Summary
Här presenteras en metod för att förbättra nätplaceringen vid laparoskopisk snittbråckreparation, vilket kan förkorta den tid som krävs för nätfixering och minska förekomsten av postoperativ kronisk smärta.
Abstract
Laparoskopisk snittbråckreparation med intraperitoneal onlay mesh (IPOM) är en av de mest använda minimalt invasiva metoderna för att reparera snittbråck. Den laparoskopiska IPOM innebär att man implanterar nätet i bukhålan genom laparoskopi för att reparera en bukväggsbråck. Vid IPOM-operationen, efter stängning av bråckringen, placeras ett anti-vidhäftningsnät laparoskopiskt. Korrekt placering av detta nät är avgörande för metodens framgång, och kirurgiska färdigheter krävs för att uppnå perfekt placering. Om nätplaceringen inte behärskas ordentligt kommer operationen och anestesitiden att förlängas. Dessutom kan felaktig placering av nätet leda till allvarliga konsekvenser, såsom tarmobstruktion och nätinfektion. En "kontraposition och inriktning" maskfixeringsmetod beskrivs i denna studie, vilket innebär att man förmarkerar nätets fixeringsposition för att minska svårigheten att placera nätet. Ett korrekt placerat nät är helt platt på bukhinnan, kanterna är inte böjda eller inslagna och nätet fästs ordentligt så att det inte finns någon förskjutning efter avlägsnande av pneumoperitoneumtrycket. Nätfixeringstekniken "contraposition and alignment" erbjuder fördelarna med tillförlitlig placering av nätet och färre komplikationer än andra tekniker, och det är lätt att lära sig och behärska. Det gör det också möjligt att placera spikpistolen i förväg baserat på snittbråckens anatomi. Detta möjliggör användning av minsta möjliga antal naglar samtidigt som man säkerställer god fixering, vilket kan minska förekomsten av komplikationer och minska kostnaden för operation. Således är nätfixeringsmetoden som beskrivs här mycket lämplig för kliniska tillämpningar baserat på de ovan nämnda fördelarna.
Introduction
Snittbråck är en vanlig komplikation efter bukkirurgi och kan endast behandlas korrekt med kirurgi1. Jämfört med traditionell öppen snittbråck har laparoskopisk bråck fördelarna med mindre kirurgiskt trauma, en lägre infektionshastighet och snabbare postoperativ återhämtning 2,3. För närvarande är laparoskopisk bråck den metod som valts för behandling av snittbråck om det inte finns kontraindikationer4.
Laparoskopisk herniorrhaphy är dock tekniskt komplex. Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) används ofta vid laparoskopisk snittbråckreparation, och detta innebär att man placerar ett nät i bukhålan laparoskopiskt för att täcka bråckdefekten5. Nätet är en ny typ av medeltungt monofilament polypropennät täckt med en hydrogelbarriär på den viscerala sidan6. För laparoskopisk snittbråckreparation med IPOM-metoden är det nödvändigt att behärska placeringen av trokar, teknikerna för att separera intra-abdominala vidhäftningar, teknikerna för suturering av snittbråck och metoderna för att placera och fixera nätet i bukhålan. I synnerhet, om nätet inte är korrekt placerat och fixerat, kan detta leda till återkommande bråck, liksom potentiellt allvarliga komplikationer som tarmobstruktion och nätinfektion 7,8. Därför är mastering av rätt nätfixeringsteknik ett viktigt kriterium för att uppnå ett bra kirurgiskt resultat.
