机器人辅助泰姬陵式肝切除术治疗肝门部胆管癌

摘要

对于经筛选的肝门部胆管癌患者，采用泰姬陵手术进行肝脏S4b、S5和S1的机器人切除是可行且安全的。本文介绍了该手术的详细步骤。

摘要

肝门部胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，根治性手术切除是唯一有效的治疗手段。本研究中，一名32岁男性患者因Bismuth IVa型肝门部胆管癌接受机器人手术系统辅助下的根治性切除术，手术包括肝S4b、S5及S1段切除（Taj Mahal肝切除术）、区域淋巴结清扫、肝门部胆管重建以及肝管空肠吻合术。术后病理检查显示为肝门部胆管中分化腺癌，肝脏及胆管切缘均未见癌细胞累及。患者术后恢复顺利，于术后第17天出院。^th 术后第。机器人手术系统及其配套的多种器械具有灵活而精确的运动能力，适用于肝门周围局部肝切除以及直径较小的肝门部胆管精细重建。这项首次临床应用研究发现，机器人泰姬陵肝切除术治疗肝门部胆管癌是安全可行的，但其长期疗效的评估仍需积累更多经验。

引言

肝门部胆管癌是一种通常对放疗和化疗具有耐药性的恶性肿瘤¹。大多数肝门部胆管癌患者在确诊后仅能存活1年。手术切除是目前唯一有效的治疗方法²。近年来，已提出多种针对肝门部胆管癌的治疗策略³。

泰姬陵手术包括对S4b、S5和S1肝段的完全切除，联合区域淋巴结清扫、肝外胆管切除、肝门部胆管重建以及肝空肠吻合术⁴。与传统的肝门部胆管癌根治性切除术不同，泰姬陵手术无需进行大范围肝切除（如半肝切除术），从而为患者保留了最大可能的残余肝体积，显著提高了患者对手术的耐受性，并可能降低术后并发症的发生率。然而，泰姬陵手术技术要求较高，目前尚未广泛应用。机器人手术系统可提供多种器械，相较于腹腔镜手术具有多项优势，能够使解剖分离和缝合操作更加精确。本文所述方案介绍了一例采用机器人辅助的泰姬陵手术，用于治疗Bismuth IVa型肝门部胆管癌⁵。

适应症
肝门部胆管癌Bismuth II型、III型及部分IV型患者，若双侧肝动脉和门静脉未受广泛侵犯，尤其是伴有肝功能损害者，需接受治疗 通过 半肝切除术^2,3,4,6.

禁忌证
肿瘤大范围侵犯肝动脉或门静脉，根据术前影像学和术中评估，需行血管切除及重建。肿瘤的上界远超过U点（定义为左门静脉横部与脐部之间的弯曲处）或P点（定义为右门静脉前支与后支的分叉处）⁷。

病例报告
一名32岁的中国男性因黄疸和茶色尿就诊。该患者有长达10年的大量饮酒和吸烟史。实验室检查显示CA19-9升高（31.48 U/mL）和总胆红素升高（145.7 μmol/L）。磁共振胆胰管成像（MRCP）（图1）及MRI三维重建图像（图2）显示肝门部胆管壁部分增厚，伴有严重梗阻。患者被诊断为Bismuth IV4a型肝门部胆管癌。术前评估及术中观察均未发现肝门部血管侵犯。经多学科团队讨论，决定采用机器人“泰姬陵”手术进行根治性切除。

