Summary
ट्रांसथोरेसिक (टीटीई) और ट्रांसोसोफेगल (टीईई) इकोकार्डियोग्राफी इंटरएट्रियल सेप्टम परीक्षा के लिए बुनियादी इमेजिंग टूल का प्रतिनिधित्व करते हैं। त्रिआयामी (3डी) टीईई इंटरएट्रियल सेप्टम के मूल्यांकन में वृद्धिशील जानकारी प्रदान करता है। धब्बेदार ट्रैकिंग इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करके आगे उन्नत इकोकार्डियोग्राफी तकनीकों को हृदय कक्षों के संवेदनशील वॉल्यूमेट्रिक और कार्यात्मक मूल्यांकन के लिए लागू किया जाता है।
Abstract
ट्रांसथोरेसिक (टीटीई) और ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) एट्रियल सेप्टल दोष (एएसडी) और पेटेंट फोरमेन ओवले (पीएफओ) का पता लगाने के लिए मानक इमेजिंग विधि है, ट्रांसकैथेटर एएसडी / पीएफओ क्लोजर के लिए रोगी चयन के लिए, इंट्राऑपरेटिव मार्गदर्शन के लिए और दीर्घकालिक अनुवर्ती के लिए। आकार, आकार, स्थान और अलिंद संचार schould की संख्या निर्धारित किया जा सकता है। पीएफओ का पता लगाने की सटीकता को सही अलिंद (आरए) दबाव को क्षणिक रूप से बढ़ाने के लिए पैंतरेबाज़ी के साथ उत्तेजित खारा का उपयोग करके सुधारा जा सकता है। आरए के ओपेसिफिकेशन के बाद 3 कार्डियक चक्रों के भीतर बाएं आलिंद (एलए) में माइक्रोबबल्स की उपस्थिति को इंट्राकार्डियक शंट की उपस्थिति के लिए सकारात्मक माना जाता है। त्रिआयामी टीईई आगे सेप्टल फेनेस्ट्रेशन की पहचान करता है और एएसडी / पीएफओ और अलिंद सेप्टल एन्यूरिज्म की गतिशील आकृति विज्ञान का वर्णन करता है। टीटीई के साथ अनुवर्ती मूल्यांकन प्रक्रिया के बाद 1, 6 और 12 महीने में अनुशंसित है, हर साल बाद के मूल्यांकन के साथ। पिछले अध्ययनों ने डिवाइस बंद होने के बाद अलिंद अतालता की एक बढ़ी हुई घटना को जल्दी दिखाया। धब्बेदार ट्रैकिंग विश्लेषण percutaneous बंद करने और अलिंद अतालता पर इसके प्रभाव के बाद कार्यात्मक बाएं अलिंद remodeling को समझने में मदद कर सकता है।
Introduction
पेटेंट फोरमेन ओवल (पीएफओ) अलिंद सेप्टम की एक सच्ची ऊतक की कमी नहीं है; यह वयस्क आबादी के लगभग 20-25% में मौजूद है, और ज्यादातर मामलों में इसका कोई नैदानिक महत्व नहीं है (चित्रा 1)। Cryptogenic स्ट्रोक ischemic स्ट्रोक के ~ 30% के लिए खातों और प्रारंभिक inpatient काम अप पर एक स्पष्ट कारण के बिना एक शर्त के रूप में परिभाषित किया गया है। 45 वर्ष से कम आयु के रोगी 10% स्ट्रोक बोझ का प्रतिनिधित्व करते हैं, जिसमें 40% क्रिप्टोजेनिक के रूप में परिभाषित किया जाता है। ट्रांसकैथेटर क्लोजर तकनीक का उपयोग करके स्ट्रोक की द्वितीयक रोकथाम रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने में सर्वोपरि बनी हुई है1।
अलिंद सेप्टल दोष (एएसडी) में विभिन्न अलिंद सेप्टम स्थानों पर विभिन्न घाव शामिल हैं, जिसके परिणामस्वरूप शंटिंग होती है। सबसे आम रूप ostium secundum ASD है, आमतौर पर percutan के लिए इष्टतम बंद करने के लिए तैयार करते हैं। एएसडी आमतौर पर सही वेंट्रिकुलर (आरवी) शिथिलता और / या फैलाव के वर्कअप के दौरान खोजा जाता है, और शायद ही कभी एक संदिग्ध विरोधाभासी अन्त: शल्यता या क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक 2,3 के बाद।
