Summary
Здесь представлен метод улучшения размещения сетки при лапароскопическом резцовом грыжесечении, который позволяет сократить время, необходимое для фиксации сетки и уменьшить возникновение послеоперационных хронических болей.
Abstract
Лапароскопическое репарация инцизионной грыжи с использованием внутрибрюшинной накладной сетки (IPOM) является одним из наиболее широко используемых минимально инвазивных методов восстановления инцизионных грыж. Лапароскопический IPOM включает в себя имплантацию сетки в брюшную полость с помощью лапароскопии для восстановления грыжи брюшной стенки. В хирургии IPOM после закрытия грыжевого кольца лапароскопически помещается антиадгезионная сетка. Правильное размещение этой сетки имеет решающее значение для успеха метода, и для достижения идеального размещения требуются хирургические навыки. Если установка сетки не будет освоена должным образом, время операции и анестезии будет продлено. Кроме того, неправильное размещение сетки может привести к серьезным последствиям, таким как кишечная непроходимость и сетчатая инфекция. В этом исследовании описан метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание», который включает в себя предварительную маркировку положения фиксации сетки для уменьшения сложности размещения сетки. Правильно размещенная сетка полностью плоская на брюшине, края не закручены и не обернуты, а сетка плотно приклеивается так, что после снятия пневмоперитонеума не происходит смещения. Техника фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» предлагает преимущества надежного размещения сетки и меньше осложнений, чем другие методы, и ее легко освоить и освоить. Это также позволяет заранее позиционировать пистолет для ногтей на основе анатомии инцизионной грыжи. Это позволяет использовать минимально возможное количество ногтей, обеспечивая при этом хорошую фиксацию, что может уменьшить возникновение осложнений и снизить стоимость операции. Таким образом, метод фиксации сетки, описанный здесь, очень подходит для клинических применений, основанных на вышеупомянутых преимуществах.
Introduction
Инцизионная грыжа является распространенным осложнением после абдоминальной хирургии и может быть правильно вылечена только хирургическим вмешательством1. По сравнению с традиционной грыжей грыжи с открытым разрезом, лапароскопическая грыжевая фиа имеет преимущества меньшей хирургической травмы, более низкой частоты инфекции и более быстрого послеоперационного восстановления 2,3. В настоящее время лапароскопическая грыжевая грыжа является методом выбора для лечения инцизионной грыжи при отсутствии противопоказаний4.
Однако лапароскопическая грыжевая фиа технически сложна. Внутрибрюшинная накладная сетка (IPOM) обычно используется при лапароскопическом разрезании грыжи, и это включает в себя размещение сетки в брюшной полости лапароскопически для покрытия дефекта грыжи5. Сетка представляет собой новый тип средней монофиламентной полипропиленовой сетки, покрытой гидрогелевым барьером на висцеральной стороне6. Для лапароскопического резцового грыжесечения методом IPOM необходимо освоить размещение трокаров, методики отделения внутрибрюшных спаек, техники ушивания инцизионной грыжи, методы размещения и фиксации сетки в брюшной полости. В частности, если сетка неправильно размещена и зафиксирована, это может привести к рецидиву грыжи, а также к потенциально серьезным осложнениям, таким как кишечная непроходимость и сетчатая инфекция 7,8. Поэтому овладение правильной техникой фиксации сетки является важным критерием достижения хорошего хирургического исхода.
Традиционным методом фиксации сетки при инцизионной грыже является фиксация сетки с помощью двукольцевой грыжи ногтя. После того, как сетка помещена в брюшную полость, край сетки сначала фиксируется гвоздевым пистолетом, а затем фиксируется край грыжевого кольца9. Однако этот метод имеет плохое пространственное позиционирование, а сетка склонна к смещению, что приводит к рецидиву грыжи. Рассматривая и анализируя различные методы фиксации сетки, предложен и представлен в настоящем протоколе10 новый метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание». При этом методе заранее измеряют размер и объем инцизионной грыжи, после чего точки фиксации сетки могут быть обозначены заранее. Когда сетка помещается в брюшную полость во время операции, фиксация гвоздевого пистолета и фиксация шва могут быть выполнены в соответствии с ранее отмеченными местами. Этот метод позволяет снизить сложность операции, время операции, медицинские расходы, возникновение осложнений. В этом исследовании этот новый метод сравнивается с традиционно используемым методом фиксации ногтей с двойной петлей для фиксации сетки во время лапароскопической операции по восстановлению грыжи.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол был выполнен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрен Комитетом по этике Шестой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена.
