Summary
本プロトコールは、後嚢混濁を予防するための追加のツールなしで、嚢外白内障手術において眼内レンズを回転させることによって残留上皮細胞を除去することを記載している。
Abstract
後嚢混濁(PCO)は、被膜外白内障手術の一般的な術後合併症であり、水晶体上皮細胞の増殖と移動によって引き起こされ、長期的な視覚転帰に大きな影響を与える可能性があります。PCOの最も効果的な治療法は、ネオジムドープイットリウムアルミニウムガーネット(Nd:YAG)レーザーカプセル切開術です。ただし、この治療は後眼部合併症に関連しており、カプセルバッグの安定性を破壊し、三焦点またはトーリック眼内レンズ(IOL)の位置と機能に影響を与える可能性があります。外科的処置、IOL設計、および薬局の進歩により、近年PCOの発生率が低下し、増殖性水晶体上皮細胞(LEC)の阻害に集中しています。このプロトコルは、水晶体乳化吸引およびIOL移植中にLECをより完全に除去することを目的としていました。明確な角膜切開、連続円形嚢ヘキシス、水解剖、水晶体脂肪分解、および水晶体乳化を含む最初のいくつかのステップは、従来の手順として完了しました。IOLを莢膜バッグに入れた後、後嚢にわずかなストレスをかけながら、灌漑/吸引チップまたはフックを使用してIOLを少なくとも360°回転させました。IOLの回転後に元々透明な莢膜バッグにいくつかの残留物が発生しました。次に、これらの材料と粘弾性を灌漑/吸引システムを使用して完全に除去しました。この方法を受けている患者の手術後に明確な後嚢が観察された。このIOLを回転させる方法は、残留LECを除去することでPCOを防ぐためのシンプルで効果的で安全な方法であり、追加のツールやスキルなしで実行できます。
Introduction
白内障は、世界中で失明の最も一般的な原因であり、水晶体の曇りを特徴としています。白内障を治療する唯一の手段は、高い視覚的品質を回復する不透明なレンズを除去することによる外科的介入です。ただし、後嚢混濁(PCO)と呼ばれる視覚的品質の二次的な低下は、手術後2〜5年以内に患者の20%〜40%で発症します1。本稿では、白内障手術において、眼内レンズ(IOL)を回転させてPCOを予防することで、被膜バッグ内に残存した水晶体上皮細胞(LEC)をさらに除去する方法を紹介します。
PCOはLECによって引き起こされるプロセスであり、白内障手術後に必然的に被膜バッグに残り、その後増殖して移動し始めます2。水晶体乳化吸引の間、前嚢の一部、赤道嚢、および後嚢全体を含む前嚢内の連続曲線性嚢上皮によって莢膜バッグが生成される2,3。ほとんどの患者では、IOLが莢膜バッグに埋め込まれます。透明な莢膜バッグ、特に後嚢は、術後の良好な視覚品質4に必要な光を目に透過させる。LECの一部は通常、まだカプセルバッグに取り付けられています。外科的外傷およびIOLに対する異物反応に対する反応として、残存上皮細胞は増殖し始め、最初に前嚢の残りの部分を占め、次にIOLの表面および最も重要なことには、以前の無細胞後嚢4を含むすべての利用可能な表面を占める。その後、細胞は分裂を続け、最終的には後嚢全体を覆い、視軸に影響を与えます。線維症および再生形態5を含む以下の変化は、重大な視覚障害6を引き起こし得る。
視力に影響を与えるPCOは、通常はネオジムドープイットリウムアルミニウムガーネット(Nd:YAG)レーザーと場合によっては外科的処置によって、後嚢の嚢切開術で治療できます4。最近の研究では、手術後3年でPCOを治療するためのNd:YAG嚢切開術の発生率は5%から20%の間であると報告されています7,8。ただし、この手順は、正常な後嚢の形態を破壊し、後嚢にしわを寄せる可能性があるため、IOLの位置に影響を与える可能性があり、IOL、特に多焦点IOLおよびトーリックIOLの長期的な視覚的結果に不利です6。外科的処置、IOL設計、LEC増殖の薬理学的阻害、およびLECアポトーシスの誘導の進歩は、PCOの予防に有用であることが確認されており、そのほとんどはLECを標的としています9。
LECは通常、単層形態1で前水晶体嚢の内側に分布している。赤道レンズ周辺の領域に分布するLECは、発芽帯として知られる自然な分裂部位であり、分裂細胞は前嚢にも観察されます10,11。赤道細胞が後嚢12内で増殖および遊走し得ることも示されている。カプセルバッグ内の残留LECはPCOの原因です。白内障手術中に生殖帯のLECを可能な限り除去すると、結果として術後にPCOが発生する可能性が低くなります。知られている限り、日常的な水晶体乳化吸引術には、赤道LECを除去する手順は含まれていません。インドでの研究では、著者は、莢膜バッグ内のSinskeyフック13によるIOLの回転がPCOおよびNd:YAG嚢切開率を低下させることを提案しました。