Den traditionella metoden för nätfixering för snittbråck är att fixera nätet med en dubbelringbråckspik. Efter att nätet har placerats i bukhålan fixeras nätets kant först med en spikpistol, och sedan fixeras kanten på bråkringen9. Denna metod har emellertid dålig rumslig positionering, och nätet är benäget för förskjutning, vilket leder till återkommande bråck. Genom att granska och analysera de olika maskfixeringsmetoderna föreslås en ny "kontraposition och inriktning" -metod för maskfixering och presenteras i detta protokoll10. I denna metod mäts storleken och omfattningen av snittbråcken i förväg, varefter maskfixeringspunkterna kan markeras i förväg. När nätet placeras i bukhålan under operationen kan spikpistolfixering och suturfixering utföras enligt de tidigare markerade platserna. Denna metod kan minska svårigheten med operationen, driftstiden, den medicinska kostnaden och förekomsten av komplikationer. I denna studie jämförs denna nya metod med den konventionellt använda dubbelslinga bråckfixeringsmetoden för nätfixering under laparoskopisk snittbråckreparationskirurgi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet genomfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och godkändes av etikgranskningskommittén vid Sun Yat-sen-universitetets sjätte anslutna sjukhus.
Patienterna och familjerna informerades om syftet med att spela in och göra den kirurgiska videon, och informerat samtycke erhölls.
1. Patientuppgifter och gruppering
OBS: Från januari 2018 till juni 2020 utfördes laparoskopisk snittbråckreparation med IPOM-metoden under gastrointestinal, bråck och bukkirurgi vid det sjätte anslutna sjukhuset vid Sun Yat-sen University. Efter att ha fått informerat samtycke inkluderades totalt 84 patienter med snittbråck i studien.
- Registrera patienter baserat på inklusionskriterierna (vuxna patienter diagnostiserade med snittbråck) och exklusionskriterier (ålder ≤18 år eller ≥80 år; akut operation; strypt snittbråck; återkommande snittbråck; förekomst av allvarlig organdysfunktion).
OBS: Egenskaperna hos de två grupperna, inklusive patientens ålder, kön och kroppsmassindex (BMI), hur länge bråcket var närvarande och den maximala storleken på bråckringdefekten, visas i tabell 1. Det fanns inga signifikanta skillnader i egenskaper mellan de två grupperna (alla P > 0,05). - Alla operationer utfördes av samma grupp kirurger, som fick standardiserad utbildning och hade rik erfarenhet av laparoskopisk kirurgi.
2. Nödvändig förberedelse och undersökning före operationen
- Utför preoperativa undersökningar, inklusive rutinmässiga blodprov, blodbiokemiska tester, rutinmässiga urintester, ett rutinmässigt avföringstest, en röntgenstråle, ett elektrokardiogram och en buk-CT.
- För en jätte snittbråck, använd preoperativt botulinumtoxin A (BTA) och preoperativt progressivt pneumoperitoneum (PPP) för kirurgisk beredning11.
- Administrera fentanyl med 4 μg/kg med en annan pump med en hastighet av 250 μg/min samtidigt med administrering av propofol. Injicera cisatrakurium intravenöst (0,2 mg/kg) efter att patienten sövts.
- Därefter intubera patienten med hjälp av en erfaren anestesiolog 4 min efter muskelavslappnande injektion. Därefter ventilera patienten mekaniskt med sevofluran 1% inhalation med följande andningsparametrar: tidalvolym, 8 ml/kg; andningsfrekvens, 12 andetag per minut.
OBS: Anestesiunderhållsläkemedlen var sevofluran 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/h, remifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatrakurium 0,15-0,2 mg/kg och 1/5-1/3 av den extra induktionsmängden var 0,5-1 h12.
- Därefter intubera patienten med hjälp av en erfaren anestesiolog 4 min efter muskelavslappnande injektion. Därefter ventilera patienten mekaniskt med sevofluran 1% inhalation med följande andningsparametrar: tidalvolym, 8 ml/kg; andningsfrekvens, 12 andetag per minut.
- Använd 0,5% PVP-I desinfektionsmedel för att desinficera det kirurgiska området. Den övre delen av desinfektionsområdet ska nå nippellinjen på båda sidor, den nedre delen ska nå pubic symphysis, och båda sidor ska nå midaxillärlinjen.