Пациенты и их семьи были проинформированы о цели съемки и создания хирургического видео, и было получено информированное согласие.
1. Данные и группировка пациентов
ПРИМЕЧАНИЕ: С января 2018 года по июнь 2020 года лапароскопическое разрезанное восстановление грыжи с использованием метода IPOM проводилось во время желудочно-кишечной, грыжевой и абдоминальной хирургии в Шестой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена. После получения информированного согласия в исследование были включены в общей сложности 84 пациента с инцизионными грыжами.
- Регистрировать пациентов можно на основании критериев включения (взрослые пациенты с диагнозом инцизионные грыжи) и критериев исключения (возраст ≤18 лет или ≥80 лет; экстренная операция; удушенная инцизионная грыжа; рецидивирующая инцизионная грыжа; наличие тяжелой дисфункции органа).
ПРИМЕЧАНИЕ: Характеристики двух групп, включая возраст, пол и индекс массы тела (ИМТ) пациента, продолжительность времени присутствия грыжи и максимальный размер дефекта грыжевого кольца, показаны в таблице 1. Существенных различий в характеристиках между двумя группами не было (все P > 0,05). - Все операции выполнялись одной и той же группой хирургов, которые прошли стандартизированную подготовку и имели богатый опыт лапароскопической хирургии.
2. Необходимая подготовка и обследование перед операцией
- Проводить предоперационные обследования, включая обычные анализы крови, биохимические анализы крови, обычные анализы мочи, обычный тест стула, рентген грудной клетки, электрокардиограмму и КТ брюшной полости.
- При гигантской резцовой грыже используют предоперационный ботулинический токсин А (БТА) и предоперационный прогрессирующий пневмоперитонеум (ППС) для хирургического препарата11.
- Вводят фентанил при 4 мкг/кг с помощью другого насоса со скоростью 250 мкг/мин одновременно с введением пропофола. Внутривенно вводят цизатракурий (0,2 мг/кг) после анестезии пациента.
- Впоследствии интубируют пациента с помощью опытного анестезиолога через 4 мин после инъекции миорелаксанта. Далее механически проветривают больного севофлураном 1% ингаляции со следующими дыхательными параметрами: приливный объем, 8 мл/кг; частота дыхания, 12 вдохов в минуту.
ПРИМЕЧАНИЕ: Анестетик поддерживающими препаратами являлись севофлуран 1%-3%, пропофол 1-3 мг/кг/ч, ремифентанил 0,05-0,3 мкг/кг/мин, цизатракурий 0,15-0,2 мг/кг и 1/5-1/3 дополнительного количества индукции каждые 0,5-1 ч12.
- Впоследствии интубируют пациента с помощью опытного анестезиолога через 4 мин после инъекции миорелаксанта. Далее механически проветривают больного севофлураном 1% ингаляции со следующими дыхательными параметрами: приливный объем, 8 мл/кг; частота дыхания, 12 вдохов в минуту.
- Используйте 0,5% дезинфицирующее средство PVP-I для дезинфекции хирургической области. Верхняя часть дезинфицирующего диапазона должна достигать линии соска с обеих сторон, нижняя часть должна достигать лобкового симфиза, а обе стороны должны достигать среднеаксиллярной линии.
- После эндотрахеальной интубации поместите троакары методом смоделированного расположения трокаров. Определить места размещения троакара на основании предоперационных снимков компьютерной томографии (КТ) и оценки абдоминальных спаек13.
