Summary
经胸 （TTE） 和经食管 （TEE） 超声心动图是房间隔间隔检查的基本成像工具。三维 （3D） TEE 为评估心房间隔提供增量信息。使用斑点跟踪超声心动图的进一步高级超声心动图技术应用于心腔的敏感容量和功能评估。
Abstract
经胸 （TTE） 和经食管超声心动图 （TEE） 是房间隔缺损 （ASD） 和卵圆孔未闭 （PFO） 检测、患者选择经导管 ASD/PFO 闭合、术中指导和长期随访的标准影像学方法。确定心房通讯的大小，形状，位置和数量。通过使用搅拌盐水以及瞬时增加右心房（RA）压力的操作，可以提高PFO检测的准确性。RA 混浊后 3 个心脏周期内左心房 （LA） 出现微气泡被认为对存在心内分流呈阳性。三维 TEE 可进一步识别室间隔开窗，并描述 ASD/PFO 和房间间隔动脉瘤的动态形态。建议在手术后 1 个月、6 个月和 12 个月进行 TTE 随访评估，随后每年进行一次评估。先前的研究表明，装置闭合后早期房性心律失常的发生率增加。斑点追踪分析可能有助于了解经皮闭合后的功能性左心房重塑及其对房性心律失常的影响。
Introduction
卵圆孔（PFO）不是房间隔的真正组织缺陷;它存在于约20-25%的成年人口中，在大多数情况下它没有任何临床意义（图1）。隐源性卒中约占缺血性卒中的 30%，被定义为在患者早期病情检查时没有明显病因的疾病。45岁以下的患者占卒中负担的10%，高达40%被定义为隐源性。使用经导管闭合技术对卒中进行二级预防对于降低发病率和死亡率仍然至关重要1。
房间隔缺损 （ASD） 包括不同房间隔位置的不同病变，导致分流。最常见的形式是肺动脉中段 ASD，通常最适合经脉功能闭合。ASD通常见于右心室（RV）功能障碍和/或扩张的病情检查期间，很少见于疑似矛盾性栓塞或隐源性卒中后2，3。
进行经胸 （TTE） 和经食管 （TEE） 超声心动图，以定性和定量评估房间隔缺损。三维（3D）TEE提供更深入的心房间隔信息，并在术中引导期间提供更精确的导管和闭合装置成像。术后 TTE 随访评估应在术后 1 个月、6 个月和 12 个月进行，随后每年进行评估，以评估器械位置、残余分流、心包积液、心房大小和功能的变化以及肺循环。使用斑点跟踪超声心动图的进一步高级超声心动图技术可能有助于了解经皮闭合后潜在的功能性左心房重塑及其对房性心律失常的影响2。
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Protocol
在下一部分中，我们将根据国际临床指南，描述经导管闭合前心房通路临床和影像学评估的方案步骤。这些协议遵循塞梅尔威斯大学科学与研究伦理区域和机构委员会的指导方针。需要知情的书面患者同意。
1. 隐子卒中和PFO的经导管闭合的临床评估和工作流程
- 对于卒中的诊断性检查，使用计算机断层扫描 （CT） 或磁共振脑成像 （MRI） 确定卒中是缺血性还是出血性起源。
- 如果是缺血性病因，随后对头颈部进行 CT 或 MR 血管造影，以排除任何颅内、脑血管或脑外血管病变，这需要特异性治疗。
- 进行血液检查以测试高凝状态，最重要的是抗磷脂综合征或其他导致凝血障碍的遗传改变。高凝的患者不适合闭合，因为在这些情况下，血栓形成可能发生在植入装置的表面或附近4，5。
- 使用住院心电图监测排除心房颤动。
注意：应考虑使用动态24-36小时动态心电图，使用外部事件记录仪甚至可插入的监测装置进一步延长门诊节律监测，以检测心房颤动的发生，这在相当大比例的中风患者中是无声的。 - 进行 TTE 扫描以排除心房颤动以外的心脏栓塞源，例如非压实型心肌病、伴左心室射血分数严重下降的扩张型心肌病、任何心内肿块、赘生物或腔内血栓，并评估房间隔隔膜是否存在动脉瘤的形态。
注意：后者可能会引起对PFO存在的怀疑。 - 对于PFO闭合患者选择的最后一个检查步骤，做出涉及神经科医生，心脏病专家和脑成像专家的多学科团队决定。
2. ASD经导管闭合的临床评估及工作流程
- 进行术前心脏 MR （CMR） 和右心导管插入术 （RHC） 以诊断复杂的先天性心脏病，其中 ASD 只是复杂病例的一个要素。在这些情况下，ASD的闭合通常是复杂外科修复程序的一部分，而不是经导管程序的一部分。