- Efter endotrakeal intubation, placera trokarerna med metoden för modellerat trokararrangemang. Bestäm placeringen av trokarplaceringen baserat på de preoperativa datortomografibilderna (CT) och bedömningen av bukadhesionerna13.
OBS: Till exempel är fallet i den här videon en nedre buksnittsbråck, vilket kräver totalt fem punkteringsrör. En 12 mm punkteringsanordning placeras 10 cm ovanför naveln, 12 mm och 5 mm punkteringsrör placeras vid vänster och höger klavikulär mittlinje och 5 mm punkteringsrör placeras vid vänster och höger axillära mittlinjer. - Upprätta koldioxidpneumoperitoneum och håll pneumoperitoneumtrycket vid 13 mmHg.
- Utforska hela bukhålan, utvärdera graden av bukadhesion runt bråckringen och separera vidhäftningen.
- Stäng defekten hos bråckringen genom kontinuerlig sutur med en 1-0 taggad sutur.
3. Mätning av storleken på bråckringdefekten och markering av vidhäftningsnät
- Välj ett vidhäftningsnät av lämplig storlek (se materialförteckning) beroende på storleken på bråckringdefekten och markera sedan nätet med en steril märkningspenna enligt beskrivningen nedan.
OBS: Ett kommersiellt tillgängligt antiadhesionsnät användes här, som innehåller ett polypropennät på den främre sidan med en absorberbar hydrogelbarriär på den bakre sidan för laparoskopisk bråckreparation. Hydrogelbarriären på nätet förhindrar vidhäftning, och nätet på denna sida ska vända mot inälvorna.- Mät och markera det ungefärliga intervallet för snittbråck på bukväggsytan med en steril linjal och markeringspenna (figur 1A). Storleken på bråckringdefekten kan också mätas genom en preoperativ CT-undersökning.
- Placera linjalen parallellt med bråckdefektens längdaxel och mät defektens maximala längsgående längd (figur 1B).
- Välj ett lämpligt vidhäftningsnät enligt storleken på bråkringsdefekten. Se till att nätets täckning överstiger kanten på defekten med minst 5 cm. Till exempel, för en snittbråckdefekt av storlek 7 cm x 5 cm, använd ett nät ca 20 cm x 15 cm i storlek (figur 1C).
- Markera den längsgående längden på defekten på nätet och markera spikpistolens fixeringspunkter med intervaller på 5 cm på längdaxeln. Förläng sedan fixeringspunkterna mer än 5 cm längs den markerade linjen till nätets kant, som hänför sig till "inriktningen" (figur 1D).
- Markera spikpistolens fixeringspunkter jämnt var 2-3 cm längs nätets kant, som hänför sig till "kontrapositionen" (figur 1E).
- Slutligen, se till att spikpistolens fästpunkter är jämnt markerade 2 cm från defektens längdaxel på båda sidor, med ett intervall på 3 cm (figur 1F).
4. Metod för placering av nät
- Rulla nätet så att vidhäftningsytan vetter mot bukväggen. Placera det rullade nätet i bukhålan genom 12 mm punkteringshålet och vik sedan ut nätet under laparoskopisk vägledning (se materialtabell, (figur 2B).
- Minska pneumoperitoneumtrycket till 8-10 mmHg.
- Se till att den markerade linjen för det orullade nätet överlappar den längsgående axeln för bråckringdefekten (figur 2C).
- Fäst de markerade punkterna på nätets längdaxel på bukväggen med icke-absorberbara naglar med en spikpistol (se materialtabell; (Figur 2D).
- Fäst nätets kant på bukväggen längs de markerade punkterna på nätets kant med icke-absorberbara naglar med en spikpistol (figur 2E).
- Fäst nätet på bukväggen längs de markerade punkterna på båda sidor av nätets längdaxel med absorberbara naglar med en spikpistol (figur 2F).
- För kontrollgruppen, platta ut nätet för att täcka bukväggsdefekten och fixera nätet med hjälp av dubbelslinga maskfixeringsmetod 9,14.
