保留功能的腹腔镜下十二指肠乳头腺瘤局部切除术

摘要

本方案描述了一种保留功能的腹腔镜切除技术，适用于无法通过内镜切除的十二指肠乳头腺瘤患者，术前需进行胰管和胆道支架置入。该方法可确保肿瘤完整切除，保留十二指肠功能，减少并发症，并在肿瘤表现复杂的患者中获得良好的术后效果。

摘要

十二指肠乳头状腺瘤虽然罕见，但具有显著的恶性转化潜能，因此需要精确干预。目前治疗十二指肠乳头状腺瘤的手术方式包括胰十二指肠切除术、内镜下切除术以及保留功能的腹腔镜切除术。尽管传统的胰十二指肠切除术在近几十年取得了显著进展，但仍存在较高的围手术期并发症发生率和死亡风险，因此并非首选方案。内镜下切除适用于较小的肿瘤；然而，在处理较大肿瘤时存在局限性，可能导致出血、穿孔等严重并发症。相比之下，保留功能的腹腔镜切除术可减少广泛器官切除或消化道重建的需求，从而降低手术风险，并更好地保留消化功能。通过将术前放置胰管和胆道支架与保留功能的腹腔镜切除术相结合，成功切除了无法通过内镜切除的十二指肠乳头状腺瘤，且未出现明显围手术期并发症。主要手术步骤包括：术前放置胰管和胆道支架；术中通过Kocher法游离降部十二指肠；沿十二指肠前外侧壁做纵行切口；沿肿瘤边缘切开以暴露黏膜层及黏膜下层；沿肿瘤基底部完整切除肿瘤；以及对十二指肠乳头和肠壁进行修复与重建。术后随访显示患者恢复良好，满意度高。这些结果表明，对于特定类型的十二指肠乳头状腺瘤，保留功能的腹腔镜切除术是一种安全且可行的治疗选择。

引言

十二指肠乳头状腺瘤是一种罕见的良性肿瘤。随着内镜筛查的广泛应用，近年来十二指肠乳头状腺瘤的检出率有所上升。该肿瘤在早期常表现为非特异性症状¹。作为一种癌前病变，其具有进展为腺癌的潜在风险，给患者的治疗和生存带来重大挑战。

肿瘤切除术仍是目前最有效的治疗方式。现有的手术方法包括胰十二指肠切除术（PD）、保留功能的局部切除术（LR）以及十二指肠乳头腺瘤的内镜下切除术（ER）²。传统的PD手术复杂且侵入性强，围手术期并发症和死亡风险最高³。随着微创技术的发展和功能保留理念的进步，创伤更小的肿瘤局部切除（LR）已成为可能⁴。该术式结合了手术切除的优势，同时简化了操作流程，显著降低了手术并发症风险和功能丧失；此外，若术中发现恶性病变，仍可转为PD术式。ER是创伤最小的治疗方式，近年来发展迅速，适应证不断扩展。尽管ER在总体生存率方面与手术相当，但其不完全切除率和术后复发率较高。对于ER、LR和PD，汇总的R0切除率分别为76.6%、96.4%和98.9%；不良事件发生率分别为24.7%、28.3%和44.7%；复发率分别为13.0%、9.4%和14.2%^5,6。

方案

该手术为常规操作，遵循《赫尔辛基宣言》进行。伦理批准由梅州市人民医院伦理委员会提供。已获得患者授权代表的知情同意。所用试剂与设备的详细信息列于下文 材料表.

1. 患者选择

1. 采用以下纳入标准：良性十二指肠乳头腺瘤、表现为局部恶性但无淋巴结转移的腺瘤，以及无法耐受胰十二指肠切除术的患者。
2. 采用以下排除标准：伴有潜在淋巴结转移的进展期恶性肿瘤和弥漫性十二指肠溃疡。

2. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 指导患者在手术前6小时禁食，术前2小时禁止摄入任何液体。确保遵守术前规程，包括禁食、支架置入和影像学评估。通过定期临床评估和患者自述依从性来确认执行情况。
2. 将患者置于仰卧位，头部抬高并向左侧倾斜30度。主刀医师应位于患者右侧。
3. 进行气管插管和全身麻醉¹³（遵循机构批准的方案）。完成必要评估后，先给予镇静剂，随后实施全身麻醉。
   1. 患者意识消失后，使用喉镜将气管导管经口插入气管，并将导管连接至呼吸机以辅助呼吸。通过评估意识水平和生命体征监测麻醉效果及麻醉深度。

结果

手术历时320分钟，术中出血量为20 mL，未输血。术前放置的胰管和胆管支架为术中十二指肠乳头的定位与重建提供了良好的引导。术后未出现严重胰腺炎、胆管炎、腹腔感染或胰管、胆管漏等明显短期并发症。患者于术后第3天开始经鼻胃管给予葡萄糖盐水进行肠内营养。术后第5天恢复自主排便，第7天拔除鼻胃管，第10天拔除腹腔引流管。总住院时间为25天，其中明确的术后住院时间为13天（见表1）。术前与术后的影像资料见图5。手术关键步骤总结于图6。术后12个月，患者返院随访，未诉明显腹痛、腹胀或其他特殊不适。

讨论

目前，胰十二指肠切除术（PD）在治疗十二指肠腺瘤中的应用正逐渐减少，内镜切除术（ER）或局部切除术（LR）已成为首选治疗方式^14,15。理论上，这些手术方式能够以更微创和更安全的方式切除肿瘤，同时保留十二指肠乳头的功能。然而，若适应证选择不当，可能导致严重后果，包括术后穿孔或出血等严重并发症，从而增加患者的痛苦。本病例中，术前病理报告已确诊为腺瘤。由于内镜切除术（ER）无法实现完整切除，因此选择腹腔镜局部切除术（LR）作为首选方法。

与开放性肝切除术相比，腹腔镜肝切除术在接近和暴露患者乳头方面面临更大的挑战。一方面，需要具备高超的腹腔镜操作技能（如暴露、切开和缝合）。由于手术可能转为腹腔镜胰十二指肠切除术（PD），外科医生必须熟练掌握腹腔镜PD的技术（例如52项操作）¹⁶。另一方面，胰管或胆管支架有助于改善暴露，保护腺瘤切除过程中的胆管，并辅助重建¹⁷。如果内镜切除失败，.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道支架	Boston Scientific	M00539260
解剖镊	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
引流管	Kang-Li	QH-F28
十二指肠镜	Olympus Medical Europa	TJF-260V
内窥镜	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
抓取钳	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
导丝	Boston Scientific	M0055614
Hurricane RX 胆道球囊扩张导管	Boston Scientific	M00535900
腹腔镜	OptoMedic	OPTO-CA214K
腹腔镜	Flocare	CH10-130
生理盐水 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
胰管支架	Cook Medical	SPSOF-5-7
吸引与灌洗装置	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
缝线	ETHICON	VCP784D
缝线	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
超声刀	An-He	AH-600