Waiting
Login-Verarbeitung ...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Karaciğer için Kapalı ckiabl Metastazına bir tedavi olarak Melfalan ile Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP)

Published: July 31, 2016 doi: 10.3791/53795
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 2, 3, 5, 6, 1, 1
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

Summary

Bu yazıda, rezeke edilemeyen karaciğer metastazlarının tedavisi olarak eşzamanlı chemofiltration ile perkütan izole karaciğer perfüzyon açıklar. Bu prosedür bir girişimsel radyolog, klinik Perfüzyonistin ve anestezist oluşan deneyimli bir ekip tarafından angiosuite genel anestezi altında yapılır.

Abstract

Kolorektal kanserin unrezektabl karaciğer metastazları, hastalığı sınırlamak hayatta uzatmak veya rezeke olanları içine anrezektabl metastaz açmak amacıyla, sistemik kemoterapi ile tedavi edilebilir. Bazı hastalarda ise sistemik tedavi altında yan etkileri veya ilerlemesi muzdarip. metastaz Uveal melanom olan hastalar için standart sistemik tedavi seçenekleri vardır. ekstrahepatik hastalığı olmayan hastalarda, izole karaciğer perfüzyon (IHP) sınırlı sistemik yan etkileri lokal hastalık kontrolünü sağlayabilir. Daha önce, bu tatmin edici sonuçlar ile açık cerrahi sırasında yapıldı, ancak açık prosedüre ilişkin morbidite ve mortalite, yaygın bir uygulama yasaklanmıştır. Bu nedenle, eş zamanlı chemofiltration ile perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) geliştirilmiştir. morbidite ve mortalitenin azaltılması yanı sıra, bu prosedür umarım daha yüksek bir yanıt oranı ve gelişmiş yaşam giden (hastalığın lokal kontrolü ile), tekrar edilebilir. PHP, kedi sırasındaheters kemoterapötik ajan demlenmeye uygun hepatik arter yerleştirilir ve alt kaval ven hepatik ven yoluyla dönen chemosaturated kan aspire. kaval ven kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan bir çift balon kateter olduğunu. hepatik ven dönen kan kateter fenestrasyon yoluyla aspire edilir ve daha sonra bir ekstrakorporeal filtrasyon sistemi ile perfüze edilmiştir. Filtreleme işleminden sonra, kan sağ juguler ven üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. PHP sırasında melfalan yüksek dozda toksik ve sistemik olarak uygulandığında hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olur karaciğer, infüze edilir. Çünkü kaval ven tıkanıklığı ve chemofiltration, hemodinamik izleme ve hemodinamik destek kombinasyonundan kaynaklanan önemli hemodinamik istikrarsızlık bu karmaşık işlem sırasında büyük önem taşımaktadır.

Introduction

malign karaciğer tümörlerinin rezeksiyonu hem primer ve sekonder karaciğer maligniteler için tedavinin ilk seçimdir. Ancak, hastaların büyük bir kısmı, çünkü uzun hastalık veya metastaz yerin cerrahi için aday değillerdir. kolorektal karsinom gelen anrezektabl metastazı olan hastalarda, sistemik tedavi genellikle tercih edilen tedavi yöntemidir. Uveal melanom hepatik metastazlar genellikle küçük ve diffüz karaciğer yayıldı vardır. Hiçbir standart sistemik tedavi bu grup hastalarda kullanılabilir. Yerel tedavi metastazları karaciğer sınırlı durumunda sistemik tedaviye alternatif olabilir.

Karaciğerin belli vasküler anatomisinin bu organ sistemik dolaşımdan izole edilebilir. Bu yüksek doz kemoterapi (IHP'den, izole karaciğer perfüzyon) ile karaciğer perfüzyon sağlar. Ayrıca, karaciğer maligniteler hepati bir baskın ya da özel damar kaynağı varc arter olmayan tümörlü karaciğer parankimi arz ise% 70-80 portal ven türetilmiştir. 1, 2 Bu teknik yirmi yıl önce geliştirilen, çeşitli ilköğretim kökeni anrezektabl metastazları olan hastaları tedavi etmek için. 3, metastazlar genellikle küçük ve tüm karaciğer yayıldı ve standart sistemik tedavi kullanılabilir şu anda, çünkü 4 Özellikle karaciğer metastazı uveal melanom hastalarının IHP'den için aday olabilir. 5, 6

IHP'den ilkesi geçici sınırlı sistemik yan etkilerle yüksek lokal ilaç maruziyeti neden olan, sistemik dolaşımdan karaciğer izole etmek ve kemoterapi yüksek doz ile organın perfüze edilmesi için olan. 7. kemoterapi Bu yüksek doz toksik ve komplikasyonlara yol açacak sistemik olarak uygulandığında. IHP çalışmaların çoğu melfalan ile yapıldı ve karaciğer metastasi tedavisini araştırdık. Uveal melanom metastazı olan kolorektal kanserli hastaların s yanı sıra hastaların açık cerrahi sırasında IHP'den 8,9 Bazı çalışmalar bu tedavinin etkili olabileceğini düşündürmektedir: tedavisi için 50-59% tümör yanıt oranları (kısmi ve tam cevap) kolorektal kanser ve metastatik uveal melanom hastalarında% 68 tümör yanıtı oranı bildirilmiştir. Bu tedavi sonuçlara rağmen 8,10,11,12, bu işlem nedeniyle prosedürün karmaşıklığı, geniş kabul görmüştür asla hastanenin süresi kalmak ve ilişkili morbidite ve mortalite.

Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) IHP'den bir minimal invaziv bir alternatif sunuyor ve ilk doksorubisin 13 ve Ravikumar ark tarafından gerçekleştirilmiştir insan davasının ilk kullanan 1993 yılında bir domuz modelinde gösterilmiştir. nedeniyle etkinlik delil yetersizliğinden 1994 14, teknik ölçüde 2000'li yılların başına kadar terk edildiği zaman bunu wPHP sırasında Amerika Birleşik Devletleri'nde. 15 Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) yeniden değerlendirilen, bir kateter kemoterapötik ajan aşılamak femoral arter yoluyla uygun hepatik artere perkütan yerleştirilir. Ikinci bir kateter hepatik chemosaturated çıkışı (Şekil 1 'de PHP devresi bakınız) aspire femur damarı yoluyla vena damara yerleştirilmiştir. kaval ven yerleştirilen izolasyon aspirasyon kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan, çift balon kateter olduğunu. aspire chemosaturated kan çift karbon filtre tarafından filtre edilir ve juguler vene yerleştirilmiş üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. Hasta ~ 3 gün kalış uzunluğu ile hastaneye kabul edilir. PHP prosedürü özel bir girişimsel radyolog, anestezist oluşan iyi eğitilmiş multidisipliner bir ekip ve bir ekstrakorporeal perfusio tarafından genel anestezi altında bir anjiyografi odasında yapılırnist. Bir cerrahi onkolog ve medikal onkolog da bu multidisipliner ekibin üyeleri ve özellikle hasta, hasta seçimi ve ameliyat sonrası bakım bilgilendirme odaklanmak.

Şekil 1
PHP devrenin Şekil 1. şematik görüntüsü. Bu rakam PHP devrenin set-up görüntüler. Bu ekstra bedensel baypas hattı ile izole edilmiş karaciğer perfüzyon devresini göstermektedir. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Bu minimal invaziv prosedür daha az operatif morbidite ile ilişkilidir ve (en az 4 kata kadar) birkaç kez tekrar edilebilir. Ayrıca, sadece 4 saat yaklaşık 3 alır ve hasta kurtarma hızlı. PHP avantajı metastazları tüm boyutları tedavi edilebilir olmasıdır, ve mikro metastaz treate ediliyorde d. Ayrıca vasküler yapılar ve safra yollarında yakın metastaz, konumu, PHP için bir kontrendikasyon değildir. İlk çalışmalarda% 77 (ortalama) filtre çıkarma verimliliği ile, 1. kuşak filtresi ile yapıldı. 16 Son zamanlarda, bir faz III çalışmanın sonuçları Hughes ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Uveal hepatik progresyonsuz sağkalım önemli bir gelişme gösteren en iyi alternatif bakım ile karşılaştırıldığında PHP ile tedavi edilen karaciğer metastazları olan melanom hastaları. 17

Nisan 2012'de yana 2. nesil filtre mevcuttur. Pre-klinik çalışmalarda 2. nesil filtre melfalan% 98'ini ayıklanması edilir. Birden fazla endikasyonlar için PHP araştıran çeşitli çalışmalar ve vaka serileri, hayatta kalma yoğun. Analiz Mevcut araştırmada 16,18,19,20 olmamıştır ama bunun dışında son yayıncılık faz III çalışmadan, yayınlanmış, biz girişimsel ra odaklanmakyoloji prosedürü, yanı sıra anestezi yönetimi ve diğer tıp merkezlerinde bu tedavinin kullanımını kolaylaştırmak için bu işlem sırasında kullanılan ekstra bedensel dolaşım.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Not: Bir hasta alınma kriterlerine uyan ve dikkatli bir medikal onkolog, cerrah ve anestezist tarafından değerlendirildi sonra, hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam. Hem klinik çalışmalar Leiden Üniversitesi Tıp Merkezi Yerel Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı ve Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına uygun olarak yapılmaktadır.

Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından 1. Ön-prosedürel Anjiyografi

  1. PHP işlemi için hazırlık olarak, arter anatomisi eşleme için PHP 20 birkaç gün önce bir ön-prosedürel anjiyografi gerçekleştirin. Bu işlem sırasında superior mezenterik arter (SMA), çölyak gövde ve hepatik arterlerin anjiyografi gerçekleştirin. 21
    1. anjiyografi sırasında, bir 2.4F veya 2.7f mikrokateter kullanarak hepatik arter ve lober arterlere bir pompa enjektör kullanarak kontrast madde kullanın. (MalzemeListe, madde 7).
    2. Hepatik arter anjiyografi için 5 ml / sn arasında bir hızda olmayan sulandırılmış Buna 15 ml (iyopromid 300) (Malzeme listesi, madde 14) ve lobar enjeksiyonlar için 3 ml / saniye 12 ml enjekte edilir. 21
    3. Hepatik vasküler anatomi ve adım 1.1.2 açıklandığı gibi kontrast enjekte edilerek vasküler tümör kaynağını tasvir. 21
    4. Kemoterapötik ajanın reflü riskini belirlemek hepatiko-enterik için anastomoz (örneğin gastroduodenal veya sağ gastrik arter gibi). 21 gibi anormal bir sağ veya sol hepatik arter gibi vasküler varyantları, tanımlayın. 21
    5. Reflü olası bir risk durumunda, gastroduodenal arter (GDA) uygun hepatik arter distalinde az 1 ~ cm'den varsa, çıkarılabilir mikrosarmallar veya vasküler plug (Malzeme Listesi, madde 15 ve 16) ile bu arteri embolize. Ayrıca chemothe akışını önlemek için diğer mide ve / veya enterik anastomoz embolidiğer yapılara raputic ilaçlar. 21
    6. Mide, pankreas ve diyafram bağırsaklara vasküler kaynağı ile infüzyon sitenin distal arteryel dalları embolize. 21

