腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除术

摘要

由于尾状叶内肝胆管癌位置特殊，对许多外科医生而言具有较大挑战性。本文介绍了一项腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术治疗胆管癌的详细操作步骤方案。

摘要

肝内胆管细胞癌（ICC）是肝脏常见的恶性肿瘤。根治性手术切除是目前可能治愈 ICC 的主要治疗手段。位于尾状叶的 ICC 解剖性肝切除术是难度最高的肝切除手术之一，因为肿瘤位置深在，且易侵犯左、右肝蒂及肝中静脉等周围血管结构。腹腔镜下尾状叶解剖性肝切除术不仅能够确保切缘阴性，同时为患者提供了更为微创的治疗选择。该技术有望成为未来尾状叶根治性手术的首选方案。在本手术方案中，一名 65 岁男性患者因左尾状叶肝内胆管细胞癌（大小约 3.2 × 1.9 cm²）接受了腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术，手术顺利完成，术后未出现任何并发症。术后病理检查显示为胆管细胞癌，并可见血管内癌栓。患者于术后第 14 天顺利出院。腹腔镜下左半肝联合尾状叶切除术治疗尾状叶 ICC 具有良好的安全性，不会显著增加手术的发病率或死亡率。

引言

肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，是一种发生在肝脏二级胆管以上的胆管癌。肝内胆管癌（ICC）的发病率仅次于肝细胞癌（HCC），占原发性肝癌的10%至15%，约占胆管癌的20%¹。全球范围内，ICC的发病率逐年上升，在过去40年中增长了140%²。目前，手术切除仍是可能实现根治性治疗ICC的主要手段。然而，仅有20%至30%的患者具备手术切除的条件。术后，ICC患者的5年总生存率仅为20%至35%³。其原因在于，即使实施了根治性切除术，也只有少数患者能够获得阴性切缘⁴。对于早期ICC患者而言，获得根治性手术尤为关键。ICC患者的根治性手术与手术切缘密切相关。近期两项荟萃分析^5,6表明，手术切缘宽度>1 cm与更佳的总体生存率相关。一项纳入126例患者的研究⁷显示，切缘≥1.0 cm与更好的总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）相关。

在肝内胆管癌手术中，解剖性肝切除对于肝内胆管癌患者的预后至关重要⁸，它不仅能够获得安全的手术切缘，还可切除受累的肝蒂结构。一项研究

方案

本方案遵循梅州市人民医院人类研究伦理委员会的指导原则。已获得患者同意，允许发布与本治疗相关的信息和数据。

1. 术前准备

1. 术前6小时禁止患者进食，术前2小时禁止饮水。
2. 术前30分钟在切开皮肤前，通过肘静脉注射抗生素（1 g头孢曲松钠）以预防感染。
3. 在全身麻醉下进行气管插管。在超声引导下穿刺并置管右桡动脉（导管规格：20 G）和颈内静脉（导管规格：8 Fr）。
4. 使用0.5%碘伏消毒液进行皮肤消毒，并铺无菌巾单以充分暴露手术区域。用碘伏对手术区域消毒三次。

2. 手术技术

1. 手术设置
   1. 在脐下方约10 mm处纵向切开皮肤，然后通过切口插入一次性气腹针。将气腹针连接至气腹机后注入CO₂，建立气腹。
   2. 随后，将一个10 mm金属套管插入切口。检查无穿刺损伤后，将患者体位由仰卧位调整为两腿分开、头高30°、脚低的仰卧位。
      注：气腹压力设定为12 mmHg。
   3. 在脐上四指处的左右锁骨中线分别置入两个12 mm套管（B和C），在右侧腋前线肋缘下和左侧锁骨中线肋缘下分别置入两个5 mm套管（D和E），见图2

结果

该操作的相关结果如下所示 表1患者总肝尾状叶及左半肝在200分钟内被切除，术中失血50 mL，补液约1500 mL。术中尿量为150 mL。切断肝实质的时间，包括解剖肝门蒂及肝尾状叶与下腔静脉之间间隙的操作，共计84分钟。术中采用Pringle法阻断肝门三次，每次阻断时间分别为10分钟、20分钟和15分钟。术后整体恢复过程顺利，未出现术后胆漏和出血征象。两根引流管于术后第6天拔除^th 和 10^th 术后第2天。患者于第14天出院^th 术后第几天

病理学分析显示为胆管癌（pT1N0M0，I期，AJCC 8）^th 版本¹⁶，血管内可见肿瘤血栓。微血管侵犯分级：M2（高危组）。肝切缘阴性。免疫组织化学显示 CK7、CK19、EMA、CK8、MSH6、MSH2、PMS2、MLH1 阳性，Ki67（40%）。依据 AJCC 第8版^th 版次¹⁶术后1个月，.......

讨论

尾状叶ICC常侵犯周围肝段或邻近肝蒂，其治疗原则与某些肝门部胆管癌相似¹⁷。由于其解剖位置和生物学特性，尾状叶ICC在手术过程中容易损伤周围结构，导致大出血和术后胆漏。因此，腹腔镜尾状叶切除术是肝切除术中难度最高的手术之一，需要术者具备高超的技术和丰富的经验。我们报道了一例成功实施的腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术治疗尾状叶ICC的病例，患者术后未发生任何并发症并顺利出院。通过在手术过程中优化多个技术环节，我们提高了手术的安全性和可行性。全面的术前评估和精细的手术规划至关重要。我们采用持续性半肝阻断联合间歇性Pringle法，利用缺血分界线明确切除平面，从而更好地保护残余肝脏功能，并减少术中出血。关键的是，我们结合多种手术入路，以更好地暴露肝尾状叶及其周围重要的血管结构，确保清晰的解剖视野，进一步提升手术整体安全性。

由于多种因素的影响，例如联合肝段切除甚至半肝切除的手术难度较大、肿瘤侵犯血管以及需要进行淋巴结清扫，与肝细胞癌相比，腹腔镜技术在肝内胆管癌（ICC）治疗中的应用相对滞后。然而，与开腹手术相比，腹腔镜切除术在治疗ICC方面已显.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极射频切除止血装置	ERBE	20195-136
一次性穿刺器	Kangji Medical	101Y.611
内窥镜线性切割器钉仓	Ethicon, LLC	ECR60W
腹腔镜系统	STORZ	26003BA
腹腔镜系统	STORZ	TC200
不可吸收聚合物结扎夹（Hem-o-lok）	Teleflex Medical	544240
气腹针	Kangji Medical	101Y.611
超声刀	Johnson	GEN11
视频系统	SONY	LMD-3252SC