Summary
이 논문에서 우리는 절제 불가능한 간 전이에 대한 치료로 동시 chemofiltration와 경피적 고립 간 관류에 대해 설명합니다. 이 절차는 중재 적 방사선, 임상 perfusionist 및 anaesthesiologist 구성된 숙련 된 팀에 의해 angiosuite에서 전신 마취하에 수행된다.
Abstract
대장 암의 절제 불가능한 간 전이는, 질병을 제한 생존을 연장하거나 절제들로 절제 불가능한 전이를 설정하는 것을 목표로, 전신 항암 화학 요법으로 치료 될 수있다. 일부 환자는하지만, 전신 치료에서 부작용 또는 진행 고통. 전이 포도막 흑색 종 환자에 대한 표준 전신 치료 옵션이 없습니다. 간외 질환이없는 환자를 격리 간 관류 (IHP)는 제한된 전신 부작용이 지역 질병 제어를 가능하게 할 수있다. 이전에, 이는 만족스러운 결과 개복 수술 동안 수행되었지만, 오픈 과정과 관련된 이환율과 사망율은 광범위한 응용을 금지. 따라서, 동시 chemofiltration와 경피적 간 관류 (PHP)이 개발되었다. 이환율과 사망률을 감소 외에도,이 절차는 희망을 갖고 더 높은 응답 속도와 향상된 생존을 선도 (질병의 로컬 제어에 의해), 반복 할 수 있습니다. PHP, 고양이 중heters은 화학 요법 제를 주입하기 위해, 적절한 간 동맥에 배치되고, 하부 대정맥 정맥에 간 정맥을 통해 복귀 chemosaturated 혈액을 흡인 할 수 있습니다. 대정맥 정맥 카테터는 전신 순환에 누설을 금지하는 이중 풍선 카테터이다. 간장 정맥에서 돌아 오는 혈액은 카테터 fenestrations를 통해 흡입 한 후 추가-육체 여과 시스템을 통해 관류한다. 여과 후, 혈액은 우측 경정맥 카테터에 제하여 환자에게 복귀된다. PHP 동안 멜 팔란 높은 투여 량 독성 및 전신 투여시 생명을 위협하는 합병증을 초래할 것이다 간으로 주입된다. 때문에 대정맥 정맥 폐쇄 및 chemofiltration, 혈역학 적 모니터링 및 혈역학 적 지원의 조합으로 인한 중요한 혈역학 적 불안정성이 복잡한 절차를 수행하는 동안 가장 중요하다.
Introduction
악성 간 종양의 절제술은 모두 기본 및 보조 간 악성 종양에 대한 치료의 첫 번째 선택이 될 것입니다. 그러나, 환자의 큰 비율 때문에 확장 된 질병 또는 전이의 위치의 수술 후보자는 없습니다. 대장 암에서 절제 불가능한 전이 환자의 경우, 전신 치료는 종종 선호하는 치료입니다. 포도막 흑색 종에서 간 전이는 종종 작은 확산 간으로 확산된다. 표준 전신 치료는 환자의이 그룹에 사용할 수 없습니다. 로컬 치료는 전이가 간으로 한정되는 경우에는 전신 치료에 대한 대안 일 수있다.
때문에 간 특정 혈관 해부학이 기관은 전신 순환으로부터 단리 할 수있다. 이 고용량 화학 요법 (IHP, 절연 간 관류)와 간 관류 할 수 있습니다. 또한, 간 악성 종양은 hepati에서 지배적 인 또는 독점 혈관 공급이C 동맥는 비 종양 간 실질의 공급 반면 70~80%은 문맥으로부터 도출된다. (1, 2)이 방법은 20 년 이상 전에 개발 된 다양한 기본 오리진에서 불가능한 전이 환자를 치료. (3) 전이는 종종 작은 전체 간으로 확산하고, 표준 전신 요법을 사용할 수없는 현재 때문에 4 특히, 간 전이와 포도막 흑색 종 환자는 IHP 후보 일 수있다. (5), (6)
IHP의 원리는 일시적으로 제한 전신 부작용이 높은 지역 약물 노출로 이어지는 전신 순환에서 간을 분리하고 화학 요법의 높은 복용량 기관을 관류하는 것입니다. (7) 화학 요법이 고용량은 독성 합병증으로 이어질 것 전신 투여시. IHP 연구의 대부분은 멜 팔란 수행하고, 간 metastasi 처리를 조사한. 포도막 흑색 종 전이와 대장 암 환자들뿐만 아니라, 환자의 절개 수술시 IHP의 8,9 몇몇 연구들은이 치료가 효과적 일 수 있음을 제안한다 치료 용 50-59% 종양 반응 속도 (부분 및 완전 반응)을 대장 암 및 전이성 포도막 흑색 종 환자에서 68 %의 종양 반응 속도가보고되었다. 이러한 처리 결과에도 불구 8,10,11,12이 절차 때문에 절차의 복잡성, 광범위한 수용을 얻었 결코 입원 기간을 숙박 및 관련 이환율과 사망률.
