十二指肠状腺瘤功能保留的腹腔镜局部切除术

摘要

本方案描述了一种保留功能的腹腔镜切除术技术，术前胰腺和胆道支架置入术治疗不适合内窥镜切除的十二指肠状腺瘤。这种方法可确保肿瘤完全切除，保留十二指肠功能，最大限度地减少并发症，并在具有复杂肿瘤表现的患者中取得良好的术后结果。

摘要

十二指肠状腺瘤虽然罕见，但具有显著的恶性转化潜力，需要精确干预。目前治疗十二指肠状腺瘤的手术选择包括胰十二指肠切除术、内窥镜切除术和保留功能的腹腔镜切除术。尽管传统的胰十二指肠切除术在近几十年来取得了长足的进步，但它仍然具有围手术期并发症和死亡的高风险，使其成为不太受欢迎的选择。内窥镜切除术适用于较小的肿瘤;然而，当应用于较大的肿瘤时，它存在局限性，可能导致严重的并发症，如出血和穿孔。相比之下，十二指肠状肿瘤的功能保留腹腔镜切除术减少了对广泛器官切除或消化道重建的需求，从而降低了手术风险并更好地保留了消化功能。通过将术前胰管和胆道支架置入与保留功能的腹腔镜切除术相结合，成功切除了不适合内窥镜切除的十二指肠状腺瘤，没有明显的围手术期并发症。主要手术包括术前放置胰管和胆道支架;通过 Kocherization 术中动员十二指肠下降部;前外侧十二指肠壁的纵向切口;沿肿瘤边缘切开，露出粘膜和粘膜下层;沿其基部完全切除肿瘤;以及十二指肠和壁的修复和重建。术后随访显示恢复良好，患者满意度高。这些发现表明，对于选定的十二指肠状腺瘤，保留功能的腹腔镜切除术是一种安全可行的选择。

引言

十二指肠状腺瘤是一种罕见的良性肿瘤。随着内窥镜筛查的广泛采用，近年来十二指肠状腺瘤的检出率有所提高。十二指肠状腺瘤通常在早期表现为非特异性症状¹。作为一种癌前肿瘤，它有可能发展为腺癌，对患者的治疗和生存构成重大挑战。

肿瘤切除仍然是最有效的治疗选择。目前，可用的手术选择包括胰十二指肠切除术 （PD）、功能保留局部切除术 （LR） 和十二指肠状腺瘤² 的内窥镜切除术 （ER）。传统 PD 复杂且侵入性强，围手术期并发症和死亡风险最高³。随着微创技术和功能保留概念的进步，肿瘤的侵入性较小的 LR 已成为可能⁴。该手术将手术切除的优点与简化的外科手术相结合，可显著降低手术并发症和功能丧失的风险;此外，如果检测到恶性病变，它可以转化为 PD。ER 是侵入性最小的选择，近年来发展迅速，适应证不断扩大。尽管 ER 在总生存率方面与手术相当，但它与较高的不完全切除率和术后复发率相关。对于 ER、LR 和 PD，合并 R0 切除率分别为 76.6% 、 96.4% 和 98.9%;不良事件为 24.7% 、 28.3% 和 44.7%;复发率分别为 13.0% 、 9.4% 和 14.2% ^5,6。

目前的证据表明，如果可以实现 R0 切除，ER 是首选方案。如果这不可行，则应考虑 LR 选项。然而，建议 pT1a N0^{7 期}以上的腺癌 （AC） 患者进行 PD。尽管 ER 经常被选为主要治疗方法，但需要进一步研究以确定与 LR 相比最合适的病例。特别是对于肿瘤较大 （>3 cm） 或中央十二指肠受累的患者，ER 效果较差，通常需要多次手术，并存在出血和穿孔等严重并发症的重大风险⁸。在这种情况下，LR 可能更合适，因为它具有固有的优势：保留器官/功能（避免 PD 发病率）、微创性质（腹腔镜益处）以及利用肝胰胆外科医生熟悉的既定手术原则。这些特性增加了它在临床实践中的可及性和普遍性 ^9,10,11。然而，相关报告仍然有限。这部分归因于十二指肠壶腹的解剖复杂性，部分归因于与手术相关的技术挑战。

本文报告了如何在该中心腹腔镜切除无法通过内窥镜切除的十二指肠状腺瘤。手术从术前放置胰管和胆道支架开始。在 kocherization¹² 充分动员十二指肠的下降部分后，进行纵向十二指肠切开术以定位肿瘤和十二指肠。沿肿瘤基底完全切除后，修复重建十二指肠和十二指肠壁。该程序的主要目的是在完全切除肿瘤的同时保留十二指肠的功能。此外，它还有助于减少手术创伤并提高手术安全性。