注意：简单的、secundum 型 ASD 由于肺/体流量 （Qp/Qs） 比为 >1.5 且房车压力未升高，且存在容量超负荷的 RV，如果周围有最小边缘为 5 mm6，则适合单步经导管闭合。多开窗缺陷通常适合使用多个设备闭合。 - 当分流过度且房车收缩压升高时，通过 RHC 在基线时测量肺血管阻力 （PVR）。
- 在PVR（4-8个Wood单元）中度升高的情况下，通过首先植入开窗闭合装置来执行分阶段经导管闭合，以减少初始分流量。在改善RV功能后执行完全闭合，并在几个月后在第二步中降低PVR。基线PVR值明显升高至8个木材单位以上通常形成闭合禁忌症，因为这会进一步恶化RV功能。
3. 心房间隔二维经胸超声心动图成像
注：根据 2015 年 ASE 指南，建议对房间隔间隔进行评估2。患者以左卧位躺卧，左臂置于头部下方。获得标准的胸骨旁、顶端和肋下视图。
- 使用带状体下额叶四腔视图;它提供了良好的轴向分辨率，可以沿其长轴测量缺陷的直径。
- 使用带状动脉下颌视图可沿其上下轴观察房间隔。
- 使用顶端四腔视图可估计心房间左向右分流的血肿性连续，包括 RA、RV 扩张和 RV 压力。
- 使用胸骨旁短轴视图测量室间隔缺损的主动脉和后缘。
4. 2D/3D经胸超声心动图成像，用于心腔的解剖学和功能量化
注意：建议根据 ASE 和 EACVI 关于腔室定量的共识声明评估心房7。
- 执行常规体积和功能LA测量。
- 使用斑点跟踪执行高级超声心动图技术。优化斑点跟踪的采集帧速率，以提供每个心脏周期的最高帧速率，而不会显著降低空间分辨率。
- 在 2D LA 应变曲线中，在左心室末期-舒张期设置零应变参考。将每个相位的 LA 应变值计算为其中两个测量值的差值8。LA功能分为储液槽、导管和收缩期。为LA测量所做的所有考虑因素也可以应用于RA评估。
- 通过 3D 体积评估测量三尖环平面收缩偏移、RV 分数面积变化、多普勒组织成像 （DTI） S 速度和 RV 射血分数。使用 RV 应变参数执行 2D 斑点跟踪分析，以评估 RV 收缩功能9。
注意：在血流动力学显著的 ASD 病例中，当 RV 功能受损且可能发生显著的肺动脉高压时，RV 测量非常重要。 - 从顶端四腔视图获取心电门控全体积 3D 数据集，用于 3D LA、LV 和 RV 体积和功能测量，表示 2D LA 参数的增量预后值参数10，11。
- 执行常规的容积和功能性左心室测量，包括使用二尖瓣流入和环状组织多普勒成像进行左心室舒张功能评估。
注意：在舒张功能障碍的情况下，由于左心室容量超负荷，ASD闭合后可能会发生急性心力衰竭。 - 评估LV全球纵向应变的预后价值。
注：但是，还可以评估圆周和径向应变12，13。
5. 房间隔外经食管超声心动图成像
- 对临床上适合潜在经皮器械闭合的患者进行 TEE 检查，以评估闭合的技术可行性。否则，使用搅拌盐水进行TTE检查或经颅多普勒（TCD）以证明存在心房间分流2，14，15，16。在 TEE 检查之前，必须征得知情的书面患者同意书。
- 在术前筛查TEE的情况下，将患者放在左侧侧向十字节，在术中TEE的情况下将患者放在背部位置。确保患者禁食至少4小时并取下牙科固定装置。
- 在筛查 TEE 之前，使用局部口咽麻醉（如利多卡因）和静脉注射镇静剂（如咪达唑仑，典型剂量 1-5mg）。术中引导性 TEE 通常在全身麻醉下进行。
- 监测心电图、血压和血氧饱和度。此外，复苏设备的可用性和经验是强制性的。
- 定义缺损的数量、大小和位置，以及周围的房间隔组织（边缘）和房间隔动脉瘤的存在。使用常规的二维TEE视图确定房间隔缺损的血流动力学后果，其中食管中两院和主动脉瓣短轴视图是最重要的（图2）。
- 在Valsalva操作期间，当右心房压力暂时增加时，重叠的鼻中隔和臀开口，气泡可以在3个心脏周期内从右心房到左心房穿过PFO管，通过孔验证通过孔的通信。
注意：交叉气泡的数量取决于 PFO 的大小。当气泡数超过20时，定义大（III级）分流器。 - 主要从食管中短轴视图或两院视图使用3D TEE采集方法。使用窄角（缩放）和广角（全体积）模式获取有关房间隔之间复杂和动态解剖结构的其他信息。从RA或LA的面部视图测量房间隔缺损的大小（图3）。