ट्रांसथोरेसिक (टीटीई) और ट्रांसोसोफेगल (टीईई) इकोकार्डियोग्राफी अलिंद सेप्टम की कमियों के गुणात्मक और मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए किया जाता है। तीन आयामी (3 डी) टीईई इंटरएट्रियल सेप्टम की गहराई से अधिक जानकारी प्रदान करता है, और यह इंट्राऑपरेटिव गाइडिंग के दौरान कैथेटर और क्लोजर डिवाइस की अधिक सटीक इमेजिंग देता है। टीटीई के साथ पोस्टऑपरेटिव अनुवर्ती मूल्यांकन प्रक्रिया के बाद 1, 6 और 12 महीने में किया जाना चाहिए, डिवाइस की स्थिति, अवशिष्ट शंट, पेरिकार्डियल बहाव, कार्डियक कक्षों और फुफ्फुसीय परिसंचरण के आकार और कार्य में परिवर्तन का आकलन करने के लिए हर साल बाद के मूल्यांकन के साथ। धब्बेदार ट्रैकिंग इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करके आगे उन्नत इकोकार्डियोग्राफी तकनीकों से पर्कुटेनियस क्लोजर के बाद संभावित कार्यात्मक बाएं अलिंद रीमॉडलिंग और एट्रियल अतालता पर इसके प्रभाव को समझने में मदद मिल सकती है2।
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Protocol
निम्नलिखित भाग में हम अंतरराष्ट्रीय नैदानिक दिशानिर्देशों के आधार पर ट्रांसकैथेटर बंद होने से पहले एट्रियल संचार के नैदानिक और इमेजिंग मूल्यांकन के प्रोटोकॉल चरणों का वर्णन करते हैं। ये प्रोटोकॉल Semmelweis University Regional and Institutional Committee of Science and Research Ethics के दिशानिर्देशों का पालन करते हैं। सूचित लिखित रोगी सहमति की आवश्यकता है।
1. नैदानिक मूल्यांकन और cryptogen स्ट्रोक और ट्रांसकैथेटर बंद करने के लिए PFO के वर्कफ़्लो
- स्ट्रोक के नैदानिक कार्य-अप के लिए, यह निर्धारित करें कि क्या स्ट्रोक गणना टोमोग्राफी स्कैन (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद मस्तिष्क इमेजिंग (एमआरआई) का उपयोग करके मूल में इस्केमिक या रक्तस्रावी है।
- इस्केमिक एटियलजि के मामले में, किसी भी इंट्राक्रैनियल- और सेरेब्रल- या एक्स्ट्रासेरेब्रल संवहनी विकृति को बाहर करने के लिए सिर और गर्दन के बाद के सीटी- या एमआर-एंजियोग्राफी करें, जो विशिष्ट चिकित्सा की गारंटी देगा।
- हाइपरकोगुलेबल राज्य के लिए परीक्षण करने के लिए रक्त कार्य करें, सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि एक एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम या अन्य आनुवंशिक परिवर्तन जो जमावट विकार के लिए अग्रणी हैं। हाइपरकोआगुलेबिलिटी वाला एक रोगी बंद करने के लिए एक अच्छा उम्मीदवार नहीं है, क्योंकि इन मामलों में थ्रोम्बस गठन सतह पर या प्रत्यारोपित डिवाइस के पास हो सकता है4,5।
- एट्रियल फिब्रिलेशन को बाहर करने के लिए इनपेशेंट ईसीजी निगरानी का उपयोग करें।
नोट: आगे विस्तारित आउट पेशेंट ताल निगरानी एक ambulatory 24-36 घंटे होल्टर के साथ, एक बाहरी घटना रिकॉर्डर के साथ या यहां तक कि एक सम्मिलित निगरानी उपकरण के साथ, एट्रियल फिब्रिलेशन की घटना का पता लगाने के लिए माना जाना चाहिए, जो स्ट्रोक रोगियों के काफी अनुपात में चुप है। - अलिंद फिब्रिलेशन के अलावा कार्डियोएम्बोलिक स्रोतों को बाहर करने के लिए टीटीई स्कैन करें, जैसे कि गैर-संघनन कार्डियोमायोपैथी, गंभीर रूप से उदास बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश, किसी भी इंट्राकार्डियक द्रव्यमान, वनस्पति या इंट्राकैविटरी थ्रोम्बस के साथ फैला हुआ कार्डियोमायोपैथी और सेप्टल एन्यूरिज्म की उपस्थिति के लिए इंटरएट्रियल सेप्टम की आकृति विज्ञान का आकलन करने के लिए।