方案

患者已签署书面知情同意书，同意接受手术并同意将医疗数据用于科研目的。本研究遵循《赫尔辛基宣言》开展，并已获得当地机构的人体研究伦理委员会和机构审查委员会的批准。

1. 手术环境与套管放置

1. 麻醉满意后，将患者置于仰卧位，头高脚低30°反向特伦德伦堡位，并分开双腿。进行消毒铺巾，并检查器械是否齐备。
2. 确保主刀医生位于机器人操作台前方，床旁助手位于患者两腿之间。确认机器人系统及机器人器械已准备就绪（材料表）。
3. 在脐上约1 cm处做一长约1 cm的切口，插入连接气腹机的气腹针（Veress针），建立气腹（设定压力为14 mmHg）。拔出气腹针后，将气腹管转移至12 mm穿刺套管（trocar），并将该套管作为临时镜头通道插入腹腔。
4. 通过镜头通道插入机器人内窥镜，由助手持镜完成诊断性腹腔镜探查，以确认腹腔粘连情况、排除腹膜转移并评估手术可行性。随后在内窥镜直视引导下，按以下顺序插入其余四个穿刺套管：
   1. 于右侧和左侧腋前线（AAL）肋缘下分别置入8 mm套管，用于连接第二臂（双极抓钳）和第三臂（Cadiere抓钳）。
   2. 于脐右侧5 cm处的侧腹部置入一个12 mm套管作为镜头通道。
   3. 于脐左上方8 cm处的左外侧区域置入一个8 mm套管，用于连接第一臂（电凝钩）。
   4. 于脐右侧、右锁骨中线处置入一个12 mm套管作为镜头通道。助手操作孔即为最初使用的临时镜头孔（步骤1.3）（图3）。
      注：穿刺孔的位置可根据病灶位置及患者体型进行适当调整。

2. 腹部检查与可切除性评估

1. 使用机器人内镜进行全面的腹部探查，观察肝脏、胆囊及肝十二指肠韧带的形态和大小，评估肿瘤是否可切除。将内镜推进至腹腔内，以排除肿瘤转移。
2. 使用电凝钩从右向左解剖小网膜，以降低幽门和十二指肠。在十二指肠第二段外侧使用电凝钩做约5 cm的柯彻切口（Kocher切口），暴露胆总管的胰后段。
3. 使用可吸收结扎夹夹闭胆总管的远端和近端残端。
4. 使用弯剪在胰腺上缘横断胆总管。从胆总管远端残端的最大切缘取组织样本，送冰冻切片病理检查。
5. 从尾侧向头侧方向解剖胆总管和肝总管，直至胆囊三角。确认胆囊管和胆囊动脉的存在。使用电凝钩解剖胆囊三角，并明确肿瘤与肝动脉及门静脉之间的关系。
   注：胆囊三角由肝总管、胆囊管和胆囊动脉构成。
6. 使用可吸收结扎夹结扎后，用弯剪横断胆囊管和胆囊动脉，随后将胆囊及其床面的组织一并切除。
7. 使用Glisson鞘内入路⁸，结合电凝钩和双极电凝钳解剖肝动脉和门静脉。辨认胃十二指肠动脉、肝总动脉和门静脉的位置，并用橡皮筋套扎固定。
   ​注：Glisson鞘内入路用于在肝门板远端分离左、中、右Glisson鞘的整个束状结构，并在此基础上分别解剖Glisson鞘、肝动脉和门静脉。随后根据选择性肝血流阻断后的缺血界线进行规则且精确的肝切除术。
8. 使用电凝钩和双极电凝钳对肝门区域的动脉和静脉进行骨骼化处理。
   1. 解剖肝十二指肠韧带，并自下而上横断胆总管。使用电凝钩和双极电凝钳完全游离胆管、肝固有动脉和门静脉。使用超声刀逐一切断其分支，逐一分离显露动脉和静脉。
   2. 使用电凝钩切除第8a、8p和12组淋巴结、周围神经结缔组织及肝门板。最后沿胆管走行清除纤维结缔组织和淋巴结。
   3. 游离左、右门静脉，并用橡皮筋套扎左门静脉。使用超声刀横断来自右后尾状叶的门静脉分支。

