Summary
Transthoracic (TTE) och transesofageal (TEE) ekokardiografi representerar de grundläggande bildverktygen för interatrial septum undersökning. Tredimensionell (3D) TEE ger inkrementell information vid bedömningen av interatrial septum. Ytterligare avancerade ekokardiografi tekniker med hjälp av speckle spårning ekokardiografi tillämpas för känsliga volymetrisk och funktionell bedömning av hjärtkamrarna.
Abstract
Transthoracic (TTE) och transesofageal ekokardiografi (TEE) är standard bildframställningsmetoden för förmaksflimmer defekt (ASD) och patent foramen ovale (PFO) detektion, för patient val för transcatheter ASD/PFO stängning, för intraoperativ vägledning och för långsiktig uppföljning. Storlek, form, plats och antal för förmakskommunikationen skulle bestämmas. Noggrannheten hos PFO-detektering kan förbättras genom att använda omrörd saltlösning tillsammans med manövrer för att tillfälligt öka rätt förmakstryck (RA). Utseendet på mikrobubblor i vänster atrium (LA) inom 3 hjärtcykler efter opacification av RA anses positivt för förekomsten av en intracardiac shunt. Tredimensionell TEE identifierar ytterligare septal fenestrationer och beskriver den dynamiska morfologin av ASD/PFO och förmaksflimmer septal aneurysm. Uppföljningsutvärderingar med TTE rekommenderas 1, 6 och 12 månader efter förfarandet, med en efterföljande utvärdering varje år. Tidigare studier visade en ökad incidens av förmaksrytmrubbningar tidigt efter enhetsstängning. Speckle spårning analys kan hjälpa till att förstå funktionella vänster förmaks ombyggnad efter perkutan stängning och dess inverkan på förmaksrytmrubbningar.
Introduction
Patent Foramen Ovale (PFO) är inte en sann vävnadsbrist av förmaksflimmer septum; Det förekommer i cirka 20-25% av den vuxna befolkningen, och i de flesta fall har det ingen klinisk betydelse (figur 1). Kryptogen stroke står för ~ 30% av ischemiska stroke och definieras som ett tillstånd utan en uppenbar orsak vid tidig slutenvårds-arbete. Patienter under 45 år utgör 10% av strokebördan med så mycket som 40% definierat som kryptogent. Sekundär prevention av stroke med hjälp av transkateter stängning teknik är fortfarande av största vikt för att minska sjuklighet och dödlighet1.
Förmaksflimmer septal defekter (ASDs) inkluderar olika skador på olika förmaksflimmer septum platser, vilket resulterar i växling. Den vanligaste formen är ostium secundum ASD, vanligtvis optimal för percutan utforma stängning. ASDs upptäcks i allmänhet under arbetet med rätt ventrikulär (RV) dysfunktion och/eller dilatation, och sällan efter en misstänkt paradoxal emboli eller kryptogenic stroke2,3.
Transthoracic (TTE) och transesophageal (TEE) ekokardiografi utförs för kvalitativ och kvantitativ bedömning av förmaksflimmer brister. Tredimensionell (3D) TEE ger mer djupgående information om interatrial septum, och det ger mer exakt avbildning av katetrar och stängningsanordningen under intraoperativ styrning. Postoperativa uppföljningsutvärderingar med TTE bör utföras 1, 6 och 12 månader efter förfarandet, med en efterföljande utvärdering varje år för att bedöma enhetens position, rest shuntar, perikardiell effusion, förändringar i hjärtkammares storlek och funktion och lungcirkulation. Ytterligare avancerade ekokardiografi tekniker med hjälp av speckle spårning ekokardiografi kan hjälpa till att förstå potentiella funktionella vänstra förmaks ombyggnad efter perkutan stängning och dess inverkan på förmaksrytmrubbningar2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
I följande del beskriver vi protokollstegen för klinisk och bildframställning utvärdering av förmakskommunikation före transkateter stängning baserat på internationella kliniska riktlinjer. Dessa protokoll följer riktlinjerna från Semmelweis University Regional and Institutional Committee of Science and Research Ethics. Informerat skriftligt patientgodkännande behövs.