नोट: उत्तरार्द्ध पीएफओ की उपस्थिति के लिए संदेह बढ़ा सकता है। - पीएफओ बंद करने के लिए रोगी चयन में अंतिम कार्य-अप चरण के लिए, न्यूरोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट और सेरेब्रल इमेजिंग विशेषज्ञ को शामिल करते हुए एक बहुआयामी टीम निर्णय लें।
2. नैदानिक मूल्यांकन और ट्रांसकैथेटर बंद करने के लिए एएसडी के वर्कफ़्लो
- जटिल जन्मजात हृदय रोग का निदान करने के लिए प्रीप्रोसिजरल कार्डियक एमआर (सीएमआर) और राइट हार्ट कैथेटराइजेशन (आरएचसी) करें, जहां एएसडी एक जटिल मामले का केवल एक तत्व है। इन मामलों में, एएसडी का बंद होना आमतौर पर एक जटिल सर्जिकल मरम्मत प्रक्रिया का हिस्सा होता है, बजाय एक ट्रांसकैथेटर एक के।
नोट: >1.5 के फुफ्फुसीय / प्रणालीगत प्रवाह (Qp / Qs) अनुपात के कारण वॉल्यूम-ओवरलोडेड आरवी के साथ सरल, सेकंडम प्रकार के एएसडी और ऊंचा आरवी दबाव नहीं एक एकल-चरण ट्रांसकैथेटर बंद होने के लिए उपयुक्त हैं यदि 5 मिमी 6 के न्यूनतम रिम से घिरा हुआ है। बहु-fenestrated दोष अक्सर कई उपकरणों के साथ बंद करने के लिए amenable हैं। - आरएचसी द्वारा बेसलाइन पर फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (पीवीआर) को मापें जब शंटिंग अत्यधिक हो और ऊंचा आरवी सिस्टोलिक दबाव हो।
- मध्यम रूप से ऊंचा पीवीआर (4-8 लकड़ी इकाइयों) के मामले में, प्रारंभिक शंटिंग की मात्रा को कम करने के लिए पहले एक फेनेस्टेड क्लोजर डिवाइस को प्रत्यारोपित करके एक चरणबद्ध ट्रांसकैथेटर क्लोजर करें। आरवी फ़ंक्शन में सुधार और पीवीआर में कमी के बाद कुछ महीनों बाद दूसरे चरण में पूर्ण समापन करें। 8 लकड़ी इकाइयों से ऊपर स्पष्ट रूप से ऊंचा बेसलाइन पीवीआर मान आमतौर पर बंद करने के लिए एक मतभेद बनाते हैं, क्योंकि यह आरवी फ़ंक्शन को और भी खराब कर देगा।
3. इंटरएट्रियल सेप्टम के लिए 2डी ट्रांसथोरेसिक इकोकार्डियोग्राफी इमेजिंग
नोट: इंटरएट्रियल सेप्टम का मूल्यांकन 2015 एएसई दिशानिर्देशों के अनुसार अनुशंसित है2। रोगी बाईं ओर की स्थिति में लेटा हुआ है, जिसमें बाएं हाथ को सिर के नीचे रखा गया है। मानक पैरास्टर्नल, एपिकल और सबकोस्टल दृश्य प्राप्त किए जाते हैं।
- सबक्सिफॉइड ललाट चार-कक्ष दृश्य का उपयोग करें; यह अपनी लंबी धुरी के साथ दोष के व्यास को मापने के लिए अच्छा अक्षीय संकल्प प्रदान करता है।
- अपने बेहतर-अवर अक्ष के साथ अलिंद सेप्टम की कल्पना करने के लिए सबक्सिफोइड सैगिटल दृश्य का उपयोग करें।
- आरए, आरवी फैलाव और आरवी दबाव सहित इंटरएट्रियल बाएं से दाएं शंटिंग के हेमोडिनेमिक कॉन्सेक्वेंसी का अनुमान लगाने के लिए एपिकल चार-कक्ष दृश्य का उपयोग करें।
- सेप्टल दोष के महाधमनी और पश्च रिम को मापने के लिए पैरास्टर्नल शॉर्ट-अक्ष दृश्य का उपयोग करें।
4. 2D/
नोट: एट्रिया का मूल्यांकन कक्ष परिमाणीकरण 7 पर ASE और EACVI से आम सहमति के कथन के अनुसार अनुशंसित है।
- पारंपरिक वॉल्यूमेट्रिक और कार्यात्मक ला मापन करें।
- धब्बेदार ट्रैकिंग का उपयोग करके उन्नत इकोकार्डियोग्राफी तकनीकों का प्रदर्शन करें। स्थानिक रिज़ॉल्यूशन को काफी कम किए बिना कार्डियक चक्र प्रति उच्चतम फ्रेम दर प्रदान करने के लिए धब्बेदार ट्रैकिंग के लिए अधिग्रहण फ्रेम दरों को अनुकूलित करें।
- 2 डी एलए तनाव वक्र में, बाएं वेंट्रिकुलर एंड-डायस्टोल पर शून्य तनाव संदर्भ सेट करें। इनमें से दो मापों के अंतर के रूप में प्रत्येक चरण के LA तनाव मानों की गणना करें8. ला समारोह जलाशय, नाली और संकुचन चरण में विभाजित है। एलए माप के लिए किए गए सभी विचारों को आरए मूल्यांकन के लिए भी लागू किया जा सकता है।