ПРИМЕЧАНИЕ: Например, случай в этом видео представляет собой грыжу разреза нижней части живота, которая требует в общей сложности пяти пункционных трубок. Проколотое устройство диаметром 12 мм размещается на 10 см выше пупка, проколотые трубки диаметром 12 мм и 5 мм размещаются на левой и правой ключикулярной средней линии, а проколочные трубки диаметром 5 мм размещаются на левой и правой подмышечной средней линии. - Устанавливают пневмоперитонеум углекислого газа и поддерживают давление пневмоперитона на уровне 13 мм рт.ст.
- Исследуйте всю брюшную полость, оцените степень абдоминальной адгезии вокруг грыжевого кольца и отделите адгезию.
- Закройте дефект грыжевого кольца сплошным швом 1-0 колючим швом.
3. Измерение размера дефекта грыжевого кольца и маркировки антиадгезионной сетки
- Выберите антиадгезионную сетку соответствующего размера (см. Таблицу материалов) в соответствии с размером дефекта грыжевого кольца, а затем пометьте сетку стерильной маркировочной ручкой, как описано ниже.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь была использована коммерчески доступная антиадгезионная сетка, которая содержит полипропиленовую сетку с передней стороны с рассасывающимся гидрогелевым барьером на задней стороне для лапароскопического грыжесечения. Гидрогелевой барьер на сетке предотвращает адгезию, а сетка с этой стороны должна быть обращена к внутренностям.- Измерьте и отметьте приблизительный диапазон резцовой грыжи на поверхности брюшной стенки стерильной линейкой и маркировочной ручкой (рисунок 1А). Размер дефекта грыжевого кольца также можно измерить с помощью предоперационного КТ-исследования.
- Поместите линейку параллельно продольной оси дефекта грыжи и измерьте максимальную продольную длину дефекта (рисунок 1B).
- Выберите подходящую по размеру антиадгезионную сетку в соответствии с размером дефекта грыжевого кольца. Убедитесь, что покрытие сетки превышает край дефекта не менее чем на 5 см. Например, для дефекта разреза грыжи размером 7 см х 5 см используйте сетку размером примерно 20 см х 15 см (рисунок 1С).
- Отметьте продольную длину дефекта на сетке, а также отметьте точки фиксации гвоздевого пистолета с интервалом 5 см по продольной оси. Затем вытяните точки фиксации более чем на 5 см вдоль обозначенной линии до края сетки, которая относится к «выравниванию» (рисунок 1D).
- Отметьте точки фиксации гвоздевого пистолета равномерно через каждые 2-3 см по краю сетки, что относится к «противопоставлению» (рисунок 1Е).
- Наконец, убедитесь, что точки крепления гвоздевого пистолета равномерно обозначены в 2 см от продольной оси дефекта с обеих сторон, с интервалом 3 см (рисунок 1F).
4. Метод размещения сетки
- Сверните сетку так, чтобы антиадгезионная поверхность была обращена к брюшной стенке. Поместите свернутую сетку в брюшную полость через проколовое отверстие диаметром 12 мм, а затем разверните сетку под лапароскопическим наведением (см. Таблицу материалов (рисунок 2B).
- Снизить давление пневмоперитонеума до 8-10 мм рт.ст.
- Убедитесь, что отмеченная линия развернутой сетки перекрывает продольную ось дефекта грыжевого кольца (рисунок 2С).
- Зафиксируйте отмеченные точки на продольной оси сетки к брюшной стенке нерассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (см. Таблицу материалов; (Рисунок 2D).
- Закрепите край сетки к брюшной стенке вдоль отмеченных точек на краю сетки нерассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (рисунок 2Е).
- Зафиксируйте сетку на брюшной стенке вдоль отмеченных точек по обеим сторонам продольной оси сетки рассасывающимися гвоздями с помощью гвоздевого пистолета (рисунок 2F).
- Для контрольной группы сгладить сетку, чтобы покрыть дефект брюшной стенки и зафиксировать сетку с помощью метода фиксации двухконтурной сетки 9,14.
