本方案描述了中段胰腺切除术联合端对端吻合在胰腺良性肿瘤外科治疗中的应用，该方法为治疗此类肿瘤提供了一种可行方案，同时能够保留胰腺功能。
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本文内容
摘要
摘要
胰腺中段切除术联合端端吻合是一种用于治疗胰腺良性肿瘤的外科手术方法。该手术通过切除胰腺中段的肿瘤，并将胰腺的近端与远端通过吻合方式进行连接。传统的胰腺中段切除术通常采用闭合近端胰腺，并与空肠行Roux-en-Y吻合。然而，这种方法术后存在胰腺残端瘘和胰肠吻合口漏的双重风险。本文介绍一种新的手术方式：在确认胰腺近端与远端具有足够游离度后，将支架管分别置入胰管的近端和远端，然后在直视下连续缝合胰腺实质，实现胰腺端端吻合。该术式有助于保留胰腺功能，降低术后胰腺功能不全的风险。然而，由于手术复杂且存在一定风险，术前需进行充分评估与准备。我们仔细评估患者的病史、血清学检查及影像学结果，以判断该术式的可行性与有效性。术中考虑使用合适的胰管支架，确保胰液通过生理通路流入肠道。我们的目标是在切除肿瘤的同时，尽可能保留正常的胰腺组织用于吻合。术后需密切监测患者的胰腺功能，重点关注血糖水平、引流液量以及胰腺吻合口引流液的淀粉酶值。在术后随访中，对患者的胰腺功能进行了评估，结果显示其生活质量与术前相比无明显变化。这表明胰腺中段切除术联合端端吻合治疗胰腺良性肿瘤是一种安全且有效的手术方式。
引言
从临床角度来看，值得注意的是，并非所有在胰腺中发生的肿瘤都被归类为胰腺癌。胰腺肿瘤大致可分为两大类：胰腺良性肿瘤和胰腺恶性肿瘤。胰腺的良性肿瘤包括囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺血管瘤等1。近年来，良性胰腺肿瘤的检出率持续上升，而手术仍是目前最有效的治疗方式2。然而，传统的手术方式，如胰十二指肠切除术或胰腺体尾部切除术，虽然能够确保肿瘤的完整切除，但常常会切除过多的正常胰腺组织，这可能显著影响患者的长期生活质量，尤其是导致内分泌和外分泌功能障碍的发生率升高3,4。
近年来，由于腹腔镜手术和机器人手术等微创技术的快速发展，腹腔镜胰腺手术领域取得了显著进展5。这使得开展腹腔镜胰腺手术的医院数量不断增加，并取得了良好的临床效果。在各种手术方法中，腹腔镜中段胰腺切除术被认为是治疗位于胰腺颈部或近端的良性或低度恶性肿瘤最为适宜的方法6。
首例胰腺中段切除术于2003年由Baca团队在一名胰腺囊腺瘤患者身上实施7，此后该术式在全球范围内得到应用。与其他技术（如胰腺肿瘤局部剜除术、腹腔镜远端胰腺切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术）相比，胰腺中段切除术具有保留正常胰腺实质、降低胰腺内外分泌不足风险的优势4,6,8。然而，在切除胰腺中段后存在一个挑战：传统观点认为胰腺断端无法进行吻合。为了重建消化道，目前主要采用两种方法。第一种方法为单吻合术，即关闭胰腺近端断端后，将远端胰腺与胃或空肠吻合。第二种方法为双吻合术，即将胰腺的近端和远端断端均以Ω形与空肠进行吻合。然而，这些重建技术可能使患者面临胰腺残端瘘和胰肠吻合口瘘的风险，进而导致腹腔感染和腹腔出血。克服这些挑战仍是胰腺外科医生面临的重要问题8,9。
本文提出了一种名为腹腔镜中段胰腺切除术联合端端吻合的新型治疗方法。该方法包括切除胰腺中段的肿瘤，并在胰腺两端的胰管内放置支架管，随后连续缝合胰腺组织以重建胰腺。该方法的主要目的是在切除肿瘤的同时保留胰腺的实质和功能，从而降低术后胰瘘、继发感染和出血的风险10,11。此外，该方法还旨在提高手术安全性。
患者为一名57岁男性，因CT扫描发现胰腺占位而入院。该占位呈圆形囊性结构，密度较低，大小约为28 mm × 40 mm，边界不清。患者有3年2型糖尿病病史，以及10年以上乙型肝炎病毒感染史。术前检测甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）水平分别为30.53 ng/mL和5.8 ng/mL。2022年6月15日行腹腔镜中段胰腺切除术联合端端吻合术。术后病理报告显示胰腺组织内存在实性囊性肿块，大小为3.8 cm × 2.5 cm × 2 cm。肿块呈灰白色，囊腔内含透明液体，边界清楚（见图1）。术后病理确诊为胰腺血管瘤。肿瘤标志物及引流管淀粉酶水平术后呈下降趋势，患者恢复顺利。
