Summary
Le présent protocole décrit l’élimination des cellules épithéliales résiduelles par rotation de la lentille intraoculaire dans la chirurgie extracapsulaire de la cataracte sans outils supplémentaires pour prévenir l’opacification capsulaire postérieure.
Abstract
L’opacification de la capsule postérieure (PCO) est une complication postopératoire courante de la chirurgie extracapsulaire de la cataracte, qui est causée par la prolifération et la migration des cellules épithéliales du cristallin et peut affecter considérablement les résultats visuels à long terme. Le traitement le plus efficace pour le PCO est la capsulotomie au laser à l’yttrium et au grenat d’aluminium dopé au néodyme (Nd :YAG) ; cependant, ce traitement est associé à une complication du segment postérieur et peut rompre la stabilité du sac capsulaire, affectant la position et la fonction des lentilles intraoculaires (LIO) trifocales ou toriques. Les progrès réalisés dans les procédures chirurgicales, la conception de LIO et la pharmacie ont réduit le taux de PCO au cours des dernières années, en se concentrant sur l’inhibition des cellules épithéliales prolifératives du cristallin (LEC). Ce protocole visait à éliminer plus complètement les LEC lors de la phacoémulsification et de l’implantation de LIO. Les premières étapes, y compris l’incision cornéenne claire, la capsulorhexis circulaire continue, l’hydrodissection, l’hydrodélimitation et la phacoémulsification, ont été réalisées comme des procédures conventionnelles. Après avoir placé la LIO dans le sac capsulaire, une rotation de la LIO d’au moins 360° a été effectuée à l’aide d’une pointe d’irrigation/aspiration ou d’un crochet, avec une légère contrainte sur la capsule postérieure. Des résidus sont apparus dans le sac capsulaire d’origine transparent après la rotation des LIO. Ensuite, ces matériaux et le viscoélastique ont été complètement nettoyés à l’aide d’un système d’irrigation/aspiration. Une capsule postérieure transparente a été observée après l’intervention chez les patients subissant cette méthode. Cette méthode de rotation des LIO est un moyen simple, efficace et sûr de prévenir le PCO en éliminant les LEC résiduels et peut être réalisée sans outils ni compétences supplémentaires.
Introduction
La cataracte est la cause la plus fréquente de cécité dans le monde, caractérisée par une opacification du cristallin. Le seul moyen de traiter la cataracte est l’intervention chirurgicale en retirant le cristallin opaque, ce qui rétablit une haute qualité visuelle. Cependant, une réduction secondaire de la qualité visuelle, appelée opacification postérieure de la capsule (PCO), se développe chez 20 à 40 % des patients dans les 2 à 5 ans suivant la chirurgie1. Cet article présente une méthode permettant d’éliminer davantage les cellules épithéliales résiduelles du cristallin (LEC) laissées dans le sac capsulaire lors de la chirurgie de la cataracte en faisant pivoter la lentille intraoculaire (LIO) pour prévenir le PCO.
Le PCO est un processus causé par les LEC, qui sont inévitablement laissés dans le sac capsulaire après la chirurgie de la cataracte, puis commencent à proliférer et à migrer2. Au cours de la phacoémulsification, une poche capsulaire est générée par une capsulorhexis curviligne continue dans la capsule antérieure, qui comprend une partie de la capsule antérieure, la capsule équatoriale et la capsule postérieureentière 2,3. Chez la plupart des patients, une LIO est implantée dans le sac capsulaire. Un sac capsulaire transparent, en particulier la capsule postérieure, permet à la lumière de se transmettre dans les yeux, ce qui est nécessaire pour une bonne qualité visuelle postopératoire4. Une partie des LEC sont généralement encore attachés au sac capsulaire. En réaction au traumatisme chirurgical et à une réponse de corps étranger aux LIO, les cellules épithéliales résiduelles commencent à proliférer et occupent d’abord la partie restante de la capsule antérieure, puis toutes les surfaces disponibles, y compris la surface de la LIO et, surtout, la capsule postérieure précédemment acellulaire4. Par la suite, les cellules continuent de se diviser, recouvrant finalement toute la capsule postérieure et affectant l’axe visuel. Les changements suivants, y compris la fibrose et la forme régénérative5, peuvent entraîner une déficience visuelle importante6.