경피적 간 관류 (PHP)는 IHP에 대한 최소한의 침습적 인 대안을 제공하며, 첫 번째 독소루비신 (13)와 Ravikumar 등에 의해 수행 된 인간의 재판에서 첫 번째를 사용하여 1993 년 돼지 모델에서 입증되었다. 때문에 효능의 증거 부족으로 1994 년 (14)에, 기술은 크게 초기 2000 년대까지 포기했을 때 그것을 wPHP 동안 미국. 15 국립 암 연구소 (NCI)에서 재 평가로, 카테터는 화학 요법 제를 주입하기 위해 대퇴 동맥을 통해 적절한 간 동맥에 경피적 배치됩니다. 두 번째 카테터는 간 chemosaturated 유출 (그림 1의 PHP 회로 참조) 대기음하는 대퇴 정맥을 통해 하부 대정맥 정맥에 배치됩니다. 대정맥 정맥에 배치 분리 흡입 카테터는 전신 순환으로 누설 금지, 이중 풍선 카테터이다. 흡입 된 chemosaturated 피가 이중 숯 필터로 여과하고 경정맥에 배치 세 번째 카테터에 의해 환자에게 반환됩니다. 환자는 2 ~ 3 일 체류의 길이가 병원에 입원한다. PHP의 절차는 전용 중재 방사선, anaesthesiologist로 구성된 잘 훈련 된 전문 분야 팀과 체외 perfusio에 의해 전신 마취 하에서 혈관 조영술 방에서 수행NIST. 외과 종양학과 의학 종양학 또한이 종합 팀의 구성원, 특히 환자, 환자 선택 및 수술 후 관리를 알리는에 초점을 맞 춥니 다.
PHP는 회로 그림 1. 도식 이미지.이 그림은 PHP 회로의 셋업을 표시합니다. 그것은 여분의 물질적 바이 패스 라인과 격리 된 간 관류 회로를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
이러한 최소 침습 수술 절차는 이하 질병률과 연관되고, (적어도 4 배까지)를 여러 번 반복 될 수있다. 게다가, 그것은 단지 4 시간에 약 3 받아 환자의 회복이 빠릅니다. PHP의 장점은 전이 규모가 처리 될 수 있다는 점이며, 미세 전이가되고있다 treate뿐만 아니라 d를. 또한 혈관 구조와 담관에 가까운 전이의 위치는 PHP에 대한 금기 사항이 아니다. 초기 연구에서는 77 % (평균) 필터 추출 효율과, 1 차 생성 필터로 하였다. (16)은 최근의 위상 III 시험의 결과는 휴즈 등에 의해 발표되었다. 포도막에서 간 진행 생존의 현저한 개선을 도시 가장 좋은 대안 치료에 비해 PHP로 처리 간 전이와 흑색 종 환자. (17)
2012년 4월 있기 때문에 2 차 생성 필터를 사용할 수 있습니다. 전임상 연구에서, 2 차 생성 멜 팔란 필터의 98 %를 추출한다. 여러 징후 PHP를 조사하는 몇몇 연구 및 사례 시리즈, 생존 광범위. 분석 본 조사에서 16,18,19,20되지 않았습니다하지만 떨어져 최근 출판 상 임상 시험에서, 게시 된, 우리는 중재 라에 초점diology 절차뿐만 아니라 마취 관리 등의 의료기관이 치료의 사용을 용이하게하기 위하여이 과정 동안 사용되는 여분의 순환 하에서.
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Protocol
참고 : 환자가 모두 포함 기준을 충족 조심스럽게 의료 종양학, 외과 의사와 anaesthesiologist에 의해 평가 한 후, 환자가 연구에 포함되었다. 모든 환자는 동의서를 작성 제공했다. 두 임상 연구는 라이덴 대학 의료 센터의 지역 의료 윤리위원회의 승인을하고, 헬싱키 선언의 윤리적 기준에 따라 수행된다.
중재 적 방사선 학자에 의해 1. 사전 절차 혈관 조영술
- PHP는 절차에 대비, 동맥 해부학 매핑 PHP에 20 몇 일 전에 사전 절차 적 혈관 조영술을 수행합니다. 이 절차를 수행하는 동안 장간막 동맥 (SMA), 복강 트렁크 및 간 동맥 혈관 조영술을 수행한다. (21)
- 혈관 조영술 동안, 2.4F 또는 2.7F microcatheter를 사용하여 일반적인 간동맥과 엽성 동맥에 펌프 인젝터를 사용하여 조영제를 사용합니다. (재료목록 항목 7).