- Tricuspid कुंडलाकार विमान सिस्टोलिक भ्रमण, आरवी भिन्नात्मक क्षेत्र परिवर्तन, डॉपलर ऊतक इमेजिंग (डीटीआई) एस 'वेग, और 3 डी वॉल्यूमेट्रिक मूल्यांकन से आरवी इजेक्शन अंश को मापें। आरवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन 9 के मूल्यांकन के लिए आरवी स्ट्रेन पैरामीटर के साथ 2 डी धब्बेदार ट्रैकिंग विश्लेषण करें।
नोट: हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण एएसडी के मामले में आरवी माप अत्यधिक महत्वपूर्ण हैं, जब आरवी फ़ंक्शन बिगड़ा हो सकता है और महत्वपूर्ण फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप हो सकता है। - 3 डी एलए, एलवी और आरवी वॉल्यूम और फ़ंक्शन माप के लिए एपिकल चार चैंबर व्यू से इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक रूप से गेटेड पूर्ण-वॉल्यूम 3 डी डेटा सेट प्राप्त करें, जो 2 डी एलए पैरामीटर 10,11 पर वृद्धिशील पूर्वानुमानमूल्य के मापदंडों का प्रतिनिधित्व करता है।
- माइट्रल प्रवाह और कुंडलाकार ऊतक डॉपलर इमेजिंग का उपयोग करके एलवी डायस्टोलिक फ़ंक्शन मूल्यांकन सहित पारंपरिक वॉल्यूमेट्रिक और कार्यात्मक एलवी माप करें।
नोट: डायस्टोलिक शिथिलता के मामले में, तीव्र दिल की विफलता एलवी वॉल्यूम अधिभार के कारण एएसडी बंद होने के बाद विकसित हो सकती है। - एलवी वैश्विक अनुदैर्ध्य तनाव का आकलन इसके पूर्वानुमानमूल्य के कारण करें।
नोट: हालांकि, परिधीय और रेडियल तनाव का भी मूल्यांकन किया जा सकता है12,13।
5. इंटरएट्रियल सेप्टम के लिए ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी इमेजिंग
- बंद होने की तकनीकी व्यवहार्यता का आकलन करने के लिए संभावित percutaneous डिवाइस बंद करने के लिए चिकित्सकीय रूप से उपयुक्त रोगियों में टीईई परीक्षा प्रदर्शन के रूप में अच्छी तरह से. अन्यथा, टीटीई परीक्षा या ट्रांसक्रैनियल डॉपलर (टीसीडी) का उपयोग करके उत्तेजित खारा का उपयोग करके एक इंटरएट्रियल शंट 2,14,15,16 की उपस्थिति को साबित करने के लिए करें। सूचित लिखित रोगी सहमति टीईई परीक्षा से पहले अनिवार्य है।
- प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग टीईई के मामले में और इंट्राऑपरेटिव टीईईई के मामले में पीठ की स्थिति में बाएं पार्श्विस डेक्यूबिटस पर रोगी की स्थिति। सुनिश्चित करें कि रोगियों को कम से कम 4 घंटे के लिए तेजी से और दंत जुड़नार को हटाने के लिए।
- टीईई की स्क्रीनिंग से पहले सामयिक ऑरोफरीन्जियल संज्ञाहरण (जैसे लिडोकेन) और अंतःशिरा शामक (जैसे मिडाज़ोलम, विशिष्ट खुराक 1-5 मिलीग्राम) का उपयोग करें। इंट्राऑपरेटिव गाइडिंग टीईई आमतौर पर सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है।
- ईसीजी, रक्तचाप और ऑक्सीजन संतृप्ति की निगरानी करें। इसके अलावा, पुनर्जीवन उपकरण ों के साथ उपलब्धता और अनुभव अनिवार्य है।
- दोषों की संख्या, आकार और स्थान के साथ-साथ आसपास के अलिंद सेप्टल ऊतक (रिम) और अलिंद सेप्टल एन्यूरिज्म की उपस्थिति को परिभाषित करें। पारंपरिक 2 डी टीईई विचारों का उपयोग करके अलिंद सेप्टल दोषों के हेमोडायनामिक परिणामों को निर्धारित करें, जिनमें से मिडोसोफेगल बिकावल और महाधमनी वाल्व लघु अक्ष दृश्य सबसे महत्वपूर्ण हैं (चित्रा 2)।