Le PCO qui affecte l’acuité visuelle peut être traité par capsulotomie de la capsule postérieure, généralement par un laser grenat d’yttrium et d’aluminium dopé au néodyme (Nd :YAG) et parfois par une intervention chirurgicale4. Des études récentes rapportent que l’incidence de la capsulotomie Nd :YAG pour le traitement du BCP 3 ans après la chirurgie se situe entre 5 % et 20 %7,8. Cependant, cette procédure peut rompre la morphologie capsulaire postérieure normale et plisser la capsule postérieure, affectant ainsi probablement la position des LIO, ce qui est défavorable au résultat visuel à long terme des LIO, en particulier des LIO multifocales, et des LIO toriques6. Les progrès réalisés dans les procédures chirurgicales, la conception des LIO, l’inhibition pharmacologique de la prolifération des LEC et l’induction de l’apoptose des LEC se sont avérés utiles dans la prévention de la PCO, dont la plupart ciblent les LECs9.
Les LEC sont normalement répartis sur la face interne de la capsule antérieure du cristallin sous la forme d’une seule couche1. Les LEC distribués dans la zone autour du cristallin équatorial sont le site naturel de division, connu sous le nom de zone germinative, tandis que les cellules en division sont également observées sur la capsule antérieure10,11. Il a également été démontré que les cellules équatoriales peuvent proliférer et migrer dans la capsule postérieure12. Les LEC résiduels dans le sac capsulaire sont responsables du PCO. Si les LEC dans la zone germinative sont éliminés autant que possible pendant la chirurgie de la cataracte, la possibilité de PCO survenant après l’opération diminue en conséquence. Pour autant que l’on sache, la phacoémulsification de routine n’inclut pas de procédure d’élimination des LEC équatoriaux. Dans une étude menée en Inde, l’auteur a proposé que la rotation de la LIO par un crochet de Sinskey13 dans la poche capsulaire diminue le taux de capsulotomie PCO et Nd :YAG.
Ici, nous avons introduit une méthode consistant à faire tourner la LIO à l’aide d’un embout d’irrigation/aspiration (I/A) dans le sac capsulaire pour prévenir le PCO dans les chirurgies de la cataracte. La raison d’être de cette méthode repose sur le contact mécanique entre la LIO et le sac capsulaire, en particulier la zone équatoriale, pour éliminer les LEC résiduels. Par rapport au traitement du PCO par capsulotomie Nd :YAG, la prévention du PCO maintient l’intégrité de la capsule postérieure et la position correcte des LIO. De plus, cette méthode est rentable et ne nécessite aucun outil supplémentaire, ce qui s’applique à la phacoémulsification de la cataracte et à l’implantation de LIO. Contrairement au polissage antérieur de la capsule, qui est effectué à l’aide d’une pointe I/A dans le mode de polissage du système phaco 6,14, la rotation de la LIO est effectuée après l’implantation de la LIO et est censée éliminer davantage la matière visible du cristallin (cortex) et les cellules.
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Protocol
Cette étude s’inscrivait dans le respect des principes de la Déclaration d’Helsinki. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel du Troisième hôpital de l’Université de Pékin. Il convient de noter que la nouvelle procédure ici est l’étape de rotation de la LIO. Les critères d’inclusion sont les patients atteints de cataracte âgés de plus de 50 ans désireux de subir une chirurgie de la cataracte au troisième hôpital de l’Université de Pékin. Les critères d’exclusion sont la présence de maladies oculaires pouvant affecter la stabilité du suspensorium et de la poche capsulaire, telles que la myopie pathologique, le glaucome, le syndrome de pseudo-exfoliation, l’uvéite, la subluxation du cristallin, y compris le syndrome de Marfan, le syndrome de Marchesani et l’homocystinurie.
1. Préparation à la chirurgie
- Préparation du patient
- Utilisez des gouttes ophtalmiques à 0,5 % de lévofloxacine quatre fois par jour 3 jours avant la chirurgie. Administrer un collyre anesthésique topique de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4 % trois fois par 5 min avant la chirurgie (voir le tableau des matériaux).
REMARQUE : Les pupilles des patients se dilatent avec des gouttes ophtalmiques composées de tropicamide (0,5% de tropicamide et 0,5% de chlorhydrate de phényléphrine) 1 h avant la chirurgie.
- Utilisez des gouttes ophtalmiques à 0,5 % de lévofloxacine quatre fois par jour 3 jours avant la chirurgie. Administrer un collyre anesthésique topique de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4 % trois fois par 5 min avant la chirurgie (voir le tableau des matériaux).
- Réglages de l’équipement
- Assurez-vous que les réglages suivants sont respectés pour le système du dispositif de phacoémulsification (voir le tableau des matériaux) : hachage du noyau de torsion de 30 % à 95 %, hauteur de la bouteille de 90 cm, vide de 260 à 450 mm Hg et débit d’aspiration de 36 cc/min.