3. 泰姬陵式肝切除术与区域淋巴结清扫术

1. 使用电凝钩在肝脏表面标记S4b、S5及尾状叶的切除线。使用电凝钩和双极电凝钳离断肝周韧带，并分离肝脏左右两叶。
2. 使用超声刀和电凝钩扩大柯彻切口（Kocher切口）。使用超声刀和双极电凝钳切除第13a、16a2组淋巴结以及第7、9组部分淋巴结。将这些淋巴结与先前已游离的淋巴结（第8a、8p和12组）一并整块切除，以实现en bloc区域淋巴结清扫术，同时有助于更好地显露左尾状叶。
3. 使用电凝钩和双极电凝钳离断肝圆韧带及其镰状韧带。根据术中实际情况调整切除线，以充分暴露肝内胆管。
4. 使用血管夹（ bulldog clamps）阻断左肝Glissonean蒂，沿切除线使用超声刀离断左肝实质（S4b）。同法阻断右肝Glissonean蒂，并离断右肝实质（S5）。
5. 使用结扎夹结扎肝内Glissonean系统分支及肝静脉分支，使用超声刀进行肝实质离断。完整切除S4b和S5。
   注意：在进行此步骤前，应采用肝内Glissonean途径阻断左、右Glissonean蒂。
6. 离断尾状叶及Spiegel叶的肝实质。最后，离断S1的腹侧尾部部分。

4. 肝内胆管重建与双侧肝管空肠吻合术

1. 检查肝脏切面，用4-0缝线闭合尾状叶胆管开口。使用电凝钩（喷洒凝固模式，效果3，80 W）止住小的出血和胆汁渗漏，同时使用4-0缝线处理较大的出血和胆汁渗漏。
2. 将硅胶支架插入左右肝管分支，以确认胆管位置。取出支架后，用4-0缝线缝合右肝管分支（B5d/7/8+6）与左肝管分支（B2-4）的相邻管壁。当相邻分支足够靠近时，使用CV-4缝线将相邻的肝管分支重建为带有隔膜的弓状结构（图4A）。用4-0缝线闭合其余较小的胆管开口。在肝脏切面覆盖止血海绵。
3. 使用电凝钩和超声刀切开胃结肠韧带。在中结肠动脉血管左侧的无血管区进行分离，暴露空肠。将近端空肠经横结肠系膜拉出。
4. 在距屈氏韧带约20 cm处的空肠低张部位，使用CV-4缝线对左肝管（B2-4）行经结肠后肝管-空肠吻合术。采用相同方法对右肝管（B5d/7/8+6）与空肠行肝管-空肠吻合术，完成双侧肝管-空肠吻合（图4）。
   NOTE：在行肝管-空肠吻合前，应适当游离胆管残端以利于吻合。推荐使用5-0可吸收缝线进行肝管-空肠吻合；而对于较宽的吻合口，则推荐使用不可吸收缝线，例如CV-4规格的ePTFE单丝缝线。
5. 使用切割吻合器在胆肠吻合口近端残端远侧切断空肠及空肠系膜。在距胆肠吻合口远端残端约45 cm处，使用切割吻合器行侧侧空肠-空肠吻合。
   ​NOTE：为减轻肝管-空肠吻合口的张力，关键是制备无张力的空肠袢。必要时可切断1-2支空肠动脉分支。在肝管-空肠吻合口两侧各放置一根悬吊缝线，以进一步减轻重力和肠蠕动引起的张力。

5. 引流管放置

1. 检查肝脏的切面及吻合部位。按照步骤4.1所述，排除出血和胆汁渗漏。
2. 分别在胆肠吻合口的前区和后区放置两根引流管。

6. 术后护理

1. 术后第1天拔除鼻胃管。开始进食流质饮食，并在3天内逐步过渡至正常饮食。
2. 术后第1、3、7和12天检测血清总胆红素水平。若术后第4天总胆红素较第3天升高，应进行腹部CT检查。
3. 术后第1至第3天检测引流液胆红素水平。当引流液胆红素水平低于正常血清淀粉酶上限的3倍时，可拔除引流管。
4. 出院前进行腹部CT、血常规及血液生化检查，以评估术后恢复情况。

结果

最终通过修剪肝管（图4A）以及完成双侧肝肠吻合术（图4B）完成了手术。总手术时间为340分钟，估计失血量为100 mL（表1）。术后恢复期间在普通外科病房采用中国人民解放军总医院的术后加速康复（ERAS）路径。术后第1天（157.5 μmol/L）、第3天（162.3 μmol/L）、第7天（127.6 μmol/L）和第12天（45.9 μmol/L）检测总胆红素以评估恢复情况。术后第17天拔除引流管并出院。