- Valsalva पैंतरेबाज़ी के दौरान उत्तेजित खारा विपरीत का उपयोग कर फोरमेन के माध्यम से संचार को सत्यापित करें, जब सही अलिंद दबाव अस्थायी रूप से बढ़ जाता है, अतिव्यापी सेप्टम प्राइमम और सेकुंडम खुलता है, और बुलबुले 3 कार्डियक चक्रों के भीतर दाएं एट्रिया से बाएं एट्रिया तक पीएफओ की नहर को पार कर सकते हैं।
नोट: पार बुलबुले की मात्रा PFO के आकार पर निर्भर करता है। एक बड़े (ग्रेड III) शंट को परिभाषित किया जाता है जब बुलबुले की संख्या 20 से अधिक हो जाती है। - मुख्य रूप से midesophageal लघु अक्ष दृश्य या bicaval दृश्य से 3D TEE अधिग्रहण विधियों का उपयोग करें। इंटरएट्रियल सेप्टम के जटिल और गतिशील शरीर रचना विज्ञान के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्राप्त करने के लिए संकीर्ण-कोण (ज़ूम किए गए) और चौड़े-कोण (पूर्ण मात्रा) मोड का उपयोग करें। अलिंद अंत-डायस्टोल पर अलिंद सेप्टल दोष के आकार को मापें और आरए या एलए (चित्रा 3) से एन फेस व्यूज में एंड-सिस्टोल करें।
- मुख्य रूप से midesophageal bicaval और लघु अक्ष दृश्य से प्रक्रिया के सभी चरणों का मार्गदर्शन करने के लिए इंट्राऑपरेटिव ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करें, जिसमें पीएफओ सुरंग या एएसडी और क्लोजर डिवाइस डिलीवरी के माध्यम से गाइडवायर को आगे बढ़ाना शामिल है (चित्रा 1, चित्रा 4, चित्रा 5)।
- फ्लोरोस्कोपी और टीईई का उपयोग करके एएसडी के विस्तारित व्यास का गुब्बारा आकार भी करें।
नोट:: बंद डिवाइस का अधिकतम आकार अलिंद सेप्टल लंबाई का 90% है; फिर भी, दोष के लिए डिवाइस का अनुपात 2: 1 (चित्रा 6) से अधिक नहीं होना चाहिए। - वितरण प्रणाली टुकड़ी से पहले, अवशिष्ट शंट मूल्यांकन की उपस्थिति का मूल्यांकन करें और चार कक्ष, लघु अक्ष और द्विकावल टीईई दृश्य का उपयोग करके डिवाइस की दूरी को बंद करने के लिए अलिंद सेप्टल ऊतक रिम और अलिंद छत को मापें।
6. पश्चात अनुवर्ती
- अस्पताल से छुट्टी से पहले टीटीई अध्ययन करें और डिवाइस की स्थिति, अवशिष्ट शंट और पेरिकार्डियल बहाव का आकलन करने के लिए 1 महीने के भीतर दोहराएं।
- टीटीई परीक्षा और 12-लीड इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी 6, और 12 महीनों में अनुवर्ती अध्ययन करें, हर साल बाद के मूल्यांकन के साथ।
- बाएं तरफा कक्षों पर ट्रांसकैथेटर एएसडी बंद होने के प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए पारंपरिक डॉपलर मापदंडों को मापें।
- माप एट्रियल और वेंट्रिकुलर वॉल्यूमेट्रिक परिवर्तन और अनुदैर्ध्य तनाव पैरामीटर को कार्डियक रीमॉडलिंग को ट्रैक करने के लिए मापा जाता है (चित्रा 7, चित्रा 8)। एट्रियल अतालता मुख्य रूप से डिवाइस परिनियोजन 17 के बाद 1 महीने के भीतर होती है।
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Representative Results
रोगसूचक के नैदानिक मूल्यांकन, 41 वर्षीय महिला रोगी ने टीटीई और टीईई परीक्षा का उपयोग करके ओस्टियम सेकंडम प्रकार एएसडी और फ्लॉपी अलिंद सेप्टम का खुलासा किया
टीटीई परीक्षा ने उन्नत फुफ्फुसीय धमनी सिस्टोलिक दबाव के साथ सही वेंट्रिकुलर और बियाट्रियल इज़ाफ़ा दिखाया। टीईई परीक्षा का उपयोग 2 डी और 3 डी विधियों का उपयोग करके एएसडी के आकार और आकार का अनुमान लगाने के लिए किया गया था। 2 डी, 3 डी देशी और गुब्बारे आकार टीईई माप की तुलना की गई थी (चित्रा 4, चित्रा 5, चित्रा 6)। फ्लॉपी एट्रियल सेप्टम के मामले में, इंट्राऑपरेटिव गुब्बारे का आकार वास्तव में महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऐसे मामलों में पूरी तरह से फैला एएसडी आकार 3 डी माप के साथ भी कम करके आंका जाता है। गुब्बारे के आकार के माप (एएसडी फैलाहुआ व्यास के 23-24 मिमी) के अनुसार, व्यास एएसडी क्लोजर डिवाइस का एक 29 मिमी चुना गया था। तैनाती के बाद, डिस्क, अवशिष्ट शंट और पेरिकार्डियल बहाव के बीच में इंटरएट्रियल ऊतक की उपस्थिति का मूल्यांकन किया जाता है।