该患者是一名 52 岁的女性，因反复发作的胸闷和持续一年多的疼痛而被送入胃肠病科。入院前胃镜检查显示十二指肠状肿块，尺寸约为 3 cm x 2 cm，特征为表面粗糙。活检病理显示低级别腺瘤。患者有乳腺癌病史，十年前接受过手术、放疗和化疗。体格检查未发现明显的阳性体征。术前患者 CA19-9 、 CA-125 和 CEA 水平及肝肾功能检查结果均在正常范围内。CT 和 MRI 扫描显示十二指肠区域有结节性肿块，造影剂成像显示均匀增强。MRI 显示前胆总管和胰主管的大小分别为 5 mm 和 3 mm。患者于 2024 年 2 月 20 日首次接受内窥镜切除术。在手术过程中，观察到肿块显着延伸到十二指肠下方，其下部到达十二指肠的水平段。这种并发症使内窥镜切除术具有挑战性，并增加了出血和穿孔的风险。内窥镜方法未成功切除肿瘤。患者随后被转诊至科室进行肿瘤手术切除。胰管和胆道支架的术前放置于 2024 年 2 月 23 日进行。2024 年 2 月 26 日进行了腹腔镜切除十二指肠重建。术后病理证实存在绒毛状肾小管腺瘤伴局灶性高级别上皮内瘤变 （约占肿瘤体积的 25%-30%），并在腺瘤中排除腺癌 （图1）。患者康复无并发症，术后 30 d 摘除胰管和胆道支架。

方案

该行动是例行公事，并根据赫尔辛基宣言进行。获得梅州市人民医院伦理委员会的伦理批准。从患者的授权代表处获得知情同意。所用试剂和设备的详细信息列在 材料表中。

1. 患者选择

1. 应用以下纳入标准：良性十二指肠状腺瘤、表现出局部恶性肿瘤但无淋巴结转移的腺瘤以及不能耐受胰十二指肠切除术的患者。
2. 应用以下排除标准：具有潜在淋巴结转移和弥漫性十二指肠溃疡的晚期恶性肿瘤。

2. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 指导患者在手术前 6 小时内禁食，并在 2 小时内避免食用任何液体。确保遵守术前方案，包括禁食、支架置入和影像学评估。通过定期临床评估和患者报告的依从性确认依从性。
2. 将患者置于仰卧位，头部抬高并向左倾斜 30 度。主治外科医生应该在患者的右侧。
3. 进行气管插管和全身麻醉¹³ （遵循机构批准的方案）。完成必要的评估后，服用镇静剂，然后进行全身麻醉。
   1. 一旦失去知觉，使用喉镜将气管插管经口腔插入气管。将管子连接到呼吸机以辅助呼吸。通过评估意识水平和生命体征来监测麻醉效果和麻醉深度。

3. 外科手术

1. 查看 CT 和 MRI 扫描以评估位置和相邻的解剖关系。
2. 用手术刀在肚脐下方垂直切开 1.5 厘米。用 Veress 针建立气腹。一旦获得气腹，插入 12 mm 穿刺器并引入腹腔镜。
3. 在以下位置放置四个额外的套管针：一个 5 毫米套管针在右腋前线，一个 5 毫米套管针在左腋前线，一个 12 毫米套管针在右锁骨中线，在脐部水平的左锁骨中线（见图 2）。
4. 检查腹膜内器官和腹膜表面，确认没有明显的粘连和肿块。
5. 使用超声刀结合电烙钩进行 Kocherization 12 以暴露胰头和十二指肠的第二和第三部分。确认十二指肠浆膜上不存在肿瘤。
   注意：观察下腔静脉和左肾静脉前表面的完全暴露，确认无张力吻合术的充分动员。
6. 在浆膜肌肉层中使用 3-0 抗菌缝合线进行单侧缝合。将十二指肠缩回患者的左侧。
7. 使用组织剪刀在十二指肠下降部的中部进行约 2.5 厘米长的纵向十二指肠切开术。
   1. 通过定位肠腔内胰管/胆道支架的出现点来识别 Vater 壶腹（可见为突出的支架尖端被同心粘膜皱襞包围）。
   2. 识别突出到肠腔的外生灰白色宽基软肿瘤。
   3. 通过以下方式确认胆道支架和胰管支架的位置： （1） 在 11-1 点钟（胆管）和 5 点钟（胰管）观察支架尖端从口突出，周围环绕着同心粘膜皱襞;（2） 轻轻牵引，观察无阻力回缩 （<5 mm），然后自发重新定位，表明安全锚定无迁移。
8. 使用超声刀结合 3 点钟位置的电烙钩在粘膜下平面解剖十二指肠肿瘤，切除十二指肠肿瘤，一直持续到到达 Vater 壶腹（图3）。
   注意：当肿瘤下缘与 Vater 壶腹相邻时，缩回胰管支架以完全暴露肿瘤基底，同时避免与括约肌复合体直接接触。在手术过程中，对胆道支架施加轻柔的牵引，以动态确认 CBD 的打开位置，确保保持解剖学的完整性。
9. 立即将切除的肿瘤送去冰冻切片病理检查，以排除恶性肿瘤并确认清晰的切除边缘。
10. 使用带有 5-0 可吸收抗菌缝合线的间断缝合线缝合和重建 Vater 壶腹（图 4）。
    1. 交替缩回胰管和胆道支架，以清楚地露出胆总管 （CBD） 和主胰管 （MPD） 的开口。进行分层闭合并分别缝合粘膜层和肌肉层，以确保导管口精确对齐而不会狭窄。
       注意：通过可视化，确保在 3× 腹腔镜放大下导管粘膜到十二指肠粘膜接合：（1） 轻柔的肝脏压迫后，胆汁从 CBD 支架口流出;（2） 清除 MPD 孔分泌的胰液。通过无阻力 的 支架冲洗测试通畅性。
11. 插入鼻胃管以提供术后营养支持。
    注意： 如果鼻胃管放置不成功，请使用内窥镜寻求帮助。
12. 使用间断式两层技术和 3-0 可吸收缝合线缝合十二指肠。
13. 用生理盐水冲洗腹腔。在 Winslow 的孔中放置引流管。用缝合线闭合切口并终止手术。

