胰腺中段切除术联合端对端吻合术在胰腺良性肿瘤中的应用

从临床角度来看，需要注意的是，并非所有在胰腺中发展的肿瘤都被归类为胰腺癌。胰腺肿瘤大致可分为两大类:胰腺良性肿瘤和胰腺恶性肿瘤。胰腺良性肿瘤包括囊腺瘤、导管内状粘液性肿瘤、胰腺血管瘤等¹.多年来，良性胰腺肿瘤的检出率一直在不断提高，手术仍然是最有效的治疗选择²。然而，传统的外科手术，如胰十二指肠切除术或胰腺体尾切除术，在确保完全切除肿瘤的同时，往往会导致过多的正常胰腺组织被切除。这会显着影响患者的长期生活质量，特别是导致内分泌和外分泌功能障碍的发生率增加 ^3,4。

近年来，由于腹腔镜手术和^{机器人手术等}微创技术的快速发展，腹腔镜胰腺手术领域取得了长足的进步5。这导致进行腹腔镜胰腺手术的医院数量增加，并产生了积极的结果。在各种手术方法中，腹腔镜胰腺中段切除术被认为是治疗位于胰腺颈部或近端的良性或低级别恶性肿瘤的最合适方法⁶。

2003 年，Baca 团队对一名胰腺囊腺瘤⁷ 号患者进行了首次胰腺中段切除术，从那时起，该手术已在世界范围内采用。与胰腺肿瘤局部摘除术、腹腔镜胰腺尾部切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术等其他技术相比，胰腺中段切除术具有保留正常胰腺实质和降低胰腺内外分泌不足风险的优势 ^4,6,8.然而，切除胰腺的中间部分后会出现挑战，因为传统上，胰腺的断端被认为无法吻合。为了重建消化道，采用两种主要方法。第一种方法涉及单次吻合，即在闭合近端后，胰腺的远端与胃或空肠吻合。第二种方法是双吻合术，其中胰腺的近端和远端都与空肠吻合，呈Ω形状。然而，这些重建技术会给患者带来胰腺残端瘘和胰肠造口术瘘的风险，从而导致腹部感染和腹腔出血。克服这些挑战仍然是胰腺外科医生的一个重大问题 ^8,9。

本文提出了一种新的治疗方法，称为腹腔镜胰腺中部切除术结合端到端吻合术。该方法包括切除胰腺中部的肿瘤，并将支架管放入胰腺两端的胰管中。然后连续缝合胰腺组织以重建胰腺。该方法的主要目的是在切除肿瘤的同时保留胰腺的物质和功能，从而降低术后胰瘘、继发感染和出血的风险^10,11。此外，它还旨在提高手术安全性。

病人为一名57岁男性，因在CT扫描中发现胰腺肿块而入院。肿块为圆形囊性结构，密度低，尺寸约为 28 mm x 40 mm，边界不明确。患者有II型糖尿病病史3年，乙型肝炎病毒感染史10年以上。术前测得甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）水平分别为30.53 ng/mL和5.8 ng/mL。2022 年 6 月 15 日进行了腹腔镜胰中段切除术联合端对端吻合术。术后病理报告显示胰腺组织中存在一个实体囊性肿块，尺寸为 3.8 cm x 2.5 cm x 2 cm。肿块呈灰色和白色，囊肿含有透明液体，边界清晰（见 图1）。术后病理证实为胰腺血管瘤。术后肿瘤标志物和引流管淀粉酶水平呈下降趋势，患者恢复成功。

该操作是常规操作，并已获得伦理批准。本研究经中山大学六附属医院伦理委员会批准。同时，取得了患者的知情书面同意。其研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。

1. 患者选择

1. 使用以下纳入标准:良性胰腺肿瘤，包括血管瘤、良性神经内分泌肿瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、实体假性状瘤和非侵入性导管内粘液瘤。
2. 使用以下排除标准:胰腺恶性肿瘤、胰腺体尾部萎缩、胰腺弥漫性炎症和血管变异。