ここでは,白内障手術におけるPCO予防のために,被膜バッグ内の灌注・吸引(I/A)先端を用いて眼内膜を回転させる方法を紹介した.この方法の理論的根拠は、残留LECを除去するために、IOLとカプセルバッグ、特に赤道領域との間の機械的接触に依存しています。Nd:YAG嚢切開術を用いたPCOの治療と比較して、PCOの予防は後嚢の完全性とIOLの正しい位置を維持します。さらに、この方法は費用対効果が高く、白内障水晶体乳化吸引術およびIOL移植に適用される追加のツールを必要としません。ファコシステム6,14の研磨モードでI/Aチップを用いて行われる前嚢研磨とは異なり、IOLの回転はIOL移植後に行われ、可視水晶体(皮質)と細胞をさらに除去することになっています。
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Protocol
この研究は、ヘルシンキ宣言の信条を遵守しました。研究プロトコルは、北京大学第三病院の治験審査委員会によって承認されました。ここでの新規な手順は、IOLを回転させるステップであることに留意されたい。選択基準は、北京大学第三病院で白内障手術を受ける意思のある50歳以上の白内障患者です。除外基準は、病的近視、緑内障、偽剥離症候群、ブドウ膜炎、マルファン症候群、マルケサニ症候群、ホモシスチン尿症を含む水晶体の亜脱臼など、サスペンソリウムおよび被膜バッグの安定性に影響を与える可能性のある眼疾患の存在です。
1.手術の準備
- 患者の準備
- 手術の3日前に0.5%レボフロキサシン点眼薬を1日4回使用する。0.4%塩酸オキシブプロカインの局所麻酔点眼薬を手術前に5分あたり3回投与します( 材料の表を参照)。
注:患者の瞳孔は、手術の1時間前に複合トロピカミド点眼薬(0.5%トロピカミドと0.5%塩酸フェニレフリン)で拡張します。
- 手術の3日前に0.5%レボフロキサシン点眼薬を1日4回使用する。0.4%塩酸オキシブプロカインの局所麻酔点眼薬を手術前に5分あたり3回投与します( 材料の表を参照)。
- 機器設定
- 水晶体乳化装置システムの次の設定を確認してください( 材料の表を参照):30%-95%ねじり核チョップ、90cmボトル高さ、260-450mmHg真空、および36cc /分の吸引流量。
2.灌漑および吸引(I / A)システムを使用した回転
- 角膜切開
- 3.2 mmのスリットブレードを使用して、最も急な子午線で3.2 mmのリンバル切開を行います( 材料表を参照)。「Z」字型の多面角膜切開が好ましい。まず、角膜表面に垂直に0.3mmの深さの溝を作り、その先端を角膜表面に接線方向に向けるように刃を溝に挿入し、透明な角膜を通って前房へのトンネルを作ります。
- 20 Gサイドポート網膜微小硝子体(MVR)ナイフを使用して、反時計回りに90°0.8 mmの補助切開を作成します( 材料表を参照)。
- 水晶体乳化
- 粘弾性条件下でUtrata capsulorhexis鉗子( 材料表を参照)を使用して、連続曲線カプスロヘキシスでカプセルを開きます。.
- 前嚢フラップの下に平衡塩溶液(BSS)を入れた先端の鈍いカニューレを置き、被膜を慎重に持ち上げ、BSSを半径方向に注入して皮質を後嚢から分離することにより、皮質切断水解剖を行います。
- BSSを核の物質に注入してハイドロデリラインを行い、より硬い核を末梢の柔らかい核から分離します。
- 「チョップ」のモードで、ファコチップを核の中心に埋め、ファコチップ(材料表を参照)を前嚢フラップの下に挿入し、Sinskeyフックを使用して核を2つに割る(材料表を参照)。この手順を繰り返して、水晶体乳化乳化のための核の複数の小さなくさびを作成します。
- 灌漑と吸引(I / A)
- マシンを「皮質」モードで調整します。I/Aチップ( 材料表を参照)を使用して、皮質のクリーンアップを実行します。柔らかい外核と末梢皮質物質を取り除きます。
- IOL挿入
- カプセルバッグと前房に粘弾性体を満たします( 材料表を参照)。折りたたみ式のシングルピースIOL( 材料表を参照)を、粘弾性が事前に充填されたインジェクターカートリッジにロードします。
- インジェクターの先端を切開部から導入し、インジェクターのテールを押してIOLを挿入し、前部の触覚を莢膜バッグに広げます。インジェクターの先端を使用して、後部触覚を前嚢の下に置きます。.