2. PHP Prosedür I: Hazırlık ve oluşturma Perfüzyon Devre

  1. Ekstra Cismani Perfüzyonistin tarafından hazırlanması (ECP)
    1. chemosaturation tubingpack, chemofilters ve santrifüj pompa toplayın. Bu öğeler, üretici tarafından sağlanan kutuya paketlenir (Malzeme Listesi, ürün 1b ve 12).
    2. CO 2 gazı ile tam ekstrakorporal devreyi yıkayın.
    3. Başbakan filtreler dahil NaCI% 0.9 ve heparin (2,000 IU / L) ile devre.
      1. Bir Primeline sistemde mevcut olan gibi yerçekimi kuvveti vasıtasıyla ilk heparinize% 0.9 NaCI 6 L ekstrakorporeal sistemi durulayın. karbon filtreler tamamen sulu sonra, santrifüj p kullanınkalan gaz kabarcıklarını çıkarmak için, filtreler üzerinde daha fazla baskı için UMP.
        Not: Biraz çekiç titreşim ve rezonans gaz kabarcıklarını çıkarmak için kullanılabilir.
        1. Başbakan çift balon kateter hattı ve baypas hattı.
        2. (1 L) Başbakan sol chemofilter ve de-kabarcık, sonra başbakan sağ chemofilter (1 L) ile ve de-kabarcık.
        3. yavaş yavaş sistemin ilk prime sonra hidrat chemofilters (kartuş başına 3 L). Bu chemofilter 10-20 dakika sürebilir.
        4. Başbakan kabarcık kapanı (arteriyel filtre).
    4. üreticinin talimatlarına göre kontrol edin ve santrifüj pompa yazılım menüsünde programlandığı şekilde, akış sensörü ve basınç monitörleri kalibre.
  2. Anestezist tarafından Anjiyografi Room Hasta Hazırlama
    1. anestezi yönetimi için gerekli izleme ayarlayın:
      1. EKG ölçüm non-invazif kan basıncı kan basıncı bandı yerleştirinHastanın EKG izlemesi için göğüs yanı sıra SaO 2 izlenmesi elektrotlar.
    2. Anestezi hastanın derinliğini ölçmek için hastanın alnına bir Bispectral Index Ölçeği (BIS) sensörü yerleştirin, bu durumda anestezist bu çalışmaya kullanılır.
    3. Havalandırma makine ve endotrakeal tüp yoluyla ET-CO 2 olmak üzere üreticinin talimatlarına göre havalandırma ekipmanı ayarlayın. üretici tarafından belirtildiği gibi, IR durduğu yerin hastanın karşı tarafta havalandırma yerleştirin.
    4. anjiyografi masasının üzerine hastayı doğrudan normotermi mantain sıcak hava battaniye ile hastayı kapsamaktadır.
    5. iv anestezik ve iv sıvıların yönetimi için bir sağ kol damarından bir periferik venöz erişim yerleştirin.
    6. (Anestezist tercihine de anestezik ile birlikte) anestezi neden endotrakeal entübasyon gerçekleştirmek ve int başlangıçermittent pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV).
    7. bir BIS = 50 anestezi bakımı MAP = 65 mm Hg, 0.5 mL / kg / s arasında normuria.
    8. Nazofarenks vücut ısısı termometre yerleştirin.
    9. (Anestezist tercihine) üreticinin talimatlarına açıklandığı gibi nöromüsküler blokajı izlenmesi için dört (TOF) elektrotlar Tren yerleştirin.
    10. Kurmak ve üreticinin talimatlarına açıklandığı gibi hızlı bir sıvı yönetim sistemi / veya sıcak sıvı (Malzeme Listesi, madde 2) hazırlar.
    11. Gelişmiş monitör ekranında (Malzeme Listesi, madde 4) açın ve tüm kabloları bağlayın.
    12. ortalama arter basıncı (MAP) izlenmesi için sol radial arter içine 22 G arteriyel satırı ekleyin. (Malzeme Listesi, madde 3).
    13. Sol internal juguler ven santral venöz basınç ölçümü için bir santral venöz çizgi yerleştirin.
    14. Bir mesane kateteri yerleştirin.
    15. Normotermi b korumaky ılık hava battaniye ve sıcak intravenöz sıvılar.
    16. Prosedür boyunca gelişmiş bir monitör (Malzeme Listesi, madde 4) kullanılarak Monitör CVP ve intra-arteriyel kan basıncı.
    17. kan örneği alınması ve ACT metre yerleştirerek bir temel aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) belirleyin.
    18. Buna ek olarak, indüksiyon, intravenöz sefazolin 1 gr yönetmek 40 mg ve 300 mg hidrokortizon pantoprazol.
  3. Eczacı tarafından hazırlanması
    1. Melfalan (3.0 mg / kg vücut ağırlığı (en yüksek doz 220 mg) (Malzeme listesi, madde 9)) hızlı bir şekilde, steril bir iğne kullanılarak doğrudan liyofilize toz vial içine verilen seyreltici 10 ml enjekte edilerek (20 g ya da daha büyük bir iğne çapı sulandırın ) ve şırınga.
    2. berrak bir çözelti elde edilene kadar hemen kuvvetli bir şekilde şişe çalkalanır. Bu melfalan, 5 mg / ml bir çözüm sağlar.