- 使用术中经食管超声心动图主要从食管两院和短轴视图指导手术的所有步骤，包括通过PFO隧道或ASD推进导丝和闭合装置输送（图1， 图4， 图5）。
- 使用荧光透视和TEE对ASD的拉伸直径进行球囊大小调整。
注：闭合装置的最大尺寸为房间隔长度的90%;然而，设备与缺陷的比率不应超过2：1（图6）。 - 在输药系统脱离之前，评估是否存在残余分流评估，并使用四腔，短轴和两院TEE视图测量房间隔组织边缘和心房顶部到闭合装置的距离。
6. 术后随访
- 在出院前进行 TTE 检查，并在 1 个月内重复检查，以评估器械位置、残余分流和因器械错误导致的心包积液。
- 在 6 个月和 12 个月时进行 TTE 检查和 12 导联心电图随访研究，随后每年进行评估。
- 测量常规多普勒参数以评估经导管ASD闭合对左侧腔室的影响。
- 测量心房和心室容积变化，测量纵向应变参数，以跟踪心脏重塑（图7， 图8）。房性心律失常主要发生在设备部署后 1 个月内17。
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Representative Results
41岁女性患者有症状的临床评估显示腹腔型ASD和心房间隔松弛，采用TTE和TEE检查
TTE 检查显示右心室和双心室肿大伴肺动脉收缩压升高。TEE检查用于使用2D和3D方法估计ASD的大小和形状。比较了2D，3D原生和气球尺寸TEE测量值（图4， 图5， 图6）。在松软性房间隔的情况下，术中球囊尺寸非常重要，因为即使进行3D测量，在这种情况下，完全拉伸的ASD尺寸也被低估了。根据球囊尺寸测量（23-24 mm的ASD拉伸直径），选择了直径为29 mm的ASD闭合装置。部署后，评估椎间盘之间是否存在心房间组织、残余分流和心包积液。
图 1.术中穿过PFO隧道时导管的3D缩放图像。 导管可以在穿过PFO隧道时抬高心房间隔。从60°食管中主动脉瓣短轴视图执行3D变焦图像。LA：左中庭;RA：右心房;敖：主动脉。请点击此处查看此图的放大版本。
图 2.使用来自食管中短轴视图的 2D TEE 颜色流测量腹股沟 ASD。2D TEE图像显示了2D颜色流技术，以测量最大尺寸下的一维骨钇子ASD尺寸。从60度食管中主动脉瓣短轴视图进行2D TEE图像。LA：左中庭;RA：右心房;Ao： 主动脉;ASD：房间隔缺损。请点击此处查看此图的放大版本。
图 3.使用3D缩放"en face"视图测量耳道ASD（图2中的同一患者）。 该图像展示了3D采集技术在测量ASD尺寸时的重要性，因为ASD的形状通常是椭圆形的。测量是在图2中的同一患者身上进行的。ASD：房间隔缺损。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 4.术中3D变焦采集从左侧接近心房隔旁的PFO闭合装置。 该图像显示了左心房中PFO闭合装置的左侧椎间盘的开口及其接近气孔隔膜。从60度食管中主动脉瓣短轴视图执行3D变焦图像。LA：左中庭。请点击此处查看此图的放大版本。
图 5.完全部署的PFO闭合装置的术中3D缩放图像。 完全部署的PFO闭合装置的3D图像，显示左侧和右侧圆盘（白色小行星）之间的房间隔膜。从60度食管中主动脉瓣短轴视图执行3D变焦图像。LA：左中庭;RA：右心房。请点击此处查看此图的放大版本。
图 6.术中ASD的2D TEE球囊大小（图2和图3中的同一患者）。 该图像显示了术中球囊尺寸的重要性 在松软性房间隔的情况下，因为即使使用3D测量，在这种情况下完全拉伸的ASD尺寸也被低估了。测量是在图2和图3的同一患者身上进行的。LA：左中庭;RA：右心房。请点击此处查看此图的放大版本。
图 7.左心房的离线2D斑点跟踪分析，以测量体积和功能参数（储层，导管和收缩应变）。 获得2D TTE顶端四腔视图以分析左心房。半自动软件描绘了左心房的心内膜边界，而不是在心脏周期（左上下图）期间计算体积和功能测量值。收缩应变只能在窦性心律中测量。LA：左中庭;RA：右心房。请点击此处查看此图的放大版本。