2. Rotation à l’aide du système d’irrigation et d’aspiration (I/A)
- Incision cornéenne
- Faites une incision limbique de 3,2 mm au méridien le plus raide à l’aide d’une lame fendue de 3,2 mm (voir le tableau des matériaux). Une incision cornéenne multiplanaire en forme de « Z » est préférable. Tout d’abord, créez une rainure de 0,3 mm de profondeur perpendiculaire à la surface de la cornée et insérez la lame dans la rainure avec sa pointe tangentiellement dirigée vers la surface de la cornée, créant ainsi un tunnel à travers la cornée transparente dans la chambre antérieure.
- Créez une incision subsidiaire de 0,8 mm à 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à l’aide d’un couteau microvitréo-rétinien (MVR) à orifice latéral de 20 G (voir le tableau des matériaux).
- Phacoémulsification
- Ouvrir la capsule avec une capsulorhexis curviligne continue à l’aide d’une pince Utrata capsulorhexis (voir tableau des matériaux) dans des conditions viscoélastiques.
- Effectuez une hydrodissection corticale en plaçant une canule à bout émoussé avec une solution saline équilibrée (BSS) sous le lambeau de la capsule antérieure, en soulevant soigneusement le capsulaire et en injectant du BSS dans une direction radiale, pour séparer le cortex de la capsule postérieure.
- Effectuer l’hydrodélinéation en injectant du BSS dans la substance du noyau pour séparer le noyau plus dur du noyau périphérique plus mou.
- Sous le mode de « hacher », enterrez l’extrémité du phaco au centre du noyau et insérez l’extrémité du phaco (voir le tableau des matériaux) sous le rabat de la capsule antérieure, en fissurant le noyau en deux morceaux à l’aide du crochet Sinskey (voir le tableau des matériaux). Répétez cette étape pour créer plusieurs petits coins du noyau pour la phacoémulsification.
- Irrigation et aspiration (I/A)
- Modulez la machine en mode « cortex ». Utilisez l’embout I/A (voir le tableau des matériaux) pour effectuer le nettoyage cortical. Retirez l’épinucléus mou et le matériel cortical périphérique.
- Insertion d’une LIO
- Remplissez le sac de capsules et la chambre antérieure avec des viscoélastiques (voir le tableau des matériaux). Chargez une LIO pliable d’une seule pièce (voir le tableau des matériaux) dans une cartouche d’injecteur préremplie de viscoélastique.
- Introduisez l’extrémité de l’injecteur à travers l’incision et insérez la LIO en poussant la queue de l’injecteur, l’haptique antérieur s’étendant dans le sac capsulaire. Placez l’haptique postérieur sous la capsule antérieure à l’aide de l’embout de l’injecteur.
- Rotation de la LIO et retrait du viscoélastique
- Utilisez l’embout I/A pour retirer le viscoélastique de la chambre antérieure. Au cours de cette procédure, faites pivoter la LIO dans le sens des aiguilles d’une montre d’au moins 360° à l’aide de la pointe I/A avec une légère pression postérieure.
- Aspirer les fragments résiduels et viscoélastiques dans le sac capsulaire en insérant l’embout I/A derrière la partie optique de la LIO.
3. Rotation à l’aide de crochets de LIO
- Les étapes avant l’insertion de la LIO sont les mêmes que les quatre premières étapes (2.1-2.4) ci-dessus. Dans cette méthode, une fois la LIO insérée dans le sac capsulaire, utilisez un crochet Fenzl (voir le tableau des matériaux) pour faire pivoter la LIO dans le sens des aiguilles d’une montre d’au moins 360° et faites glisser la LIO dans le sac capsulaire d’un côté à l’autre, en exerçant une légère pression sur la capsule postérieure en même temps.
4. Procédures de suivi
- Instiller la BSS à partir de l’incision de paracentèse à l’aide d’une canule à bout émoussé pour reformer la chambre antérieure.
- Injectez le BSS des deux côtés de l’incision du tunnel cornéen. Si l’incision fuit, la plaie doit être suturée avec une suture en nylon 10-0.
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Representative Results
Un sac capsulaire transparent s’est formé après l’étape I/A (figure 1A). Cependant, des fragments corticaux ont été observés dans le sac capsulaire après rotation et polissage de la LIO (Figure 1B).
Ce processus peut également être effectué à l’aide d’un crochet. De même, la capsule postérieure était claire après polissage capsulaire par l’extrémité I/A (Figure 2A). En raison de la rotation et du mouvement rapides de la LIO, des résidus sont apparus dans le sac capsulaire situé derrière la LIO (figure 2B).