- 일반 간장 동맥에서 혈관 조영술을위한 5 ㎖ / sec의 속도로 비 희석 대비 15 ㎖ (iopromide 300) (재료 목록, 항목 14)와 엽성 주사에 대한 3 ㎖ / 초에서 12 ml에 주입한다. (21)
- 간장 혈관 해부학 단계 1.1.2에 기재된 바와 같이 대조를 주입함으로써 종양 혈관 공급의 윤곽. 21
- 화학 요법 제의 역류의 위험을 결정하는 것은 hepatico-장하는 문합을 (예 : 십이지장 또는 오른쪽 위 동맥으로). (21)는 이러한 비정상적인 오른쪽 또는 왼쪽으로 간 동맥과 같은 혈관 변형을 확인합니다. (21)
- 역류의 가능한 위험의 경우, 위 십이지장 동맥 (GDA)에 적절한 간 동맥 원위부의 적은 1 ~보다 cm가있는 경우, 분리 microcoils 또는 혈관 플러그 (재료 목록, 항목 15, 16)이 동맥을 embolize. 또한 chemothe의 흐름을 방지하기 위해 다른 위장관 및 / 또는 장용성 문합을 embolize다른 구조에 raputic 약물. (21)
- 위, 췌장 및 다이어프램의 장에 혈관 공급 주입 부위의 말초 동맥 가지를 Embolize. (21)
2. PHP 절차 I : 준비 및 작성 관류 회로를
- 추가 물질적 Perfusionist에 의해 준비 (ECP)
- chemosaturation의 tubingpack, chemofilters과 원심 펌프를 수집합니다. 이 항목은 제조업체에서 제공 한 상자에 포장 (재료 목록, 항목 1B, 12).
- CO 2 가스 전체 체외 회로를 플래시합니다.
- 프라임 필터 포함 염화나트륨 0.9 % 헤파린 (2000 IU / L)와 회로.
- primeline이 시스템에 이미 존재하는 중력의 힘에 의해 초기 헤파린 0.9 % 염화나트륨 6 L로 체외 시스템 헹군다. 탄소 필터가 완전히 수화 된 후, 원심 분리 (P)을 사용하여남아있는 기포를 제거하기 위해서, 필터에 대한 압박하는 UMP.
주 : 작은 망치 진동과 공진하여 기포를 제거하기 위해 사용될 수있다.- 프라임 이중 풍선 카테터 라인과 바이 패스 라인.
- (1 L)와 프라임 왼쪽 chemofilter 및 해제 거품, 다음의 주요 권리 chemofilter (1 L 포함) 및 디 거품입니다.
- 천천히 시스템의 초기 프라이밍 후 수화물 chemofilters (카트리지 당 3 L). 이 chemofilter 당 10 ~ 20 분 걸릴 수 있습니다.
- 프라임 버블 트랩 (동맥 필터).
- primeline이 시스템에 이미 존재하는 중력의 힘에 의해 초기 헤파린 0.9 % 염화나트륨 6 L로 체외 시스템 헹군다. 탄소 필터가 완전히 수화 된 후, 원심 분리 (P)을 사용하여남아있는 기포를 제거하기 위해서, 필터에 대한 압박하는 UMP.
- 제조업체의 지시에 따라, 확인하고 원심 펌프 소프트웨어 메뉴의 프로그램으로서, 유량 센서와 압력 모니터 교정.
- Anaesthesiologist에 의해 혈관 조영술 방에 환자 준비
- 마취 관리에 필요한 모니터링을 설정합니다 :
- ECG를 측정하는 비 침습적 혈압 혈압 대역을 놓고환자의 ECG 모니터링을위한 가슴뿐만 아니라 상 2 모니터링에 전극.
- 마취 환자의 깊이를 측정하기 위해 환자의 이마에 이중 분광 지수 스케일 (BIS) 센서를 배치,이 경우에는 마취는이 작업에 사용됩니다.
- 환기 시스템 및 기관 내 튜브를 통해 ET-CO 2를 포함하여 제조업체의 지침에 따라 환기 설비를 설정합니다. 제조자의 지시에 따라 상기 IR 서있는 곳의 환자의 반대측에 환기 장치를 배치했다.
- 혈관 조영술 룸 테이블에 환자를 놓고 직접 정상 체온을 mantain 따뜻한 공기 담요 환자를 다룹니다.
- 정맥 마취제와 정맥 유체 관리를위한 오른쪽 팔 정맥에서 말초 정맥 액세스를 놓습니다.
- ,합니다 (anaesthesiologist의 환경 설정에서 마취제와) 마취를 유도 기관 내 삽관을 수행하고 INT 시작ermittent 양압 환기 (IPPV).
- 비스 = 50로 마취를 유지, MAP = 65 mmHg로, 0.5 ㎖ / kg / hr의 normuria.
- 인두 체온 온도계를 놓습니다.