1. Klinisk utvärdering och arbetsflöde av kryptogenslag och PFO för transkateterstängning
- För diagnostiska arbete av stroke, avgöra om stroke är ischemisk eller hemorragisk ursprung med hjälp av datortomografi skanning (CT) eller magnetisk resonans hjärnan imaging (MRI).
- Vid skandinavisk etiologi, utföra efterföljande CT- eller MR-angiografi av huvud och hals för att utesluta intrakraniell- och cerebral- eller extracerebral vaskulär patologi, vilket skulle motivera specifik terapi.
- Utför blodprov för att testa för ett hyperkoagulerbart tillstånd, viktigast av allt ett antifosfopid syndrom eller andra genetiska förändringar som leder till en koaguleringsstörning. En patient med hyperkoagulerbarhet är inte en bra kandidat för stängning, eftersom trombbildning kan uppstå på ytan eller nära den implanterade enheten i dessa fall4,5.
- Använd övervakning av EKG-behandling för att utesluta förmaksflimmer.
OBS: Ytterligare utökad öppenvård rytm övervakning med en ambulatory 24-36-timmars Holter, med en extern händelse inspelare eller även med en infällbar övervakning enhet, bör övervägas att upptäcka förekomsten av förmaksflimmer, som är tyst i en betydande andel av stroke patienter. - Utför en TTE-skanning för att utesluta kardioembolic källor andra än förmaksflimmer massa, såsom icke-kompaktion kardiomyopati, dilaterad kardiomyopati med allvarligt deprimerad vänster ventrikulära utmatning fraktion, någon intracardiac massa, vegetation eller intrakavitary tromb och att bedöma morfologin av interatrial septum för förekomsten av septal aneurysm.
OBS: Den senare kan väcka misstanken om förekomsten av PFO. - För det sista arbetet i patientvalet för PFO-stängning, fatta ett tvärvetenskapligt teambeslut som involverar neurologen, kardiologen och cerebral imaging specialist.
2. Klinisk utvärdering och arbetsflöde av AST för stängning av transkateter
- Utför preprocedural hjärt MR (CMR) och rätt hjärtat catheterization (RHC) för att diagnostisera komplexa medfödda hjärtsjukdomar, där en AST är bara ett element i ett komplext fall. I dessa fall är stängning av AST vanligtvis en del av ett komplext kirurgiskt reparationsprocedur, snarare än en transkateter.
OBS: Enkla asds av secundumtyp med en volymöverbelastningad husbil på grund av ett lung-/systemflödesförhållande (Qp/Qs) på >1,5 och inte förhöjt RV-tryck är lämpliga för en transkateterstängning i ett steg om de omges av en minsta fälg på 5 mm6. Multi-fenestrated defekter är ofta mottagliga för stängning med flera enheter. - Mät lungvaskulära resistens (PVR) vid baslinjen med RHC vid växling är överdriven och det finns förhöjt RV systoliskt tryck.
- Vid måttligt förhöjd PVR (4-8 Träenheter), utför en iscensatt transkateterstängning genom att implantera en fenestrerad stängningsanordning först för att minska mängden initial växling. Utför fullständig stängning efter förbättring av RV-funktionen och en minskning av PVR ett par månader senare i ett andra steg. Markant förhöjda PVR-värden vid baslinjen över 8 träenheter utgör vanligtvis en kontraindikation för stängning, eftersom detta skulle försämra RV-funktionen ytterligare.
3. 2D transthoracic ekokardiografi imaging för interatrial septum
OBS: Bedömningen av interatrial septum rekommenderas enligt 2015 ÅRS ASE-riktlinjer2. Patienten ligger i vänster decubitus position med vänster arm placerad under huvudet. Standard parasternal, apikala och subkostala vyer erhålls.