对样本的病理学分析显示为中等分化的胆管癌（IVa期，T3N2M0，AJCC 第8版）^th 版本⁵肝和胆管的手术切缘均为阴性。免疫组织化学染色显示 CA19-9、CD10、CDX-2、CEA、CK19、CK7、E-cadherin、EMA、muc-1、MUC-5AC、P53、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和 HER-2 均为阳性，CD34、CK20、Syn、muc-2 和 muc-5AC 为阴性。术后 3 个月，患者无实验室及影像学上的复发或转移证据。图5).

图1：MRCP扫描显示肝门部胆管阻塞。 黄色圆圈标示胆管癌的位置。 请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：MRI 的三维重建。（A）病灶、肝门部胆管及血管的三维重建模型。红色管状结构为动脉，蓝色管状结构为门静脉，绿色管状结构为胆管，黄色区域为肝门部胆管癌，橙色区域为肿大的淋巴结。（B）肝门部胆管的三维重建模型。B2-B8：肝内胆管的各个分支。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：穿刺器放置位置。 共使用五个穿刺器。1：第一机械臂穿刺口；2：第二机械臂穿刺口；3：第三机械臂穿刺口；C：镜头穿刺口；A：助手操作穿刺口；红色圆圈：8 mm 穿刺器；蓝色圆圈：12 mm 穿刺器；RAAL：右侧腋中线；LAAL：左侧腋前线。请点击此处查看此图的放大版本。

图4：泰姬陵式肝切除术与双侧肝管空肠吻合术。（A）肝内胆管残端的识别。B：胆管，RHA：右肝动脉，LHA：左肝动脉，HA：肝动脉，IVC：下腔静脉。（B）红色圆圈标示右、左肝内胆管行肝管空肠吻合术的位置。请点击此处查看该图的放大版本。

图5：患者术后3个月获得的MRI图像。 红圈标示手术区域；肝门部胆管癌行泰姬陵式肝切除术后改变；肝内胆管轻度扩张；肝脏再生，无肿瘤复发。 请点击此处查看此图的放大版本。

变量	结果
术中情况
手术时间，分钟	340
术中失血量，mL	100
术后情况
引流管拔除时间，天	17
术后住院时间，天	17
病理诊断	中分化胆管细胞癌，2.0 cm
阳性标志物	CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2
阴性标志物	CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC

表1：手术的代表性结果。

讨论

由于左肝管比右肝管更长且解剖变异较少，因此右半肝切除术后残留的左肝管发生切缘阳性的风险较低⁹。对于肝门部胆管癌，通常选择右半肝切除术，因其相比左半肝切除术具有解剖学优势。然而，大范围肝切除术所致的并发症发生率和死亡率增加，限制了半肝切除术在肝功能较差的肝门部胆管癌患者中的应用。

为了在肝门部胆管癌患者中最大限度地保留肝实质，可采用S4b、S5和S1肝段切除术（Taj Mahal肝切除术）。与传统手术相比，Taj Mahal手术显著减少了对正常肝组织的损伤，保留了更多的正常肝组织，并降低了术后严重并发症（如急性肝衰竭）的发生率。更重要的是，该术式遵循根治性肿瘤切除的原则，能够在P点或U点获得更高的切除切缘，从而确保肝门部胆管癌纵向和横向切除切缘的阴性率。在Taj Mahal肝切除术中，胆管周围组织也可被完全切除，进一步提高了横向切缘的阴性率。在该术式中，肝脏需沿两个解剖平面进行离断以切除目标肝段，且通常需要吻合四条或更多的肝内胆管¹⁰。Taj Mahal肝切除术存在三个技术难点：在非半肝切除条件下切除尾状叶腹侧部分、安全分离短肝静脉的血管，以及完成两处或以上的肝空肠吻合。由于手术技术复杂，目前关于该术式的报道较少。Taj Mahal术式首次于1999年被描述用于肝门部胆管癌的根治性切除⁴，当时采用开放手术方式，未观察到严重的围手术期并发症。此后，由于技术难度高及外科经验缺乏，仅有少数医疗中心报道过该手术。