- (마취 환경 설정에서) 제조업체의 지침에 따라 신경근 차단 모니터링을위한 사 (TOF) 전극의 기차를 놓습니다.
- 설정 및 제조업체의 지침에 따라 빠른 유체 관리 시스템 / 또는 따뜻한 유체 (재료 목록, 항목 2)을 준비합니다.
- 고급 모니터 화면 (재료 목록, 항목 4)의 전원을 켜고 모든 케이블을 연결합니다.
- 평균 동맥압 (MAP) 모니터링을 위해 왼쪽 요골 동맥에 22 G의 동맥 라인을 삽입합니다. (재료 목록, 항목 3).
- 왼쪽 경정맥에 중심 정맥 압력 측정을위한 중심 정맥 라인을 놓습니다.
- 비뇨기 방광 카테터를 삽입합니다.
- 정상 체온의 B를 유지Y 따뜻한 공기 담요와 따뜻한 정맥 유체.
- 절차 전반에 걸쳐 고급 모니터 (재료 목록, 항목 4)를 사용하여 모니터 CVP와 동맥 혈압.
- 혈액 샘플을 그리기 및 ACT 미터에 배치하여 초기 활성화 응고 시간 (ACT)를 결정합니다.
- 또한, 유도로, 정맥 내 세파 졸린 1g을 투여 40 mg의 하이드로 코르티손 및 300 mg의 pantoprazol.
- 마취 관리에 필요한 모니터링을 설정합니다 :
- 약사에 의해 준비
- 멜 팔란 (3.0 ㎎ / ㎏ 체중 (최대 용량 220 mg의 자재 목록 항목 9)) 빠르게 멸균 바늘을 사용하여 직접적으로 동결 건조 된 분말의 바이알에 공급 희석액 10 ㎖를 주입하여 (20 g 이상 바늘 직경 재구성 ) 및 주사기입니다.
- 투명한 용액이 얻어 질 때까지 즉시 적극적으로 병 흔들어. 이 멜 팔란의 5 ㎎ / ㎖ 솔루션을 제공합니다.
- 즉시 투여 희석 A를, 0.9 % NaCl을 주사 USP에 투여 될집중하지 / ㎖ 0.45 mg을보다.
- 재구성의 60 분 내에 완료 관리.
- 중재 적 방사선 학자에 의해 혈관 조영술 룸에 준비 (IR)
- 테이블에 필요한 도구 및 소모품 (멸균)를 배치합니다. (자료 목록, 항목 1A, 3,5,6,7,8,11).
- 멸균 시트로 환자를 커버.
- IR에 의한 외투의 배치
- 왼쪽과 오른쪽 내부 경정맥 (IJV)에서 덮개의 위치에 대한 초음파 지침을 사용합니다.
- 7.5F 트리플 루멘 정맥 카테터, 왼쪽 IJV에서 20cm (재료 목록, 항목 5)을 놓습니다. 이 시스는 CVP 측정 및 교감 신경 약물의 주입을위한 anaesthesiologist에 의해 사용된다.
- 오른쪽 IJV에서 10F 정맥 반환 카테 테르 (재료 목록, 항목 1A)를 배치합니다. 이 덮개는 체외 chemofiltratio 후 여과 된 혈액의 정맥 반환에 사용됩니다엔.
- 왼쪽 대퇴 동맥 (CFA) (재료 목록, 항목 6)에 5 층 칼집을 넣습니다.
참고 :이 칼집은 화학 요법 제를 주입하는 동축으로 배치 microcatheter에 사용됩니다. - 8-10F 및 12-14F 확장기와 시리얼 팽창 후 오른쪽 대퇴 정맥 (CFV) (재료 목록, 항목 8) 내로 18F 칼집을 넣습니다. 결국 제대로 18F 칼집을 배치 할 적당한 크기의 삽입구를 조정 확장기를 사용합니다. 참고 :이 시스는 이중 풍선 카테터 (격리 흡인 카테터)를 소개하는 데 사용됩니다.
- 간장 정맥의 분리 및 몸 외부 회로 만들기
- 모든 덮개가 배치 된 후 헤파린을 관리; 300 IU / kg (재료 목록, 항목 11)의 초기 투여 량에서.
- 필요에 따라 추가 헤파린 일시 용량과 전체 과정 동안 50 초 이상 활성화 된 응고 시간 (ACT)를 유지한다.
- 역RT 노르 에피네프린 (50 ㎖ 0.2 ㎎ / ㎖) 0.1 μg의 / kg / 분 페닐 (50 ㎖를 0.1 mg / ㎖) 0.1 μg의 / kg / 분 가까이 혈역학 적 매개 변수를 유지하기 위해 유체 관리 (정출 500 ㎖) 평균 동맥 65 mmHg의 압력 (MAP), 및 / kg / hr로 0.5 ml의의 소변 출력.
