基于计算机断层扫描的血管风险评估在扁桃体周围脓肿针引流期间的回顾性观察性研究

Summary

该方案旨在利用增强计算机断层扫描测量扁桃体周围脓肿与内颈动脉（ICA）、外颈动脉和内颈静脉的距离，检测ICA病程异常，并定量评估引流过程中血管损伤的风险。

Abstract

扁桃体周围脓肿（PTA）是一种常见的深颈部感染，患者在靠近主要颈部血管处进行床侧引流。尽管严重的血管并发症罕见，但临床医生对内颈动脉（ICA）、外颈动脉（ECA）和内颈静脉（IJV）距离脓肿的数量信息有限。该方案描述了基于对比增强计算机断层扫描（CT）的工作流程，以确认单侧PTA，在标准临床环境下获取颈部CT图像，测量前后脓肿囊膜到同侧ICA、ECA和IJV的线性距离，将这些距离与对侧健康侧进行比较，作为内部对照，并利用改良版Pfeiffer系统分类针引流时ICA损伤的理论风险。该程序包括患者选择、碘化对影剂安全性筛查、增强CT采集、头颈放射科医生的标准化轴向影像审查，以及结构化数据记录和分析。在94名成人患者的回顾性队列中，PTA持续将ICA、ECA和IJV移位于扁桃体空间之外，使前后距离均增加，相较健康侧。后方PTA-ICA平均距离约为14毫米，而对侧扁桃体至ICA距离约为9毫米。ICA病灶异常（扭转或盘绕）在少数患者中被发现，约七分之一因距离较短和/或ICA解剖异常而符合中等风险标准。年龄、性别和脓肿体积并未显著改变这些关系。该基于CT的方案提供了一种可重复的方法，用于量化PTA与血管的距离，并在引流前识别可能有较高血管风险解剖结构的患者。它在大多数情况下支持谨慎、控制深度的针头抽吸，并突出显示在影像引导或手术室引流更为理想的情形下。

Introduction

扁桃体周围脓肿（PTA）是腭扁桃体囊与上咽收缩肌之间的脓液聚集，通常由急性扁桃体炎并发症引起。它是最常见的深颈部感染，也是常见的耳喉急症，尤其在年轻成人中，发病率约为每10万人中18-30例，20至40岁年龄段达到高^峰。患者通常表现为严重单侧咽喉痛、发热、声音如热薯片、三角肌、吞咽困难和唾液积聚。及时识别和引流，配合适当的抗生素，对于防止气道受损和感染扩散到颈部深层空间至关重要，后者可能导致纵隔炎、颈静脉血栓、败血症及其他危及生命的并发症 ^2,3。由于腭扁桃体靠近内颈动脉（ICA）、外颈动脉（ECA）和内颈静脉（IJV），PTA引流理论上存在重大血管损伤的风险。ICA位于扁桃体窝后外侧，通常被认为是风险最高的结构，而ECA和IJV通常更偏侧。影像学和解剖学系列描述了咽后移位或内移的ICA，动脉仅能位于咽壁后几毫米，使常规咽部手术可能存在危险性 ^4,5,6。颈动脉假性动脉瘤或PTA或引流后大出血的病例报告，尤其是非典型或儿科病例，强调这些并发症虽罕见，但可能具有灾难性 ^5,6。

因此，影像引导技术吸引了越来越多的关注。超声引导针刺吸引可实时观察脓肿及邻近颈动脉，有望降低医源性血管损伤风险^7,8。随机和系统数据表明，针吸和切入引流（I&D）得出的主要临床结局相似，整体并发症发生率极低;吸入可能伴随略高的复发率，但通常被优先考虑作为最初、侵入性较小的^9,10,11。

尽管存在这些担忧，关于PTA如何改变扁桃体区域与主要颈部血管之间空间关系的定量数据仍然有限。在一项基于CT的研究中，Taslı等^人报告称 ，PTA使后方PTA-ICA的平均距离增加到13.39±3.7毫米，而对侧约为9.6毫米，且17.6%的患者发现异常ICA病程。与Taslı等人主要评估后方PTA-ICA距离及ICA异常频率的研究不同，本方案系统性测量脓肿及对侧ICA、ECA和内颈静脉的前后距离。它将这些数据与临床风险分类（Pfeiffer系统）结合，生成基于CT的程序性风险评估框架。