- Använd den subxifoida främre fyrkammarvyn; Det ger god axiell upplösning för att mäta defektens diameter längs dess långa axel.
- Använd subxiphoid sagittal vyn för att visualisera förmaksflimmer septum längs dess överlägsen-sämre axel.
- Använd den apikala fyra-kammarvyn för att uppskatta hemodidinamic consequencies av interatrial vänster till höger växling inklusive RA, RV dilation och RV tryck.
- Använd den parasternala kortaxliga vyn för att mäta aorta och bakre kanten av septal defekten.
4. 2D/3D Transthoracic Ekokardiografi Imaging för anatomisk och funktionell kvantifiering av hjärtkammare
OBS: Bedömning av atria rekommenderas i enlighet med konsensusförklaringen från ASE och EACVI om kammarkvantifiering7.
- Utför konventionell volymetrisk och funktionell LA-mätning.
- Utför avancerade ekokardiografitekniker med hjälp av fläckspårning. Optimera bildfrekvensen för förvärv för speckle-spårning för att ge den högsta bildhastigheten per hjärtcykel utan att avsevärt minska den rumsliga upplösningen.
- I 2D LA stamkurvan, ställ in noll stam referens vid vänster ventrikulära end-diastole. Beräkna LA-stamvärdena för varje fas som skillnaden mellan två av dessa mätningar8. LA-funktionen är uppdelad i reservoar-, lednings- och sammandragningsfas. Alla överväganden som görs för LA-mätningar kan också tillämpas för RA-bedömning.
- Mät tricuspid ringformiga plan systolic utflykt, RV fraktionerade område förändring, Doppler vävnad imaging (DTI) S hastighet och RV utmatning fraktion från 3D volymetrisk utvärdering. Utför 2D speckle spårning analys med RV stamparametrar för utvärdering av RV systolic funktion9.
OBS: RV mätningar är mycket viktiga vid hemodynamically betydande AST, när RV funktion kan försämras och betydande pulmonell hypertoni kan uppstå. - Få elektrokardiografiskt gated fullvolym 3D-datauppsättningar från apikal fyra kammarvy för 3D LA, LV och RV volym och funktionsmätning, som representerar parametrar för inkrementellt prognostiskt värde över 2D LA parametrar10,11.
- Utför konventionella volymetriska och funktionella LV mätningar, inklusive LV diastolic funktion bedömning med mitral inflöde och ringformiga vävnad Doppler imaging.
OBS: Vid diastolisk dysfunktion kan akut hjärtsvikt utvecklas efter ASD-stängning på grund av LV-volymöverbelastning. - Utvärdera LV global longitudinell stam på grund av dess prognostiska värde.
OBS: Cirkumferential och radiell stam kan dock också bedömas12,13.
5. Transesofageal ekokardiografi avbildning för interatrial septum
- Utför TEE-undersökning hos patienter som är kliniskt lämpliga för potentiell perkutan produktstängning för att bedöma den tekniska genomförbarheten av stängningen också. I annat fall utför du TTE-undersökning eller transkraniell doppler (TCD) med agiterad saltlösning för att bevisa förekomsten av en interatrial shunt2,14,15,16. Informerat skriftligt patientgodkännande är obligatoriskt före TEE-undersökning.
- Placera patienten på vänster lateralis decubitus vid preoperative screening TEE och på baksidan position vid intraoperativ TEE. Se till att patienterna är snabba i minst 4 timmar och ta bort tandfixturer.
- Använd topikal svalgning anestesi (såsom lidokain) och intravenösa lugnande medel (såsom midazolam, typisk dos 1-5mg) innan screening TEE. Den intraoperativa guidningen TEE utförs vanligtvis under allmän anestesi.
- Övervaka EKG, blodtryck och syremättnad. Dessutom är tillgänglighet och erfarenhet av återupplivningsutrustning obligatorisk.