- 왼쪽 대퇴 동맥에서 5 층 피복을 통해 공동 축 방향으로 2.7F의 microcatheter (재료 목록, 항목 7)을 소개하고 혈관 조영술 모니터링을 사용하여 적절한 간동맥 또는 엽성 동맥에 넣습니다.
- 오른쪽 대퇴 정맥에서 18F 칼집을 통해, 16F 이중 풍선 카테터 (격리 흡인 카테터)을 소개하고 혈관 조영술 모니터링을 사용하여 우심방의 끝 놓습니다.
- 직접 카테터의 배치 후 특수 접속점을 이용하여 체외 시스템이 첨부; IJV의 외피와 절연 도관의 유출 라인 정맥 복귀 라인.
- ㄴ 시작제조자에 의해 설명 된 바와 같이 entrifugal 펌프 :
참고 : 모든 라인은 현재 열려있는 흐름은 바이 패스 라인을 통해 실행됩니다. - 0.5 L 콜로이드 용액 (자재 목록 항목 13)의 정맥 내 주입 후, 50 % 식염수 50 % 조영제 혼합물로 두개골 풍선을 팽창.
- 꼬리 풍선이 여전히 수축으로 뇌 풍선 그냥 오른쪽 간 정맥 이상, 우심방과 하부 대정맥 정맥 (IVC)의 교차점에 때까지 천천히 이중 풍선 카테터를 철회 (풍선은 이제 쐐기 모양,있는 그대로 도 2에 도시 됨).
- 팽창 된 풍선의 측면 가장자리가 IVC에 의해 지워지지 될 시작할 때까지 90 % 식염수와 10 %의 조영제의 혼합물 꼬리 풍선을 팽창.
주 : 풍선은 조영제의 다른 혼합물로 팽창하고 있습니다. 그 간 정맥 유출 f를 격리 있도록 꼬리 풍선, 신장 정맥 위의 하대 정맥을 방해하는 팽창이다 롬 전신 정맥 순환. 최대 38 ㎖를 각 벌룬에 주입 될 수있다. - 풍선의 위치를 확인하고 정맥 조영술로 누출을 배제
- 반면 20 ㎖를 주입하여 정맥 조영술을 수행합니다 (즉, iopromide 300) 손 주사를 사용하여 이중 풍선 정맥 이중 풍선 카테터의 창호 포트를 통해.
- 반면 누설이 볼 경우, 풍선의 위치를 변경하거나 추가 풍선을 팽창 단계 2.6.11.1 (그림 2 참조)에 설명 된대로 정맥 조영술을 반복합니다.
그림 2. 당 절차 조영술. 적절한 간 동맥의 열등한 대정맥 정맥과 동맥 주입 카테터의 정맥 이중 풍선 카테터. 레토 콘트라스트 정맥 카테터를 통하여 주입된다. 사전 절차 혈관 조영술 및 색전술에서 코일 장소에 있습니다.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "대상 ="_ 빈 ">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- 회로를 닫기
- 콜로이드 용액의 또 다른 0.5 L를 주입. 바이 패스가 열려있는 동안 두 chemofilters이 시간이 순간에 닫혀 있는지 확인합니다.
- 원심 펌프 (재료 목록, 항목 12)의 원위부 (<100 mmHg로) (<-70 mmHg로 일반적으로) 안전 압력의 근위부에 충분한 유량 (Q = 400 ~ 500 ml / 분)를 달성하려고합니다.
- 노르 에피네프린 0.1 μg의 / kg / 분, 페닐에 0.1 μg의 / kg / 분, 160 mmHg로의 수축기 혈압을 유지하기 위해 유체 관리 및 0.5 ㎖ / kg / hr의 소변 출력을 적정한다.
- 충분한 흐름과 압력에 도달하면, 하나 필터 하나를 엽니 다.
주 : 혈액이 통과 필터는 혈액 hemofiltrate 및 화학 요법 제의 대부분을 제거하지만. 혈액 여과은 procedu 걸쳐 발생다시뿐만 아니라 직접 화학 요법 주입 기간 다음 '세척'기간입니다. 이 세척 기간, 간 조직에서 반환 화학 요법 제 중, 순환에서 "세척"된다. - 140-160 mmHg의 사이 수축기 BP 도달하면, 바이 패스 라인을 닫는다.
참고 : anaesthesiologist 인해 대정맥 정맥 폐쇄의 chemofilters에 의해 혈관 활성 에이전트 (예, 노르 에피네프린 및 페닐)의 chemofilters 제거를 통해 혈액의 통과 말초 혈관 확장에 프리로드의 감소에 따른 혈압의 저하가 발생 할 준비를해야한다 내인성 NO 생산의 가능성이 혈관 확장 효과. 이에 따라 65 mmHg로의 MAP를 유지 노르 에피네프린과 페닐에의 주입 속도를 조절합니다. - (단계 2.6.11.1에 설명 된대로)를 정맥 조영술을 수행하여 이중 풍선 카테터의 위치를 확인합니다.
