Summary
En este manuscrito, se describe la perfusión hepática aislada percutánea con quimiofiltración simultánea como tratamiento para las metástasis hepáticas no resecables. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general en el angiosuite por un equipo experimentado, que consta de un radiólogo intervencionista, un perfusionista clínica y anestesiólogo.
Abstract
metástasis hepáticas no resecables de cáncer colorrectal pueden tratarse con quimioterapia sistémica, con el objetivo de limitar la enfermedad, prolongar la supervivencia o gire metástasis resecables en los resecables. Algunos pacientes, sin embargo, sufren de efectos secundarios o la progresión bajo tratamiento sistémico. Para los pacientes con melanoma uveal metástasis no hay opciones de terapia sistémica estándar. Para los pacientes sin enfermedad extrahepática, la perfusión aislada del hígado (PHI) puede permitir el control local de la enfermedad con efectos secundarios sistémicos limitados. Anteriormente, esto se llevó a cabo durante la cirugía abierta con resultados satisfactorios, pero la morbilidad y la mortalidad relacionada con el procedimiento abierto, prohibió a una aplicación generalizada. Por lo tanto, se desarrolló la perfusión hepática percutánea (PHP) con quimiofiltración simultánea. Además de disminuir la morbilidad y la mortalidad, este procedimiento se puede repetir, es de esperar que conduce a una mayor tasa de respuesta y la mejora de la supervivencia (por el control local de la enfermedad). Durante PHP, gatocalefactables se colocan en la arteria hepática adecuada, para infundir el agente quimioterapéutico, y en la vena cava inferior para aspirar la sangre chemosaturated volver a través de las venas hepáticas. El catéter de la vena cava es un catéter de doble balón que prohíbe fugas en la circulación sistémica. La sangre que vuelve de las venas hepáticas se aspira a través de las fenestraciones del catéter y luego a perfusión a través de un sistema de filtración extracorpórea. Después de la filtración, la sangre se devuelve al paciente por tercera catéter en la vena yugular interna derecha. Durante PHP una alta dosis de melfalán se infunde en el hígado, que es tóxico y daría lugar a complicaciones que amenazan la vida cuando se administra por vía sistémica. Debido a la inestabilidad hemodinámica significativa resultante de la combinación de la oclusión de la vena cava de la vena y la quimiofiltración, la monitorización hemodinámica y soporte hemodinámico es de suma importancia durante este procedimiento complejo.
Introduction
La resección de tumores malignos de hígado es la primera opción de tratamiento para los tumores malignos hepáticos primarios y secundarios. Sin embargo, una gran proporción de los pacientes no son candidatos para la cirugía debido a la enfermedad prolongada o localización de las metástasis. Para los pacientes con metástasis no resecables del cáncer colorrectal, la terapia sistémica es a menudo el tratamiento preferido. Las metástasis hepáticas de melanoma uveal suelen ser pequeños y de forma difusa extendido por todo el hígado. No existe una terapia sistémica estándar está disponible para este grupo de pacientes. El tratamiento local puede ser una alternativa al tratamiento sistémico, en caso de que las metástasis se limitan al hígado.
Debido a la anatomía vascular específico del hígado, este órgano puede ser aislado de la circulación sistémica. Esto permite que la perfusión del hígado con una alta dosis de quimioterapia (PHI, aislado perfusión hepática). Además, los tumores malignos del hígado tienen un suministro vascular dominante o exclusiva de las hepatiarteria c, mientras que el 70-80% del suministro del parénquima hepático no tumoral se deriva de la vena portal. 1, 2 Esta técnica fue desarrollada hace más de veinte años, para el tratamiento de pacientes con metástasis no resecables de diversos orígenes primarios. 3, 4 Sobre todo, los pacientes con melanoma uveal con metástasis en el hígado pueden ser candidatos para el PHI porque las metástasis son a menudo pequeñas y extenderse por todo el hígado, y en la actualidad ninguna terapia sistémica estándar está disponible. 5, 6
El principio de IHP es aislar temporalmente el hígado a partir de la circulación sistémica y perfundir el órgano con una dosis alta de quimioterapia, lo que lleva a una elevada exposición local de drogas con efectos secundarios sistémicos limitados. 7 Esta alta dosis de quimioterapia sería tóxico y dar lugar a complicaciones cuando se administra sistémicamente. La mayoría de los estudios se realizaron con PHI melfalán, y han investigado el tratamiento de la metástasis hepática. s de pacientes con cáncer colorrectal, así como los pacientes con metástasis de melanoma uveal 8,9 Varios estudios del PHI durante la cirugía abierta sugieren que este tratamiento podría ser eficaz: las tasas de respuesta tumoral (50-59% de respuesta parcial y completa) para el tratamiento de la cáncer colorrectal y una tasa de respuesta tumoral 68% para los pacientes con melanoma uveal metastásico han sido reportados. 8,10,11,12 pesar de estos resultados de tratamiento, este procedimiento nunca ganado una amplia aceptación, debido a la complejidad del procedimiento, la duración de un hospital quedarse y la morbilidad y la mortalidad asociada.