- IOLを回転させ、粘弾性を取り除く
- I/Aチップを使用して、前房から粘弾性を取り除きます。この手順では、I/Aチップを少し後方に押して使用して、IOLを時計回りに少なくとも360°回転させます。
- IOLの光学部分の後ろにI/Aチップを挿入することにより、カプセルバッグ内の残留フラグメントと粘弾性を吸引します。
3. IOLフックを使用した回転
- IOLを挿入する前の手順は、上記の最初の4つの手順(2.1-2.4)と同じです。この方法では、IOLをカプセルバッグに挿入した後、Fenzlフック( 材料表を参照)を使用してIOLを時計回りに少なくとも360°回転させ、カプセルバッグ内のIOLを左右にスライドさせ、同時に後部カプセルにわずかな圧力をかけます。
4. フォローアップ手順
- 先端が鈍いカニューレを使用して穿刺切開からBSSを注入し、前房を改革します。
- 角膜トンネル切開の両側にBSSを注入します。切開部が漏れた場合は、傷口を10-0ナイロン縫合糸で縫合する必要があります。
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Representative Results
I/Aステップの後に透明なカプセルバッグが形成されました(図1A)。しかし、IOLを回転させて研磨した後、莢膜バッグにいくつかの皮質断片が観察されました(図1B)。
このプロセスは、フックを使用して実行することもできます。同様に、後嚢は、I / Aチップによる被膜研磨後に透明でした(図2A)。IOLの高速回転と移動により、IOLの後ろのカプセルバッグにいくつかの残留物が現れました(図2B)。
カプセル内のIOLの動きには2つの機能があります。一方では、この手順は触覚と水晶体嚢の赤道との間の適切な接触を達成する。I / Aチップの接線方向の力の下で、IOLは莢膜バッグ内で回転し、触覚が赤道領域内の上皮細胞を破壊して細胞を除去し、PCOの形成を減らすことができます。一方、IOLのスライドにより、IOLの光学部分が後嚢に接触します。I/Aチップまたはフックは、IOLスライドをカプセルバッグに左右に入れ、後嚢を研磨します。
白内障手術を受けた眼を20個(眼内回転のある眼10個、回転なしの眼10個)採取した。術後1日,1週間,3ヶ月に経過観察を行い,その都度PCOの有無を評価した.患者の人口統計学的データとPCO結果を 表1に示します。 図3 はPCOの一例を示すレトロ照明画像であり、 図4には透明で透明なカプセル袋が示されている。
図1:I/Aチップを使用した手術中の莢膜バッグの外観 。 (A)後嚢は、I/A装置による従来の研磨後、非常にきれいです。(B)I/AチップによるIOLの回転後、後嚢の前に断片があります。倍率:10倍。スケールバー:1 mm。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:Fenzlフックを使用した手術中の莢膜バッグの外観 。 (A)後嚢は、I / A装置で研磨した後、非常に透明です。(B)フックによるIOLの回転後、IOLの後ろのカプセルバッグにいくつかの残留物が現れました。倍率:10倍。スケールバー:1 mm。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:レトロな照明 による PCOの画像。 これはPCO患者の一例です。倍率:20倍。スケールバー:1ミリメートル。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:術後1年後の後嚢の画像。 1年後、カプセルバッグはまだ透明で透明でした。倍率:20倍。スケールバー:1ミリメートル。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 年齢(歳) | 性別(女性:男性) | PCO患者数 | ||
| 回転群 (n = 10) | 71.3 ± 7.7 | 04:06 | 1 | |
| 非回転群 (n = 10) | 70.3 ± 7.5 | 05:05 | 3 | |
表1:患者の人口統計データとPCO結果。 PCO:後嚢混濁。
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Discussion
この方法にはいくつかの利点があります。第一に、カプセルバッグ内の残留LECs、特に赤道域の残留LECsがさらに減少し、PCO発生の可能性が合理的に減少した。第二に、PCOの可能性が減少するということは、Nd:YAGレーザー治療の割合が低いことを意味し、カプセルバッグの完全性と効果的なレンズの位置と機能を維持する機会を提供します。第三に、この方法は、追加の準備なしに白内障手術で利用可能な器具で達成することができる。PCOを予防するという目的を達成するためには、まずその生物学的プロセスを理解する必要があります。レキシスを取り囲む前部LECは、in situ成長の特徴を有し、平滑筋アクチンα発現して筋線維芽細胞となりやすく、前嚢の混濁やしわを引き起こすようである15,16。赤道LEC(LECs-E)は、活発な分裂と移動の能力を備えた幹細胞の特性を維持し、エルシュニッヒの真珠を形成する可能性が高くなります16。視軸の中心にあるPCOが目への光の散乱に影響を与えると、視力が失われます。したがって、PCOを予防するための対策は、LECs-Eを除去し、それらの増殖および後嚢への移行を防ぐことを目的としています。この方法は、PCOを予防するための最初のステップである残留LECの可能性を根本的に最小限に抑えました。