- Для метода фиксации с двойным кольцом не маркируйте сетку.
- Во-первых, разместите крепящиеся гвозди вдоль края сетки, чтобы расстояние между ногтями и краем сетки составляло около 2-4 мм и чтобы расстояние между ногтями составляло около 2-3 см.
- Затем зафиксируйте сетку вдоль наружного края дефекта кольца грыжи примерно в 2 см от него, с расстоянием между ногтями 3-5 см.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот метод см. на рисунке 3A-D.
5. Последующая деятельность
- Проводить послеоперационное наблюдение, включая амбулаторные визиты и телефонные консультации, в течение от 3 месяцев до 24 месяцев.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании среднее время наблюдения составило 12 месяцев. Физическое обследование и УЗИ цвета брюшной стенки были выполнены в первый месяц после операции, а КТ брюшной полости была выполнена через 3 месяца, 12 месяцев и 24 месяца после операции. Время наблюдения составило 24 месяца после операции. После всех последующих наблюдений данные о случаях были собраны и сопоставлены. - Регистрируют возникновение сером, рецидива грыжи, хронической боли и сетчатой инфекции.
Серома может быть диагностирована с помощью УЗИ цвета брюшной стенки, рецидив грыжи и сетчатой инфекции с помощью КТ брюшной полости и хроническая боль по шкале оценки боли. В частности, проводят КТ брюшной полости с пациентами через 3 месяца после операции, а затем сравнивают результаты с предоперационными снимками КТ брюшной полости для оценки эффектов хирургического лечения и наличия рецидива инцизионной грыжи (рисунок 4A-F).
6. Статистический анализ
- Сравните время, необходимое для размещения сетки, образования серомы, инфекции сетки, рецидива грыжи, хронической боли, продолжительности пребывания в больнице и расходов на больницу между двумя группами.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании данные измерения (возраст, ИМТ, время заболевания, время размещения сетки, продолжительность пребывания в больнице и стоимость госпитализации) были выражены как среднее ± стандартного отклонения, а данные подсчета (пол, максимальный дефект грыжевого кольца, серома, сетчатая инфекция, рецидив грыжи и хроническая боль) были выражены в виде подсчета и процента. - Сравните данные измерений между группами с помощью t-теста и сравните данные подсчета с помощью теста хи-квадрат. Было сочтено, что значение P < 0,05 указывает на статистически значимую разницу в этом исследовании.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Либо фиксация сетки «контрапозиция и выравнивание» (экспериментальная группа), либо традиционная двухпетлевая фиксация ногтей грыжи (контрольная группа) была выполнена для пациентов в исследовании, с 42 пациентами в каждой группе.
Во время операции по восстановлению грыжи, выполненной в этом исследовании, антиадгезионная сетка была помещена после того, как грыжевое кольцо было зашито. В экспериментальной группе для размещения сетки использовался метод «противопоставления и выравнивания», в то время как традиционный метод двухконтурной фиксации использовался для размещения сетки в контрольной группе.
В разделе 3 протокола подробно описываются конкретные методы размещения сетки (рисунок 1, рисунок 2 и рисунок 3). Время размещения сетки, частота образования серомы, сетчатая инфекция, рецидив грыжи, хроническая боль, продолжительность пребывания в больнице и стоимость госпитализации сравнивались между экспериментальной и контрольной группами. На рисунке 4 показаны изображения сравнения до и после операции. Среднее время размещения сетки в экспериментальной группе составляло 32,5 мин ± 11,6 мин, а контрольной группы - 44,7 мин ± 12,5 мин (P < 0,05), что указывает на сокращение времени, необходимого для размещения сетки с помощью метода «противопоставления и выравнивания», используемого в этом исследовании. В экспериментальной группе было только два случая хронической боли, что было значительно ниже, чем восемь случаев, наблюдаемых в контрольной группе (P < 0,05). Кроме того, не было выявлено существенных различий между двумя группами с точки зрения образования серомы, сетчатой инфекции, рецидива инцизионной грыжи, продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре и расходов на госпитализацию (таблица 2).