Perfusión hepática percutánea (PHP) ofrece una alternativa mínimamente invasiva para el PHI y se demostró por primera vez en un modelo porcino en 1993 utilizando doxorrubicina 13 y la primera de ensayo en humanos fue realizado por Ravikumar et al. en 1994. 14 Debido a la falta de pruebas de la eficacia, la técnica fue abandonada en gran medida hasta principios de 2000 cuando wcomo re-evaluado en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados Unidos. 15 Durante PHP, se coloca un catéter percutáneo en la arteria hepática adecuada a través de la arteria femoral para infundir el agente quimioterapéutico. Un segundo catéter se coloca en la vena cava inferior a través de la vena femoral para aspirar el flujo de salida chemosaturated hepática (ver el circuito de PHP en la Figura 1). El catéter de aislamiento aspiración colocado en la vena cava es un catéter de doble balón, que prohíbe fugas en la circulación sistémica. La sangre chemosaturated aspirado es filtrado por un filtro de carbón vegetal doble y devuelta al paciente por tercera catéter colocado en la vena yugular interna. El paciente es ingresado en el hospital con un tiempo de permanencia de ~ 3 días. El procedimiento de PHP se realiza en una sala de angiografía bajo anestesia general por un equipo multidisciplinario bien entrenado que consiste en un dedicado radiólogo intervencionista, anestesiólogo y un perfusio extracorpóreaNIST. Un oncólogo quirúrgico y médico oncólogo también son miembros de este equipo multidisciplinario, y sobre todo se centran en informar al paciente, la selección de pacientes y el cuidado post-operatorio.
Figura 1. Imagen esquemática del circuito de PHP. Esta figura muestra la configuración del circuito de PHP. Se muestra un circuito de perfusión hepática aislada con línea de bypass extra-corporal. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Este procedimiento de mínima invasión se asocia con una menor morbilidad operativa y se puede repetir varias veces (al menos hasta 4 veces). Además, sólo se tarda aproximadamente de 3 a 4 horas y la recuperación del paciente es rápida. La ventaja de PHP es el hecho de que todos los tamaños de las metástasis se pueden tratar, y micro metástasis están siendo treateD, así. Además, la ubicación de las metástasis, cerca de las estructuras vasculares y conductos biliares, no es una contraindicación para PHP. Se realizaron estudios iniciales con el filtro de generación 1 st, con un 77% (media) eficacia de la extracción del filtro. 16 Recientemente, los resultados de un ensayo de fase III fueron publicados por Hughes et al. Muestra una mejora significativa de la supervivencia libre de progresión hepática en uveal los pacientes con melanoma con metástasis hepáticas tratadas con PHP en comparación con el mejor cuidado alternativo. 17
Desde abril de 2012 al filtro de 2ª generación está disponible. En estudios preclínicos el filtro de 2ª generación es la extracción de 98% de melfalán. Series de casos y varios estudios que investigan PHP para múltiples indicaciones se han publicado, pero aparte de la reciente ensayo de fase III de publicación, la supervivencia ampliamente no ha sido analizada. 16,18,19,20 En la presente investigación, nos centramos en el ra intervencionistaprocedimiento diología, así como el manejo anestésico y la circulación extra corpórea que se utiliza durante este procedimiento con el fin de facilitar el uso de este tratamiento en otros centros médicos.
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Protocol
Nota: Después de un paciente cumplió con todos los criterios de inclusión y se evaluó cuidadosamente por un oncólogo médico, cirujano y anestesiólogo, un paciente fue incluido en el estudio. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. Ambos estudios clínicos fueron aprobados por el Comité de Ética Médica local del Centro Médico de la Universidad de Leiden y se realizan de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki.
1. La angiografía previa al procedimiento por el radiólogo intervencionista
- En preparación para el procedimiento de PHP, realizar una angiografía previa al procedimiento 20 varios días antes de PHP para el mapeo de la anatomía arterial. Durante este procedimiento realizar la angiografía de la arteria mesentérica superior (SMA), tronco celíaco y las arterias hepáticas. 21
- Durante la angiografía, utilizar el agente de contraste por medio de una bomba de inyección de contraste en las arterias y las arterias lobulares hepáticas comunes usando un microcatéter 2.4f o 2.7F. (material delista, punto 7).