- Definiera antalet, storleken och platsen för defekter samt den omgivande förmaksflimmer septal vävnad (fälgar) och förekomsten av förmaksflimmer septal aneurysm. Bestäm de hemodynamiska konsekvenserna av förmaksflimmer septal defekter med konventionella 2D TEE vyer, varav midesophageal bicaval och aorta ventil kort axelvy är de viktigaste (figur 2).
- Kontrollera kommunikationen genom foramen med hjälp av agiterad saltlösningskontrast under Valsalva-manövern, när det högra förmakstrycket tillfälligt ökar, den överlappande septumprimum och secundum öppnas och bubblorna kan korsa kanalen av PFO från höger förmak till vänster förmak inom 3 hjärtcykler.
OBS: Mängden korsande bubblor beror på storleken på PFO. En stor shunt (grad III) definieras när antalet bubblor överstiger 20. - Använd 3D TEE-förvärvsmetoder främst från midesofageal kort axelvy eller bicaval-vyn. Använd läget smalvinklat (zoomat) och vidvinkelläge (full volym) för att få ytterligare information om den komplexa och dynamiska anatomin hos interatrial septum. Mät storleken på förmaksflimmer defekt vid förmaksflimmer-diastole och end-systole i en ansikte vyer från antingen RA eller LA (figur 3).
- Använd intraoperativ transesofageal ekokardiografi för att vägleda alla steg i proceduren främst från midesophageal bicaval och kort axelvy, inklusive framflyttning av ledaren genom PFO-tunneln eller ASD- och stängningsanordningens leverans (figur 1, figur 4, figur 5).
- Utför ballongstorlek av ASD:s sträckta diameter med hjälp av fluoroskopi och TEE också.
OBS: Den maximala storleken på stängningsanordningen är 90% av den förmaksflimmer septallängden; Förhållandet mellan produkten och defekten bör dock inte överstiga 2:1 (figur 6). - Innan leveranssystemet lossnar, utvärdera förekomsten av den återstående shuntutvärderingen och mäta den förmaksflimmer septala vävnadsfälgen och förmakstaket till stängningsanordningens avstånd med hjälp av en fyra kammare, kort axel och bicaval TEE-vy.
6. Postoperativ uppföljning
- Utför TTE-studien före sjukhusutskrivning och upprepa inom 1 månad för att bedöma enhetens position, rest shunt och perikardiell effusion på grund av enhetens errosion.
- Utför TTE-undersökning och 12-bly elektrokardiografi uppföljningsstudier vid 6 och 12 månader, med en efterföljande utvärdering varje år.
- Mät konventionella Dopplerparametrar för att utvärdera effekten av transkateter AST-stängning på vänstersidiga kammare.
- Mät förmaks- och ventrikulära volymetriska förändringar och longitudinella stamparametrar mäts för att spåra hjärtombyggnad (figur 7, figur 8). Förmaksrytmrubbningar inträffar huvudsakligen inom 1 månad efter enhetsdistribution17.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Klinisk utvärdering av symtomatisk, 41-årig kvinnlig patient visade ostium secundum typ ASD och diskett förmaksflimmer med hjälp av TTE och TEE undersökning
TTE undersökning visade rätt Ventrikulärt och biatrial utvidgningen med förhöjda pulmonell gatan systolic tryck. TEE-undersökning användes för att uppskatta storleken och formen på AST med hjälp av 2D- och 3D-metoder. 2D- och 3D-mätningar av infödda och ballongstorleks-TEE jämfördes (figur 4, figur 5, figur 6). När det gäller diskett förmaksflimmer är intraoperativ ballongstorlek verkligen viktigt, eftersom den fullt sträckta ASD-storleken i sådana fall underskattas även med 3D-mätningar. Enligt ballongstorleksmätningar (23-24 mm AST sträckt diameter) valdes en 29 mm diameter ASD stängningsanordning. Efter utplacering utvärderas förekomsten av interatrial vävnad mellan skivorna, återstående shunts och perikardiell effusion.