PTA引流后出现严重出血并发症和颈动脉假动脉瘤极为罕见。已发表的数据仅限于孤立病例报告和小系列，即使在现有最大型的系统综述中，数十^年研究中也仅识别出少数颈动脉病变。因此，持续性术后出血和颈动脉假性动脉瘤的真实患病率无法以可靠百分比表示。然而，这些事件显然发生在病例报告层面，而非常规排水的常见结果。然而，其潜在严重性促使我们尝试优化排水技术并提升程序安全。

然而，针对多重血管结构的详细测量以及基于ICA病程的系统性风险分层，仍然很少见成年人PTA患者。因此，本基于CT的研究旨在测量PTA与同侧ICA、ECA和IJV相对于对侧健康侧的距离，记录与PTA相关的ICA路径异常，并利用Pfeiffer等人提出的临床方案，分类针引流时ICA损伤的理论风险。^12,14.对这些距离的定量了解直接适用于针头轨迹规划、安全穿透深度，以及判断解剖结构高风险患者是否需要影像引导引流还是手术室引流。然而，现有的研究主要集中在ICA本身。它尚未系统性量化所有主要宫颈血管的距离，也未将这些测量整合到基于CT的实用风险分层方案中，用于PTA¹⁵成人针引流。

我们假设PTA会系统性增加扁桃体区域与邻近主要血管之间的距离;然而，部分患者会表现出较短的距离和异常的ICA过程，这与更高的理论作风险相符。

Protocol

该方案应用于一组回顾性观察队列，患者为单侧扁桃体周围脓肿（PTA），并接受了增强对比剂颈部CT作为标准诊断检查的一部分。迪克莱大学伦理委员会批准了这项回顾性观察性研究，该研究在三级护理机构进行（批准号：2021年6月5日，310页）。所有程序均遵循赫尔辛基宣言。鉴于分析的回顾性质，所有参与者在治疗时均提供了书面知情同意，允许其数据用于研究。

研究设计与患者选择

符合条件的患者识别依据以下标准进行：基于耳鼻喉科检查（扁桃体周围肿胀、小舌偏曲、声部隐痛、热手山芋声音、单侧咽喉痛）的临床诊断;年龄≥13岁;在就诊时可进行增强颈部CT扫描。如果患者有严重颈部外伤、头颈肿瘤、扁桃体切除术、近期头颈手术或放疗史，以及/或先天或获得性疾病导致颈椎解剖结构明显变形（如大血管畸形、重大骨骼畸形）则被排除。

增强型CT

在PTA患者中进行对比增强CT时，至少有以下一项：口内检查不充分（明显的隐形、严重呕吐、患者不配合）或诊断不确定;怀疑深颈部空间延伸、气道受损或其他并发症;初次床侧吸引或引流失败;复发性、双侧或非典型PTA;怀疑血管或肿瘤性病理（哨兵出血、搏动性或异常坚硬的肿块、脑神经缺损）。

为前瞻性应用本方案，请根据当地法规获得知情同意，并筛查碘化对比剂和CT的禁忌症（对比剂过敏、肾功能障碍、妊娠，如适用）。对患者仰卧进行对比增强计算机断层扫描，头部保持中性对齐。在适合动力注射的肘前静脉或前臂静脉插入18-20克静脉导管，并通过生理盐水确认静脉通畅性。所有扫描均使用多探测器CT扫描仪和标准颈部成像协议完成。成像参数包括管电压120 kVp，管电流约210 mAs或机构等效值，切片厚度3毫米，间距约1.0，旋转时间1秒，使用软组织重建核的视场约350毫米。扫描范围从颅底延伸到胸腔入口。在静脉注射70-100毫升非离子碘造影剂，速率约2-2.5 mL/s，并进行20-30毫升生理盐水冲洗后，进行图像采集，延迟40-65秒，以优化宫颈软组织和血管结构的可视化。患者在对比剂施打期间及之后立即接受临床监测，所有检查均遵循机构放射安全标准，遵循ALARA原则。所有病例均获得诊断质量的对比增强数据集，清晰显示扁桃体周围脓肿、腭扁桃体及双侧颈内动脉、外颈动脉和颈内静脉。

CT数据分析

所有CT数据集均被转移到具备多平面重建能力的图像归档与通信系统，并使用标准软组织窗口设置进行审查，窗口宽度约为350-400 Hounsfield单位，窗口层级约为40 Hounsfield单位。扁桃体周围脓肿被鉴定为低衰减、边缘增强的囊肿，位于腭扁桃体附近，并记录了受影响侧。在正交图像上测量了脓肿的前后、横向和颅尾平面，并在适用时使用椭球体公式计算了大致脓肿体积。