चित्र 1. पीएफओ सुरंग को पार करते समय कैथेटर की इंट्राऑपरेटिव 3 डी ज़ूम छवि। कैथेटर पीएफओ सुरंग को पार करते समय इंटरएट्रियल सेप्टम को बढ़ा सकता है। 3 डी ज़ूम छवि 60 ° midesophageal महाधमनी वाल्व लघु अक्ष दृश्य से प्रदर्शन किया गया था. ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद; Ao: महाधमनी. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 2. मध्य-एसोफैगल लघु अक्ष दृश्य से 2 डी टीईई रंग प्रवाह का उपयोग करके ओस्टियम सेकंडम एएसडी का मापन। 2 डी टीईई छवि सबसे बड़े आकार में एक आयामी ओस्टियम सेकंडम एएसडी आकार को मापने के लिए 2 डी रंग प्रवाह तकनीक दिखाती है। 2 डी टीईई छवि 60 डिग्री मिडोसोफेगल महाधमनी वाल्व लघु-अक्ष दृश्य से किया गया था। ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद; एओ: महाधमनी; एएसडी: अलिंद सेप्टल दोष। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 3. 3 डी ज़ूम "एन फेस" दृश्य (चित्रा 2 के एक ही रोगी) का उपयोग करके ओस्टियम सेकंडम एएसडी का मापन। छवि 3 डी अधिग्रहण तकनीक के महत्व को दर्शाती है जब एएसडी आकार को मापने के रूप में एएसडी का आकार आमतौर पर अंडाकार होता है। माप चित्र 2 के एक ही रोगी पर किया गया था। एएसडी: अलिंद सेप्टल दोष। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 4. PFO बंद डिवाइस के Intraoperative 3 डी ज़ूम अधिग्रहण बाईं ओर से interatrial सेप्टम आ रहा है. छवि बाएं आलिंद में पीएफओ क्लोजर डिवाइस के बाएं तरफा डिस्क के उद्घाटन और इंटरएट्रियल सेप्टम के करीब आने को दिखाती है। 3 डी ज़ूम छवि 60 डिग्री midesophageal महाधमनी वाल्व लघु अक्ष दृश्य से प्रदर्शन किया गया था. ला: बाएं आलिंद. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 5. पूरी तरह से तैनात PFO बंद करने डिवाइस की Intraoperative 3 डी ज़ूम छवि. पूरी तरह से तैनात पीएफओ क्लोजर डिवाइस की 3 डी छवि बाएं और दाएं तरफा डिस्क (सफेद क्षुद्रग्रह) के बीच इंटरएट्रियल सेप्टम का प्रदर्शन करती है। 3 डी ज़ूम छवि 60 डिग्री midesophageal महाधमनी वाल्व लघु अक्ष दृश्य से प्रदर्शन किया गया था. ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 6. इंट्राऑपरेटिव 2 डी टीईई गुब्बारे एएसडी का आकार (चित्रा 2 और 3 का एक ही रोगी)। छवि इंट्राऑपरेटिव गुब्बारे के आकार के महत्व को दर्शाती है फ्लॉपी एट्रियल सेप्टम के मामले में क्योंकि ऐसे मामलों में पूरी तरह से फैला हुआ एएसडी आकार 3 डी माप के साथ भी कम करके आंका जाता है। माप चित्र 2 और 3 के एक ही रोगी पर किया गया था। ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 7. वॉल्यूमेट्रिक और कार्यात्मक मापदंडों (जलाशय, नाली और संकुचन तनाव) को मापने के लिए बाएं आलिंद के ऑफ-लाइन 2 डी धब्बेदार ट्रैकिंग विश्लेषण। बाएं आलिंद का विश्लेषण करने के लिए 2 डी टीटीई एपिकल चार कक्ष दृश्य प्राप्त किया गया था। अर्ध-स्वचालित सॉफ़्टवेयर वॉल्यूमेट्रिक की तुलना में बाएं आलिंद की एंडोकार्डियल सीमा को चित्रित करता है और कार्यात्मक माप की गणना कार्डियक चक्र (बाएं ऊपरी और निचले पैनल) के दौरान की जाती है। संकुचन तनाव को केवल साइनस लय में मापा जा सकता है। ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 8. 3 डी टीटीई 3 डी वॉल्यूमेट्रिक और कार्यात्मक विश्लेषण के लिए एपिकल चार चैंबर व्यू से पूर्ण मात्रा अधिग्रहण। 3 डी टीटीई एपिकल चार कक्ष पूर्ण मात्रा अधिग्रहण दृश्य बाएं आलिंद 3 डी वॉल्यूम और फ़ंक्शन का विश्लेषण करने के लिए प्राप्त किया गया था। ला: बाएं आलिंद; आरए: सही आलिंद; एलवी: बाएं वेंट्रिकल; आरवी: सही वेंट्रिकल। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
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Discussion
ट्रांसकैथेटर पीएफओ क्लोजर के लिए सावधान रोगी चयन नैदानिक मूल्यांकन के सबसे चालानी चरणों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है, क्योंकि अलिंद फिब्रिलेशन को खारिज करना मुश्किल हो सकता है। पिछले कुछ वर्षों में कई परीक्षणों ने अलिंद फिब्रिलेशन का पता लगाने के लिए लंबी अवधि की निगरानी के साथ अधिक उपज का सुझाव दिया है। 18 Cryptogenic स्ट्रोक और अंतर्निहित एट्रियल फिब्रिलेशन (CRYSTAL-AF) परीक्षण ने मानक निगरानी तकनीकों (1.4%) की तुलना में सम्मिलित करने योग्य कार्डियक मॉनिटर समूह (8,9%) में 6 महीने तक बढ़ी हुई एट्रियल फिब्रिलेशन दर का पता लगाया और यह दर क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक रोगियों में 12 महीने तक 12.4% बनाम 2.0% तक बढ़ गई। तदनुसार, क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक और कोमोर्बिडिटीज वाले पुराने रोगियों को लंबी अवधि की निगरानी के लिए विचार किया जाना चाहिए, जैसे कि ट्रांसकैथेटर पीएफओ बंद करने के लिए शेड्यूलिंग से पहले 30-दिवसीय निगरानी। कोमॉर्बिडिटीज वाले रोगियों में कभी-कभी क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक के कारण के रूप में पीएफओ की भूमिका का न्याय करना मुश्किल होता है या बस एक दर्शक के रूप में। विरोधाभासी एम्बोलिज्म नैदानिक स्कोर मॉडल (आरओपीई स्कोर) का बाहरी रूप से मान्य जोखिम आगे की निश्चितता जोड़ सकता है, क्योंकि क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक 20 में पीएफओ की प्रेरक भूमिका की ओर 8 या उच्च मूल्य इंगित करता है। RESPECT परीक्षण के आधार पर, अकेले चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में पीएफओ बंद होने के पक्ष में आवर्तक क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक के 54% सापेक्ष जोखिम में कमी है।
क्योंकि पारंपरिक टीटीई द्वारा अधिकांश वयस्कों में पीएफओ का प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन संभव नहीं है, इसलिए टीसीडी को एक शंट की उपस्थिति को साबित करने के लिए उत्तेजित खारा का उपयोग करके किया जा सकता है। संभावित percutan डिवाइस बंद करने के लिए नैदानिक उपयुक्तता के मामले में, Valsalva पैंतरेबाज़ी के साथ TEE दाएँ-से-बाएँ शंटिंग का सबूत देने के लिए एक और कदम के रूप में आवश्यक है। जबकि टीसीडी में पीएफओ के लिए उच्चतम संवेदनशीलता है, टीईई को सेप्टम, उपांग और पीएफओ-चैनल की आकृति विज्ञान को उच्च विस्तार से मैप करने का लाभ है और भविष्य के ट्रांसकैथेटर क्लोजर को डिजाइन करने में मदद करता है।