    3. Hemen doz seyreltilmesi a,% 0.9 NaCl enjeksiyon USP tatbik edilecekkonsantrasyon değil / ml 0.45 mg daha büyük.
    4. sulandırma 60 dakika içinde tam yönetim.
  4. Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından Anjiyografi Room Hazırlama (IR)
    1. Bir masada gerekli araç ve gereçleri (steril) yatıyordu. (Malzeme Listesi, ürün 1a, 3,5,6,7,8,11).
    2. Steril levhalar ile hastayı örtün.
  5. IR tarafından Kürk yerleştirilmesi
    1. hem sağ hem sol internal juguler venler (İJV) 'de kılıfların yerleştirilmesi için ultrasona rehberlik kullanın.
    2. Bir 7,5F üçlü lümen intravenöz kateter, sol IJV 20 cm (Malzeme Listesi, madde 5) yerleştirin. Bu kılıf CVP ölçümü ve sempatomimetik ilaçlar infüzyonu için anestezist tarafından kullanılır.
    3. Sağ IJV bir 10F venöz dönüş kateteri (Malzeme Listesi, Ürün 1a) yerleştirin. Bu kılıf ekstrakorporeal chemofiltratio sonra süzülür kan venöz dönüşü için kullanılırn.
    4. Sol ana femoral arterden (CFA) (Malzeme Listesi, Madde 6) içine 5F kılıfı yerleştirin.
      Not: Bu kılıf kemoterapötik ajan aşılamak için eş eksenli olarak yerleştirilmiş mikrokateterler kullanılır.
    5. 8-10F ve 12-14F dilators seri dilatasyon sonrası sağ ana femoral ven (CFV) (Malzeme Listesi, Madde 8) içine 18F kılıf yerleştirin. Sonunda düzgün 18F kılıf yerleştirmek için doğru boyut ekleme açılış ayarlamak için dilatörlerden kullanın. Not: Bu kılıf çift balon kateter (İzolasyon Aspirasyon Kateter) tanıtmak için kullanılır.
  6. Karaciğer Ven İzolasyonu ve Vücut Dışında bir Devre Oluşturma
    1. Tüm kılıflar yerleştirilen edildikten sonra heparin yönetmek; 300 lU / kg (Malzeme listesi, madde 11) bir başlangıç ​​dozunda.
    2. gerektiği gibi ek heparin bolus doz ile tüm prosedür esnasında 50 sn üzerinde aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) korumak.
    3. staoda sıcaklığı, norepinefrin (50 mi 0.2mg / ml) 0.1-2 ug / kg / dakika ve fenilefrin (50 mi 0.1 mg / ml) 0.1-2 ug / kg / dakika ve kapatın hemodinamik parametreleri sürdürmek için sıvı idaresi (kristaloid 500 mi) ortalama arter 65 mmHg basıncı (MAP) ve / kg / saat 0,5 ml idrar çıkışı.
    4. Sol femoral arter 5F kılıf sayesinde, eş-eksenel 2.7f mikrokateter (Malzeme Listesi, Madde 7) tanıtmak ve anjiyografi izleme kullanarak uygun hepatik arter veya lober arterlerde yerleştirin.
    5. Sağ ana femoral ven 18F kılıf sayesinde, 16F çift balon kateter (İzolasyon Aspirasyon Kateter) tanıtmak ve anjiyografi izleme kullanarak sağ atrium içinde ucu ile yerleştirin.
    6. Doğrudan kateter yerleştirildikten sonra, özel bağlantı noktalarını kullanarak ekstrakorporeal sistem bu takmak; IJV kılıflı ve izolasyon kateter çıkış hatlarına venöz dönüş hattı.
    7. c başlatÜretici tarafından tarif edildiği gibi entrifugal pompası:
      Not: Tüm hatlar artık açık ve akış by-pass hattı üzerinden çalışıyor.
    8. 0.5 L kolloid solüsyonu (Malzeme Listesi, Madde 13) intravenöz infüzyon sonra,% 50 tuzlu su ve% 50 kontrast karışımı ile kranial balonu şişirmek.
    9. kaudal balon hala inik ile kranial balon sadece sağ hepatik ven üzerinde, sağ atrium ve alt kaval ven (IVC) kavşağında kadar, yavaş yavaş çift balon kateteri geri (balon şimdi kama şeklinde, olduğu gibi Şekil 2'de gösterilen).
    10. Şişmiş olan balon da yanal kenarları IVC tarafından silinmesidir hale başlayana kadar% 90 tuzlu su ve% 10 kontrast bir karışımı ile kaudal balon şişirme.
      Not: Balonlar kontrast farklı karışımlarla şişirilmiş. Bu hepatik venöz çıkış f izole edilir, böylece kuyruk balon, böbrek damarlarında yukarıda inferior vena kava engellemeye şişirilmiş olduğunu rom sistemik venöz dolaşım. maksimal 38 ml bir hacim, her bir balon içine enjekte edilebilir.
    11. Balonların konumlandırma kontrol ve venografi ile sızıntıyı ekarte
      1. Buna karşılık 20 ml enjekte edilerek venografi gerçekleştirin (yani, iyopromid 300) el enjeksiyon kullanarak çift balon venöz çift balon kateterin fenestrasyon portu aracılığıyla.
    12. Kontrast sızıntısı görüldüğü takdirde balon konumlandırmak ya da daha fazla balonları şişirmek ve aşama 2.6.11.1 (bakınız Şekil 2) 'de tarif edildiği gibi venografi tekrarlayın.

