventileres pasienten mekanisk med sevofluran 1 % inhalasjon med følgende respiratoriske parametere: tidalvolum, 8 ml/kg; respirasjonsfrekvens, 12 pust per minutt.
MERK: De anestetiske vedlikeholdslegemidlene var sevofluran 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/time, remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatrakurium 0,15-0,2 mg/kg og 1/5-1/3 av tilleggsinduksjonsmengden hver 0,5-1 time12.
- Deretter intuberer pasienten ved hjelp av en erfaren anestesiolog 4 minutter etter muskelavslappende injeksjon. Deretter ventileres pasienten mekanisk med sevofluran 1 % inhalasjon med følgende respiratoriske parametere: tidalvolum, 8 ml/kg; respirasjonsfrekvens, 12 pust per minutt.
- Bruk 0,5% PVP-I desinfeksjonsmiddel for å desinfisere operasjonsområdet. Den øvre delen av desinfeksjonsområdet skal nå brystvortelinjen på begge sider, den nedre delen skal nå kjønnssymfysen, og begge sider skal nå midtaksillær linje.
- Etter endotrakeal intubasjon, plasser trocarene ved hjelp av metoden for modellert trokararrangement. Bestem plasseringen av trokarplasseringen basert på preoperative computertomografibilder (CT) og vurderingen av abdominale adhesjoner13.
MERK: For eksempel er saken i denne videoen en nedre abdominal snittbrokk, som krever totalt fem punkteringsrør. En 12 mm punkteringsanordning er plassert 10 cm over navlen, 12 mm og 5 mm punkteringsrør er plassert på venstre og høyre klavikulære midtlinjer, og 5 mm punkteringsrør plasseres på venstre og høyre aksillære midtlinjer. - Etablere karbondioksid pneumoperitoneum, og opprettholde pneumoperitoneum trykk ved 13 mmHg.
- Utforsk hele bukhulen, vurder graden av abdominal adhesjon rundt brokkringen, og skill adhesjonen.
- Lukk defekten på brokkringen ved kontinuerlig sutur med en 1-0 piggsutur.
3. Måling av størrelsen på brokkringdefekten og merking av anti-adhesjonsnett
- Velg et passende størrelse anti-adhesjonsnett (se materialtabell) i henhold til størrelsen på brokkringdefekten, og merk deretter nettet med en steril merkepenn som beskrevet nedenfor.
MERK: Et kommersielt tilgjengelig anti-adhesjonsnett ble brukt her, som inneholder et polypropylennett på den fremre siden med en absorberbar hydrogelbarriere på bakre side for laparoskopisk brokkreparasjon. Hydrogelbarrieren på nettet forhindrer vedheft, og nettverket på denne siden skal vende mot innvollen.- Mål og det omtrentlige området for snittbrokket på bukveggsoverflaten med steril linjal og merkepenn (figur 1A). Størrelsen på brokkringdefekten kan også måles ved preoperativ CT-undersøkelse.
- Plasser linjalen parallelt med lengdeaksen til brokkdefekten, og mål defektens maksimale lengdelengde (figur 1B).
- Velg et passende størrelse anti-adhesjonsnett i henhold til størrelsen på brokkringdefekten. Sørg for at dekningen av nettet overskrider kanten av feilen med minst 5 cm. For eksempel, for en snittbrokkdefekt av størrelse 7 cm x 5 cm, bruk et nett som er omtrent 20 cm x 15 cm i størrelse (figur 1C).
- Merk lengdelengden på feilen på nettet, og merk spikerpistolfikseringspunktene med intervaller på 5 cm på lengdeaksen. Forleng deretter fikseringspunktene mer enn 5 cm langs den markerte linjen til kanten av nettet, som gjelder "justeringen" (figur 1D).
- Merk spikerpistolfikseringspunktene jevnt hver 2-3 cm langs kanten av nettet, som gjelder "kontraposisjonen" (figur 1E).
- Til slutt må du sørge for at festepunktene til spikerpistolen er jevnt merket 2 cm fra lengdeaksen til defekten på begge sider, med et intervall på 3 cm (figur 1F).
4. Mesh plassering metode
- Rull masken slik at anti-adhesjonsoverflaten vender mot bukveggen. Plasser det rullede nettet i bukhulen gjennom det 12 mm punkteringshullet, og brett deretter ut nettet under laparoskopisk veiledning (se materialtabell (figur 2B).