2.术前准备、手术体位、麻醉

1. 要求患者在手术前 1 天摄入低脂肪、低盐和低糖的饮食，然后在手术前至少 8 小时禁食和饮水。
2. 将患者置于仰卧位，头部抬高并略微向左倾斜。手术是使用双初级刀模式进行的。
   注意:在双主刀模式下，两名熟练且经验丰富的外科医生根据需要在外科医生和助手的角色之间交替，旨在提高效率和质量。
3. 进行气管插管并给予全身麻醉。根据患者麻醉后和术中情况判断麻醉效果，如麻醉完全阻滞、术中无额外药物、生命体征稳定等。

3. 手术技术

1. 在肚脐右侧上方 2 厘米处做一个垂直切口，并用 Veress 针建立气腹。插入一个 12 毫米套管针并在建立气腹后引入腹腔镜。
2. 在以下位置放置五个套管针:在脐上区域放置一个 12 毫米套管针进行观察，在右前腋窝线放置一个 5 毫米套管针，在右锁骨中线肋缘下方放置一个 12 毫米套管针，在剑突下方 2 厘米处水平放置一个 5 毫米套管针，在脐上水平水平 2 厘米处放置一个 12 毫米套管针（见 图 2）。
3. 仔细探查腹膜内器官和腹膜表面，发现胰腺上方有一个肿块，从胰腺表面突出，大小约为 3 厘米 x 3 厘米。
4. 使用超声刀分离腹粘连并切除一部分网膜组织。
5. 使用超声刀释放胃上皮动脉的较大曲率侧组织，使用夹子悬浮胃的较大曲率（见 材料表），并暴露胰腺。
6. 术中 B 超定位后，使用超声手术刀从胰腺肿块边缘靠近胰腺颈部的边缘切除 1 cm 的正常胰腺组织。
7. 使用超声刀释放胰腺后上部的脾动脉和静脉。然后，释放胰腺尾部和身体与脾管之间的结缔组织（见 图3）。
8. 使用超声手术刀完全切除胰腺肿块，并切除胰腺肿块边缘近端 1 cm 处的正常胰腺组织。
9. 将支架管放入胰管内胰腺的近端和远端侧（见 图4）。
   注意:胰管中支架管的直径和长度分别为 2 mm 和 6 cm。（见 材料表）。
10. 使用4-0 priline连续缝合胰腺组织（见 图5;见 材料表），并在肚脐下方2cm处做一个延伸切口以去除胰腺肿块。
11. 用生理盐水冲洗腹腔以检查是否有任何出血点，并分别在胰腺吻合口的上方和下方放置引流管。最后，缝合切口（见 图2），手术结束。

4. 术后护理与监测

1. 术后进行心电图监测和低流量氧气检查。
2. 给予患者半流质饮食，并指导患者在手术后第^1天在 床上翻身和运动。
3. 提供保肝、抗炎、止血、镇痛、白蛋白、抑酸治疗。
4. 术后第1^天、第3^天、第4^天、第^5天监测 引流管中的淀粉酶变化。

手术在1.5 h内完成，术中最小出血量为50 mL，无需输血。术中脾动静脉的解离足以为保护胰尾和脾脏提供有效的保护。中央胰腺切除术后留下的间隙为 1.7 毫米。无短期并发症，患者术后恢复成功。住院时间为20天，术后住院时间为10天。引流淀粉酶水平从术后第1天的29300 U/L下降到术后第5天的58.39 U/L。从患者身上采集静脉血。血液中CEA水平从术前的5.8 ng/mL下降到术后的2.28 ng/mL。此外，AFP水平从术前的30.53 ng/mL下降到术后的7.66 ng/mL（见 表1）。术前图像和术后图像如图 6所示。

图 1:肿瘤病理学。 结果来自100x的HE染色。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 2:穿刺器的布局。 总共有5个套管针，包括1个观察孔和4个手术孔。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 3:游离脾动脉和脾静脉。 释放胰腺后上部的脾动脉和静脉。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 4:胰管支架的放置。 将支架管放入胰管内胰腺的近端和远端两侧。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 5:胰腺端到端吻合术。 使用 4-0 priline 连续缝合胰腺组织进行端到端吻合。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 6:术前图像和术后图像。 术前和术后 CT 冠状面成像。 请点击这里查看此图的较大版本.

表1:患者的相关结果。 缩写:POD=术后日;CEA = 癌胚抗原;AFP = 甲胎蛋白。

作者没有利益冲突或财务关系需要披露。