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方案
该操作属于常规手术，已获得伦理批准。本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会许可。同时，已获取患者的知情书面同意。其研究内容和方法符合医学伦理规范与要求。
1. 患者选择
- 采用以下纳入标准：良性胰腺肿瘤，包括血管瘤、良性神经内分泌肿瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤以及非浸润性导管内黏液性肿瘤。
- 采用以下排除标准：胰腺恶性肿瘤、胰腺体尾部萎缩、胰腺弥漫性炎症以及血管变异。
2. 术前准备、手术体位和麻醉
- 要求患者在手术前1天进食低脂、低盐、低糖饮食，并在术前至少8小时开始禁食禁水。
- 将患者置于仰卧位，头部抬高并轻微向左倾斜。手术采用双主刀模式进行。
注意：在双主刀模式下，两名技术娴熟且经验丰富的外科医生根据需要交替担任主刀医生与助手角色，旨在提高手术效率与质量。 - 进行气管插管并实施全身麻醉。根据患者术后及术中情况判断麻醉效果，如麻醉阻滞完全、术中无需追加药物、生命体征稳定等。
3. 手术技术
- 在脐部右侧上方2 cm处做一纵向切口，使用Veress针建立气腹。建立气腹后，插入12 mm套管并置入腹腔镜。
- 在以下位置放置五个套管：脐上区域放置一个12 mm套管用于观察，右侧腋前线放置一个5 mm套管，右锁骨中线肋缘下放置一个12 mm套管，剑突下水平方向2 cm处放置一个5 mm套管，以及脐上水平方向2 cm处放置一个12 mm套管（见图2）。
- 仔细探查腹腔内器官及腹膜表面，发现胰腺上方有一肿块，自胰腺表面突出，大小约为3 cm × 3 cm。
- 使用超声刀分离腹腔粘连，并切除部分大网膜组织。
- 使用超声刀游离胃网膜动脉的大弯侧组织，用钳子（见材料表）悬吊胃大弯，暴露胰腺。
- 根据术中B型超声定位，使用超声刀在胰腺肿块靠近胰颈边缘处切除非肿瘤性胰腺组织1 cm。
- 使用超声刀游离胰腺上后方的脾动脉和脾静脉，随后游离胰体尾部与脾血管之间的结缔组织（见图3）。
- 使用超声刀完整切除胰腺肿块，并在胰腺肿块边缘近端切除1 cm正常胰腺组织。
- 将支架管分别置入胰管内的胰腺近端和远端（见图4）。
注：胰管内支架管的直径和长度分别为2 mm和6 cm（见材料表）。 - 使用4-0普理灵线连续缝合胰腺组织（见图5；见材料表），并在脐下2 cm处做一延长切口以取出胰腺肿块。
- 用生理盐水冲洗腹腔，检查有无出血点，并分别在胰腺吻合口上方和下方放置引流管。最后缝合切口（见图2），手术结束。
4. 术后护理与监测
- 术后进行心电图监测和低流量吸氧。
- 给予患者半流质饮食，并指导患者于术后第1天开始在床上翻身和进行锻炼st 术后第1天
- 给予保肝、抗炎、止血、镇痛、白蛋白及抑酸治疗。
- 监测引流管中淀粉酶的变化情况st, 3rd, 4th，以及 5th 术后第1天
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结果
手术在1.5小时内完成，术中出血量极少，仅为50 mL，无需输血。术中对脾动静脉的游离充分，有效保护了胰尾和脾脏。中央胰腺切除术后遗留的残腔为1.7 mm。患者未出现短期并发症，术后恢复顺利。总住院时间为20天，术后住院时间为10天。引流液淀粉酶水平从术后第1天的29300 U/L下降至术后第5天的58.39 U/L。采集了患者的静脉血。血液中癌胚抗原（CEA）水平从术前的5.8 ng/mL下降至术后的2.28 ng/mL。此外，甲胎蛋白（AFP）水平也从术前的30.53 ng/mL下降至术后的7.66 ng/mL（见表1）。术前与术后影像见图6。
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讨论
胰腺是人体内一个重要的消化器官，具有多种重要的分泌功能。因此，在胰腺手术中，需要注意保留胰腺实质及其功能。随着良性胰腺肿瘤和低度恶性肿瘤检出率的上升，已发展出多种保留功能的手术方式，包括胰腺局部剜除术、胰腺中段切除术以及保留十二指肠的胰头切除术12,13。与传统的胰十二指肠切除术或胰体尾切除术相比，这些保留功能的胰腺手术旨在确保根治性肿瘤切除的同时，尽可能减少正常胰腺组织的切除。然而需要注意的是，由于胰腺残端可能存在渗漏，这些手术可能会增加术后胰瘘的风险12,13,14。