- Inyectar 15 ml de contraste no diluida (Iopromida 300) (lista de materiales, punto 14) a una velocidad de 5 ml / seg para la angiografía de la arteria hepática común y 12 ml a 3 ml / seg para inyecciones lobulares. 21
- Delinear la anatomía vascular hepática y el suministro vascular del tumor mediante la inyección de contraste como se describe en el paso 1.1.2. 21
- Determinar el riesgo de reflujo del agente quimioterapéutico para hepático-entérica anastomosis (como el gastroduodenal o arteria gástrica derecha). 21 identificar variantes vasculares, tales como un derecho aberrante o arteria hepática izquierda. 21
- En caso de un posible riesgo de reflujo, si hay menos de ~ 1 cm distal de la arteria hepática propia de la arteria gastroduodenal (GDA), embolizar esta arteria con micro-desmontables o tapón vascular (Lista de los Materiales, artículo 15 y 16). También embolizar otra gastrointestinal y / o anastomosis entéricas para evitar el flujo de chemothemedicamentos raputic a otras estructuras. 21
- Embolizar ramas arteriales distales del sitio de la infusión con el suministro vascular al estómago, el páncreas y los intestinos de diafragma. 21
2. Procedimiento PHP I: Preparación y creación de un circuito de perfusión
- Preparación por Perfusionista extracorpórea (ECP)
- Recoger el tubingpack quimiosaturación, chemofilters y la bomba centrífuga. (Lista de materiales, elementos 1b y 12) Estos artículos se embalan en el cuadro proporcionado por el fabricante.
- Lavar el circuito extracorpóreo completo con gas CO2.
- El primer circuito con NaCl 0,9% y heparina (2000 IU / L), incluyendo los filtros.
- Enjuague el sistema extracorpóreo con 6 L de heparinizada 0,9% de NaCl, inicialmente por medio de la fuerza de la gravedad como una PrimeLINE ya está presente en el sistema. Después de que los filtros de carbón están completamente hidratados, utilizar el p centrífugaump para poner más presión sobre los filtros, con el fin de eliminar las burbujas de gas restantes.
Nota: Un poco de martillo se puede utilizar para eliminar las burbujas de gas por la vibración y resonancia.- Primer línea de catéter de balón doble y línea de derivación.
- chemofilter Prime izquierda (con 1 L) y de-burbuja, chemofilter entonces primer derecho (con 1 L) y de-burbuja.
- chemofilters hidrato (3 L) por cartucho después de la preparación inicial del sistema lentamente. Esto puede tardar 10-20 minutos por chemofilter.
- Primer trampa de burbujas (filtro arterial).
- Enjuague el sistema extracorpóreo con 6 L de heparinizada 0,9% de NaCl, inicialmente por medio de la fuerza de la gravedad como una PrimeLINE ya está presente en el sistema. Después de que los filtros de carbón están completamente hidratados, utilizar el p centrífugaump para poner más presión sobre los filtros, con el fin de eliminar las burbujas de gas restantes.
- Comprobar y calibrar los monitores de sensor de caudal y de presión, conforme a lo programado en el menú de software de la bomba centrífuga, de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
- Preparación del paciente en la Sala de angiografía por Anaesthesiologist
- Configurar el monitoreo requerido para la administración de anestesia:
- Colocar una banda de presión arterial para medir ECG presión arterial no invasivaelectrodos en el pecho del paciente para la monitorización del ECG, así como la SaO 2 monitoreo.
- Colocar un sensor biespectral Índice Scale (BIS) en la frente del paciente para medir la profundidad de la anestesia del paciente, en este caso el anestesiólogo se utiliza para trabajar con este.
- Configurar equipos de ventilación de acuerdo con las instrucciones del fabricante, incluyendo ET-CO 2 a través de la máquina de ventilación y el tubo endotraqueal. Coloque la máquina de ventilación en el lado opuesto de la paciente de que el IR está de pie, como se indica por el fabricante.
- Colocar al paciente en la mesa de sala de angiografía y cubrir directamente al paciente con una manta de aire caliente para MANTENER normotermia.
- Colocar un acceso venoso periférico en una vena del brazo derecho para la administración de anestésicos intravenosos y líquidos por vía intravenosa.
- Inducir la anestesia (con anestésicos en la preferencia del anestesiólogo), lleve a cabo la intubación endotraqueal y empezar intermittent la ventilación con presión positiva (IPPV).
- Mantener la anestesia a un BIS = 50, MAP = 65 mmHg, normuria de 0,5 ml / kg / h.
