Summary
تظهر هنا طريقة لتحسين وضع الشبكة في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار ، والتي يمكن أن تقصر الوقت اللازم لتثبيت الشبكة وتقليل حدوث الألم المزمن بعد العملية الجراحية.
Abstract
يعد إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام شبكة التطعيم داخل الصفاق (IPOM) أحد أكثر الطرق طفيفة التوغل استخداما لإصلاح الفتق الجراحي. يتضمن IPOM بالمنظار زرع الشبكة في تجويف البطن من خلال تنظير البطن لإصلاح فتق جدار البطن. في جراحة IPOM ، بعد إغلاق حلقة الفتق ، يتم وضع شبكة مضادة للالتصاق بالمنظار. يعد الموضع الصحيح لهذه الشبكة أمرا بالغ الأهمية لنجاح الطريقة ، والمهارات الجراحية مطلوبة لتحقيق التنسيب المثالي. إذا لم يتم إتقان وضع الشبكة بشكل صحيح ، إطالة وقت العملية والتخدير. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي وضع الشبكة بشكل غير صحيح إلى عواقب وخيمة ، مثل انسداد الأمعاء وعدوى الشبكة. تم وصف طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" في هذه الدراسة ، والتي تتضمن وضع علامة مسبقة على موضع تثبيت الشبكة لتقليل صعوبة وضع الشبكة. تكون الشبكة الموضوعة بشكل صحيح مسطحة تماما على الصفاق ، ولا تكون الحواف مجعدة أو ملفوفة ، ويتم لصق الشبكة بقوة بحيث لا يكون هناك إزاحة بعد إزالة ضغط الصفاق الرئوي. توفر تقنية تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" مزايا الوضع الموثوق للشبكة ومضاعفات أقل من التقنيات الأخرى ، ومن السهل تعلمها وإتقانها. كما يسمح بوضع مسدس الظفر مسبقا بناء على تشريح الفتق الجراحي. يتيح ذلك استخدام أقل عدد ممكن من المسامير مع ضمان التثبيت الجيد ، والذي يمكن أن يقلل من حدوث المضاعفات ويقلل من تكلفة الجراحة. وبالتالي ، فإن طريقة تثبيت الشبكة الموصوفة هنا مناسبة للغاية للتطبيقات السريرية بناء على المزايا المذكورة أعلاه.
Introduction
الفتق الجراحي هو أحد المضاعفات الشائعة بعد جراحة البطن ولا يمكن علاجه بشكل صحيح إلا بالجراحة1. بالمقارنة مع فتق الشق المفتوح التقليدي ، فإن الفتق بالمنظار له مزايا صدمة جراحية أقل ، ومعدل إصابة أقل ، وانتعاش أسرع بعد العملية الجراحية 2,3. حاليا ، الفتق بالمنظار هو الطريقة المفضلة لعلاج الفتق الجراحي إذا لم تكن هناك موانع4.
ومع ذلك ، فإن الفتق بالمنظار معقد تقنيا. تستخدم شبكة الترصيع داخل الصفاق (IPOM) بشكل شائع في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار ، وهذا ينطوي على وضع شبكة في تجويف البطن بالمنظار لتغطية عيب الفتق5. الشبكة هي نوع جديد من شبكة البولي بروبيلين أحادية الشعيرات متوسطة الوزن مغطاة بحاجز هيدروجيل على الجانب الحشوي6. لإصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام طريقة IPOM ، من الضروري إتقان وضع المبازل ، وتقنيات فصل الالتصاقات داخل البطن ، وتقنيات خياطة الفتق الجراحي ، وطرق وضع وتثبيت الشبكة في تجويف البطن. على وجه الخصوص ، إذا لم يتم وضع الشبكة وإصلاحها بشكل صحيح ، فقد يؤدي ذلك إلى تكرار الفتق ، بالإضافة إلى مضاعفات خطيرة محتملة مثل انسداد الأمعاء وعدوى الشبكة 7,8. لذلك ، يعد إتقان تقنية التثبيت الشبكي الصحيحة معيارا مهما لتحقيق نتيجة جراحية جيدة.