机器人手术系统可提供理想的手术视野，有助于更好地显露肝门结构，并便于对肝门部胆管进行骨骼化处理，同时彻底清扫淋巴结¹¹。此外，机器人系统下进行多处肝肠吻合操作更为精确和稳定。这种保留肝实质的手术技术可改善患者的手术耐受性及预后¹²。已有多个研究报道了机器人根治性切除术在肝门部胆管癌患者中的成功应用^13,14,15。Xu 等人¹⁶报道了32例肝门部胆管癌患者接受机器人半肝切除联合尾状叶切除的治疗结果，并提出该术式应仅限于严格筛选的患者。后续研究进一步证实，机器人切除术治疗肝门部胆管癌具有可接受的长期疗效¹⁷。这些既往研究显示，机器人根治性切除术在肝门部胆管癌患者中的应用呈上升趋势。一项系统综述指出，无论采用腹腔镜还是机器人辅助系统，随着技术进步和手术经验的逐步积累，肝门部胆管癌根治性手术的可行性和安全性将不断提高¹⁸。

切缘阴性切除是影响肝门部胆管癌患者根治性切除术后长期生存的关键因素。切缘阴性患者的中位生存期为27-58个月，5年生存率为27%-47%，显著优于切缘阳性患者的中位生存期（12-21个月）和5年生存率（0%-23%）^{2,19,20,21,22,23}。对于侵犯双侧二级胆管的肝门部胆管癌，根治性切除术后肝断面可形成多个肝管残端。安全有效地完成肝管重建及肝空肠吻合术，是术后恢复和长期预后的关键。作者的经验表明，通过肝管成形术最多可将八个肝内胆管汇合为一个开口。

根据一项最新的系统性综述，肝门部胆管癌患者接受腹腔镜手术和机器人手术后的平均住院时间为14天¹⁸。然而，本文提供的数据显示，术后第12天总胆红素水平已恢复至正常范围，此时已达到出院标准。该患者因出现其他并发症，于术后第17天出院。

本文表明，机器人辅助的泰姬陵式肝切除术在肝门部胆管癌患者的微创根治性切除中是安全且可行的。机器人手术在肝门部胆管的分离与吻合方面，似乎较腹腔镜和开放手术更具优势。由于肝门部胆管癌的根治性切除术式需根据病灶的位置和累及范围而定，因此充分的术前影像学检查及多学科协作至关重要。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4-0 非吸收性缝线	Ethicon, USA	W8761	合成非吸收性缝线
5-0 非吸收性缝线	Ethicon, USA	W8556	合成非吸收性缝线
胶原海绵	Beidi, CHINA	20143642302	用于止血
达芬奇机器人手术系统	Intuitive Surgical, USA	Si	手术机器人器械
一次性结扎夹（中号）	KANG JI ,CHINA	KJ-JZJ06ML	用于结扎
Endo GIA 60 mm 可调节吻合器（Tri-Stapler 技术）	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60AMT	腹腔镜手术吻合器
EndoWrist Cadiere 抓钳	Intuitive Surgical, USA	420049	手术机器人器械
ENDOWRIST 带孔双极抓钳	Intuitive Surgical, USA	470205	手术机器人器械
EndoWrist 大号持针器	Intuitive Surgical, USA	420006	手术机器人器械
EndoWrist 永久性电凝钩	Intuitive Surgical, USA	420183	手术机器人器械
Gore-Tex 缝线	Gore, USA	4N04	合成非吸收性缝线
Harmonic Ace 弯型剪刀	Ethicon, USA	420275	用于切割和凝固
高频电刀	COVIDIEN, USA	FORCE FX-8C	用于电凝止血
硅胶导管	Kang Wei, CHINA	Fr8	用于标记胆管
标本取出袋	GZTK, CHINA	HSD-130	用于取出标本