- Reduser pneumoperitoneumtrykket til 8-10 mmHg.
- Sørg for at den markerte linjen i det rullede nettet overlapper lengdeaksen til brokkringdefekten (figur 2C).
- Fest de merkede punktene på maskens lengdeakse til bukveggen med ikke-absorberbare negler ved hjelp av en spikerpistol (se materialfortegnelse; (Figur 2D).
- Fest kanten av nettet til bukveggen langs de markerte punktene på kanten av nettet med ikke-absorberbare negler ved hjelp av en spikerpistol (figur 2E).
- Fest nettet på bukveggen langs de markerte punktene på begge sider av maskens lengdeakse med absorberbare negler ved hjelp av en spikerpistol (figur 2F).
- For kontrollgruppen, flat ut nettet for å dekke bukveggdefekten og fikser nettet ved hjelp av dobbeltsløyfefikseringsmetoden 9,14.
- For festemetoden med dobbel ring må du ikke merke nettet.
- Plasser først festeneglene langs kanten av nettet for å sikre at avstanden mellom neglene og kanten av nettet er ca. 2-4 mm og at avstanden mellom neglene er ca. 2-3 cm.
- Fest deretter nettet langs ytterkanten av brokkringdefekten ca 2 cm fra den, med en avstand mellom neglene på 3-5 cm
MERK: Se figur 3A-D for denne metoden.
5. Oppfølging
- Utføre postoperativ oppfølging, inkludert polikliniske besøk og telefonkonsultasjoner, i 3 måneder til 24 måneder.
MERK: I denne studien var median oppfølgingstid 12 måneder. Fysikalsk undersøkelse og ultralyd av bukveggfarge ble utført den første måneden etter operasjonen, og CT abdomen ble utført 3 måneder, 12 måneder og 24 måneder etter operasjonen. Oppfølgingstiden var 24 måneder etter operasjonen. Etter alle oppfølgingene ble saksdataene samlet inn og sammenlignet. - Registrer forekomsten av seromas, brokk tilbakefall, kroniske smerter og maskeinfeksjon.
Seroma kan diagnostiseres ved en abdominal vegg farge ultralyd, brokk tilbakefall og mesh infeksjon ved en abdominal CT, og kroniske smerter ved en smerte rating skala. Utfør spesielt en abdominal CT-undersøkelse med pasienter 3 måneder etter operasjonen, og sammenlign deretter resultatene med de preoperative CT-bildene i buken for å evaluere de kirurgiske behandlingseffektene og om det er tilbakefall av incisjonsbrokket (figur 4A-F).
6. Statistisk analyse
- Sammenlign tiden som kreves for maskeplassering, seromdannelse, maskeinfeksjon, brokkfall, kronisk smerte, lengden på sykehusoppholdet og sykehuskostnadene mellom de to gruppene.
MERK: I denne studien ble måledataene (alder, BMI, sykdomstid, maskeplasseringstid, lengden på sykehusopphold og sykehusinnleggelseskostnader) uttrykt som gjennomsnittlig ± standardavvik, og telledataene (kjønn, maksimal defekt i brokkringen, seroma, maskeinfeksjon, brokkfall og kronisk smerte) ble uttrykt som telling og prosentandel. - Sammenlign måledataene mellom gruppene ved hjelp av en t-test, og sammenlign telledataene ved hjelp av en kjikvadrattest. En verdi på P < 0,05 ble vurdert å indikere en statistisk signifikant forskjell i denne studien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Enten "contraposition and alignment" maskefiksering (eksperimentell gruppe) eller tradisjonell dobbeltsløyfe brokk neglefiksering (kontrollgruppe) ble utført for pasientene i studien, med 42 pasienter i hver gruppe.
Under brokkreparasjonsoperasjonen som ble utført i denne studien, ble anti-adhesjonsnettet plassert etter at brokkringen ble suturert. I eksperimentgruppen ble "contraposition and alignment" -metoden brukt til å plassere nettet, mens den tradisjonelle dobbeltsløyfefikseringsmetoden ble brukt til å plassere nettet i kontrollgruppen.