图 8.从顶端四腔视图采集 3D TTE 全体积，用于 3D 体积和功能分析。 获得3D TTE顶端四腔全体积采集图，分析左心房3D体积和功能。LA：左中庭;RA：右心房;左心室：左心室;房车：右心室。请点击此处查看此图的放大版本。
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Discussion
仔细选择经导管 PFO 闭合的患者是临床评估中最具有挑战性的步骤之一，因为排除心房颤动可能很困难。过去几年的几项试验表明，通过长期监测来检测心房颤动，可以提高产量。18 隐源性卒中和潜在心房颤动 （CRYSTAL-AF） 试验发现，与标准监测技术 （1.4%） 相比，可插入式心脏监护仪组的心房颤动发生率 （8.9%） 增加了 6 个月，在隐源性卒中患者中，这一比率攀升至 12.4% 和 2.0% 12 个月19。因此，在安排经导管 PFO 闭合之前，应考虑对隐源性卒中和合并症的老年患者进行长期监测，例如 30 天监测。在有合并症的患者中，有时很难判断PFO作为隐源性卒中的原因或仅仅是旁观者的作用。外部验证的矛盾栓塞风险临床评分模型（RoPE评分）可以进一步增加确定性，因为8个或更高的值点表明PFO在隐源性卒中的致病作用20。根据 RESPECT 试验，与单独药物治疗相比，复发性隐源性卒中有利于 PFO 闭合的相对风险降低了 54%。
由于在大多数成人中，通过常规 TTE 对 PFO 进行直接可视化是不可行的，因此可以使用搅拌盐水进行 TCD 以证明存在分流。在临床上适合潜在的经皮器械闭合的情况下，需要使用Valsalva机动进行TEE作为进一步，以证明从右向左分流。虽然TCD对PFO具有最高的灵敏度，但TEE具有高度详细地绘制隔膜，附件和PFO通道的形态的优势，并有助于设计未来的经导管闭合。
使用 2D 和/或 3D 方法的高级超声心动图技术对经导管 PFO 或 ASD 闭合的临床评估和术中指导的诊断、决策和规划具有渐进的影响。心脏的 3D TTE/TEE 检查克服了大多数 2D TTE/TEE 限制，避免了角度问题和几何假设。PFO和ASD的评估包括检测和量化隔膜缺损的大小和形状，缺损周围的组织边缘以及分流的程度和方向。伴随的房间隔异常应在术前检查时确定，并在术中指导期间重新评估。需要强调的是，导丝和导管可能会改变房间隔的生物力学特性，因此可能会发现未确诊的伴随隔膜异常，并具有与闭合装置的大小和数量相关的临床影响。因此，在引入导管后，应专门用于使用2D或3D TEE2，21仔细重新评估房间隔。然而，一些中心在PFO经皮闭合期间安全地使用TTE引导和透视，这缩短了手术时间并避免了全身麻醉或气管插管的需要。22 除了房间隔的结构评估外，还应注意心房和心室的功能参数，以确定经导管闭合的适应证，主要是在ASD的情况下。此外，经导管闭合 ASD 伴显著的左向右分流可能会改变血流动力学和受容量超负荷影响的腔室，因此 RV 肿大和功能障碍可能会影响临床决策和手术闭合计划，以避免术后不良临床结局。重要的是要表征RV和LV的大小和功能，评估分流，三尖瓣反流的幅度，并计算RV收缩压。除了传统的超声心动图外，2D 和 3D 斑点追踪可提供灵敏的功能参数或心脏 MR，如果需要，甚至可以进行侵入性右心导管插入术。
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Disclosures
作者声明没有利益冲突。
Acknowledgments
项目编号NVKP 16-1-2016-0017（"国家心脏计划"）已在匈牙利国家研究，发展和创新基金的支持下实施，该基金由NVKP 16资助计划资助。该研究由匈牙利创新和技术部的主题卓越计划（2020-4.1.1.-TKP2020）资助，在塞梅尔威斯大学的治疗开发和生物成像主题计划的框架内。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
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