Figur 1. Intraoperativ 3D-zoombild av kateter när du korsar PFO-tunneln. Katetern kan höja interatrial septum när du korsar PFO-tunneln. 3D zoom bilden utfördes från 60° midesophageal aorta ventil kort-axelvy. LA: vänster atrium; RA: rätt atrium; Ao: aorta. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 2. Mätning av ostium secundum ASD med hjälp av 2D TEE färgflöde från mitten av matstrupen kort axelvy. 2D TEE-bilden visar 2D-färgflödesteknik för att mäta endimensionell ostium secundum ASD-storlek med den största storleken. 2D TEE bilden utfördes från 60 grader midesophageal aorta ventil kort-axel sikt. LA: vänster atrium; RA: rätt atrium; Ao: aorta; AST: förmaksflimmer septal defekt. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 3. Mätning av ostium secundum AST med hjälp av 3D-zoom" en face" vy (samma patient i figur 2). Bilden visar vikten av 3D-förvärvsteknik vid mätning av AST-storlek eftersom AST-formen vanligtvis är oval. Mätningen utfördes på samma patient i figur 2. AST: förmaksflimmer septal defekt. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 4. Intraoperativ 3D zoom förvärv av PFO stängning enhet närmar sig interatrial septum från vänster sida. Bilden visar öppningen av den vänstra skivan på PFO-stängningsanordningen i det vänstra atriumet och dess närmar sig interatraial septum. 3D zoom bilden utfördes från 60 grader midesophageal aorta ventil kort-axelvy. La: vänster atrium. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 5. Intraoperativ 3D-zoombild av fullt distribuerad PFO-stängningsenhet. 3D-avbildning av fullt utplacerad PFO-stängningsenhet som visar det interatriella septumet mellan de vänstra och högersidiga skivorna (vit asteroid). 3D zoom bilden utfördes från 60 grader midesophageal aorta ventil kort-axelvy. LA: vänster atrium; Ra: rätt atrium. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 6. Intraoperativ 2D TEE ballong storlek av AST (samma patient i figur 2 och 3). Bilden visar vikten av intraoperativ ballong storlek Vid floppy förmaksflimmer septum som den fullt sträckta ASD storlek i sådana fall underskattas även med 3D mätningar. Mätningen utfördes på samma patient i figur 2 och 3. LA: vänster atrium; Ra: rätt atrium. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 7. Off-line 2D speckle spårningsanalys av vänster atrium för att mäta volymetriska och funktionella parametrar (reservoar, rör och sammandragning stam). 2D TTE apikala fyra kammare vy erhölls för att analysera vänster atrium. Den halvautomatiska programvaran avgränsar endokardgränsen för vänster atrium än volymetriska och funktionella mätningar beräknas under hjärtcykeln (vänster övre och nedre panel). Sammandragningsstammen kan endast mätas i sinusrytm. LA: vänster atrium; Ra: rätt atrium. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Figur 8. 3D TTE full volym förvärv från apikal fyra kammare vy för 3D volymetrisk och funktionell analys. 3D TTE apikal fyra kammare full volym förvärv vy erhölls för att analysera vänster atrium 3D volymer och funktion. LA: vänster atrium; RA: rätt atrium; LV: vänster ventrikel; RV: höger kammare. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Noggrann patient val för transcatheter PFO stängning representerar ett av de mest challanging steg i den kliniska utvärderingen, eftersom utesluta förmaksflimmer kan vara svårt. Flera försök under de senaste åren har föreslagit större avkastning med långsiktig övervakning för att upptäcka förmaksflimmer. 18 Studien Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL-AF) upptäckte ökad förmaksflimmerfrekvens i den infällbara hjärtmonitorgruppen (8,9%) jämfört med standardövervakningstekniker (1, 4%) med 6 månader och denna frekvens klättrade upp till 12,4% jämfört med 2, 0 % med 12 månader hos kryptogena strokepatienter19. Äldre patienter med kryptogen stroke och samsjuklighet bör därför övervägas för långsiktig övervakning, såsom 30-dagars övervakning, innan du planerar för transkateter PFO stängning. Hos patienter med samsjuklighet är det ibland svårt att bedöma PFO: s roll som en orsak till kryptogen stroke eller bara som en åskådare. Den externt validerade risken för paradoxal embolism klinisk poängmodell (RoPE score) kan lägga till ytterligare säkerhet, som en 8 eller högre värde pekar mot en orsakande roll av PFO i kryptogen stroke20. Baserat på RESPECT-studien finns det 54% relativ riskreduktion av återkommande kryptogen stroke till förmån för PFO-stängning jämfört med enbart medicinsk behandling.