şekil 2
Şekil 2. Per-prosedürel anjiyografide. Uygun hepatik arter inferior kaval ven ve arter infüzyon kateteri Venöz çift balon kateter. Retrograd kontrast venöz kateter yoluyla enjekte edilir. işlem öncesi anjiyografi ve embolizasyon gelen Rulo yerdesiniz.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

  1. Devre kapanış
    1. kolloid solüsyonu bir 0.5 L infüzyonu. Bypass açıkken iki chemofilters, zaman içinde şu anda kapalı olduğundan emin olun.
    2. Santrifüj pompa (Malzeme Listesi, madde 12) ve distal (<100 mmHg) (<-70 mmHg genel olarak) güvenli baskılar proksimal ile yeterli akış (Q = 400-500 ml / dk) gerçekleştirmek için çalışın.
    3. norepinefrin 0.1-2 ug / kg / dak ve fenilefrin 0.1-2 ug / kg / dk ile 160 mm Hg sistolik kan basıncı korumak için sıvı yönetimini, ve 0.5 ml / kg / saat arasında idrar çıkışı titre edilir.
    4. Yeterli akış ve basınç ulaşıldığında, tek filtreler birini açmak.
      Not: Kan Passage filtreleri kan hemofiltrate ve kemoterapötik ajanın çoğunluğu kaldırmak olsa. Hemofiltrasyon procedu boyunca oluşurYeniden yanı sıra doğrudan kemoterapi infüzyon dönemi izleyen 'Arınma' dönemi. Bu arınma dönemi, karaciğer dokusundan döner kemoterapötik ajan sırasında dolaşımdan 'yıkanarak' olduğunu.
    5. 140-160 mmHg arasında bir sistolik kan basıncı ulaşıldığında, baypas hattı kapatın.
      Not: anaesthesiologist nedeniyle kaval ven tıkanıklığı, chemofilters tarafından vazoaktif ajanların (örneğin, norepinefrin ve fenilefrin) ve chemofilters çıkarılması ile kanın geçişi periferik vazodilatasyona ön yük azaltma kaynaklanan kan basıncında bir düşüş karşılaşmaya hazırlıklı olmalı endojen NO üretiminin muhtemelen vazodilatasyon etkileri. buna göre 65 mmHg MAP muhafaza norepinefrin ve fenilefrin infüzyon oranları ayarlayın.
    6. (Adım 2.6.11.1 açıklandığı gibi), bir venografinin gerçekleştirerek çift balon kateterin konumunu kontrol edin.
    7. contras enjekte ederek bir anjiyogram uygulayınhepatik arterin mikrokateterler ile t (iyopromid 300) arteriyel spazm ekarte etmek için. spazmı görülürse (aynı zamanda adım 1.1 ve alt adımda tarif edildiği gibi), hepatik arter içine nitrogliserin 100-200 mikrogram tatbik.