- 콘트라을 주입하여 혈관을 수행간장 동맥의 microcatheter을 통해 t (iopromide 300) 동맥 경련을 배제합니다. 경련이 보이는 경우 (또한 단계 1.1 및 하위 단계에 설명 된대로), 간장 동맥에 니트로 글리세린의 100 ~ 200 마이크로 그램을 관리 할 수 있습니다.
3. PHP 절차 II : 화학 요법과 희미 기간의 주입
- 멜 팔란의 주입
참고 : 전달 시스템 회로의 배치는, 간장 동맥에 멜 팔란의 주입이 microcatheter를 통해 시작되면.- 정상 유량이 설정되면 누설이 존재하지 않는 환자의 혈압이 모두 엽성 동맥에 적절한 간동맥 또는 순차적으로 3 밀리그램 / kg의 용량으로 멜 팔란 주입 안정하다.
- 화학 요법의 투여를 시작하지 마십시오 MAP은 65 mmHg로 위에까지.
- 약 30 분 동안 된 unti 0.4 CC / sec의 속도로 자동 주입기를 사용하여 100 ㎖의 용량의 약물을 주사L은 전체 용량이 주입된다.
- 주입하는 동안, 일정한 간격으로, 연축의 발생과 위치를 모니터하고, 콘트라스트 플러싱과 이중 풍선 카테터의 팽창을 확인하기 조영술을 수행한다. (조영제에 대한 자세한 내용은 단계 2.6.11.1 (정맥 조영술) 및 1.1 및 2.7.9 (혈관)를 참조하십시오).
- 혈관 경련의 경우, 니트로 글리세린 (100 ~ 200 μg의)를 관리 할 수 있습니다.
- 화학 요법 주입의 30 분 후 (단계 2.7.5에서 참고 사항을 참조하십시오) 추가로 30 분 세척 기간 동안 혈액 여과를 계속합니다.
- 수술 후 통증 조절을위한 정맥 모르핀 10 mg의 관리.
- 희미 기간 후에 천천히 대정맥 정맥에있는 두 개의 풍선을 수축.
- 정상 유량이 설정되면 누설이 존재하지 않는 환자의 혈압이 모두 엽성 동맥에 적절한 간동맥 또는 순차적으로 3 밀리그램 / kg의 용량으로 멜 팔란 주입 안정하다.
- 주입의 끝과 카테터 제거
- 희미 기간의 끝에서, 가능한 체외 회로를 비우고 다음 체외 관류 멈춘다.
- centrifu 중지여자 펌프 튜브를 분리합니다.
- 이중 풍선 카테터 및 주입 microcatheter를 제거하지만, 응고가 정상화 될 때까지 자리에 액세스 덮개를 둡니다. 혈관성 마개 장치는 지혈을 달성하기 위해 대퇴 동맥에 배치 될 수있다.
- 응고 프로필이 정상화 될 때까지 자리에 오른쪽 IJV에 반환 카테터를 유지합니다.
- 이 장소에 7.5F에게 왼쪽 IJV에서 트리플 루멘 정맥 카테터 유지는 포스트 마취 케어 단위 (PACU)에서 사용할 수 있습니다.
- 마취 및 헤파린의 끝
주 : 자동 주입이 완료하면, 절차의 끝에서 다음 단계를 수행한다.- 닫고 바이 패스 회로를 제거합니다.
- 바로 이중 풍선 디플레이션 후 노르 에피네프린과 페닐에의 주입을 중지합니다. 이는 오른쪽 심장에 충분한 예압의 반환과 chemofiltration의 종료에 가능하다. 또는 혈소판의 수혈없이, 신선한 냉동 혈장 및 / 또는 동결 침전 제제 : 프로타민 (1 일)과 응고를 정상화. 이후 ACT를 확인합니다.
- 혈역학 적 안정과 노르 에피네프린과 페닐에 주입 종료 후, 마취 유지 약물을 종료합니다.
- 환자가 의식 자연 환기로 복귀 한 후, 환자의기도를 extubate.
- 중요한 기능 (혈압 및 응고 파라미터)의 모니터링을 위해 24 시간 PACU로 환자를 이동.
- 혈소판> 50 × 10 9 / L 한 번 혈관 시스, APTT <1.5 × 정상 및 INR <1.5를 제거합니다. 지혈을 달성하고 모두 사타구니를 통해 압력 붕대를 적용 수동 압축을 적용합니다.
- 수술 후 케어
- 시술 후 첫 24 시간의 PACU에서 환자를 모니터링합니다.