本病例中所描述的胰腺中段切除术最早由 Ehrhardt 于 1908 年首次报道14。在一例胃癌合并胰腺肿瘤的患者中，实施了胃切除术和节段性胰腺切除术，并将两个胰腺...
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披露
作者无任何利益冲突或财务关系需要披露。
致谢
本工作获得了广东省消化疾病临床医学研究中心项目（2020B1111170004）、国家临床重点专科以及广东省消化疾病临床研究中心项目的资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 腹腔器械按钮 | Johnson & Johnson | ||
| 腹腔器械帽 | Johnson & Johnson | ||
| 腹腔器械套环 | Johnson & Johnson | ||
| 腹腔器械连接器 | Johnson & Johnson | ||
| 可吸收结扎夹 | 四川国纳科技有限公司 | 230716 | |
| 倒刺 | Johnson & Johnson | ||
| 刀片 | Johnson & Johnson | ||
| 血垫 | Johnson & Johnson | ||
| 布巾钳 | Johnson & Johnson | ||
| 一次性引流管 | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| 电刀头 | Johnson & Johnson | ||
| 镊子 | Johnson & Johnson | ||
| 刀柄 | Johnson & Johnson | ||
| 持瓶器 | Johnson & Johnson | ||
| 肠钳 | Johnson & Johnson | ||
| 腹腔镜 | Johnson & Johnson | ||
| 腹腔镜器械 | Johnson & Johnson | ||
| 结扎夹 | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| 长弯钳 | Johnson & Johnson | ||
| 中弯钳 | Johnson & Johnson | ||
| 持针钳 | Ethicon,USA | 584C82 | |
| 持针器 | Johnson & Johnson | ||
| 卵圆钳 | Johnson & Johnson | ||
| 石蜡油 | Johnson & Johnson | ||
| 荷包钳 | Johnson & Johnson | ||
| 直角钳 | Johnson & Johnson | ||
| 直角钳 | Johnson & Johnson | ||
| 剪刀 | Johnson & Johnson | ||
| 吸引头 | Johnson & Johnson | ||
| 小杯 | Johnson & Johnson | ||
| 小弯钳 | Johnson & Johnson | ||
| 超声刀钥匙孔 | Johnson & Johnson | ||
| 钢尺 | Johnson & Johnson | ||
| 直钳 | Johnson & Johnson | ||
| 吸引针板 | Johnson & Johnson | ||
| 缝合针 | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| 注射器 | Johnson & Johnson | ||
| 注射器针头 | Johnson & Johnson | ||
| 组织钳 | Johnson & Johnson | ||
| 穿刺器（XCEL） | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| 超声刀垫片 | Johnson & Johnson | ||
| 超声刀 | Johnson & Johnson | ||
| 纱球 | Johnson & Johnson |
参考文献
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重印与许可