- Coloque un termómetro la temperatura del cuerpo de la nasofaringe.
- Coloque tren de cuatro electrodos (TOF) para la monitorización del bloqueo neuromuscular como se describe en las instrucciones del fabricante (en la preferencia anestesiólogo).
- Configurar y preparar un rápido sistema de gestión de fluidos / o el fluido más caliente (Lista de los Materiales, punto 2) como se describe en las instrucciones del fabricante.
- Encender la pantalla del monitor avanzado (Lista de los Materiales, punto 4) y conecte todos los cables.
- Inserte una línea arterial 22 G en la arteria radial izquierda para la monitorización de la presión arterial media (MAP). (Lista de los Materiales, punto 3).
- Colocar un catéter venoso central para la medición de la presión venosa central en la vena yugular interna izquierda.
- Insertar un catéter de vejiga urinaria.
- Manutención de la temperatura bY las mantas de aire caliente y fluidos intravenosos calientes.
- CVP monitor y la presión sanguínea intraarterial usando un monitor (Lista de Materiales, punto 4) durante todo el procedimiento.
- Determinar un tiempo de coagulación basal activado (ACT) mediante la elaboración de una muestra de sangre y colocándolo en el metro ACT.
- Además, en la inducción administrar intravenosa cefazolina 1 g, pantoprazol 40 mg de hidrocortisona y 300 mg.
- Configurar el monitoreo requerido para la administración de anestesia:
- Preparación por el farmacéutico
- Reconstituir melfalán (3,0 mg / kg de peso corporal (dosis máxima 220 mg) (Lista de los Materiales, punto 9)) por inyección rápida de 10 ml del diluyente suministrado directamente en el vial de polvo liofilizado usando una aguja estéril (20 G o una aguja de diámetro más grande ) y la jeringa.
- Inmediatamente agitar vial vigorosamente hasta que se obtiene una solución clara. Esto proporciona una solución de 5 mg / ml de melfalán.
- Inmediatamente diluir la dosis a administrar en NaCl inyección 0,9%, USP, a unaconcentración no mayor que 0,45 mg / ml.
- administración completa dentro de 60 minutos de la reconstitución.
- Preparación en Sala de angiografía por radiólogo intervencionista (IR)
- Diseñar las herramientas y materiales necesarios (estériles) en una mesa. (Lista de Materiales, artículos 1a, 3,5,6,7,8,11).
- Cubrir al paciente con sábanas estériles.
- La colocación de las fundas por infrarrojos
- Utilice la guía del ultrasonido para la colocación de vainas en las venas yugulares internas (IJV) izquierdo y derecho.
- Colocar un catéter intravenoso 7.5F triples lumen, 20 cm (lista de materiales, punto 5) en la vena yugular interna izquierda. Esta vaina es utilizado por el anestesiólogo para la medición de CVP y la infusión de fármacos simpaticomiméticos.
- Colocar un catéter venoso 10F retorno (Lista de los Materiales, punto 1a) en la vena yugular interna derecha. Esta vaina se usa para el retorno venoso de la sangre filtrada después chemofiltratio extracorpóreanorte.
- Colocar una funda 5F en la arteria femoral común izquierda (CFA) (Lista de los Materiales, punto 6).
Nota: Esta vaina se utiliza para el microcatéter coaxialmente colocado para infundir el agente quimioterapéutico. - Colocar una funda 18F en el derecho vena femoral común (VFC) (Lista de los Materiales, punto 8) después de la dilatación en serie con 8-10F y 12-14F dilatadores. Usa los dilatadores para ajustar la abertura de inserción para el tamaño adecuado para colocar finalmente correctamente la vaina 18F. Nota: Esta vaina se utiliza para introducir el catéter de doble balón (Aislamiento catéter de aspiración).
- El aislamiento de la Vena Hepática y creación de un circuito fuera del cuerpo
- Administrar heparina después de que todas las vainas han sido colocados; a una dosis inicial de 300 UI / kg (Lista de los Materiales, punto 11).
- Mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) por encima de 50 seg durante todo el procedimiento con dosis adicionales de heparina en bolo como se requiera.
- Start norepinefrina (50 ml 0,2 mg / ml) 0,1 a 2 g / kg / min y fenilefrina (50 ml 0,1 mg / ml) 0,1 a 2 g / kg / min y la administración de líquidos (500 ml de cristaloides) para mantener los parámetros hemodinámicos cercanos a una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, y la producción de orina de 0,5 ml / kg / h.