- 카테터 inserti의 지혈 사이트를 확인펄스 모니터, 혈압, 온도, 환기, 유체 균형 및 통증 점수뿐만 아니라 응고 온.
- 1-2일의 수술 후 병동에 환자를 전송합니다.
- 최종 혈액 화학 혈액 검사 후, 2 세의 수술 후 하루에 환자를 방전 시키십시오. 간독성 확인 및 독성에 대한 후속에 대한 기준 작성 - 정상 범위 내에서 프로트롬빈 시간 (PT) 정상 상한치의 2 초 이내, 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (APTT) 활성화를 혈소판 수혈 또는>없이 혈소판> 75,000 / mm 3 수혈 100,000 / mm 3, 헤모글로빈> 10g / DL (> 6.2 밀리몰 / L) 및 아스 파르 테이트 아미노 전이 효소와 알라닌 아미노 전이 효소 (AST / ALT)의 기준 레벨의 10 % 내에서 돌아왔다.
- 방전시 또는 PHP 처리 후 48 시간 이내에 콜로니 자극 성장 인자 지원 (pegfilgastrim, 0.6 ml의 일회용 주사기)를 관리 할 수 있습니다.
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Representative Results
PHP에 대한 지식은 작은 단계 I 및 II 시험 및 사례 시리즈와 최근 큰 상 시험 III를 기반으로, 결과 문서의 개요를 표 1에 나타낸다. 일 논문은 마취 절차, 혈역학 적 및 치료 대사 측면을 설명한다. 그러나, 생존 데이터는.보고 된 22 세 큰 시험을보고 다른 차 종양의 전이성 간 질환을 포함하며 결과는 따라서 해석하기 어려운 하였다. 16,22 첫번째 원고가 1994 년에 발표되었고, 5-FU 및 독소루비신이었다 사용. 20,23 게시 된 전체 응답 속도는 생존 데이터를 30 내지 90 % 제한된 데이터를보고 다릅니다. 최근 상 임상 시험은 포도막 흑색 종의 간 전이 환자에 대한 (BAC) 가장 좋은 대안 치료에 PHP를 비교, 1.6 개월에 비해 7개월의 개선 간 무 진행 생존을보고BAC를받은 그룹 (P <0.0001). 17 명의 PHP 그룹 36 %에서 부분적인 응답을했고, 또 다른 52 %는 안정적인 질병을했다. 평균 생존율에 유의 한 차이는 BAC 그룹의 환자는 PHP 처리 크로스 오버 수 아마도 때문에, (10 개월) 관찰되지 않았다. (17)
(시술 후 72 시간에 절차까지 동안)보고 근교 절차 이벤트가 자주 수혈로 치료 혈소판 감소증 (74 %)과 빈혈 (60 %)을 포함. 또한 절차 관련 저혈압 및 간 동맥 경련은 각각 혈관 수 축제와 니트로 글리세린으로 처리 될 수있는, 관찰되었다. 네 죽음 (4 % 사망률)이보고되었다; 이 골수 억제 관련-호중구 감소증 및 연쇄상 구균 패혈증 -. 하나 때문에 진보적 인 간 실패와 위 천공에서 하나의 (17)
초기 77 % (평균) 필터 추출 효율과, 1 차 생성 필터로 수행되는 연구. 16 필터 세트 및 관련 프로토콜의 합병증 발생에 응답하여 조정 하였다. 제 생성 필터를 사용한 연구도 가능 필터에 의해 응고 인자의 소비에 관련된 3 급 및 4 응고를보고한다. 17, 22 이러한 결과에 기초하여, 2 차 생성 된 필터 탈전임상 연구에서 2012 년 4 월부터 사용할 이미 개발은, 필터 효과는 98 %였다. 것은 이미 간독성 않고, 간 전이의 다른 종류의 치료에 효과적인 것으로 나타났다 때문에 PHP 절차에 대한 선택의 화학 요법 제는, 멜 팔란이다 골수 투여 량으로 투여하는 경우에도. 7,22 멜 팔란은의 알킬화제 인 질소 겨자 그룹입니다. 또한, 다른 항암제 5- 플루오로 우라실 (5-FU) 및 류코 보린 (25), 옥살리플라틴 26 TNF 11 응답 속도를 개선하지 않은 등의 추가. 본래 구조의 손상에 의해 빠르게 분열하는 세포에서 정상적인 세포 분열을 방해하는, DNA로 알킬기를 추가 24 간독성의 증가는 대부분의 연구에서 관찰되었다. 27
unres 환자에서 2 차 생성 필터이 절차의 유효성과 안전성을 알아보고자포도막 흑색 종 또는 대장 암의 ectable 간 전이, II 시험은 (각각 NTR4050 NTR4112)를 라이덴 대학 의료 센터와 에라스무스 MC 암 연구소에서 시작되어 2 상. 차 엔드 포인트는 CT / MRI-검사에 RECIST 1.1 기준에 따라 응답 속도입니다. 차 엔드 포인트는 CTCAE 4.0 (전체)의 생존과 (간) 진행없는 생존 및 응답의 시간에 따라 안전성, 독성이다. 지금까지, 27 명의 환자는 치료되었고, 더 PHP 관련 사망률이 없었다.