2 डी और / या 3 डी विधियों का उपयोग करके उन्नत इकोकार्डियोग्राफी तकनीकों का निदान, निर्णय लेने और ट्रांसकैथेटर पीएफओ या एएसडी क्लोजर और इंट्राऑपरेटिव गाइडिंग के नैदानिक मूल्यांकन के लिए योजना बनाने में वृद्धिशील प्रभाव पड़ता है। दिल की 3 डी टीटीई / टीईई परीक्षा 2 डी टीटीई / टीईई सीमाओं में से अधिकांश को दूर करती है जो एंगुलेशन मुद्दों और ज्यामितीय मान्यताओं से बचती है। पीएफओ और एएसडी के मूल्यांकन में सेप्टल दोषों के आकार और आकार का पता लगाना और परिमाणीकरण, दोष के आसपास के ऊतकों के रिम और शंटिंग की डिग्री और दिशा शामिल हैं। सहवर्ती अलिंद सेप्टल असामान्यताओं को प्रीऑपरेटिव परीक्षा के दौरान निर्धारित किया जाना चाहिए और इंट्राऑपरेटिव गाइडिंग के दौरान पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि गाइडवायर और कैथेटर अलिंद सेप्टम की बायोमैकेनिकल विशेषताओं को बदल सकते हैं, इस प्रकार अनियंत्रित सहवर्ती सेप्टल असामान्यताओं को आकार और बंद करने वाले उपकरणों की संख्या के बारे में प्रासंगिक नैदानिक प्रभाव के साथ प्रकट किया जा सकता है। इसलिए, कैथेटर की शुरूआत के बाद, समय को 2 डी या 3 डी टीईई 2, 21 का उपयोग करके अलिंद सेप्टम के सावधानीपूर्वक पुनर्मूल्यांकन के लिए समर्पित किया जाना चाहिए। हालांकि, कुछ केंद्र पीएफओ के पर्क्यूटेनियस क्लोजर के दौरान सुरक्षित रूप से टीटीई मार्गदर्शन और फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करते हैं, जो प्रक्रियात्मक समय को छोटा करता है और सामान्य संज्ञाहरण या एंडोट्रेचियल इंटुबैषेण की आवश्यकता को रोकता है। 22 अलिंद सेप्टम के संरचनात्मक मूल्यांकन के अलावा, मुख्य रूप से एएसडी के मामले में, ट्रांसकैथेटर बंद होने के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए एट्रिया और वेंट्रिकल के कार्यात्मक मापदंडों पर ध्यान दिया जाना चाहिए। इसके अलावा, महत्वपूर्ण बाएं से दाएं शंटिंग के साथ एएसडी के ट्रांसकैथेटर बंद होने से हेमोडायनामिक्स और वॉल्यूम अधिभार से प्रभावित कक्ष बदल सकता है, इस प्रकार आरवी इज़ाफ़ा और शिथिलता पोस्टऑपरेटिव प्रतिकूल नैदानिक परिणाम से बचने के लिए नैदानिक निर्णय और प्रक्रियात्मक समापन योजना को प्रभावित कर सकती है। आरवी और एलवी के आकार और कार्य को चिह्नित करना महत्वपूर्ण है, शंटिंग के परिमाण का आकलन करने के लिए, ट्राइकसपिड रिगर्जिटेशन, और आरवी सिस्टोलिक दबाव की गणना करने के लिए। पारंपरिक इकोकार्डियोग्राफी से परे, 2 डी और 3 डी धब्बेदार ट्रैकिंग संवेदनशील कार्यात्मक पैरामीटर या कार्डियक एमआर प्रदान करते हैं और यहां तक कि यदि आवश्यक हो तो एक आक्रामक सही दिल कैथेटराइजेशन भी किया जा सकता है।
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Disclosures
लेखकों ने हितों के टकराव की घोषणा नहीं की है।
Acknowledgments
परियोजना सं। NVKP 16-1-2016-0017 ('राष्ट्रीय हृदय कार्यक्रम') को हंगरी के राष्ट्रीय अनुसंधान, विकास और नवाचार कोष द्वारा प्रदान किए गए समर्थन के साथ लागू किया गया है, जिसे एनवीकेपी 16 फंडिंग योजना के तहत वित्त पोषित किया गया है। अनुसंधान को हंगरी में नवाचार और प्रौद्योगिकी मंत्रालय के विषयगत उत्कृष्टता कार्यक्रम (2020-4.1.-TKP2020) द्वारा वित्त पोषित किया गया था, जो Semmelweis University के चिकित्सीय विकास और बायोइमेजिंग विषयगत कार्यक्रमों के ढांचे के भीतर था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
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