- A través de la vaina 5F en la arteria femoral común izquierda, introducir el microcatéter 2.7F (Lista de los Materiales, punto 7) de forma coaxial y colocarlo en las arterias de las arterias hepáticas o lobulares apropiados que utilizan el seguimiento angiografía.
- A través de la vaina 18F en la vena femoral común derecha, introducir el catéter de balón doble 16F (Aislamiento catéter de aspiración) y colocarlo con la punta en la aurícula derecha se dispone de control angiografía.
- Directamente después de la colocación de los catéteres, conecte estos para el sistema extracorpóreo usando los puntos de conexión especiales; la línea de retorno venoso a la vaina en la vena yugular interna y las líneas de flujo de salida al catéter aislamiento.
- Iniciar el centrifugal bomba como se describe por el fabricante:
Nota: Todas las líneas están disponibles ahora y el flujo circula sobre la línea de derivación. - Después de la infusión intravenosa de solución coloidal 0,5 L (Lista de los Materiales, punto 13), inflar el globo craneal con una solución salina al 50% y la mezcla de medios de contraste 50%.
- Con el balón caudal todavía desinfla, poco a poco retraer el catéter de doble balón hasta que el balón craneal es en la unión de la aurícula derecha y la vena cava inferior (VCI), justo por encima de la vena hepática derecha (el globo está ahora en forma de cuña, como se ilustra en la Figura 2).
- Inflar el globo caudal con una mezcla de 90% de solución salina y 10% de medio de contraste hasta que los bordes laterales de la globo inflado empiezan a ser borrado por el IVC.
Nota: Los globos se inflan con diferentes mezclas de medios de contraste. El globo caudal se infla para obstruir la vena cava inferior por encima de las venas renales, de modo que el flujo venoso hepático se aísla f rom circulación venosa sistémica. Un volumen de 38 ml máximos se puede inyectar en cada globo. - Comprobar la posición de los globos y descartar fugas con venografía
- Realizar venografía mediante la inyección de 20 ml de contraste (es decir, Iopromida 300) a través del puerto de la fenestración de doble balón venosa catéter de doble balón mediante una inyección de mano.
- Si se observa fuga de contraste, cambiar la posición de los globos o más inflar los globos y repetir la venografía como se describe en el paso 2.6.11.1 (Ver Figura 2).
Figura 2. Por procesal angiograma. Venoso del catéter de doble balón en el catéter de la vena y la arteria infusión cava inferior en la arteria hepática propia. Retrograde contraste se inyecta a través del catéter venoso. Bobinas de la angiografía previa al procedimiento y la embolización están en su lugar.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
- Cerrando el circuito
- Infundir otro 0,5 L de solución de coloide. Asegúrese de que los dos chemofilters están cerradas en este momento en el tiempo, mientras que la derivación está abierta.
- Tratar de lograr suficiente flujo (Q = 400-500 ml / min) con presiones proximal de seguridad (en general <-70 mmHg) y distal (<100 mmHg) de la bomba centrífuga (Lista de los Materiales, punto 12).
- Valorar la norepinefrina 0,1-2 g / kg / min y fenilefrina 0,1 a 2 g / kg / min y la administración de líquidos para mantener una BP sistólica de 160 mmHg, y la producción de orina de 0,5 ml / kg / hr.
- Cuando se alcanzan suficientes flujos y presiones, abrir los filtros uno por uno.
Nota: paso de la sangre a pesar de los filtros se hemofiltrado la sangre y eliminar la mayoría del agente quimioterapéutico. Hemofiltración se produce durante todo el procedire, así como en el período de "lavado" directamente después del periodo de quimioterapia de infusión. Durante este período de lavado, agente quimioterapéutico que vuelve del tejido hepático, es "lavado 'de la circulación. - Cuando se ha alcanzado una presión arterial sistólica entre 140-160 mmHg, cierre la línea de derivación.
Nota: El anestesiólogo debe estar preparado para encontrarse con un descenso de la presión arterial resultante de la reducción de la precarga debido a la oclusión de la vena cava, la vasodilatación periférica del paso de la sangre a través de la eliminación de chemofilters de agentes vasoactivos (por ejemplo, norepinefrina y fenilefrina) por los chemofilters y posiblemente los efectos vasodilatadores de la producción de NO endógeno. Ajustar las tasas de infusión de norepinefrina y fenilefrina manteniendo en consecuencia una PAM de 65 mmHg. - Compruebe la colocación del catéter de doble balón mediante la realización de una venografía (como se describe en el paso 2.6.11.1).
- Realizar una angiografía mediante la inyección contrast (Iopromida 300) a través del microcatéter en la arteria hepática para descartar espasmo arterial. Si se observa el espasmo, administrar 100-200 microgramos de nitroglicerina en la arteria hepática (como también se describe en el paso 1.1 y sub-pasos).