- För fixeringsmetoden med dubbla ringar, markera inte nätet.
- Placera först fästspikarna längs nätets kant för att säkerställa att avståndet mellan naglarna och nätets kant är ca 2-4 mm och att avståndet mellan naglarna är ca 2-3 cm.
- Fixera sedan nätet längs ytterkanten av bråckringdefekten ca 2 cm från det, med ett avstånd mellan naglarna på 3-5 cm
Se figur 3A-D för denna metod.
5. Uppföljning
- Utför postoperativ uppföljning, inklusive polikliniska besök och telefonkonsultationer, i 3 månader till 24 månader.
OBS: I denna studie var medianuppföljningstiden 12 månader. En fysisk undersökning och ultraljud i bukväggsfärg utfördes under den första månaden efter operationen, och en buk-CT utfördes vid 3 månader, 12 månader och 24 månader efter operationen. Uppföljningstiden var 24 månader efter operationen. Efter alla uppföljningar samlades falldata in och jämfördes. - Registrera förekomsten av serom, återkommande bråck, kronisk smärta och nätinfektion.
Serom kan diagnostiseras med en bukväggsfärg ultraljud, bråckåterfall och nätinfektion med en buk-CT och kronisk smärta med en smärtskala. Utför särskilt en buk-CT-undersökning med patienter 3 månader efter operationen och jämför sedan resultaten med de preoperativa buk-CT-bilderna för att utvärdera de kirurgiska behandlingseffekterna och om det finns en återkommande snittbråck (Figur 4A-F).
6. Statistisk analys
- Jämför den tid som krävs för nätplacering, serombildning, nätinfektion, återkommande bråck, kronisk smärta, längden på sjukhusvistelsen och sjukhuskostnaderna mellan de två grupperna.
OBS: I denna studie uttrycktes mätdata (ålder, BMI, sjukdomstid, nätplaceringstid, sjukhusvistelsens längd och sjukhusvistelsekostnader) som medelvärde ± standardavvikelse, och räkningsdata (kön, maximal defekt i bråckringen, serom, nätinfektion, bråckåterfall och kronisk smärta) uttrycktes som räkning och procent. - Jämför mätdata mellan grupperna med hjälp av ett t-test och jämför räkningsdata med ett chi-kvadrattest. Ett värde på P < 0,05 ansågs indikera en statistiskt signifikant skillnad i denna studie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Antingen "contraposition and alignment" nätfixering (experimentgrupp) eller traditionell dubbel-loop bråck nagelfixering (kontrollgrupp) utfördes för patienterna i studien, med 42 patienter i varje grupp.
Under bråckreparationsoperationen som utfördes i denna studie placerades antiadhesionsnätet efter att bråckringen suturerades. I experimentgruppen användes "contraposition and alignment" -metoden för att placera nätet, medan den traditionella dubbel-loopfixeringsmetoden användes för att placera nätet i kontrollgruppen.
I avsnitt 3 i protokollet beskrivs de specifika metoderna för placering av maskor (figur 1, figur 2 och figur 3). Nätplaceringstiden, frekvensen av serombildning, nätinfektion, återkommande bråck, kronisk smärta, längden på sjukhusvistelsen och sjukhuskostnaderna jämfördes mellan experiment- och kontrollgrupperna. Figur 4 visar jämförelsebilderna före och efter operationen. Den genomsnittliga maskplaceringstiden för experimentgruppen var 32,5 min ± 11,6 min och för kontrollgruppen var 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), vilket indikerar en minskning av den tid som krävs för maskplacering med "contraposition and alignment" -metoden som användes i denna studie. Det fanns bara två fall av kronisk smärta i experimentgruppen, vilket var ett signifikant lägre antal än de åtta fall som observerades i kontrollgruppen (P < 0,05). Dessutom fanns det inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller serombildning, nätinfektion, återkommande snittbråck, längden på den postoperativa sjukhusvistelsen och sjukhusvistelsekostnader (tabell 2).