3. PHP Prosedür II: Kemoterapi ve Yıkama Dönemi İnfüzyon

  1. Melfalan infüzyonu
    Not: iletim sistemi devresinin yerleştirilmesi, hepatik artere melfalan infüzyon mikrokateterler ile başlatıldıktan sonra.
    1. sürekli bir akış hızı oluşturulduğu zaman, herhangi bir sızıntı mevcuttur ve hastanın kan basıncı, her iki lob arterlerine uygun hepatik arter veya ardışık olarak 3 mg / kg bir dozda melfalan enjekte stabildir.
      1. kemoterapi infüzyon başlatmak etmeyin MAP 65 mmHg üzerinde olana kadar.
    2. yaklaşık 30 dakika boyunca, Unti, 0.4 cc / sn'lik bir hızda otomatik enjektör ile 100 ml arasında dozlarda ilaç enjektel tam doz enjekte edilir.
    3. infüzyon sırasında, düzenli aralıklarla, vazospazm oluşumu ve pozisyonunu izlemek ve kontrast kızarma ile çift balon kateterin enflasyonu kontrol etmek için bir arteriyogram gerçekleştirin. (Kontrast madde hakkında bilgi almak için adım 2.6.11.1 (venografi) ve 1.1 ve 2.7.9 (anjiyografi) bakınız).
    4. vazospazm durumunda, nitro-gliserin (100-200 ug) uygulanması.
    5. kemoterapötik infüzyon 30 dakika sonra, (aşama 2.7.5 not bölümüne bakın) ilave bir 30 dakika yıkama süreyle hemofiltrasyon devam eder.
    6. postoperatif ağrı kontrolü için iv morfin 10 mg yönetin.
    7. Arınma dönemden sonra yavaş yavaş kaval ven iki balon deflate.
  2. İnfüzyon sonu ve Kateter çıkarılması
    1. Arınma dönemi sonunda, mümkün olduğunca ekstrakorporal devreyi boşaltın ve sonra ekstrakorporeal perfüzyon durdurun.
    2. Santrifüj durdurgal pompa tüpleri ayırın.
    3. çift ​​balon kateter ve infüzyon mikrokateter kaldırmak, ancak pıhtılaşma normalize kadar yerinde erişim kılıfları bırakın. Vasküler kapatma cihazı hemostaz elde etmek için femoral arter içine yerleştirilebilir.
    4. pıhtılaşma profili normalize kadar yerinde sağ IJV dönüş kateteri tutun.
    5. Bu yerinde 7,5F sol IJV üçlü lümen kateter tutmak Gönder Anestezi Bakım Ünitesi'nde (PACU) de kullanılabilir.
  3. Anestezi ve heparin Sonu
    Not: Otomatik transfüzyon bittiğinde, prosedürün sonuna aşağıdaki adımları uygulayın.
    1. Kapatın ve baypas devresi çıkarın.
    2. hemen çift balon deflasyon sonra norepinefrin ve fenilefrin infüzyonu durdurun. Bu durum sağ kalp için yeterli preload dönüşü ve chemofiltration fesih mümkündür. veya trombosit transfüzyonu olmaksızın, taze donmuş plazma ve / veya kriyopresipitat: protamin (1 1) ile pıhtılaşmayı normalleştirmek. Daha sonra ACT kontrol edin.
    3. hemodinamik stabilizasyonu ve norepinefrin ve fenilefrin infüzyonu sona erdikten sonra, anestezik bakım ilacı sonlandırmak.
    4. Hasta spontan solunum ve bilinç döndükten sonra, hastanın trakea ekstübe.
    5. hayati fonksiyonlar (kan basıncı ve pıhtılaşma parametreleri) izlenmesi 24 saat boyunca PACU hastayı aktarın.
    6. Trombosit sayısı> 50 x 10 9 / L kez vasküler kılıf, aPTT <1.5 x, normal ve INR <1.5 çıkarın. hemostaz elde etmek ve her iki kasık üzerinde bir basınç bandaj uygulamak için manuel sıkıştırma uygulayın.
  4. ameliyat Sonrası Bakım
    1. İşlem sonrası ilk 24 saat PACU hastaları izleyin.
    2. Kateter inserti hemostaz sitesini kontrol edinMonitör nabız, kan basıncı, sıcaklık, havalandırma, sıvı dengesi ve ağrı skorları yanı sıra koagülasyon ve.
    3. 1-2 gün ameliyat sonrası servise hasta aktarın.
    4. son bir hematoloji ve kimya kan testinden sonra, 2 3 günde hastayı boşaltın. Hepatotoksisite için kontrol edin ve toksisite takibi için bir temel oluşturmak - normal sınırlarda protrombin zamanı (PT) normalin üst sınırının 2 saniye içinde, parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) Aktif trombosit transfüzyonu veya> olmadan trombositler> 75.000 / mm 3 transfüzyon ile 100.000 / mm 3, hemoglobin> 10 g / dL (> 6.2 mmol / L) ve aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz (AST / ALT) taban seviyelerinin% 10 içinde döndü.
    5. taburcu edilirken veya PHP tedaviden sonra 48 saat içinde koloni uyarıcı büyüme faktörü desteği (pegfilgastrim, 0.6 ml tek kullanımlık şırınga) uygulayınız.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

PHP hakkında bilgi küçük faz I ve II çalışmalarda ve vaka serisi ve son büyük Faz deneme III dayanmaktadır; yayınlanan sonuçların genel bir bakış Tablo 1'de gösterilmiştir. Bir kağıt Anesteziyoloji prosedürü, hemodinamik ve tedavinin metabolik yönlerini tartışır. Ancak, hiçbir sağkalım verileri. Bildirildi 22 Üç büyük davaların bildirilen farklı primer tümörlerden metastatik karaciğer hastalığı dahil ve sonuçlar bu nedenle yorumlamak zordur bulundu. 16,22 ilk el yazması 1994 yılında yayınlandı ve 5-FU ve doksorubisin vardı kullandı. 20,23 Yayın genel cevap oranları sağkalım verileri 30 ile% 90 ve sınırlı veri bildirilmiştir değişir. Son zamanlarda bir Faz III çalışması, uveal melanom karaciğer metastazı olan hastalar için (BAC) en iyi alternatif bakım PHP karşılaştırarak, 1.6 ay ile karşılaştırıldığında, 7 aylık geliştirilmiş karaciğer ilerleme sağkalım raporlarıBAC alınan grup (p <0.0001). 17 hastanın PHP grubu% 36 bir kısmi yanıt vardı ve başka% 52 istikrarlı bir hastalığı vardı. Medyan genel sağkalım açısından anlamlı bir fark BAC grubundaki hastalarda PHP tedavisine geçit olabilir muhtemelen çünkü, (10 ay) gözlendi. 17