Seksjon 3 i protokollen beskriver de spesifikke maskeplasseringsmetodene (figur 1, figur 2 og figur 3). Maskeplasseringstid, hyppighet av seromdannelse, maskeinfeksjon, brokkresidiv, kroniske smerter, lengden på sykehusoppholdet og sykehusinnleggelseskostnadene ble sammenlignet mellom eksperiment- og kontrollgruppen. Figur 4 viser sammenligningsbildene før og etter operasjonen. Gjennomsnittlig maskeplasseringstid for eksperimentgruppen var 32,5 min ± 11,6 min og for kontrollgruppen var 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), noe som indikerer en reduksjon i tiden som kreves for maskeplassering med "contraposition and alignment" -metoden som ble brukt i denne studien. Det var kun to tilfeller av langvarig smerte i eksperimentgruppen, noe som var et signifikant lavere antall enn de åtte tilfellene som ble observert i kontrollgruppen (P < 0,05). I tillegg var det ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene når det gjaldt seromdannelse, maskeinfeksjon, residiv av incisjonsbrokk, lengden på det postoperative sykehusoppholdet og utgifter til sykehusinnleggelse (tab 2).
Figur 1: Måling av størrelsen på brokkringdefekten og merking av antiadhesjonsnettet . (A) Størrelsen på snittbrokkdefekten på bukveggen måles. (B) Den langsgående akselengden på brokkringdefekten måles under laparoskopi. (C) Riktig maskevidde velges. (D) Rekkevidden til den vertikale aksen er merket på nettet. (E) Fikseringsposisjonene til neglene er merket på kanten av nettet. (F) Fikseringsposisjonene til neglene er merket midt på nettet. Denne figuren er gjengitt med tillatelse fra Ning et al.10. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Trinn for maskeplassering under laparoskopi . (A) Utformingen av punkteringshullene for et snittbrokk. (B) Nettverket plasseres i bukhulen gjennom punkteringshullet. (C) Maskens lengdeakse overlapper lengdeaksen til brokkringdefekten (rød stiplet linje). (D) De markerte posisjonene på maskens lengdeakse er festet på bukveggen med ikke-absorberbare negler (indikert med en rød pil). (E) Nettet er festet til bukveggen langs de markerte punktene på kanten av nettet (rød pil) med ikke-absorberbare negler. (F) Nettet er festet på bukveggen langs de markerte punktene i midten av nettet (rød pil) med absorberbare negler. Denne figuren er gjengitt med tillatelse fra Ning et al.10. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Trinn for fikseringsmetoden med dobbeltsløyfe. (A) Etter å ha lukket brokkringen, måles omfanget av brokkringdefekten med en linjal under laparoskopi. (B) Det riktige nettet velges i henhold til størrelsen på brokkringdefekten. (C) Fiksering av den ytre ringen: festeneglene plasseres langs kanten av nettet for å sikre at avstanden mellom brokkneglen og kanten av nettet er ca. 2-4 mm og avstanden mellom neglene er ca. 2-3 cm. (D) Fiksering av indre ring: nettverket er festet ca. 2 cm langs ytterkanten av brokkringdefekten, og avstanden mellom neglene er 3-5 cm. Denne figuren er gjengitt med tillatelse fra referanse Ning et al.10. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Sammenligning av tilstanden før og etter operasjonen. (A) Bilder av snittbrokk i bukveggen før operasjonen. (B) Et ultralydbilde av bukveggen før operasjonen. (C) Et CT-bilde av bukveggen før operasjonen. (D) Bilder av bukveggen 3 måneder etter operasjonen. (E) Et ultralydbilde av bukveggen 1 måned etter operasjonen. (F) CT-bilde av bukveggen 3 måneder etter operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| eksperimentell gruppe n=42 |
Kontrollgruppe n=42 |
P-verdi | |
| Alder (år) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Kjønn (n) Menn Kvinner |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Sykdomstid(år) | 2,73±0,51 | 2,56±0,64 | 0.18 |
| Maksimal defekt av brokkring(cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabell 1: Sammenligning av baselinedata for eksperiment- og kontrollgruppen. Baselinekarakteristika som ble sammenliknet inkluderte pasientenes alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), lengden på brokkdefekten og den maksimale defektstørrelsen på brokkringen.