Figur 1: Mätning av bråckringdefektens storlek och märkning av vidhäftningsnätet . (A) Storleken på snittbråckdefekten på bukväggen mäts. (B) Den längsgående axellängden på bråckringdefekten mäts under laparoskopi. C) Lämplig maskstorlek ska väljas. D) Den vertikala axelns område är markerat på maskan. (E) Spikarnas fixeringspositioner är markerade på nätets kant. (F) Spikarnas fixeringspositioner är markerade i mitten av nätet. Denna siffra återges med tillstånd från Ning et al.10. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Steg för placering av nät under laparoskopi . (A) Utformningen av punkteringshålen för ett snittbråck. (B) Nätet placeras i bukhålan genom punkteringshålet. (C) Maskans längsgående axel överlappar den längsgående axeln för bråckringdefekten (röd prickad linje). (D) De markerade positionerna på nätets längsgående axel är fixerade på bukväggen med icke-absorberbara naglar (indikeras med en röd pil). (E) Nätet är fäst vid bukväggen längs de markerade punkterna på nätets kant (röd pil) med icke-absorberbara naglar. (F) Nätet är fixerat på bukväggen längs de markerade punkterna i mitten av nätet (röd pil) med absorberbara naglar. Denna siffra återges med tillstånd från Ning et al.10. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Steg i fixeringsmetoden med dubbla slingor. a) Efter stängning av bråckringen mäts omfattningen av bråckringdefekten med en linjal under laparoskopi. (B) Lämpligt nät väljs med hänsyn till storleken på bråckringdefekten. (C) Fixering av den yttre ringen: fästspikarna placeras längs nätets kant för att säkerställa att avståndet mellan bråckspiken och nätets kant är cirka 2-4 mm och avståndet mellan naglarna är cirka 2-3 cm. (D) Fixering av inre ring: nätet är fixerat ca 2 cm längs ytterkanten av bråckringdefekten. Och avståndet mellan naglarna är 3-5 cm. Denna figur återges med tillstånd från referens Ning et al.10. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Jämförelse av tillståndet före och efter operationen. a) Bilder av snittbråck i bukväggen före operationen. (B) En ultraljudsbild i färg av bukväggen före operationen. (C) En CT-bild av bukväggen före operationen. (D) Bilder av bukväggen 3 månader efter operationen. (E) En ultraljudsbild i färg av bukväggen 1 månad efter operationen. (F) En CT-bild av bukväggen 3 månader efter operationen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Experimentell grupp n=42 |
kontrollgrupp n=42 |
P-värde | |
| Ålder (år) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Kön (n) Män Kvinnor |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Sjukdomstid(år) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| Maximal defekt av bråckring(cm) |
0.35 | ||
| ≥10 cm | 11 | 15 | |
| <10 cm | 31 | 27 |
Tabell 1: Jämförelse av utgångsdata för experiment- och kontrollgrupperna. De baslinjeegenskaper som jämfördes inkluderade patienternas ålder, kön, kroppsmassindex (BMI), längden på bråckdefekten och den maximala defektstorleken på bråckringen.