(Işlemden sonra 72 saat prosedür kadar sırasında) Dolaylı peri-prosedürel olaylar sık ​​sık transfüzyonu ile tedavi trombositopeni (% 74) ve anemi (% 60) dahil. Ayrıca prosedür ilgili hipotansiyon ve hepatik arter spazmları, sırasıyla Vazopresörler ve nitrogliserin ile tedavi edilebileceği gözlendi. Dört ölüm (% 4 mortalite oranları) bildirilmiştir; İki kemik iliği baskılanması ilişkili-nötropeni ve streptokok sepsis -. bir nedeni ilerleyen karaciğer yetmezliği ve mide delinmesi teker 17

bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız. Yayınlar PHP ile tedavi karaciğer sınırlı metastaz olan hastalarda bildirilen klinik sonuçlarla. ORR genel yanıt oranı =; CR = tam yanıt; PR = kısmi yanıt; SS = stabil hastalık. HPFS = karaciğer progresyonsuz sağkalım; na mevcut değil =.

İlk% 77 (ortalama) filtre çıkarma verimliliği ile, 1. kuşak filtre ile yapılan çalışmalar. 16 filtre seti ve ilgili protokoller ortaya çıkan komplikasyonlar cevaben ayarlanmıştır. Ilk nesil filtresi kullanılarak yapılan çalışmalar da muhtemelen filtrelerle pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi ile ilgili not 3 ve 4 koagülopati, rapor. 17,22 Bu bulgulara dayanarak, bir 2. nesil filtre de oldupre-klinik çalışmalarda Nisan 2012 yılından bu yana mevcut veloped, filtre etkinliği% 98 idi. Bir önceki hepatotoksik olmadan karaciğer metastazı farklı türde tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir, çünkü PHP prosedür için tercih edilen kemoterapötik ajan, melfalan olup, miyeloablatif dozajlarda tatbik bile. 7,22 melfalan bir alkilleştirme ajanı olan nitrojen hardal grubudur. Diğer kemoterapötik ajanların gibi 5-fluorourasil (5-FU) ve lökovorin 25, oksaliplatin 26 veya TNF 11 yanıt oranını artırmak vermedi ekleme. Orijinal yapısını tahrip ederek hızla bölünen hücreler normal mitoz müdahale, DNA bir alkil grubu ekler 24 ve hepatotoksisite bir artış çoğu çalışmalarda gözlenmiştir. 27

Mf hastalarda 2. nesil filtresi ile bu işlemin etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmakUveal melanom veya kolorektal kanser ectable karaciğer metastazları, II çalışmalar (sırasıyla NTR4050 NTR4112) Leiden Üniversitesi Tıp Merkezi ve Erasmus MC Kanser Enstitüsü'nde başlatılmıştır iki fazlı. Primer son nokta BT / MRG-taramalarında RECIST 1.1 kriterlere göre yanıt oranıdır. İkincil son noktalar CTCAE 4.0, (genel) sağkalım ve (hepatik) progresyonsuz sağkalım ve yanıt süresi göre emniyet, toksisite vardır. Şimdiye kadar, 27 hasta tedavi edilmiştir ve hiçbir PHP bağlı ölüm olmuştur.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

anrezektabl karaciğer metastazı olan hastalar sistemik tedavi ile tedavi edilebilir. Ancak, metastatik uveal melanom olan hastalar için, standart bir sistemik tedavi mevcuttur ve immünoterapi veya hedefe yönelik tedavi henüz geliştirilmiş hayatta kalma göstermek mümkün olmamıştır. İzole karaciğer perfüzyon daha tedavi sistemik seçenekler mevcuttur kolorektal kanser metastazları için 9,28. Karaciğere sınırlı anrezektabl uveal melanom metastazı olan hastalar için etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir, ancak bazı hastalarda bu rejimler altında ilerleme veya bu tedaviyi tolere edemeyen toksisite nedeniyle. 2009 yılında, Van Iersel ve arkadaşları sistemik tedavi ile tedavi sonrası 21.7 ay karşısında bir IHP prosedürü ile tedavi edilen hastalarda 25.0 aylık medyan genel sağkalım bildirdi. Önemli olmasa da, sistemik kemoterapi KAHİRE-1 döngüleri karşı bir IHP prosedürü yarar yönünde bir eğilim göstermektedir. 29