Рисунок 1: Измерение размера дефекта грыжевого кольца и маркировка антиадгезионной сетки. (А) Измеряется размер дефекта разреза грыжи на брюшной стенке. (B) Длина продольной оси дефекта грыжевого кольца измеряется при лапароскопии. (C) Выбирается соответствующий размер сетки. (D) Диапазон вертикальной оси обозначен на сетке. (E) Положения фиксации гвоздей обозначены на краю сетки. F) Положения фиксации гвоздей обозначены в середине сетки. Этот рисунок перепечатан с разрешения Ning et al.10. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Этапы размещения сетки при лапароскопии. (А) Расположение проколотых отверстий для резцовой грыжи. (B) Сетка помещается в брюшную полость через проколовое отверстие. (C) Продольная ось сетки перекрывает продольную ось дефекта грыжевого кольца (красная пунктирная линия). (D) Обозначенные положения на продольной оси сетки фиксируются на брюшной стенке нерассасывающимися гвоздями (обозначены красной стрелкой). (E) Сетка фиксируется на брюшной стенке вдоль отмеченных точек на краю сетки (красная стрелка) нерассасывающимися ногтями. (F) Сетка фиксируется на брюшной стенке вдоль отмеченных точек в середине сетки (красная стрелка) рассасывающимися гвоздями. Этот рисунок перепечатан с разрешения Ning et al.10. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Этапы метода двухконтурной фиксации сетки. (А) После закрытия грыжевого кольца степень дефекта грыжевого кольца измеряют с помощью линейки при лапароскопии. (B) Соответствующая сетка выбирается в соответствии с размером дефекта грыжевого кольца. (C) Фиксация наружного кольца: фиксирующие гвозди размещаются вдоль края сетки для обеспечения того, чтобы расстояние между гвоздем грыжи и краем сетки составляло около 2-4 мм, а расстояние между ногтями составляло около 2-3 см. (D) Фиксация внутреннего кольца: сетка фиксируется примерно на 2 см вдоль наружного края дефекта грыжевого кольца, а расстояние между ногтями составляет 3-5 см. Этот рисунок перепечатан с разрешения из ссылки Ning et al.10. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Сравнение состояния до и после операции. (А) Фото инцизионной грыжи брюшной стенки перед операцией. (B) Цветное ультразвуковое изображение брюшной стенки перед операцией. (C) КТ-изображение брюшной стенки перед операцией. (D) Фотографии брюшной стенки через 3 месяца после операции. (E) Цветное ультразвуковое изображение брюшной стенки через 1 месяц после операции. (F) КТ-изображение брюшной стенки через 3 месяца после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| экспериментальная группа н=42 |
контрольная группа н=42 |
P-значение | |
| Возраст (лет) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Пол (n) Мужи Женщины |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| ИМТ (кг/м2) | 24,0±3,3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Время болезни (г) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| Максимальный дефект грыжевого кольца (см) |
0.35 | ||
| ≥10см | 11 | 15 | |
| <10см | 31 | 27 |
Таблица 1: Сравнение исходных данных экспериментальной и контрольной групп. Сравниваемые исходные характеристики включали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) пациентов, продолжительность времени дефекта грыжи и максимальный размер дефекта грыжевого кольца.