細胞増殖の薬理学的阻害、LECアポトーシスの誘導、IOLデザインの改善、外科的スキルなど、PCOの予防を試みるためのさまざまなアプローチが多くの研究で提案されていますが、PCOを完全に予防することに成功したものはありません1,17,18,19,20.Appleらは、PCOに影響を与える6つの要因を特定しました:水解剖で強化された皮質クリーンアップ、IOLのバッグ内固定、中程度のサイズの前嚢ヘキシス直径、生体適合性の高いIOL材料、IOL視神経と後嚢の最大接触、および正方形の切頭エッジを持つIOL光学形状9。これらの要因はすべて、主に残存LECと皮質の除去、または細胞移動を防ぐバリアを形成するための被膜バッグ内の適切なIOL位置の維持を対象としています。IOLエンジニアリングの進歩は、PCOの予防に貢献しています。以前の研究では、ポリアクリルレンズであるAcrySof IOLを持つ目は、PCOの程度の低下とYAG率の低下に関連していることがわかっています21,22。しかし、古典的な研究では、西らは、PCOの有病率に対するAcrySof IOLの有益な効果は、主にその正方形のエッジプロファイルによるものであることを実証しました23。四角い縁は、物理的障壁15を形成することによってそれにより高い圧力をかけることによってLECが後嚢上に移動するのを防止する。メタアナリシスの結果はこの理論を支持しており、PCOを妨げる主な要因は鋭いエッジのIOLの設計であることが明らかになりました24、これは観察期間中の丸縁IOLよりもPCO形成が少なく、Nd:YAG嚢切開率が低いことに関連しています25。以前の試験とは異なり、Joshiらは、Sinskeyフックによる莢膜バッグ内の親水性二重触覚IOLの回転は、PCOおよびNd:YAG嚢切開率を低下させるが、PCOおよびレーザー治療の発生率は依然として低いままであることを提案した13。
本研究では,I/Aチップやフックを用いてIOLを回転させることにより,莢膜バッグ内の残留LECを洗浄することを目的としており,LEC,特に赤道セルを機械的に除去できる可能性が高くなった。触覚プレートIOLを埋め込んだ眼では、IOLと被膜バッグの間の接触面積が大きくなり、鋭いエッジのIOL設計により、接触がより完全で効果的になりました26。さらに、以前の研究では、プレートハプティックIOLはループハプティクスよりも回転安定性が高いことが示されています27,28。PCO予防のためにLECを標的とする最良の方法は不明のままであり、特定の方法は不十分であるように思われます。フェムト秒レーザー技術のような手術器具を改善して、正確な嚢六角症を完成させ、非常に小さな切開を通して白内障を除去することは、PCO率に寄与する可能性があります29。
この方法の重要なポイントは次のとおりです:(1)包含基準は厳格でなければなりません。正常な小帯と無傷の莢膜バッグを持つ患者のみが考慮されます。(2)触覚で設計されたワンピースIOL、特にカプセルバッグ、特に赤道部でよりアクセスしやすい表面を提供するプレート触覚IOLを選択する必要があります。 (3)I / A針は虹彩面で操作し、接線方向の力でIOLを動かす必要があります。過度の下向きの圧力は避けるべきです。この記事では、IOLを回転させる2つの方法を紹介しましたが、この手順は、他のツールを使用して回転することで変更できます。この方法にはいくつかの制限があります。第一に、それは外科医の外科的スキルに対するより高い要件を持っているかもしれません。第二に、信頼できる結果を得るには、さまざまなIOLデザインに関する大規模なサンプル、適切に設計された大規模な比較研究を実施する必要があります。第三に、IOLの回転が赤道細胞に影響を与えるかどうかを検証するために、動物またはドナーの目での in vitro 実験研究が必要です。
要約すると、PCOを予防するためのこの方法の利点は、追加の材料やツールを必要とせず、白内障手術の1つのステップだけで簡単に達成できることです。この方法は費用対効果が高く、白内障水晶体超音波乳化吸引術およびIOL移植の手術に適用できます。
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Disclosures
すべての著者に利益相反はありません。
Acknowledgments
この記事は、HDCXZHKC2021212の北京海淀イノベーションと変革プロジェクトによって資金提供されています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
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