t "> IHP karmaşık bir cerrahi müdahale olduğundan ve karmaşıklık, hastanede kalış süresi ve buna bağlı morbidite ve mortalite nedeniyle umut verici sonuçlar. geniş kabul görmüştür asla daha az invaziv perkütan sistemi Çünkü işlem sırasında hemodinamik pertubations evi. geliştirildi ve hasta seçimi büyük önem işlem sonrası hematolojik toksisite olduğunu. Hastalar WHO durumu 0 ve 1, hayır ya da sınırlı kardiyopulmoner risk faktörleri ve PHP tedavisi için seçilebilir. yüksek doz kemoterapi korunmuş karaciğer fonksiyonları ile, bir riski vardır karaciğer yetmezliği ve karaciğer hacminin bu nedenle fazla 60 den% tümör ile değiştirilmesi gerekir. PHP prosedürünün bir diğer önemli yönü hastanın anestezi yönetimi ve kan basıncı özellikle kontrol. 30 prosedürü sırasında ise, geçici hipotansiyon nedeniyle oluşur ön yük azalma nedeniyle kan throug geçmesinden kaval ven tıkanıklığı ve periferik vazodilatasyonah chemofilters (hemofiltrasyon) ve chemofilters tarafından vazoaktif ajanların (örneğin, norepinefrin ve fenilefrin) kaldırılması. Ravikumar ve ark. Önce bu oluşumu tahmin perkütan hepatik ven izolasyonu ve kemoterapi infüzyon ve prosedürlerin% 79 balon şişirme sonra sonucu geçici hipotansiyon ve önemini anlattı. 14 akış yoluyla yönlendirilir sonra hipotansiyon ikinci dönem oluşur kömür aktif filtreler. 17,23 Bu hipotansiyon kısa süreli ve iyi sıvı ve sympatico-mimetiklerinin uygulama yanıt verir.

% 77 (kuşak 1 filtre) bir filtre öğütülmüşlük derecesi gözlenmiştir, ancak melfalan hala küçük sistemik sızıntı miyelosupresyon neden olur. Bu literatürdeki olguların çoğunda rapor edilmiştir, çoğunlukla ayaktan üzerinde, geçici nitelikte olup GCSF büyüme faktörü ve / veya kan ürünleri ile de yönetilebilirtemeli. 16,17,19 Sitopeni nadir genellikle PHP sonra 10-14 gün ulaşılır. Bu nedenle, PHP sonraki ilk iki hafta içinde düzenli kan testleri zorunludur. Şu anda kullanılmakta olan 2. nesil filtre, umarım artan filtre ekstraksiyon ile toksisite azaltır.

İşlem sırasında, takım çalışması ve net iletişim büyük önem taşımaktadır. prosedür en iyi eğitilmiş üyeleri ile özel bir ekip tarafından gerçekleştirilir. Hastanemizde PHP işlemleri sırasında, girişimsel radyolog ekip lideri olarak görev yapar.

Karaciğer kanser hastalıklarının tedavi PHP mevcut durumu henüz yerleşmiş değil, ama bir süre önce yayınlanan faz III çalışması geliştirilmiş progresyonsuz sağkalım gösterdi. Gelecek çalışmalar da PHP maligniteler diğer türleri için tedavi stratejisi entegre edilebilir olmadığını kanıtlamak zorunda kalacak. tolere edilebilirliğini belirten işlem sonrası kısa hastanede kalış süresi,Bu prosedür, ve yönetilebilir komplikasyonlar karaciğer sınırlı kanser tedavisinde PHP devam eden araştırmaları destekler.

Özetle, PHP anrezektabl karaciğer metastazı olan hastalar için iyi tolere yerel tedavidir. Hayatta kalma ve cevap süresi çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System  Delcath Systems Inc., New York, New York, USA 602001 and 602002 Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1a
10F Venous Return Catheter Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1b
Circuit components Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system Smiths Medical Item no. 2
22 G arterial line  Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland Item no. 3
Vigileo, Monitor Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm  Vygon, Valkenswaard, Nederland Item no. 5
5F sheath  Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter  Terumo, Tokyo, Japan MC-PP27131 Item no. 7
18F sheath  Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System Item no. 9
Melphalan Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml LEO Pharma AB, Denmark Item no. 11
Centrifugal pump Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Item no. 14
Detachable coil, Interlock Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4 St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA Item no. 16

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
  2. Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
  3. van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
  4. Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. an, Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases? Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
  5. Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
  6. Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490 (2015).
  7. Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
  8. Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
  9. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  10. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
  11. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  12. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
  13. Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
  14. Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
  15. Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Jr Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
  16. Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
  17. Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
  18. Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
  19. Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
  20. Kandarpa, K., Machan, L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 4th edn, Lippincott Williams & Wilkins. 269-270 (2011).
  21. Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
  22. Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
  23. Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
  24. Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s (2010).
  25. Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
  26. Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
  27. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
  28. Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
  29. van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
  30. van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).

Tags

Tıp Sayı 113 Perkütan karaciğer perfüzyon karaciğer metastazları melfalan kolorektal kanser uveal melanom kemoterapi radyoloji müdahale kanser biyolojisi
Karaciğer için Kapalı ckiabl Metastazına bir tedavi olarak Melfalan ile Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP)
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

de Leede, E. M., Burgmans, M. C.,… More

de Leede, E. M., Burgmans, M. C., Martini, C. H., Tijl, F. G. J., van Erkel, A. R., Vuyk, J., Kapiteijn, E., Verhoef, C., van de Velde, C. J. H., Vahrmeijer, A. L. Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver. J. Vis. Exp. (113), e53795, doi:10.3791/53795 (2016).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter