腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除术

摘要

由于尾状叶内肝胆管癌位置特殊，对许多外科医生而言具有较大挑战性。本文介绍了一项腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术治疗胆管癌的详细操作步骤方案。

摘要

肝内胆管细胞癌（ICC）是肝脏常见的恶性肿瘤。根治性手术切除是目前可能治愈 ICC 的主要治疗手段。位于尾状叶的 ICC 解剖性肝切除术是难度最高的肝切除手术之一，因为肿瘤位置深在，且易侵犯左、右肝蒂及肝中静脉等周围血管结构。腹腔镜下尾状叶解剖性肝切除术不仅能够确保切缘阴性，同时为患者提供了更为微创的治疗选择。该技术有望成为未来尾状叶根治性手术的首选方案。在本手术方案中，一名 65 岁男性患者因左尾状叶肝内胆管细胞癌（大小约 3.2 × 1.9 cm²）接受了腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术，手术顺利完成，术后未出现任何并发症。术后病理检查显示为胆管细胞癌，并可见血管内癌栓。患者于术后第 14 天顺利出院。腹腔镜下左半肝联合尾状叶切除术治疗尾状叶 ICC 具有良好的安全性，不会显著增加手术的发病率或死亡率。

引言

肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，是一种发生在肝脏二级胆管以上的胆管癌。肝内胆管癌（ICC）的发病率仅次于肝细胞癌（HCC），占原发性肝癌的10%至15%，约占胆管癌的20%¹。全球范围内，ICC的发病率逐年上升，在过去40年中增长了140%²。目前，手术切除仍是可能实现根治性治疗ICC的主要手段。然而，仅有20%至30%的患者具备手术切除的条件。术后，ICC患者的5年总生存率仅为20%至35%³。其原因在于，即使实施了根治性切除术，也只有少数患者能够获得阴性切缘⁴。对于早期ICC患者而言，获得根治性手术尤为关键。ICC患者的根治性手术与手术切缘密切相关。近期两项荟萃分析^5,6表明，手术切缘宽度>1 cm与更佳的总体生存率相关。一项纳入126例患者的研究⁷显示，切缘≥1.0 cm与更好的总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）相关。

在肝内胆管癌手术中，解剖性肝切除对于肝内胆管癌患者的预后至关重要⁸，它不仅能够获得安全的手术切缘，还可切除受累的肝蒂结构。一项研究⁹报道，尾状叶胆管癌最常见的浸润途径是沿Glisson系统中的纤维结缔组织，而非胆管本身。在之前的一项研究中，Si 等人¹⁰回顾了702例肝内胆管癌患者的数据，发现解剖性切除与非解剖性切除之间的并发症发生率相似，而解剖性切除与术后1年、3年和5年的无病生存率及总生存率更优相关。另一项倾向性匹配研究¹¹针对肝内胆管癌发现，非解剖性切除是总生存期（OS）的一个独立危险因素（p < 0.05）。

然而，尾状叶肝内胆管癌的手术切除对外科医生来说具有挑战性。由于尾状叶独特的解剖位置，例如其深入肝实质内部，并邻近主要血管¹²（下腔静脉、中肝静脉或右肝静脉、门静脉以及静脉韧带），外科医生很难对其进行充分探查。这些解剖特点可能导致术中视野受限，难以获得清晰的切割边缘。近年来，随着对肝脏解剖结构的深入研究、腹腔镜技术的快速发展以及精准肝切除理念的不断推广，肝内胆管癌的外科治疗已从单纯的尾状叶切除术^13，14发展为腹腔镜半肝切除联合尾状叶切除术¹⁵，但后者在文献中鲜有报道。目前迫切需要成功的手术视频，以指导此类手术在未来更广泛地开展。本文展示了一例腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除术，用于治疗位于尾状叶的肝内胆管癌。

一名65岁的中国男性因腹部超声检查偶然发现肝部肿块而入院。体格检查未发现明显异常。实验室检查包括常规血液检测、肝功能、凝血功能以及肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199）均在正常范围内。上腹部增强计算机断层扫描（CT）显示在S1/4/8段交界处存在一个3.2×1.9 cm²的异常强化影，并显示中肝静脉（MHV）与左肝静脉（LHV）共干（图1A）。上腹部增强磁共振成像（MRI）也在相同区域发现一个2.5×2.0 cm²的结节，提示为肝内胆管癌（ICC）（图1B）。完成术前评估后，我们决定实施腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除，以确保获得阴性手术切缘。

方案

本方案遵循梅州市人民医院人类研究伦理委员会的指导原则。已获得患者同意，允许发布与本治疗相关的信息和数据。

1. 术前准备

1. 术前6小时禁止患者进食，术前2小时禁止饮水。
2. 术前30分钟在切开皮肤前，通过肘静脉注射抗生素（1 g头孢曲松钠）以预防感染。
3. 在全身麻醉下进行气管插管。在超声引导下穿刺并置管右桡动脉（导管规格：20 G）和颈内静脉（导管规格：8 Fr）。
4. 使用0.5%碘伏消毒液进行皮肤消毒，并铺无菌巾单以充分暴露手术区域。用碘伏对手术区域消毒三次。

2. 手术技术

1. 手术设置
   1. 在脐下方约10 mm处纵向切开皮肤，然后通过切口插入一次性气腹针。将气腹针连接至气腹机后注入CO₂，建立气腹。
   2. 随后，将一个10 mm金属套管插入切口。检查无穿刺损伤后，将患者体位由仰卧位调整为两腿分开、头高30°、脚低的仰卧位。
      注：气腹压力设定为12 mmHg。
   3. 在脐上四指处的左右锁骨中线分别置入两个12 mm套管（B和C），在右侧腋前线肋缘下和左侧锁骨中线肋缘下分别置入两个5 mm套管（D和E），见图2。
   4. 腹腔镜下进行腹腔探查。检查是否存在腹腔损伤及穿刺出血；评估是否存在明显的肝外转移灶，以判断根治性手术的可行性。
2. 探查阶段
   1. 游离肝脏左半部分，切断圆韧带和镰状韧带至肝静脉窝水平。切断左三角韧带和左冠状韧带，直至识别出左肝静脉的外侧边界。
   2. 夹闭肝脏近端圆韧带。
   3. 进入小网膜后显露肝十二指肠韧带，并常规放置肝血流阻断带。必要时采用Pringle法间歇性阻断肝血流。
3. 分离阶段
   1. 采用肝外途径解剖左肝蒂。
      1. 抬起左外叶后，充分打开小网膜以显露尾状叶。使用无创抓钳和10 mm直角分离钳识别、悬吊并解剖左肝蒂。
      2. 数分钟后，根据肝脏左右半叶缺血界线，用电凝设备标记明确的术前切除线（图3A、B）。
   2. 使用超声刀沿标记线从肝脏上表面由前向后切开肝组织，直至完全暴露左、右肝蒂层面（图3C）。
   3. 用夹子固定直径>4 mm的管状结构，并在其远端用超声刀将其离断。
   4. 利用肝脏激活时间，通过背侧入路解剖尾状叶与下腔静脉（IVC）之间的间隙。遇到短肝静脉（VHS）时，以Hem-o-lok夹夹闭后于远端离断。
   5. 完全暴露下腔静脉后，标记下腔静脉右侧平面，即尾状叶假想的右缘（图3D）。
   6. 移除左肝蒂悬吊线后，使用直线切割闭合器离断左肝蒂（图4A）。
   7. 沿左肝蒂断端寻找尾状叶肝蒂并予以解剖，然后从左侧入路用两个Hem-o-lok夹夹闭其近端，并用超声刀切断其远端（图4B）。
   8. 将第一肝门向右侧牵拉，以暴露下腔静脉右侧平面。沿已标记的尾状叶右缘，切断左、右肝蒂汇合部下方的肝实质，直至显露MHV与左肝静脉（LHV）的共干（图4C）。
   9. 遇到尾状叶静脉时，以Hem-o-lok夹夹闭并在其远端离断。
   10. 随后，使用直线切割闭合器完成MHV与LHV共干的离断，彻底分离左肝与尾状叶，操作中注意避免对中肝静脉和下腔静脉造成牵拉损伤。
   11. 创面彻底止血后，将标本装入标本袋，经下腹部脐周长约6 cm的纵行切口取出。分别于肝断面和肝肾隐窝放置两根引流管。

结果

该操作的相关结果如下所示 表1患者总肝尾状叶及左半肝在200分钟内被切除，术中失血50 mL，补液约1500 mL。术中尿量为150 mL。切断肝实质的时间，包括解剖肝门蒂及肝尾状叶与下腔静脉之间间隙的操作，共计84分钟。术中采用Pringle法阻断肝门三次，每次阻断时间分别为10分钟、20分钟和15分钟。术后整体恢复过程顺利，未出现术后胆漏和出血征象。两根引流管于术后第6天拔除^th 和 10^th 术后第2天。患者于第14天出院^th 术后第几天

病理学分析显示为胆管癌（pT1N0M0，I期，AJCC 8）^th 版本¹⁶，血管内可见肿瘤血栓。微血管侵犯分级：M2（高危组）。肝切缘阴性。免疫组织化学显示 CK7、CK19、EMA、CK8、MSH6、MSH2、PMS2、MLH1 阳性，Ki67（40%）。依据 AJCC 第8版^th 版次¹⁶术后1个月，...

讨论

尾状叶ICC常侵犯周围肝段或邻近肝蒂，其治疗原则与某些肝门部胆管癌相似¹⁷。由于其解剖位置和生物学特性，尾状叶ICC在手术过程中容易损伤周围结构，导致大出血和术后胆漏。因此，腹腔镜尾状叶切除术是肝切除术中难度最高的手术之一，需要术者具备高超的技术和丰富的经验。我们报道了一例成功实施的腹腔镜左半肝联合尾状叶切除术治疗尾状叶ICC的病例，患者术后未发生任何并发症并顺利出院。通过在手术过程中优化多个技术环节，我们提高了手术的安全性和可行性。全面的术前评估和精细的手术规划至关重要。我们采用持续性半肝阻断联合间歇性Pringle法，利用缺血分界线明确切除平面，从而更好地保护残余肝脏功能，并减少术中出血。关键的是，我们结合多种手术入路，以更好地暴露肝尾状叶及其周围重要的血管结构，确保清晰的解剖视野，进一步提升手术整体安全性。

由于多种因素的影响，例如联合肝段切除甚至半肝切除的手术难度较大、肿瘤侵犯血管以及需要进行淋巴结清扫，与肝细胞癌相比，腹腔镜技术在肝内胆管癌（ICC）治疗中的应用相对滞后。然而，与开腹手术相比，腹腔镜切除术在治疗ICC方面已显...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极射频切除止血装置	ERBE	20195-136
一次性穿刺器	Kangji Medical	101Y.611
内窥镜线性切割器钉仓	Ethicon, LLC	ECR60W
腹腔镜系统	STORZ	26003BA
腹腔镜系统	STORZ	TC200
不可吸收聚合物结扎夹（Hem-o-lok）	Teleflex Medical	544240
气腹针	Kangji Medical	101Y.611
超声刀	Johnson	GEN11
视频系统	SONY	LMD-3252SC