| Experimentell grupp n=42 |
kontrollgrupp n=42 |
P-värde | |
| Nätplaceringstid (min) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0.05 |
| Serom | 3 | 4 | 1.00 |
| Mesh infektion Återfall av bråck |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Kronisk smärta | 2 | 8 | <0.05 |
| Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Kostnad för sjukhusvistelse (tio tusen ) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Tabell 2: Jämförelse av intraoperativa och postoperativa data mellan experiment- och kontrollgrupperna. Indexen som jämfördes mellan de två grupperna inkluderade placeringstid, serombildning, nätinfektion, återkommande bråck, kronisk smärta, längden på den postoperativa sjukhusvistelsen och sjukhuskostnaderna.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laparoskopisk snittbråckreparation utförs huvudsakligen med IPOM-metoden5, för vilken placering och fixering av nätet är nyckeln till att uppnå goda resultat. Om placeringen och fixeringen av nätet är felaktig, kommer nätet inte att fästa tätt vid bukväggen och kan vara skrynkligt eller förskjutet. Felaktig nätfixering är förknippad med serombildning, bukinfektion, kronisk smärta och återkommande bråck. Specifikt innebär behandlingen för nätinfektioner punktering och dränering. Postoperativ smärta i samband med nätinfektion behandlas ofta konservativt, och dålig behandling kan kräva ytterligare operation för att ta bort en del av eller hela nätet15,16. För att undvika dessa komplikationer är det viktigt att behärska rätt nätplacering och fixeringsteknik. De nätfixeringsmetoder som vanligtvis används vid laparoskopisk snittbråckreparation inkluderar bråckspikfixering, suturfixering och medicinsk limfixering17,18,19. Spikfixering har fördelen av att vara en enkel procedur med kort driftstid, och detta är den vanligaste metoden för nätfixering20. Användningen av bråcknaglar, särskilt icke-absorberbara naglar, och antalet placerade naglar är dock nära relaterade till risken för postoperativ smärta21,22. Användningen av bråckskruvar för att fixera nätet i vissa områden, såsom nära den yttre iliacartären och venen i inguinalområdet eller i membranets perikardiella område, är förknippad med en ökad risk för massiv blödning23,24. Suturfixeringsmetoder inkluderar virkad punkteringssuturfixering, enkel suturfixering och andra förbättrade metoder25. De främsta fördelarna med suturfixering med full bukväggsupphängning är att det med denna teknik är lätt att platta nätet och kostnaden är mycket lägre än för spikpistolfixering. Att använda icke-absorberbara suturer placerade genom fascia för att fixera nätet är dock förknippat med en högre förekomst av postoperativ smärta än bråckspikfixering26. Med virkad punkteringssuturfixering måste virknålen tränga in i huden i bukhålan, vilket avsevärt ökar risken för nätinfektion. Användningen av medicinskt lim för nätfixering är enklare och billigare, men fixeringen med medicinskt lim ensam är inte tillräckligt stark, vilket ökar risken för återkommandebråck 27. Dessutom kan limblocket som bildas under appliceringen av det kemiska medicinska limet påverka processen för celltillväxt och peritonealnätbildning28. Som sådan rekommenderas användning av medicinskt lim för fixering endast i områden för vilka användning av naglar eller suturer kan öka risken för blödning eller smärta, såsom nära blodkärl.
För närvarande är den vanligaste nätfixeringsmetoden dubbelslinga nätfixering med bråcknaglar 9,14. Det finns dock brister i denna metod. För det första är det svårt att exakt lokalisera nätets axiella axiella position när nätet placeras, särskilt för oerfarna kirurger. Nätcentret kan skiftas och inte helt täcka defektområdet, vilket ökar risken för återkommande bråck. För det andra kan antalet bråckspikar som behövs inte beräknas exakt när nätet placeras, och spikpistoler innehåller vanligtvis 15 eller 30 spikar. Om det uppskattade antalet bråcknaglar som krävs inte är korrekt kan vissa naglar slösas bort, vilket ökar de medicinska kostnaderna. För det tredje, efter att nätet har placerats, kan blodkärlen och nerverna inte lokaliseras exakt, vilket kan leda till blodkärl eller nervskada vid spikning av nätet.