Le mouvement de la LIO dans la capsule a deux fonctions. D’une part, cette procédure permet d’obtenir un contact adéquat entre l’haptique et l’équateur de la capsule de la lentille. Sous l’effet de la force tangentielle de la pointe I/A, la LIO peut tourner dans le sac capsulaire pour permettre à l’haptique de perturber les cellules épithéliales dans la région équatoriale afin d’éliminer les cellules et de réduire la formation de PCO. D’autre part, le glissement des LIO fait entrer la partie optique de la LIO en contact avec la capsule postérieure. L’embout ou le crochet I/A place la lame de LIO dans le sac de capsule d’un côté à l’autre, polissant la capsule postérieure.
Nous avons recueilli 20 yeux opérés de la cataracte (10 yeux avec rotation de la LIO et 10 yeux sans rotation). Les suivis ont été effectués à 1 jour, 1 semaine et 3 mois après l’opération, et l’existence du BCP a été évaluée à chaque fois. Les données démographiques et les résultats du BCP des patients sont présentés dans le tableau 1. La figure 3 est une image rétro-éclairée montrant un exemple de PCO, et un sac capsulaire transparent et transparent est illustré à la figure 4.
Figure 1 : Aspect des poches capsulaires lors d’une intervention chirurgicale à l’aide d’un embout I/A. (A) La capsule postérieure est très propre après polissage conventionnel par l’instrument I/A. (B) Après rotation de la LIO par l’extrémité I/A, il y a des fragments devant la capsule postérieure. Grossissement : 10x. Barres d’échelle : 1 mm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Aspect des poches capsulaires lors d’une intervention chirurgicale à l’aide d’un crochet Fenzl. (A) La capsule postérieure est assez claire après polissage par l’instrument I/A. (B) Après la rotation de la LIO à l’aide d’un crochet, des résidus sont apparus dans le sac capsulaire situé derrière la LIO. Grossissement : 10x. Barres d’échelle : 1 mm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : L’image du PCO via un rétroéclairage. Il s’agit d’un exemple d’un patient atteint de PCO. Grossissement : 20x. Barre d’échelle : 1 mm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Image de la capsule postérieure 1 an après l’opération. Après 1 an, le sac capsulaire était toujours clair et transparent. Grossissement : 20x. Barre d’échelle : 1 mm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Âge (an) | Sexe (femelle : homme) | Nombre de patients atteints de BCP | ||
| Groupe de rotation (n = 10) | 71,3 ± 7,7 | 04:06 | 1 | |
| Groupe de non-rotation (n = 10) | 70,3 ± 7,5 | 05:05 | 3 | |
Tableau 1 : Données démographiques et résultats du BCP des patients. PCO : opacification capsulaire postérieure.
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Discussion
Cette méthode présente certains avantages. Tout d’abord, les LEC résiduels dans la poche de la capsule ont été encore réduits, en particulier ceux de la zone équatoriale, et la possibilité d’apparition de PCO a été réduite de manière rationnelle. Deuxièmement, une possibilité réduite de PCO signifie un taux plus faible de traitement au laser Nd :YAG, ce qui permet de maintenir l’intégrité de la poche de la capsule et des positions et fonctions efficaces de la lentille. Troisièmement, cette méthode peut être réalisée avec les instruments disponibles dans la chirurgie de la cataracte sans préparation supplémentaire. Afin d’atteindre l’objectif de prévention du PCO, il est nécessaire de comprendre d’abord son processus biologique. Les LEC antérieurs entourant le rhexis ont la caractéristique d’une croissance in situ et semblent plus susceptibles d’exprimer α actine des muscles lisses et de devenir des myofibroblastes, provoquant une opacité et un plissement de la capsule antérieure15,16. Les LEC équatoriaux (LECs-E) conservent les caractéristiques des cellules souches, avec la capacité de division active et de migration, et sont plus susceptibles de former des perles d’Elschnig16. La vision est perdue lorsque le PCO au centre de l’axe visuel affecte la diffusion de la lumière dans les yeux. Par conséquent, les mesures de prévention du PCO visent à éliminer les LEC-E et à empêcher leur prolifération et leur migration vers la capsule postérieure. Cette méthode a fondamentalement minimisé la possibilité d’une LEC résiduelle, ce qui constitue la première étape de la prévention du PCO.