Eftersom direkt visualisering av PFO inte är möjligt hos de flesta vuxna med konventionell TTE, kan TCD utföras med agiterad saltlösning för att bevisa förekomsten av en shunt. Vid klinisk lämplighet för potentiell percutan enhet stängning, TEE med Valsalva manöver behövs som ytterligare ett steg för att ge bevis på höger-till-vänster växling. Medan TCD har den högsta känsligheten för PFO, har TEE fördelen att kartlägga septumets morfologi, bihanget och PFO-kanalen i detalj och hjälper till att utforma en framtida transkateterstängning.
Avancerade ekokardiografi tekniker med hjälp av 2D och/eller 3D metoder har inkrementell inverkan i diagnos, beslutsfattande och planering för klinisk utvärdering av transcatheter PFO eller ASD stängning och intraoperativ guidning. 3D TTE/TEE-undersökning av hjärtat övervinner de flesta av 2D TTE/ TEE-begränsningarna för att undvika angulationsproblem och geometriska antaganden. Utvärdering av PFO och AST omfattar detektion och kvantifiering av storleken och formen på septal defekter, fälgarna av vävnad som omger defekten och graden och riktningen av växling. Samtidiga förmaksflimmer avvikelser bör fastställas under preoperative undersökning och omvärderas under intraoperative guidning. det är viktigt att betona att guidewires och katetrar kan ändra de biomekaniska egenskaperna hos förmaksflimmer septum, således odiagnostiserade samtidiga septal avvikelser kan avslöjas med relevant klinisk inverkan när det gäller storlek och antalet stängning enheter. Efter införandet av katetrar bör därför tiden ägnas åt noggrann omvärdering av förmaksspeptium med 2D eller 3D TEE2,21. Vissa centra använder dock säkert TTE-vägledning och fluoroskopi under perkutan stängning av PFO, vilket förkortar procedurtiden och förhindrar behovet av generell anestesi eller endotrakatisk intubering. 22 Förutom strukturell bedömning av förmaksflimmer bör uppmärksamhet ägnas åt funktionella parametrar för atria och ventriklar för att fastställa indikationen för transkateterstängning, främst vid AST. Dessutom kan transkateter stängning av AST med betydande vänster till höger växling ändra hemodynamiken och kammaren påverkas med volym överbelastning, så RV utvidgningen och dysfunktion kan påverka kliniska beslut och förfarande stängning planering för att undvika postoperativa negativa kliniska resultatet. Det är viktigt att karakterisera storleken och funktionen hos RV och LV, att bedöma omfattningen av växling, tricuspid uppstötning och att beräkna RV systoliskt tryck. Utöver konventionell ekokardiografi ger 2D- och 3D-speklespårning känsliga funktionella parametrar eller hjärt-MR och även en invasiv höger hjärtkateterisering kan utföras vid behov.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författare förklarar ingen intressekonflikt.