在脓肿水平的轴向影像中，同侧颈内动脉、外颈动脉和内颈静脉被识别为位于咽壁后外侧的对比增强血管结构。在对侧，腭扁桃体及相应的血管结构被识别并用作内部解剖对照。在脓肿侧，前表面被定义为囊膜面向口腔的外缘，而后面则被定义为面向咽壁的边缘。在对侧，腭扁桃体对应轴向的前后轮廓作为参考面。

测量了从脓肿前后两面到最近颈内动脉、外颈动脉和颈静脉的线性距离。在对侧健康侧，使用扁桃体轮廓作为参考，测量结果完全相同。测量采用轴向图像，以最佳方式观察相关表面和船体，必要时采用多平面重建以确保最小距离被记录。所有距离均以毫米为单位记录。

确定行动方案

在口咽层对颈内动脉的行进进行双侧评估，分为正常、扭曲或盘绕。脓肿侧的血管风险通过适应的Pfeiffer分类法确定。外侧颈内动脉路径正常且后部脓肿至颈内动脉距离达10毫米及以上的病例被归类为低风险，而内颈动脉路径异常和/或后距小于10毫米的病例被归类为中等风险。无患者符合高风险类别的标准，该标准要求颈内动脉严重内移至咽腔。

对每位患者，记录了人口统计和临床变量，包括年龄、性别和脓肿的侧面。影像学变量包括脓肿的大小和容量（适用）、患端的Friedman扁桃体分级、双侧所有六项血管至脓肿距离测量、颈内动脉病程分类及血管风险类别。所有数据均录入IBM SPSS Statistics 21.0版或同等软件。连续变量被总结为带有标准差和最小-最大范围的平均值，类别变量则以计数和百分比汇总。使用配对的学生t检验或适当的非参数等价方法进行脓肿与对侧的比较。使用Pearson或Spearman相关分析评估血管距离与年龄或脓肿体积之间的关联。还报告了异常颈内动脉解剖结构的患病率及血管风险类别的分布情况。

Results

遵循这些步骤，可以实现可重复的基于CT的方案，用于量化PTA与血管的距离、检测ICA路径异常，并分类扁桃体周围脓肿患者针引流过程中血管损伤的理论风险。

在常规临床实践中，增强型CT用于诊断不确定或口内检查有限（如明显的闭痛、严重呕吐反射或不配合的患者）、深颈部空间延伸、气道受损或其他并发症、初吸或引流失败或无脓液、脓肿复发或临床异常的患者， 或怀疑血管性、肿瘤性或其他异常病理（如哨兵出血、搏动性或异常坚硬的肿块，或颅神经缺损）。

一位精通头颈部解剖的高级放射科医生会在工作站上检查每一次CT扫描。由于所有距离测量均由同一资深放射科医生完成，未评估观察者间的可靠性。对每位患者均采用标准测量轴向影像（见图1）。我们测量了每个血管结构（ICA、ECA和IJV）与扁桃体区域前表面之间...

Discussion

尽管临床上显著的PTA引流血管损伤极为罕见，但ICA穿刺的可能性仍是临床医生的主要担忧^15,17。本研究结果提供了定量证据，表明PTA通常会增加扁桃体区域与周围血管结构（尤其是ICA）之间的距离，从而在引流过程中形成额外的组织缓冲。后方PTA-ICA的平均距离为14.1±3.5毫米，对反侧健康侧为9.1±1.7毫米，与Taslı等人基于CT的测量结果（13.39毫米对9.6毫米）非常相似¹⁵。这些一致的数据表明，脓肿形成及伴随的炎症肿胀往往使颈动脉鞘向外侧或后方移位，而非将颈动脉鞘拉近引流区。除了强化标准PTA引流的临床安全性外，数据还进一步细化了对成人炎症颈部扁桃体窝-血管关系的定量理解，并提供了补充尸体及非PTA影像研究的参考值。

除了塔斯利的研究外，很少有研究直接量化PTA中的这些关系。然而，非PTA人群的大规模CT和MRI系列显示，部分患者口咽...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18–20克静脉输针	BD（贝克顿、迪金森公司）	具体尺寸不同
对比注射器系统	Medrad（拜耳医疗）	斯特兰特CT
数字卡尺工具（PACS）	通用电气医疗	AW 服务器
头颈CT工作站	通用电气医疗	AW 服务器
碘化对比剂（非离子）	拜耳医疗	Ultravist 300
多探测器CT扫描仪（64片）	通用电气医疗	革命EVO
PACS软件	通用电气医疗	中心性PACS
生理盐水冲洗（0.9% NaCl）	巴克斯特	FKE1323
SPSS 统计软件	IBM	版本 21.0