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Discussion
불가능한 간전이 환자는 전신 요법으로 치료 될 수있다. 그러나, 전이성 포도막 흑색 종 환자에 대한 표준 전신 치료는 사용할 수 없습니다 및 면역 요법 또는 표적 치료는 아직 개선 생존을 보여줄 수 없었다. 격리 된 간 관류 더 치료 전신 옵션을 사용할 수 있습니다 대장 암 전이를 들어 9,28. 간으로 한정 절제 불가능한 포도막 흑색 종 전이 환자에 대한 효과적인 치료로 표시되었습니다 있지만, 일부 환자들은 이러한 요법에서 진행하거나 치료를 용납하지 않는다 독성 때문이다. 2009 년, 반 Iersel와 동료 전신 치료와 치료 후 21.7 개월 대 한 IHP 절차로 치료 환자 25.0 개월의 중앙 생존 기간을보고했다. 중요하지 않지만, 전신 화학 요법의 카이로-1주기 대 한 IHP 절차에서 혜택을 향해 추세를 보여줍니다. (29)
t "> IHP 복잡한 수술 개입이 때문에 복잡성, 입원 기간 및 관련 이환율과 사망률이 때문에 유망한 결과의. 넓은 승인을 얻은 적이는 덜 침습적 경피적 시스템 때문에 절차를 수행하는 동안 혈역학 pertubations의. 개발 그리고, 환자의 선택은 매우 중요 후 절차 혈액 학적 독성이다. 환자 WHO 상태를 0과 1, 아니하거나 제한 심폐 위험 요인 및 PHP 처리를 선택할 수 있습니다. 때문에 고용량 화학 요법에 보존 간 기능, 위험이 있습니다 간부전 간 부피 때문에 더 이상 60 % 이상 종양에 의해 대체되어야한다. PHP는 절차의 또 다른 중요한 측면은 환자의 마취 관리 혈압 특히 제어. 30 과정 동안은, 일시적 저혈압 인해 발생 프리로드의 감소로 인해 혈액 통해 서의 통로에서 대정맥 정맥 폐쇄 및 주변 혈관 확장에시간 chemofilters (혈액 여과)와 chemofilters에 의해 혈관 활성 제 (예, 노르 에피네프린 및 페닐) 제거. Ravikumar 등. 먼저 발생을 예상 할 수 경피적 간 정맥 분리 및 화학 요법의 투여 및 절차의 79 %에 풍선과 인플레이션 후 그에 따른 일시적인 저혈압과 중요성을 설명했다. (14) 흐름을 통해 전환 한 후 저혈압의 두 번째 기간이 발생 숯불 활성화 필터. 17,23이 저혈압이 짧은 기간이며 잘 유체 및 sympatico - 모방 체의 관리에 응답합니다.77 % (생성 한 필터)의 필터 추출율이 관찰되었지만, 멜 팔란 여전히 작은 전신 누설 골수 억제를 초래 일어난다. 이것은 문헌에서 대부분의보고 된 대부분 외래에서 과도 특성이며 GCSF 성장 인자 및 / 또는 혈액 제제 잘 다루기기초. 16,17,19은 혈구 감소증의 천저은 일반적으로 PHP 후 10-14일에 도달한다. 따라서, PHP 후 첫 2 주 동안 정기적으로 혈액 검사는 필수입니다. 현재 사용중인 2 차 생성 필터는 희망이 증가 필터 추출에 의해 독성을 감소시킨다.
절차를 수행하는 동안, 팀웍과 명확한 의사 소통은 매우 중요하다. 절차는 가장 잘 훈련 된 회원 전용 팀에 의해 수행된다. 우리 병원에서 PHP 절차 동안, 중재 적 방사선은 팀 리더 역할을합니다.
간 종양을 치료 PHP의 현재 상태는 아직 해결되지 않고, 최근 발표 된 단계 III 시험 개선 진행 생존율을 보였다. 미래의 임상 시험은 PHP가 악성 종양의 다른 유형의 치료 전략에 통합 될 수 있는지를 증명하는 것이다. 의 내약성을 나타내는 시술 후 짧은 입원 기간,이 절차 및 관리 합병증 간으로 한정 암의 치료에 PHP 지속적인 연구를 지원한다.
요약하면, PHP는 절제 불가능한 간 전이 환자에 대한 내약성이 지역의 치료입니다. 생존 및 응답의 시간은 여러 임상 시험에서 조사하고 있습니다.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22 G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5,000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |
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