Un certain nombre d’études ont proposé différentes approches pour tenter de prévenir la PCO, y compris l’inhibition pharmacologique de la prolifération cellulaire, l’induction de l’apoptose LEC, l’amélioration de la conception de la LIO et les compétences chirurgicales, mais aucune n’a réussi à prévenir complètement la PCO 1,17,18,19,20 . Apple et al. ont identifié six facteurs influençant le PCO : le nettoyage cortical amélioré par hydrodissection, la fixation des LIO dans le sac, le diamètre de la capsulorhexis antérieure de taille modérée, le matériau de la LIO hautement biocompatible, le contact maximal de l’optique de la LIO et de la capsule postérieure, et la géométrie optique de la LIO avec des bords carrés et tronqués9. Tous ces facteurs visent principalement l’élimination des LEC résiduels et du cortex ou le maintien d’une position appropriée de la LIO dans le sac capsulaire pour former une barrière empêchant la migration cellulaire. Les progrès de l’ingénierie des LIO ont contribué à la prévention du PCO. Des études antérieures ont montré que les yeux avec des LIO AcrySof, qui est une lentille polyacrylique, sont associés à un degré réduit de PCO et à des taux de YAG plus faibles21,22. Cependant, dans une étude classique, Nishi et al. ont démontré que l’effet bénéfique des LIO AcrySof sur la prévalence du PCO était principalement dû à son profil de bord carré23. Le bord carré empêche les LEC de migrer sur la capsule postérieure en exerçant une pression plus forte sur celle-ci en formant une barrière physique15. Les résultats d’une méta-analyse ont étayé cette théorie, révélant qu’un facteur majeur empêchant le PCO est la conception de LIO à arêtes vives24, qui sont associées à une formation moindre de PCO et à un taux de capsulotomie Nd :YAG inférieur à celui des LIO à bord arrondi au cours de la période d’observation25. Contrairement aux essais précédents, Joshi et al. ont proposé que la rotation des LIO hydrophiles et bihaptiques dans le sac capsulaire par un crochet Sinskey diminue le PCO et le taux de capsulotomie Nd :YAG, alors qu’il reste encore un faible taux de PCO et de traitement au laser13.
Cette étude visait à nettoyer les LEC résiduels dans le sac capsulaire en faisant pivoter les LIO à l’aide d’un embout I/A ou d’un crochet, ce qui offrait plus de chances d’éliminer mécaniquement les LEC, en particulier les cellules équatoriales. Dans les yeux implantés avec des LIO à plaque haptique, il y avait une plus grande surface de contact entre la LIO et le sac capsulaire, et une conception de LIO à arêtes vives rendait le contact plus total et plus efficace26. De plus, des études antérieures ont montré que les LIO haptiques à plaque ont une plus grande stabilité rotationnelle que les lentilles haptiques à boucle27,28. On ne sait toujours pas quelle est la meilleure façon de cibler les LEC pour la prévention du PCO, et il semble qu’une méthode spécifique soit insuffisante. L’amélioration de l’équipement chirurgical, comme la technologie laser femtoseconde, pour compléter une capsulorhexie précise et enlever les cataractes par de très petites incisions peut contribuer aux taux de PCO29.
Les points critiques de cette méthode sont les suivants : (1) les critères d’inclusion doivent être stricts ; Seuls les patients présentant une zonula normale et une poche capsulaire intacte sont pris en compte. (2) Il convient de choisir des LIO monoblocs conçues avec l’haptique, en particulier les LIO haptiques à plaque, qui offrent une surface plus accessible avec le sac capsulaire, en particulier la partie équatoriale. (3) L’aiguille I/A doit être actionnée sur le plan de l’iris, en déplaçant la LIO avec une force tangentielle. Il faut éviter une pression trop forte vers le bas. Dans cet article, l’auteur a présenté deux façons de faire pivoter la LIO, et cette procédure peut être modifiée en utilisant n’importe quel autre outil pour faire pivoter. Il y a quelques limites à cette méthode. Tout d’abord, il peut avoir des exigences plus élevées pour les compétences chirurgicales des chirurgiens. Deuxièmement, des études comparatives à grande échelle, bien conçues et portant sur différents modèles de LIO doivent être réalisées pour obtenir des résultats fiables. Troisièmement, une étude expérimentale in vitro sur des yeux d’animaux ou de donneurs est nécessaire pour valider si la rotation de la LIO affecte ou non les cellules équatoriales.
En résumé, l’avantage de cette méthode de prévention du PCO est qu’elle ne nécessite aucun matériel ou outil supplémentaire et peut être réalisée facilement en une seule étape dans la chirurgie de la cataracte. Cette méthode est rentable et applicable dans les chirurgies de la phacoémulsification de la cataracte et de l’implantation de LIO.
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Disclosures
Tous les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Cet article est financé par le Beijing Haidian Innovation and Transformation Project, HDCXZHKC2021212.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
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