Med tanke på bristerna i fixeringsmetoden med dubbla slingor utformades maskfixeringsmetoden "contraposition and alignment" i denna studie. Resultaten av denna studie visade att förekomsten av serom och nätinfektion, bråckåterfallshastigheten, längden på postoperativ sjukhusvistelse och sjukhuskostnaderna var likartade mellan "kontraposition och inriktning" nätfixeringsmetod och dubbel-loopfixeringsmetoden. Emellertid förenklar nätfixeringsmetoden "contraposition and alignment" det kirurgiska ingreppet genom att tillåta att nätet utformas, positioneras och märks i förväg, vilket bara tar 1-2 minuter. Efter att ha placerats i bukhålan fixeras nätet enligt de förmarkerade positionerna, vilket kan förenkla placeringen och minska driftstiden. Dessutom kan märkning av de områden som överlagrar kärl och nerver i förväg och användning av absorberbara suturer för fixering i dessa områden minska risken för kärl- och nervskada. Det har rapporterats att i speciella områden som kustmarginalen kan användningen av en spikpistol för att fixera nätet eller användningen av en virknål för en bukväggsutur i full tjocklek leda till interkostal nervkompression och lokal muskelischemi, vilket kan orsaka kronisk smärta29. Genom en retrospektiv studie fann man att maskfixeringsmetoden "contraposition and alignment" kan förkorta nätets placeringstid avsevärt. Samtidigt, genom den postoperativa uppföljningen, visade sig denna metod minska förekomsten av postoperativ kronisk smärta.
Ändå lider maskfixeringsmetoden "kontraposition och inriktning" av några begränsningar. Denna metod kan endast användas med medeltungt eller tungt vidhäftningsnät. Lätta och stora antiadhesionsnät, särskilt de som är transparenta eller genomskinliga, är inte lätta att markera, och det kanske inte är lätt att se märkena när du placerar nätet. Det är också oklart om märkning av nätet med en steril märkningspenna skadar vidhäftningsbeläggningen och därmed påverkar vidhäftningen av nätet. Ytterligare studier krävs för att ta itu med dessa frågor. Märkning i förväg vid konstruktion och tillverkning av vidhäftningsnätet kan hjälpa till att övervinna de potentiella problem som uppstår vid användning av en penna.
Det finns flera viktiga punkter som bör beaktas vid användning av maskfixeringsmetoden "contraposition and alignment". Vid placering av nätet bör längden och positionen för nätets mittlinje och längdaxeln för snittbråckdefekten sammanfalla. Defektens längdaxel är den position där bukväggsspänningen är störst efter att bråckringen är stängd. Den bästa reparationseffekten av bukväggen kan uppnås genom att fixera mittlinjen baserat på fixeringspunkter som har utformats och markerats i förväg. För det andra bör nätet fixeras enligt nagelpunkterna markerade i förväg. När naglarna placeras ska spikpistolen, nätet och bukväggen justeras i samma riktning för att uppnå bästa fixeringseffekt. Slutligen bör spikpistolfixering inte användas i områden som innehåller blodkärl eller nerver, och suturfixering kan användas för att ersätta naglar vid behov för att minska förekomsten av postoperativ kronisk smärta. Den ideala effekten av operationen uppnås när nätet fixeras ordentligt och användningen av bråcknaglar, särskilt icke-absorberbara naglar, reduceras så mycket som möjligt. Nätkanten måste fixeras med höghållfasta icke-absorberbara naglar, medan absorberbara naglar kan användas på båda sidor av nätets längdaxel för att säkerställa god fixering och minska postoperativa komplikationer.
För att uppnå bästa effekt av nätplaceringen bör nätet vara helt plattat, kanterna ska inte krullas och fixeringen ska vara fast så att förskjutning inte uppstår. När dessa villkor är uppfyllda integreras nätet snabbt i bukhinnan och bukväggsvävnaden. Under operationen är det svårt att uppnå en rationell nätfixeringseffekt på grund av påverkan av olika faktorer, vilket kräver vissa kirurgiska färdigheter. Denna studie visar att nätfixeringsmetoden "contraposition and alignment" erbjuder fördelen med tillförlitlig nätfixering, tekniken är lätt att lära sig och behärska och metoden är förknippad med en lägre risk för kronisk smärta. Ytterligare studier med ett större antal patienter är nödvändiga för att bekräfta resultaten av denna studie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Denna forskning stöddes av Guangdong Science and Technology Plan Project (bidragsnummer: 2021A1515410004) och National Key Clinical Discipline (bidragsnummer: [2012] 649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