3. Procedimiento PHP II: Infusión de Quimioterapia y Período de lavado
- Infusión de melfalán
Nota: Después de la colocación del circuito de sistema de suministro, la infusión de melfalán en la arteria hepática se inicia a través del microcatéter.- Cuando se establece una tasa de flujo constante, no hay fugas está presente y la presión arterial del paciente es estable, inyectar melfalán en una dosis de 3 mg / kg en la arteria hepática adecuada o secuencialmente en ambas arterias lobulares.
- No inicie la infusión de quimioterapia hasta el MAP está por encima de 65 mmHg.
- Inyectar el fármaco en dosis de 100 ml utilizando un auto-inyector a una velocidad de 0,4 cc / seg, por aproximadamente 30 min, until se inyecta la dosis completa.
- Durante la infusión, a intervalos regulares, lleve a cabo un arteriograma para vigilar la incidencia de vasoespasmo y la posición y comprobar la inflación del catéter de doble balón con contraste de lavado. (Consulte el paso 2.6.11.1 (venografía) y 1.1 y 2.7.9 (angiografía) para obtener información sobre el agente de contraste).
- En caso de vasoespasmo, administrar nitroglicerina (100-200 g).
- Después de los 30 minutos de infusión quimioterapéuticos, hemofiltración continuar por un período adicional de lavado de 30 min (ver nota en el paso 2.7.5).
- Administrar 10 mg de morfina iv para el control del dolor postoperatorio.
- Después del período de lavado desinflarse lentamente los dos globos en la vena cava.
- Cuando se establece una tasa de flujo constante, no hay fugas está presente y la presión arterial del paciente es estable, inyectar melfalán en una dosis de 3 mg / kg en la arteria hepática adecuada o secuencialmente en ambas arterias lobulares.
- Final de la infusión y la eliminación de los catéteres
- Al final del período de lavado, vaciar el circuito extracorpóreo tanto como sea posible y luego se detiene la perfusión extracorpórea.
- Detener el centrifugal bomba y desconectar los tubos.
- Retire el catéter de doble balón y el microcatéter de infusión, pero deje las vainas de acceso en su lugar hasta que se normaliza la coagulación. Un dispositivo de cierre vascular puede ser colocado en la arteria femoral común para lograr la hemostasia.
- Mantener el catéter de retorno en la vena yugular interna derecha en su lugar hasta que se normalizó el perfil de coagulación.
- Mantenga el 7.5F catéter intravenoso de lumen triple en la vena yugular interna izquierda en lugar de esto se puede utilizar en la Unidad de Cuidados Anestesia Post (URPA).
- Fin de Anestesia y heparinización
Nota: Realice los siguientes pasos al final del procedimiento, una vez finalizada la autotransfusión.- Cerrar y retirar el circuito de derivación.
- Detener la infusión de norepinefrina y fenilefrina inmediatamente después de la deflación de doble balón. Esto es posible debido a la vuelta de precarga suficiente al corazón derecho y la terminación de la quimiofiltración. Normalizar la coagulación con protamina (1: 1), plasma fresco congelado y / o crioprecipitado con o sin la transfusión de plaquetas. Compruebe ACT después.
- Después de la estabilización hemodinámica y la terminación de la norepinefrina y la infusión de fenilefrina, terminar la medicación de mantenimiento anestésico.
- Después que el paciente ha vuelto a la ventilación espontánea y la conciencia, retirar la intubación de la tráquea del paciente.
- Transferir al paciente a la PACU durante 24 horas de monitoreo de las funciones vitales (presión arterial y los parámetros de coagulación).
- Retire la vaina vascular una vez que el recuento de plaquetas> 50 x 10 9 / L, APTT <1,5 x normal, y el INR <1,5. Aplicar la compresión manual para lograr la hemostasia y aplicar un vendaje de presión sobre ambas ingles.
- Cuidado posoperatorio
- Controlar a los pacientes en la PACU por primera 24 horas después del procedimiento.
- Consulte el sitio de la hemostasia inserti catéteren el monitor y el pulso, la presión sanguínea, la temperatura, la ventilación, el equilibrio de líquidos y las puntuaciones de dolor, así como la coagulación.
- Trasladar al paciente a la sala postoperatoria durante 1-2 días.