Acknowledgments
Projektnr NVKP 16–1–2016–0017 (nationellt hjärtprogram) har genomförts med stöd från Ungerns nationella forsknings-, utvecklings- och innovationsfond, finansierad inom ramen för finansieringssystemet NVKP 16. Forskningen finansierades av tematiskt excellensprogram (2020-4.1.1.-TKP2020) vid ministeriet för innovation och teknik i Ungern, inom ramen för de tematiska programmen för terapeutisk utveckling och bioimaging vid Semmelweis-universitetet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
References
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Silvestry, F. E., et al. et al.Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. Journal of the American Society of Echocardiography. 28 (8), 910-958 (2015).
- Saric, M., et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism. Journal of the American Society of Echocardiography. 29 (1), 1-42 (2016).
- Krumsdorf, U., et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients. Journal of the American College of Cardiology. 43 (2), 302-309 (2004).
- Canpolat, U., Gürses, K. M., Sunman, H., Kaya, E. B., Aytemir, K., Oto, A. Embolic stroke due to left atrial thrombus 2 years after PFO closure. Herz. 39 (1), 161-162 (2014).
- Butera, G., et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. American Heart Journal. 156 (4), 706-712 (2008).
- Badano, L. P., et al. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. European Heart Journal of Cardiovascular Imaging. 19 (6), 591-600 (2018).
- Hayashi, S. Optimal Analysis of Left Atrial Strain by Speckle Tracking Echocardiography: P-wave versus R-wave Trigger. Echocardiography. 32 (8), 1241-1249 (2015).
- Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
- Wu, V. C., et al. Prognostic value of LA volumes assessed by transthoracic 3D echocardiography: comparison with 2D echocardiography. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 6 (10), 1025-1035 (2013).
- Badano, L. P., et al. Left Atrial Volumes and Function by Three-Dimensional Echocardiography: Reference Values, Accuracy, Reproducibility, and Comparison With Two-Dimensional Echocardiographic Measurements. Circulation: Cardiovascular Imaging. 9 (7), (2016).
- Edvardsen, T., et al. The year 2015-16 in the European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. Part II. European Heart Journal: Cardiovascular Imaging. 18 (12), 1322-1330 (2017).
- Galderisi, M., et al. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Europen Heart Journal: Cardiovascular Imaging. 18 (12), 1301-1310 (2017).
- Marriott, K., Manins, V., Forshaw, A., Wright, J., Pascoe, R. Detection of right-to-left atrial communication using agitated saline contrast imaging: experience with 1162 patients and recommendations for echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (1), 96-102 (2013).
- Mojadidi, M. K., et al. et al Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a meta-analysis of prospective studies. Echocardiography. 31 (9), 1036-1048 (2014).
- Mojadidi, M. K., Bogush, N., Caceres, J. D., Msaouel, P., Tobis, J. M. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography. 31 (6), 752-758 (2014).
- Staubach, S., et al. New onset atrial fibrillation after patent foramen ovale closure. Catheter and Cardiovascular Interventions. 74 (6), 889-895 (2009).
- Singh, H. S., Katchi, F., Naidu, S. S. PFO Closure for Cryptogenic Stroke: A Review and Clinical Treatment Algorithm. Cardiology in Review. 25 (4), 147-157 (2017).
- Sanna, T., et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 370 (26), 2478-2486 (2014).
- Prefasi, D., Martínez-Sánchez, P., Fuentes, B., Díez-Tejedor, E. The utility of the RoPE score in cryptogenic stroke patients ≤50 years in predicting a stroke-related patent foramen ovale. International Journal of Stroke. 11 (1), 7-8 (2016).
- Yamano, M., et al. et al Appropriate selection of echocardiographic guidance for transcatheter atrial septal defect closure. International Journal of Cardiovascular Imaging. 36 (5), 855-863 (2020).
- Oto, A., et al. Transthoracic echocardiography guidance during percutaneous closure of patent foramen ovale. Echocardiography. 28 (10), 1074-1080 (2011).