| eksperimentell gruppe n=42 |
Kontrollgruppe n=42 |
P-verdi | |
| Plassering av nett (min) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Mesh-infeksjon Tilbakefall av brokk |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Kroniske smerter | 2 | 8 | <0,05 |
| Postoperativt sykehusopphold (dager) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Sykehusinnleggelse kostnad (ti tusen ) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Tabell 2: Sammenligning av intraoperative og postoperative data mellom eksperiment- og kontrollgruppen. Indeksene som ble sammenlignet mellom de to gruppene inkluderte plasseringstid, seromdannelse, maskeinfeksjon, brokkresidiv, kroniske smerter, lengden på det postoperative sykehusoppholdet og sykehusinnleggelseskostnadene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laparoskopisk snittbrokkreparasjon utføres primært ved hjelp av IPOM-metoden5, hvor plassering og fiksering av nettet er nøkkelen til å oppnå gode resultater. Hvis plasseringen og fikseringen av nettverket er feil, vil nettverket ikke feste seg tett til bukveggen og kan være rynket eller forskjøvet. Feil maskefiksering er assosiert med seromdannelse, mageinfeksjon, kronisk smerte og tilbakefall av brokk. Spesielt innebærer behandlingen for meshinfeksjoner punktering og drenering. Postoperativ smerte forbundet med meshinfeksjon behandles ofte konservativt, og dårlig behandling kan nødvendiggjøre ytterligere kirurgi for å fjerne deler av eller hele nettet15,16. For å unngå disse komplikasjonene er det avgjørende å mestre riktig maskeplassering og fikseringsteknikk. Meshfikseringsmetodene som vanligvis brukes i laparoskopisk snittbrokkreparasjon inkluderer brokkfiksering, suturfiksering og medisinsk limfiksering17,18,19. Spikerfiksering har fordelen av å være en enkel prosedyre med kort driftstid, og dette er den mest brukte metoden for maskefiksering20. Imidlertid er bruken av brokknegler, spesielt ikke-absorberbare negler, og antall negler plassert nært knyttet til risikoen for postoperativ smerte21,22. Bruken av brokkskruer for å fikse nettet i visse områder, for eksempel nær den eksterne iliac arterien og venen i inngangsregionen eller i perikardialområdet av membranen, er forbundet med økt risiko for massiv blødning23,24. Suturfikseringsmetoder inkluderer heklepunktering, suturfiksering, enkel suturfiksering og andre forbedrede metoder25. De viktigste fordelene med suturfiksering med full bukveggsoppheng er at det med denne teknikken er lett å flate nettet, og kostnaden er mye lavere enn for spikerpistolfiksering. Bruk av ikke-absorberbare suturer plassert gjennom fascia for å fikse nettet er imidlertid forbundet med en høyere forekomst av postoperativ smerte enn brokkspikerfiksering26. Med heklet punktering suturfiksering må heklenålen trenge inn i huden i bukhulen, noe som øker risikoen for maskeinfeksjon betydelig. Bruk av medisinsk lim for maskefiksering er enklere og billigere, men fikseringen med medisinsk lim alene er ikke sterk nok, noe som øker risikoen for tilbakefall av brokk27. I tillegg kan limblokken dannet under påføring av det kjemiske medisinske limet påvirke prosessen med cellevekst og peritoneal maskedannelse28. Som sådan anbefales bruk av medisinsk lim for fiksering bare i områder der bruk av negler eller suturer kan øke risikoen for blødning eller smerte, for eksempel nær blodkar.
For tiden er den mest brukte maskefikseringsmetoden dobbeltsløyfefiksering med brokknegler 9,14. Det er imidlertid mangler ved denne metoden. For det første er det vanskelig å nøyaktig lokalisere maskens romlige aksiale posisjon når du plasserer nettet, spesielt for uerfarne kirurger. Maskesenteret kan skifte og ikke helt dekke defektområdet, noe som øker risikoen for tilbakefall av brokk. For det andre kan antall brokkspiker som trengs, ikke beregnes nøyaktig når du plasserer nettet, og spikerpistoler inneholder vanligvis 15 eller 30 spiker. Hvis det estimerte antallet brokknegler som kreves ikke er nøyaktig, kan noen negler bli bortkastet, og dermed øke medisinske kostnader. For det tredje, etter at nettverket er plassert, kan blodkarene og nervene ikke lokaliseres nøyaktig, noe som kan føre til blodkar eller nerveskade når du spikrer nettet.