4. 术后管理

1. 手术后给予低流量氧气。
2. 保持禁食并提供肠外营养。在术后第 7 天开始流质饮食，并逐渐过渡到规律饮食。从术后第一天开始，指导您翻身和卧床锻炼。
3. 给予奥曲肽，抑制胃酸分泌，提供抗生素，确保止血治疗，给予镇痛药，并提供白蛋白治疗。
4. 在^术后第 2^天、第 4 天和第 8 天监测血浆胆红素和淀粉酶水平。

结果

手术在 320 min 内完成，术中出血 20 mL，无需围手术期输血。术前放置的胰管和胆管为术中十二指肠的定位和重建提供了极好的指导。没有明显的短期并发症，包括严重的胰腺炎、胆管炎、腹部感染或胰腺或胆管渗漏。患者在术后第 3 天开始使用葡萄糖盐水溶液进行鼻胃管喂养。第 5 天恢复自发排便，第 7 天拔除鼻胃管，第 10 天拔除腹腔引流管。总住院时间为 25 天，其中 13 天明确分配给术后（见 表 1）。术前和术后图像如图 5 所示。该过程的关键步骤总结在 图 6 中。术后 12 个月，患者返回医院进行随访检查，发现没有明显的腹痛、腹胀或其他特定不适。

讨论

目前，PD 在治疗十二指肠腺瘤中的应用正在逐渐下降，ER 或 LR 成为首选的治疗选择^14,15。这些手术理论上有助于更微创和更安全的肿瘤切除，同时保留十二指肠的功能。然而，适应症选择不当可能会给患者带来灾难性的结局，包括严重的术后并发症，如穿孔或出血，从而增加患者的痛苦。在这种情况下，术前病理报告证实了腺瘤的诊断。由于 ER 无法实现完全切除，因此选择腹腔镜 LR 作为首选方法。

腹腔镜 LR 在进入和暴露患者方面比开腹肝切除术面临更大的挑战。一方面，先进的腹腔镜技能（如暴露、切开和缝合）是必不可少的。由于手术可能涉及向腹腔镜 PD 的过渡，因此外科医生必须具备腹腔镜 PD 的技术熟练程度（例如 52 项手术）¹⁶。另一方面，胰管或胆管支架可以改善暴露，在腺瘤切除过程中保护导管，并协助重建¹⁷。这些支架...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道支架	Boston Scientific	M00539260
解剖镊子	康济	ZP485RB 330mm×Φ5
引流管	康力	QH-F28
十二指肠镜	奥林巴斯医疗 欧罗巴	TJF-260V
内窥镜	奥林巴斯 医疗 欧罗巴	CHF-BP260
抓钳	康吉	ZP531RB 330mm&次;Φ5
Guidewire	波士顿科学	M0055614
飓风 RX 胆道球囊扩张导管	波士顿科学	M00535900
腹腔镜	OptoMedic	OPTO-CA214K
腹腔镜	Flocare	CH10-130
生理盐水 3000 mL	可伦	3000ml：27g
胰腺支架	Cook Medical	SPSOF-5-7
灌	济	Φ5/Φ10&次;330mm
缝合线	ETHICON	VCP784D
缝合线	ETHICON	5-0 PDS 紫罗兰色 1x30" （75cm） RB-2 DA
超声波刀	An-He	AH-600