- De alta al paciente al día postoperatorio 2 de 3, después de un hematología y química sanguínea prueba final. Consultar la hepatotoxicidad y crear una línea de base para el seguimiento de la toxicidad - tiempo de protrombina (PT) dentro de 2 segundos del límite superior de lo normal, Tiempo de Activación Parcial de Tromboplastina (APTT) dentro del rango normal, plaquetas> 75.000 / mm 3 sin transfusión de plaquetas o> 100.000 / mm 3 con la transfusión, la hemoglobina> 10 g / dl (> 6,2 mmol / L) y aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa (AST / ALT) volvieron a dentro de 10% de los niveles de línea de base.
- Administrar estimulante de colonias de apoyo del factor de crecimiento (pegfilgastrim, 0,6 ml jeringa desechable) en la descarga o dentro de 48 horas después del tratamiento PHP.
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Representative Results
El conocimiento acerca de PHP se basa en una serie de casos de fase I y pequeños ensayos y II y un reciente ensayo fase III más grande; una visión general de los resultados publicados se muestra en la Tabla 1. Un artículo discute el procedimiento de la anestesiología, hemodinámica y aspectos metabólicos del tratamiento. Sin embargo, no se informaron los datos de supervivencia. 22 Tres ensayos más grandes que fueron reportados, incluidas las enfermedades del hígado metastásico de diferentes tumores primarios y los resultados son por lo tanto difíciles de interpretar. 16,22 El primer manuscrito fue publicado en 1994 y 5-FU y doxorrubicina eran utilizado. 20,23 tasas de respuesta global publicado varían se reportan entre 30 y 90% y la escasez de datos sobre los datos de supervivencia. Un reciente estudio de fase III, la comparación de PHP para un mejor cuidado alternativo (BAC) para los pacientes con metástasis hepáticas del melanoma uveal, informa la mejora de la progresión hepática supervivencia libre de 7 meses frente a 1,6 meses en el casoel grupo que recibió BAC (p <0,0001). 17 En el grupo de PHP 36% de los pacientes tuvieron una respuesta parcial y otro 52% tenía una enfermedad estable. No se observó ninguna diferencia significativa en la supervivencia global media (10 meses), probablemente debido a que los pacientes en el grupo BAC podrían cruzado para el tratamiento de PHP. 17
La información sobre acontecimientos peri-procedimiento (durante el procedimiento hasta 72 horas después del procedimiento) incluyen trombocitopenia (74%) y anemia (60%), a menudo se trata con transfusiones. También se observaron hipotensión y la arteria hepática espasmos relacionadas con el procedimiento, lo que podría ser tratado con vasopresores y nitroglicerina, respectivamente. Se informaron cuatro muertes (4% las tasas de mortalidad); dos supresión de la médula ósea asociada a neutropenia y sepsis por estreptococos -. una causa de insuficiencia hepática progresiva y una de perforación gástrica 17
Los estudios iniciales, donde actuaron con el filtro generación 1ª, con una eficiencia de extracción (media) filtro de 77%. 16 El conjunto de filtros y los protocolos asociados se ajustaron en respuesta a las complicaciones que se producen. Los estudios que utilizan el primer filtro generación también informan de grado 3 y 4 coagulopatía, posiblemente relacionadas con el consumo de factores de coagulación de los filtros. 17,22 Sobre la base de estos hallazgos, un filtro de 2ª generación era ladesarrollado, que está disponible desde abril de 2012. En estudios pre-clínicos de la eficacia del filtro fue de 98%. El agente quimioterapéutico de elección para el procedimiento de PHP es melfalán, porque se ha demostrado previamente para ser eficaz en el tratamiento de diferentes tipos de metástasis hepáticas, sin ser hepatotóxica, incluso cuando se administra en dosis mieloablativos. 7,22 melfalán es un agente de alquilación de el grupo mostaza de nitrógeno. Se añade un grupo alquilo a ADN, interfiriendo mitosis normales en las células que se dividen rápidamente al dañar la estructura original. 24 Adición de otros agentes quimioterapéuticos, tales como 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina 25, oxaliplatino 26 o TNF 11 no mejoró la tasa de respuesta y un aumento en la hepatotoxicidad se observó en la mayoría de los estudios. 27
Para investigar la eficacia y seguridad de este procedimiento con el filtro de 2ª generación en pacientes con unresmetástasis hepáticas ectable del melanoma uveal o cáncer colorrectal, dos ensayos de fase II se han iniciado en el Centro Médico de la Universidad de Leiden y Erasmus MC Cancer Institute (NTR4112 respectivamente NTR4050). El punto final primario es la tasa de respuesta según los criterios RECIST 1.1 de CT / MRI-scan. Los objetivos secundarios son la seguridad, la toxicidad de acuerdo con CTCAE 4.0, la supervivencia y (en general) (hepática) supervivencia libre de progresión y la duración de la respuesta. Hasta la fecha, 27 pacientes han sido tratados y no ha habido mortalidad relacionada con PHP.