I lys av manglene ved dobbeltsløyfefikseringsmetoden ble "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden designet i denne studien. Resultatene av denne studien viste at forekomsten av seroma og meshinfeksjon, brokkresidivraten, lengden på postoperativt sykehusopphold og sykehuskostnadene var lik mellom "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden og dobbeltsløyfefikseringsmetoden. Imidlertid forenkler fikseringsmetoden "kontraposisjon og justering" den kirurgiske prosedyren ved at nettet kan utformes, plasseres og merkes på forhånd, noe som bare tar 1-2 min. Etter å ha blitt plassert i bukhulen, er nettverket festet i henhold til de forhåndsmerkede posisjonene, noe som kan forenkle plasseringen og redusere driftstiden. I tillegg kan merking av områdene som overlegger kar og nerver på forhånd og bruk av absorberbare suturer for fiksering i disse områdene redusere risikoen for vaskulær og nerveskade. Det har blitt rapportert at i spesielle områder som kystmarginen, kan bruk av en spikerpistol for å fikse nettet eller bruk av en heklenål for full tykkelse bukveggsutur føre til interkostal nervekompresjon og lokal muskeliskemi, noe som kan forårsake kronisk smerte29. Gjennom en retrospektiv studie ble det funnet at "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden kan forkorte plasseringstiden til nettet betydelig. Samtidig, gjennom postoperativ oppfølging, ble denne metoden funnet å redusere forekomsten av postoperativ kronisk smerte.
Likevel lider "contraposition and alignment" maskefikseringsmetoden av noen få begrensninger. Denne metoden kan bare brukes med middels eller tungt anti-adhesjonsnett. Lette og store anti-adhesjonsmasker, spesielt de som er gjennomsiktige eller gjennomsiktige, er ikke enkle å merke, og det kan ikke være lett å se merkene når du plasserer nettet. Det er også uklart om merking av nettet med en steril merkepenn skader anti-adhesjonsbelegget og dermed påvirker maskevedheft. Ytterligere studier er nødvendig for å løse disse problemene. Merking på forhånd ved utforming og produksjon av anti-adhesjonsnettet kan bidra til å overvinne potensielle problemer som oppstår ved bruk av en penn.
Det er flere viktige punkter som bør tas i betraktning når du bruker "kontraposisjon og justering" maskefikseringsmetoden. Når du plasserer nettet, bør lengden og posisjonen til maskens midtlinje og lengdeaksen til snittbrokkdefekten sammenfalle. Defektens lengdeakse er posisjonen der bukveggspenningen er størst etter at brokkringen er lukket. Den beste reparasjonseffekten av bukveggen kan oppnås ved å feste midtlinjen basert på fikseringspunkter som er designet og merket på forhånd. For det andre skal nettet festes i henhold til spikerpunktene som er merket på forhånd. Når du plasserer neglene, bør spikerpistolen, nettet og bukveggen justeres i samme retning for å oppnå den beste fikseringseffekten. Endelig bør spikerpistolfiksering ikke brukes i områder som inneholder blodkar eller nerver, og suturfiksering kan brukes til å erstatte negler når det er nødvendig for å redusere forekomsten av postoperativ kronisk smerte. Den ideelle effekten av operasjonen oppnås når nettverket er festet fast og bruken av brokknegler, spesielt ikke-absorberbare negler, reduseres så mye som mulig. Maskekanten må festes med høysterke, ikke-absorberbare negler, mens absorberbare negler kan brukes på begge sider av maskens lengdeakse for å sikre god fiksering og redusere postoperative komplikasjoner.
For å oppnå den beste effekten av maskeplasseringen, bør nettet være helt flatt, kantene skal ikke krølles, og fikseringen skal være fast slik at forskyvning ikke vil oppstå. Når disse betingelsene er oppfylt, integreres nettverket raskt i bukhinnen og bukveggvevet. Under operasjonen, på grunn av påvirkning av ulike faktorer, er det vanskelig å oppnå en rasjonell maskefikseringseffekt, noe som krever visse kirurgiske ferdigheter. Denne studien viser at fikseringsmetoden "contraposition and alignment" gir fordelen av pålitelig maskefiksering, teknikken er lett å lære og mestre, og metoden er forbundet med lavere risiko for kronisk smerte. Videre studier med større antall pasienter er nødvendig for å bekrefte resultatene av denne studien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å opplyse.
Acknowledgments
Denne forskningen ble støttet av Guangdong Science and Technology Plan Project (tilskuddsnummer: 2021A1515410004) og National Key Clinical Discipline (tilskuddsnummer: [2012] 649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