| экспериментальная группа н=42 |
контрольная группа н=42 |
P-значение | |
| Время размещения сетки (мин. | 32,5±11,6 | 44,7±12,5 | <0,05 |
| Серома | 3 | 4 | 1.00 |
| Сетчатая инфекция Рецидив грыжи |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Хроническая боль | 2 | 8 | <0,05 |
| Послеоперационное пребывание в стационаре (дней) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Стоимость госпитализации (десять тыс.) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Таблица 2: Сравнение интраоперационных и послеоперационных данных между экспериментальной и контрольной группами. Показатели, сравниваемые между двумя группами, включали время размещения, образование серомы, инфекцию сетки, рецидив грыжи, хроническую боль, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и расходы на госпитализацию.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Лапароскопическое разрезанное восстановление грыжи в основном выполняется с использованием методаIPOM 5, для которого размещение и фиксация сетки являются ключом к достижению хороших результатов. Если размещение и фиксация сетки неправильны, сетка не будет плотно прилипать к брюшной стенке и может быть морщинистой или смещенной. Неправильная фиксация сетки связана с образованием серомы, абдоминальной инфекцией, хронической болью и рецидивом грыжи. В частности, лечение сетчатых инфекций включает в себя пункцию и дренаж. Послеоперационная боль, связанная с сетчатой инфекцией, часто лечится консервативно, и плохое лечение может потребовать дальнейшей операции по удалению части или всей сетки15,16. Чтобы избежать этих осложнений, крайне важно освоить правильную технику размещения и фиксации сетки. Методы фиксации сетки, обычно используемые при лапароскопическом резцовом восстановлении грыжи, включают фиксацию грыжевых ногтей, фиксацию швов и медицинскую адгезивную фиксацию 17,18,19. Фиксация ногтей имеет то преимущество, что является простой процедурой с коротким временем работы, и это наиболее часто используемый метод фиксации сетки20. Однако использование грыж ногтей, особенно нерассасывающихся ногтей, и количество уложенных ногтей тесно связаны с риском возникновения послеоперационных болей21,22. Использование грыжевых винтов для фиксации сетки в определенных областях, таких как вблизи наружной подвздошной артерии и вены в паховой области или в перикардиальной области диафрагмы, связано с повышенным риском массивного кровотечения23,24. Методы фиксации швов включают в себя вязание крючком пункционного шва, простую фиксацию шва и другие улучшенные методы25. Основные преимущества фиксации шва с полной подвеской брюшной стенки заключаются в том, что с помощью этой техники легко сплющить сетку, а стоимость намного ниже, чем у фиксации гвоздевого пистолета. Однако использование нерассасывающихся швов, помещенных через фасцию для фиксации сетки, связано с более высокой частотой послеоперационной боли, чем фиксация ногтей грыжей26. При фиксации шва проколом крючком игла для вязания крючком должна проникать через кожу в брюшную полость, что значительно повышает риск заражения сеткой. Использование медицинского клея для фиксации сетки проще и дешевле, но фиксация только медицинским клеем недостаточно сильна, что повышает риск рецидива грыжи27. Кроме того, клеевой блок, образующийся при нанесении химического медицинского клея, может влиять на процесс роста клеток и образования перитонеальной сетки28. Таким образом, использование медицинского клея для фиксации рекомендуется только в областях, для которых использование ногтей или швов может увеличить риск кровотечения или боли, например, вблизи кровеносных сосудов.
В настоящее время наиболее часто используемым методом фиксации сетки является двухпетлевая фиксация сетки при грыже ногтей 9,14. Однако у этого метода есть недостатки. Во-первых, трудно точно определить пространственное осевое положение сетки при размещении сетки, особенно для неопытных хирургов. Сетчатый центр может смещаться и не полностью закрывать область дефекта, что повышает риск рецидива грыжи. Во-вторых, количество необходимых грыжевых ногтей не может быть точно рассчитано при размещении сетки, а гвоздевые пистолеты обычно содержат 15 или 30 гвоздей. Если предполагаемое количество требуемых грыжевых ногтей не является точным, некоторые ногти могут быть потрачены впустую, что увеличивает медицинские расходы. В-третьих, после того, как сетка размещена, кровеносные сосуды и нервы не могут быть точно расположены, что может привести к повреждению кровеносного сосуда или нерва при прибивании сетки.