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Discussion
Los pacientes con metástasis hepáticas no resecables pueden ser tratados con la terapia sistémica. Sin embargo, para los pacientes con melanoma uveal metastásico, ninguna terapia sistémica estándar está disponible y la inmunoterapia o terapia dirigida aún no han sido capaces de mostrar una mejor supervivencia. Perfusión hepática aislada ha demostrado ser un tratamiento eficaz para los pacientes con metástasis de melanoma uveal resecables confinado al hígado, 9,28. En caso de metástasis de cáncer colorrectal opciones terapéuticas más sistémicos están disponibles, pero algunos pacientes los progresos realizados en estos regímenes o no toleran este tratamiento debido a la toxicidad. En 2009, Van Iersel y sus colegas informaron una mediana de supervivencia global de 25,0 meses para los pacientes tratados con un procedimiento PHI frente a 21,7 meses después del tratamiento con la terapia sistémica. Aunque no es significativo, muestra una tendencia hacia el beneficio de un procedimiento PHI frente a los ciclos de El Cairo-1 de la quimioterapia sistémica. 29
t "> PHI es una intervención quirúrgica compleja y debido a la complejidad, duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad y mortalidad asociadas nunca tuvo una amplia aceptación. Debido a los resultados prometedores, se desarrolló un sistema percutáneo menos invasivo. Debido a pertubations hemodinámicos durante el procedimiento y la toxicidad hematológica post-procedimiento, la selección del paciente es de gran importancia. los pacientes con el estado de la OMS 0 y 1, no o factores de riesgo cardiopulmonares limitadas y se pueden seleccionar para el tratamiento PHP. Debido a la alta dosis de quimioterapia funciones hepáticas conservados, hay un riesgo de la insuficiencia hepática y por lo tanto no más de 60% del volumen hepático debe ser sustituido por tumor. Otro aspecto crucial del procedimiento de PHP es el manejo anestésico del paciente y especialmente el control de la presión arterial. 30 Durante el procedimiento, hipotensión transitoria se produce debido a la reducción de la precarga debido a la oclusión de la vena cava y vena vasodilatación periférica de paso de sangre through los chemofilters (hemofiltración) y eliminación de agentes vasoactivos (por ejemplo, norepinefrina y fenilefrina) por los chemofilters. Ravikumar et al. Se describe primero percutánea aislamiento hepática vena y la infusión de la quimioterapia y la consiguiente hipotensión transitoria después de la inflación del globo en 79% de los procedimientos y la importancia de anticipar esta ocurrencia. 14 Un segundo período de hipotensión se produce después de que el flujo se desvía a través de la filtros de carbón activado. 17,23 Esta hipotensión es de corta duración y responde bien a la administración de fluidos y Sympatico-miméticos.Aunque se ha observado una tasa de extracción del filtro de 77% (generación 1 de filtro), siendo pequeña fuga sistémica de melfalán se produce, lo que lleva a la mielosupresión. Esto ha sido reportado en la mayoría de los casos en la literatura, es de naturaleza transitoria y bien manejable con factor de crecimiento GCSF y / o productos de la sangre, sobre todo en un paciente externo. La base 16,17,19 punto más bajo de la citopenia se alcanza generalmente 10-14 días después de PHP. Por lo tanto, los análisis de sangre regulares en las dos primeras semanas después de PHP son obligatorios. El filtro de 2ª generación que se utiliza actualmente, es de esperar reduce la toxicidad por un aumento de la extracción del filtro.
Durante el procedimiento, el trabajo en equipo y la comunicación clara es de suma importancia. El procedimiento se realiza mejor por un equipo dedicado con miembros bien entrenados. Durante los procedimientos de PHP en nuestro hospital, el radiólogo intervencionista actúa como líder del equipo.
El estado actual de PHP en el tratamiento de tumores malignos hepáticos aún no está resuelto, pero un estudio publicado recientemente en fase III mostró una mejor supervivencia libre de progresión. Los ensayos futuros también tendrán que demostrar si PHP se puede integrar en la estrategia de tratamiento para otros tipos de tumores malignos. La estancia corta en el hospital después del procedimiento, lo que indica la tolerancia deeste procedimiento, y las complicaciones manejables apoya la investigación en curso de PHP en el tratamiento del cáncer limitado al hígado.
En resumen, PHP es un tratamiento local bien tolerado para los pacientes con metástasis hepáticas no resecables. La supervivencia y la duración de la respuesta se investigan en varios ensayos.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22 G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5,000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |
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