الطريقة التقليدية لتثبيت الشبكة للفتق الجراحي هي إصلاح الشبكة بمسمار فتق مزدوج الحلقة. بعد وضع الشبكة في تجويف البطن ، يتم تثبيت حافة الشبكة بمسدس مسمار أولا ، ثم يتم تثبيت حافة حلقة الفتق9. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لها وضع مكاني ضعيف ، والشبكة عرضة للنزوح ، مما يؤدي إلى تكرار الفتق. من خلال مراجعة وتحليل طرق تثبيت الشبكة المختلفة ، تم اقتراح طريقة "التناقض والمحاذاة" الجديدة لتثبيت الشبكة وتقديمها في هذا البروتوكول10. في هذه الطريقة ، يتم قياس حجم ونطاق الفتق الجراحي مقدما ، وبعد ذلك يمكن تحديد نقاط تثبيت الشبكة مسبقا. عندما يتم وضع الشبكة في تجويف البطن أثناء العملية ، يمكن إجراء تثبيت مسدس الأظافر وتثبيت الخياطة وفقا للمواقع المحددة مسبقا. يمكن أن تقلل هذه الطريقة من صعوبة العملية ووقت العملية والتكلفة الطبية وحدوث مضاعفات. في هذه الدراسة ، تمت مقارنة هذه الطريقة الجديدة مع طريقة تثبيت أظافر الفتق مزدوجة الحلقة المستخدمة تقليديا لتثبيت الشبكة أثناء جراحة إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم تنفيذ البروتوكول وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي ووافقت عليه لجنة مراجعة الأخلاقيات التابعة للمستشفى السادس التابع لجامعة صن يات صن.
تم إبلاغ المرضى وعائلاتهم بالغرض من التصوير وتصوير الفيديو الجراحي ، وتم الحصول على موافقة مستنيرة.
1. بيانات المريض وتجميعها
ملاحظة: من يناير 2018 إلى يونيو 2020 ، تم إجراء إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام طريقة IPOM أثناء جراحة الجهاز الهضمي والفتق والبطن في المستشفى السادس التابع لجامعة صن يات صن. بعد الحصول على الموافقة المستنيرة ، تم تضمين ما مجموعه 84 مريضا يعانون من فتق جراحي في الدراسة.
- تسجيل المرضى بناء على معايير التضمين (المرضى البالغين الذين تم تشخيص إصابتهم بفتق جراحي) ومعايير الاستبعاد (العمر ≤18 عاما أو ≥80 عاما ؛ عملية طارئة ؛ فتق جراحي مختنق ؛ فتق جراحي متكرر ؛ وجود خلل وظيفي حاد في الأعضاء).
ملاحظة: خصائص المجموعتين ، بما في ذلك عمر المريض وجنسه ومؤشر كتلة الجسم (BMI) ، وطول الفترة الزمنية التي كان فيها الفتق موجودا ، والحد الأقصى لحجم عيب حلقة الفتق ، موضحة في الجدول 1. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الخصائص بين المجموعتين (جميعها P > 0.05). - تم إجراء جميع العمليات من قبل نفس المجموعة من الجراحين ، الذين تلقوا تدريبا موحدا ولديهم خبرة غنية في الجراحة بالمنظار.
2. التحضير والفحص اللازمين قبل العملية
- قم بإجراء فحوصات ما قبل الجراحة ، بما في ذلك اختبارات الدم الروتينية ، واختبارات الكيمياء الحيوية للدم ، واختبارات البول الروتينية ، واختبار البراز الروتيني ، والأشعة السينية للصدر ، ومخطط كهربية القلب ، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن.
- بالنسبة للفتق الجراحي العملاق ، استخدم توكسين البوتولينوم A (BTA) قبل الجراحة والصفاق الرئوي التدريجي قبل الجراحة (PPP) للتحضير الجراحي11.
- يتم تطبيق الفنتانيل عند 4 ميكروغرام/كغ باستخدام مضخة أخرى بمعدل 250 ميكروغرام/دقيقة بالتزامن مع إعطاء البروبوفول. حقن سيساتراكوريوم عن طريق الوريد (0.2 ملغ/كغ) بعد تخدير المريض.
- بعد ذلك ، قم بتنبيب المريض بمساعدة طبيب تخدير متمرس بعد 4 دقائق من حقن ارتخاء العضلات. بعد ذلك ، قم بتهوية المريض ميكانيكيا باستنشاق سيفوفلوران 1٪ مع المعلمات التنفسية التالية: حجم المد والجزر ، 8 مل / كجم ؛ معدل التنفس ، 12 نفسا في الدقيقة.
ملاحظة: كانت أدوية الصيانة المخدرة هي سيفوفلوران 1٪ -3٪ ، بروبوفول 1-3 مجم / كجم / ساعة ، ريميفينتانيل 0.05-0.3 ميكروغرام / كجم / دقيقة ، سيساتاكوريوم 0.15-0.2 مجم / كجم ، و 1 / 5-1 / 3 من كمية الحث الإضافية كل 0.5-1 ساعة12.
- بعد ذلك ، قم بتنبيب المريض بمساعدة طبيب تخدير متمرس بعد 4 دقائق من حقن ارتخاء العضلات. بعد ذلك ، قم بتهوية المريض ميكانيكيا باستنشاق سيفوفلوران 1٪ مع المعلمات التنفسية التالية: حجم المد والجزر ، 8 مل / كجم ؛ معدل التنفس ، 12 نفسا في الدقيقة.
- استخدم مطهر 0.5٪ PVP-I لتطهير منطقة الجراحة. يجب أن يصل الجزء العلوي من نطاق التطهير إلى خط الحلمة على كلا الجانبين ، ويجب أن يصل الجزء السفلي إلى ارتفاق العانة ، ويجب أن يصل كلا الجانبين إلى خط منتصف الإبط.
- بعد التنبيب الرغامي ، ضع المبازل باستخدام طريقة ترتيب المبزل النموذجي. تحديد مواقع وضع المبزل بناء على صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة (CT) وتقييم التصاقات البطن13.
ملاحظة: على سبيل المثال ، الحالة في هذا الفيديو هي فتق شق أسفل البطن ، والذي يتطلب ما مجموعه خمسة أنابيب ثقب. يتم وضع جهاز ثقب 12 مم فوق زر البطن بمقدار 10 سم ، ويتم وضع أنابيب ثقب 12 مم و 5 مم على خطوط الوسط الترقوة اليسرى واليمنى ، ويتم وضع أنابيب ثقب 5 مم على خطوط الوسط الإبطية اليسرى واليمنى. - إنشاء استرواح ثاني أكسيد الكربون ، والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 13 مم زئبق.
- استكشف تجويف البطن بالكامل ، وقم بتقييم درجة التصاق البطن حول حلقة الفتق ، وافصل الالتصاق.
- أغلق عيب حلقة الفتق عن طريق خياطة مستمرة بخياطة شائكة 1-0.
3. قياس حجم عيب حلقة الفتق وعلامة شبكة مضادة للالتصاق
- حدد شبكة مقاومة للالتصاق بحجم مناسب (انظر جدول المواد) وفقا لحجم عيب حلقة الفتق ، ثم ضع علامة على الشبكة بقلم وسم معقم كما هو موضح أدناه.
ملاحظة: تم استخدام شبكة مضادة للالتصاق متوفرة تجاريا هنا ، والتي تحتوي على شبكة من مادة البولي بروبيلين على الجانب الأمامي مع حاجز هيدروجيل قابل للامتصاص على الجانب الخلفي لإصلاح الفتق بالمنظار. يمنع حاجز الهيدروجيل الموجود على الشبكة الالتصاق ، ويجب أن تواجه الشبكة الموجودة على هذا الجانب الأحشاء.- قم بقياس وتحديد النطاق التقريبي للفتق الجراحي على سطح جدار البطن باستخدام مسطرة معقمة وقلم وسم (الشكل 1 أ). يمكن أيضا قياس حجم عيب حلقة الفتق عن طريق فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة.
- ضع المسطرة موازية للمحور الطولي لعيب الفتق ، وقم بقياس الحد الأقصى للطول الطولي للعيب (الشكل 1 ب).
- حدد شبكة مضادة للالتصاق بحجم مناسب وفقا لحجم عيب حلقة الفتق. تأكد من أن تغطية الشبكة تتجاوز حافة العيب بمقدار 5 سم على الأقل. على سبيل المثال ، بالنسبة لعيب الفتق الجراحي بحجم 7 سم × 5 سم ، استخدم شبكة بحجم 20 سم × 15 سم تقريبا (الشكل 1C).
- ضع علامة على الطول الطولي للعيب على الشبكة ، وحدد نقاط تثبيت مسدس الظفر على فترات 5 سم على المحور الطولي. بعد ذلك ، قم بتمديد نقاط التثبيت التي تزيد عن 5 سم على طول الخط المحدد إلى حافة الشبكة ، والتي تتعلق ب "المحاذاة" (الشكل 1 د).
- ضع علامة على نقاط تثبيت مسدس الأظافر بالتساوي كل 2-3 سم على طول حافة الشبكة ، والتي تتعلق ب "التناقض" (الشكل 1E).
- أخيرا ، تأكد من أن نقاط تثبيت مسدس الظفر يتم تمييزها بشكل موحد على بعد 2 سم من المحور الطولي للعيب على كلا الجانبين ، بفاصل 3 سم (الشكل 1F).
4. طريقة وضع الشبكة
- لف الشبكة بحيث يواجه السطح المضاد للالتصاق جدار البطن. ضع الشبكة المدرفلة في تجويف البطن من خلال فتحة البزل 12 مم ، ثم افتح الشبكة تحت توجيه بالمنظار (انظر جدول المواد ، (الشكل 2 ب).
- خفض ضغط الصفاق الرئوي إلى 8-10 مم زئبق.
- تأكد من أن الخط المحدد للشبكة غير الملفوفة يتداخل مع المحور الطولي لعيب حلقة الفتق (الشكل 2C).
- ثبت النقاط المحددة على المحور الطولي للشبكة على جدار البطن بمسامير غير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس مسمار (انظر جدول المواد ؛ (الشكل 2 د).
- ثبت حافة الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة على حافة الشبكة بأظافر غير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس مسمار (الشكل 2E).
- ثبت الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة على جانبي المحور الطولي للشبكة بمسامير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس الأظافر (الشكل 2F).
- بالنسبة للمجموعة الضابطة ، قم بتسطيح الشبكة لتغطية عيب جدار البطن وإصلاح الشبكة باستخدام طريقة تثبيت الشبكة ذات الحلقة المزدوجة 9,14.
- بالنسبة لطريقة التثبيت ذات الحلقة المزدوجة ، لا تضع علامة على الشبكة.
- أولا ، ضع مسامير التثبيت على طول حافة الشبكة للتأكد من أن المسافة بين الأظافر وحافة الشبكة حوالي 2-4 مم وأن المسافة بين الأظافر حوالي 2-3 سم.
- ثم ثبت الشبكة على طول الحافة الخارجية لعيب حلقة الفتق على بعد حوالي 2 سم منه ، مع وجود مسافة بين الأظافر من 3-5 سم
ملاحظة: انظر الشكل 3A-D لهذه الطريقة.
5. المتابعة
- إجراء متابعة ما بعد الجراحة ، بما في ذلك زيارات العيادات الخارجية والاستشارات الهاتفية ، لمدة 3 أشهر إلى 24 شهرا.
ملاحظة: في هذه الدراسة ، كان متوسط وقت المتابعة 12 شهرا. تم إجراء الفحص البدني والموجات فوق الصوتية الملونة لجدار البطن في الشهر الأول بعد العملية ، وتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن في 3 أشهر و 12 شهرا و 24 شهرا بعد العملية. كان وقت المتابعة بعد 24 شهرا من العملية. بعد كل عمليات المتابعة ، تم جمع بيانات الحالة ومقارنتها. - سجل حدوث الأورام المصلية وتكرار الفتق والألم المزمن وعدوى الشبكة.
يمكن تشخيص المصل عن طريق الموجات فوق الصوتية الملونة لجدار البطن ، وتكرار الفتق وعدوى الشبكة عن طريق التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، والألم المزمن عن طريق مقياس تصنيف الألم. على وجه الخصوص ، قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للبطن مع المرضى بعد 3 أشهر من الجراحة ، ثم قارن النتائج بصور التصوير المقطعي المحوسب للبطن قبل الجراحة لتقييم آثار العلاج الجراحي وما إذا كان هناك تكرار للفتق الجراحي (الشكل 4A-F).
6. التحليل الإحصائي
- قارن الوقت اللازم لوضع الشبكة ، وتشكيل الورم المصلي ، وعدوى الشبكة ، وتكرار الفتق ، والألم المزمن ، ومدة الإقامة في المستشفى ، وتكاليف المستشفى بين المجموعتين.
ملاحظة: في هذه الدراسة ، تم التعبير عن بيانات القياس (العمر ، مؤشر كتلة الجسم ، وقت المرض ، وقت وضع الشبكة ، طول مدة الإقامة في المستشفى ، وتكاليف الاستشفاء) كمتوسط ± الانحراف المعياري ، وتم التعبير عن بيانات العد (الجنس ، الحد الأقصى لعيب حلقة الفتق ، المصل ، عدوى الشبكة ، تكرار الفتق ، والألم المزمن) كعدد ونسبة مئوية. - قارن بيانات القياس بين المجموعات باستخدام اختبار t ، وقارن بيانات العد باستخدام اختبار مربع كاي. تم اعتبار قيمة P < 0.05 تشير إلى وجود فرق ذي دلالة إحصائية في هذه الدراسة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم إجراء تثبيت شبكي "التناقض والمحاذاة" (المجموعة التجريبية) أو تثبيت مسمار الفتق التقليدي مزدوج الحلقة (المجموعة الضابطة) للمرضى في الدراسة ، مع 42 مريضا في كل مجموعة.
أثناء جراحة إصلاح الفتق التي أجريت في هذه الدراسة ، تم وضع الشبكة المضادة للالتصاق بعد خياطة حلقة الفتق. في المجموعة التجريبية ، تم استخدام طريقة "التناقض والمحاذاة" لوضع الشبكة ، بينما تم استخدام طريقة التثبيت التقليدية مزدوجة الحلقة لوضع الشبكة في المجموعة الضابطة.
يفصل القسم 3 من البروتوكول طرق وضع الشبكة المحددة (الشكل 1 والشكل 2 والشكل 3). تمت مقارنة وقت وضع الشبكة ، وتكرار تكوين الورم المصلي ، وعدوى الشبكة ، وتكرار الفتق ، والألم المزمن ، وطول مدة الإقامة في المستشفى ، وتكاليف الاستشفاء بين المجموعات التجريبية والضابطة. يوضح الشكل 4 صور المقارنة قبل العملية وبعدها. كان متوسط وقت وضع الشبكة للمجموعة التجريبية 32.5 دقيقة ± 11.6 دقيقة ومجموعة التحكم 44.7 دقيقة ± 12.5 دقيقة (P < 0.05) ، مما يشير إلى انخفاض في الوقت اللازم لوضع الشبكة بطريقة "التناقض والمحاذاة" المستخدمة في هذه الدراسة. كانت هناك حالتان فقط من الألم المزمن في المجموعة التجريبية ، وهو رقم أقل بكثير من الحالات الثماني التي لوحظت في المجموعة الضابطة (P < 0.05). بالإضافة إلى ذلك ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث تكوين الورم المصلي ، وعدوى الشبكة ، وتكرار الفتق الجراحي ، وطول مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة ، ونفقات الاستشفاء (الجدول 2).
الشكل 1: قياس حجم عيب حلقة الفتق ووضع علامة على الشبكة المضادة للالتصاق. (أ) يقاس حجم عيب الفتق الجراحي على جدار البطن. (ب) يقاس طول المحور الطولي لعيب حلقة الفتق تحت تنظير البطن. (ج) يتم تحديد حجم الشبكة المناسب. (د) نطاق المحور الرأسي محدد على الشبكة. (ه) يتم تحديد مواضع تثبيت المسامير على حافة الشبكة. (و) يتم وضع علامة على مواضع تثبيت المسامير في منتصف الشبكة. أعيد طبع هذا الرقم بإذن من Ning et al.10. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: خطوات وضع الشبكة تحت تنظير البطن. أ: مخطط ثقوب الفتق الجراحي. (ب) توضع الشبكة في تجويف البطن من خلال ثقب البزل. (ج) يتداخل المحور الطولي للشبكة مع المحور الطولي لعيب حلقة الفتق (الخط المنقط الأحمر). (د) المواضع المحددة على المحور الطولي للشبكة مثبتة على جدار البطن بمسامير غير قابلة للامتصاص (يشار إليها بسهم أحمر). (ه) تثبت الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة على حافة الشبكة (السهم الأحمر) بمسامير غير قابلة للامتصاص. (و) يتم تثبيت الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة في منتصف الشبكة (السهم الأحمر) بمسامير قابلة للامتصاص. أعيد طبع هذا الرقم بإذن من Ning et al.10. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: خطوات طريقة تثبيت الشبكة ذات الحلقة المزدوجة. (أ) بعد إغلاق حلقة الفتق ، يتم قياس مدى عيب حلقة الفتق بمسطرة تحت تنظير البطن. (ب) يتم اختيار الشبكة المناسبة وفقا لحجم عيب حلقة الفتق. (ج) تثبيت الحلقة الخارجية: توضع مسامير التثبيت على طول حافة الشبكة للتأكد من أن المسافة بين مسمار الفتق وحافة الشبكة حوالي 2-4 مم والمسافة بين الأظافر حوالي 2-3 سم. (د) تثبيت الحلقة الداخلية: يتم تثبيت الشبكة حوالي 2 سم على طول الحافة الخارجية لعيب حلقة الفتق ، والمسافة بين الأظافر 3-5 سم. أعيد طبع هذا الرقم بإذن من المرجع Ning et al.10. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: مقارنة الحالة قبل وبعد العملية. (أ) صور الفتق الجراحي لجدار البطن قبل العملية. (ب) صورة ملونة بالموجات فوق الصوتية لجدار البطن قبل العملية. (ج) صورة بالتصوير المقطعي المحوسب لجدار البطن قبل العملية. (د) صور لجدار البطن بعد 3 أشهر من العملية. (ه) صورة ملونة بالموجات فوق الصوتية لجدار البطن بعد 1 شهر من العملية. (F) صورة بالأشعة المقطعية لجدار البطن بعد 3 أشهر من العملية. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| المجموعة التجريبية ن = 42 |
المجموعة الضابطة ن = 42 |
قيمة P | |
| العمر (سنوات) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| نوع الجنس (ن) الرجال نساء |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| مؤشر كتلة الجسم (كجم / م 2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| وقت المرض (سنة) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| الحد الأقصى للعيب من حلقة الفتق (سم) |
0.35 | ||
| ≥10 سم | 11 | 15 | |
| <10 سم | 31 | 27 |
الجدول 1: مقارنة بيانات خط الأساس للمجموعتين التجريبية والضابطة. تضمنت الخصائص الأساسية التي تمت مقارنتها عمر المرضى وجنسهم ومؤشر كتلة الجسم (BMI) وطول الفترة الزمنية لعيب الفتق والحد الأقصى لحجم العيب في حلقة الفتق.
| المجموعة التجريبية ن = 42 |
المجموعة الضابطة ن = 42 |
قيمة P | |
| وقت وضع الشبكة (دقيقة) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0.05 |
| المصل | 3 | 4 | 1.00 |
| عدوى شبكة تكرار الفتق |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| الألم المزمن | 2 | 8 | <0.05 |
| الإقامة في المستشفى بعد الجراحة (أيام) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| تكلفة الاستشفاء (عشرة آلاف ) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
الجدول 2: مقارنة البيانات أثناء العملية وما بعد الجراحة بين المجموعات التجريبية والضابطة. تضمنت المؤشرات التي تمت مقارنتها بين المجموعتين وقت التنسيب ، وتشكيل الورم المصلي ، وعدوى الشبكة ، وتكرار الفتق ، والألم المزمن ، وطول مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة ، وتكاليف الاستشفاء.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يتم إجراء إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار بشكل أساسي باستخدام طريقة IPOM5 ، والتي يعد وضع الشبكة وتثبيتها أمرا أساسيا لتحقيق نتائج جيدة. إذا كان وضع الشبكة وتثبيتها غير لائق ، فلن تلتصق الشبكة بإحكام بجدار البطن وقد تتجعد أو تنزح. يرتبط التثبيت غير السليم للشبكة بتكوين الورم المصلي وعدوى البطن والألم المزمن وتكرار الفتق. على وجه التحديد ، ينطوي علاج التهابات الشبكة على ثقب وتصريف. غالبا ما يتم علاج آلام ما بعد الجراحة المرتبطة بعدوى الشبكة بشكل متحفظ ، وقد يتطلب العلاج السيئ إجراء مزيد من الجراحة لإزالة جزء أو كل الشبكة15،16. من أجل تجنب هذه المضاعفات ، من الضروري إتقان تقنية وضع الشبكة وتثبيتها الصحيحة. تشمل طرق تثبيت الشبكة المستخدمة بشكل شائع في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار تثبيت مسمار الفتق ، وتثبيت الخيط ، وتثبيت اللاصق الطبي17،18،19. يتميز تثبيت الأظافر بكونه إجراء بسيطا مع وقت تشغيل قصير ، وهذه هي الطريقة الأكثر استخداما لتثبيت الشبكة20. ومع ذلك ، فإن استخدام أظافر الفتق ، وخاصة الأظافر غير القابلة للامتصاص ، وعدد الأظافر الموضوعة ترتبط ارتباطا وثيقا بخطر الألم بعد العملية الجراحية21,22. يرتبط استخدام مسامير الفتق لإصلاح الشبكة في مناطق معينة ، مثل بالقرب من الشريان الحرقفي الخارجي والوريد في المنطقة الأربية أو في منطقة التامور من الحجاب الحاجز ، بزيادة خطر حدوث نزيف حاد23,24. تشمل طرق تثبيت الخيط تثبيت خياطة ثقب الكروشيه ، وتثبيت الخياطة البسيط ، وطرق محسنة أخرى25. تتمثل المزايا الرئيسية لتثبيت الخياطة مع تعليق جدار البطن الكامل في أنه باستخدام هذه التقنية ، من السهل تسطيح الشبكة ، والتكلفة أقل بكثير من تكلفة تثبيت مسدس الأظافر. ومع ذلك ، فإن استخدام الغرز غير القابلة للامتصاص الموضوعة من خلال اللفافة لإصلاح الشبكة يرتبط بحدوث أعلى من آلام ما بعد الجراحة من تثبيت فتقالأظافر 26. مع تثبيت خياطة ثقب الكروشيه ، تحتاج إبرة الكروشيه إلى اختراق الجلد في تجويف البطن ، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بعدوى الشبكة. يعد استخدام المادة اللاصقة الطبية لتثبيت الشبكة أبسط وأقل تكلفة ، لكن التثبيت بمادة لاصقة طبية وحدها ليس قويا بدرجة كافية ، مما يزيد من خطر تكرار الفتق27. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تؤثر كتلة الغراء التي تشكلت أثناء تطبيق المادة اللاصقة الطبية الكيميائية على عملية نمو الخلايا وتشكيل الشبكة البريتونية28. على هذا النحو ، يوصى باستخدام مادة لاصقة طبية للتثبيت فقط في المناطق التي قد يؤدي فيها استخدام المسامير أو الغرز إلى زيادة خطر النزيف أو الألم ، مثل بالقرب من الأوعية الدموية.
حاليا ، طريقة تثبيت الشبكة الأكثر استخداما هي تثبيت شبكة مزدوجة الحلقة مع مسامير الفتق 9,14. ومع ذلك ، هناك أوجه قصور في هذه الطريقة. أولا ، من الصعب تحديد الموقع المحوري المكاني للشبكة بدقة عند وضع الشبكة ، خاصة بالنسبة للجراحين عديمي الخبرة. يمكن أن يتحول مركز الشبكة ولا يغطي منطقة العيب بالكامل ، مما يزيد من خطر تكرار الفتق. ثانيا ، لا يمكن حساب عدد مسامير الفتق المطلوبة بدقة عند وضع الشبكة ، وعادة ما تحتوي مسدسات الأظافر على 15 أو 30 مسمارا. إذا كان العدد المقدر لأظافر الفتق المطلوبة غير دقيق ، فقد تهدر بعض الأظافر ، مما يزيد من التكاليف الطبية. ثالثا ، بعد وضع الشبكة ، لا يمكن تحديد موقع الأوعية الدموية والأعصاب بدقة ، مما قد يؤدي إلى إصابة الأوعية الدموية أو الأعصاب عند تسمير الشبكة.
نظرا لأوجه القصور في طريقة التثبيت مزدوج الحلقة ، تم تصميم طريقة تثبيت شبكة "التناقض والمحاذاة" في هذه الدراسة. أظهرت نتائج هذه الدراسة أن حدوث عدوى المصل والشبكة ، ومعدل تكرار الفتق ، وطول مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة ، وتكاليف المستشفى كانت متشابهة بين طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" وطريقة التثبيت المزدوج الحلقة. ومع ذلك ، فإن طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" تبسط الإجراء الجراحي من خلال السماح بتصميم الشبكة ووضعها وتمييزها مسبقا ، الأمر الذي يستغرق 1-2 دقيقة فقط. بعد وضعها في تجويف البطن ، يتم تثبيت الشبكة وفقا للمواضع المحددة مسبقا ، والتي يمكن أن تبسط التنسيب وتقلل من وقت العملية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تحديد المناطق التي تتراكب مع الأوعية والأعصاب مسبقا واستخدام خيوط قابلة للامتصاص للتثبيت في هذه المناطق يمكن أن يقلل من خطر إصابة الأوعية الدموية والأعصاب. تم الإبلاغ عن أنه في مناطق خاصة مثل الهامش الساحلي ، يمكن أن يؤدي استخدام مسدس الأظافر لإصلاح الشبكة أو استخدام إبرة الكروشيه لخياطة جدار البطن بسمك كامل إلى ضغط العصب الوربي ونقص تروية العضلات المحلية ، مما قد يسبب الألم المزمن29. من خلال دراسة بأثر رجعي ، وجد أن طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" يمكن أن تقصر بشكل كبير وقت وضع الشبكة. في الوقت نفسه ، من خلال متابعة ما بعد الجراحة ، تم العثور على هذه الطريقة للحد من حدوث الألم المزمن بعد العملية الجراحية.
ومع ذلك ، فإن طريقة تثبيت شبكة "التناقض والمحاذاة" تعاني من بعض القيود. لا يمكن استخدام هذه الطريقة إلا مع شبكة مضادة للالتصاق متوسطة أو ثقيلة الوزن. ليس من السهل وضع علامات على الشبكات خفيفة الوزن والكبيرة المضادة للالتصاق ، خاصة تلك الشفافة أو الشفافة ، وقد لا يكون من السهل رؤية العلامات عند وضع الشبكة. من غير الواضح أيضا ما إذا كان وضع علامة على الشبكة بقلم وسم معقم يضر بالطلاء المضاد للالتصاق ، وبالتالي يؤثر على التصاق الشبكة. ويلزم إجراء دراسات إضافية لمعالجة هذه القضايا. قد يساعد وضع العلامات مسبقا عند تصميم وتصنيع الشبكة المضادة للالتصاق في التغلب على المشكلات المحتملة الناشئة عن استخدام القلم.
هناك العديد من النقاط الرئيسية التي يجب مراعاتها عند استخدام طريقة تثبيت شبكة "التناقض والمحاذاة". عند وضع الشبكة ، يجب أن يتزامن طول وموضع خط الوسط الشبكي والمحور الطولي لعيب الفتق الجراحي. المحور الطولي للعيب هو الموضع الذي يكون فيه توتر جدار البطن أكبر بعد إغلاق حلقة الفتق. يمكن تحقيق أفضل تأثير لإصلاح جدار البطن عن طريق تثبيت خط الوسط بناء على نقاط التثبيت التي تم تصميمها وتمييزها مسبقا. ثانيا ، يجب تثبيت الشبكة وفقا لنقاط الظفر المحددة مسبقا. عند وضع الأظافر ، يجب محاذاة مسدس الظفر والشبكة وجدار البطن في نفس الاتجاه لتحقيق أفضل تأثير تثبيت. أخيرا ، لا ينبغي استخدام تثبيت مسدس الأظافر في المناطق التي تحتوي على أوعية دموية أو أعصاب ، ويمكن استخدام تثبيت الخياطة لاستبدال الأظافر عند الضرورة لتقليل حدوث الألم المزمن بعد العملية الجراحية. يتم تحقيق التأثير المثالي للعملية عندما يتم تثبيت الشبكة بإحكام ويتم تقليل استخدام مسامير الفتق ، وخاصة الأظافر غير القابلة للامتصاص ، قدر الإمكان. يجب تثبيت حافة الشبكة بمسامير عالية القوة غير قابلة للامتصاص ، بينما يمكن استخدام المسامير القابلة للامتصاص على جانبي المحور الطولي للشبكة لضمان التثبيت الجيد وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة.
لتحقيق أفضل تأثير لوضع الشبكة ، يجب تسطيح الشبكة تماما ، ويجب عدم تجعيد الحواف ، ويجب أن يكون التثبيت ثابتا بحيث لا يحدث الإزاحة. عندما يتم استيفاء هذه الشروط ، تندمج الشبكة في نسيج الصفاق وجدار البطن بسرعة. أثناء العملية ، بسبب تأثير العوامل المختلفة ، من الصعب تحقيق تأثير تثبيت شبكي عقلاني ، الأمر الذي يتطلب مهارات جراحية معينة. تظهر هذه الدراسة أن طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" توفر ميزة التثبيت الشبكي الموثوق به ، والتقنية سهلة التعلم والإتقان ، وترتبط الطريقة بانخفاض خطر الإصابة بالألم المزمن. من الضروري إجراء مزيد من الدراسات مع أعداد أكبر من المرضى لتأكيد نتائج هذه الدراسة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.
Acknowledgments
تم دعم هذا البحث من قبل مشروع خطة العلوم والتكنولوجيا في قوانغدونغ (رقم المنحة: 2021A1515410004) والانضباط السريري الرئيسي الوطني (رقم المنحة: [2012] 649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