Ввиду недостатков метода двухконтурной фиксации в данном исследовании был разработан метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание». Результаты этого исследования показали, что частота серомной и сетчатой инфекции, частота рецидивов грыжи, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и больничные расходы были одинаковыми между методом фиксации сетки «контрапозиция и выравнивание» и методом двойной фиксации. Тем не менее, метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» упрощает хирургическую процедуру, позволяя заранее спроектировать, позиционировать и маркировать сетку, что занимает всего 1-2 мин. После помещения в брюшную полость сетка фиксируется в соответствии с заранее обозначенными положениями, что позволяет упростить размещение и сократить время работы. Кроме того, маркировка областей, которые накладываются на сосуды и нервы, заранее и использование рассасывающихся швов для фиксации в этих областях может снизить риск повреждения сосудов и нервов. Сообщалось, что в специальных областях, таких как реберный край, использование пистолета для ногтей для фиксации сетки или использование иглы для вязания крючком для шва брюшной стенки полной толщины может привести к компрессии межреберного нерва и местной мышечной ишемии, что может вызвать хроническую боль29. В ходе ретроспективного исследования было установлено, что метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» позволяет значительно сократить время размещения сетки. Одновременно, благодаря послеоперационному наблюдению, было обнаружено, что этот метод снижает частоту послеоперационных хронических болей.
Тем не менее, метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» страдает от нескольких ограничений. Этот метод можно использовать только со средней или тяжелой антиадгезионной сеткой. Легкие и большие антиадгезионные сетки, особенно те, которые являются прозрачными или полупрозрачными, нелегко маркировать, и может быть нелегко увидеть следы при размещении сетки. Также неясно, повреждает ли маркировка сетки стерильной маркировочной ручкой антиадгезионное покрытие и, таким образом, влияет на адгезию сетки. Для решения этих вопросов необходимы дополнительные исследования. Предварительная маркировка при проектировании и изготовлении антиадгезионной сетки может помочь преодолеть потенциальные проблемы, возникающие при использовании ручки.
Есть несколько ключевых моментов, которые следует учитывать при использовании метода фиксации сетки «противопоставление и выравнивание». При размещении сетки длина и положение осевой линии сетки и продольной оси разреза грыжевого дефекта должны совпадать. Продольная ось дефекта — это положение, в котором напряжение брюшной стенки является наибольшим после закрытия грыжевого кольца. Наилучший эффект восстановления брюшной стенки может быть достигнут путем фиксации средней линии на основе точек фиксации, которые были разработаны и обозначены заранее. Во-вторых, сетка должна быть зафиксирована в соответствии с заранее отмеченными точками ногтей. При размещении ногтей гвоздевой пистолет, сетка и брюшная стенка должны быть выровнены в одном направлении для достижения наилучшего эффекта фиксации. Наконец, фиксация ногтевого пистолета не должна использоваться в областях, содержащих кровеносные сосуды или нервы, а фиксация швов может быть использована для замены ногтей, когда это необходимо для уменьшения возникновения послеоперационной хронической боли. Идеальный эффект от операции достигается, когда сетка фиксируется прочно и использование грыж ногтей, особенно нерассасывающихся ногтей, максимально сокращается. Кромка сетки должна быть закреплена высокопрочными нерассасывающимися ногтями, в то время как рассасывающиеся гвозди могут использоваться с обеих сторон продольной оси сетки, чтобы обеспечить хорошую фиксацию и уменьшить послеоперационные осложнения.
Для достижения наилучшего эффекта от размещения сетки сетка должна быть полностью сплющена, края не должны скручиваться, а фиксация должна быть твердой такой, чтобы смещение не происходило. Когда эти условия выполняются, сетка быстро интегрируется в брюшину и ткань брюшной стенки. Во время операции из-за влияния различных факторов трудно добиться рационального эффекта фиксации сетки, что требует определенных хирургических навыков. Это исследование показывает, что метод фиксации сетки «противопоставление и выравнивание» предлагает преимущество надежной фиксации сетки, техника проста в освоении и освоении, а метод связан с более низким риском хронической боли. Дальнейшие исследования с большим количеством пациентов необходимы для подтверждения результатов этого исследования.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Это исследование было поддержано проектом Гуандунского научно-технического плана (номер гранта: 2021A1515410004) и Национальной ключевой клинической дисциплиной (номер гранта: [2012]649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
