Low-Cost Single-Port (LoCoSP) Gerät für einen transzervikalen Ansatz bei minimalinvasiver transhiataler Ösophagektomie

Zusammenfassung

Hier beschreiben wir eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der transhiatalen Ösophagektomie und die Entwicklung eines kostengünstigen Single-Port-Geräts für einen transzervikalen Ansatz in einer minimalinvasiven transhiatalen Ösophagektomie.

Zusammenfassung

Die Ösophagektomie bleibt die bevorzugte Option, um eine kurative Behandlung bei fortgeschrittenem Speiseröhrenkrebs zu erreichen, aber die Wahl des chirurgischen Ansatzes bleibt umstritten. Ein transthorakischer Ansatz kann die Lymphknotendissektion verbessern, hat jedoch erhebliche Morbidität und Atemwegskomplikationen. Der transhiatale Zugang hat sich als effizientes Mittel zur Minimierung postoperativer Komplikationen erwiesen. Minimalinvasive transhiatale Ösophagektomie kann operative Traumata und Morbidität reduzieren sowie die postoperative Genesung ohne Kompromisse beim Wiederauftreten oder Überleben von Krebs verbessern. Dennoch hat es eine technische Einschränkung in Bezug auf die zervikale Ösophagusdissektion. Daher wurde ein kostengünstiges Single-Port-Gerät entwickelt, um die obere mediastinale Dissektion durch einen transzervikalen Ansatz während der minimalinvasiven transhiatalen Ösophagektomie zu vervollständigen. Dieses Gerät verwendet einen Nasenschlauch, einen sterilen Handschuh Nummer acht, einen sterilen Schwamm und 3 permanente 5-mm-Trokare. Der schrittweise Prozess der transhiatalen Ösophagektomie und die Entwicklung dieses Gerätes werden beschrieben. Diese Technik ermöglicht die Dissektion des oberen Mediastinums sowie der Speiseröhre über dem Aortenbogen und hinter dem oberen Teil der Luftröhre. Die Entnahme von Lymphknoten entlang des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs und der Paratracheale wurde verbessert.

Einleitung

Es gibt mehrere Optionen für die Behandlung von Speiseröhrenkrebs, die Endoskopie, Operation¹, neoadjuvante und definitive Behandlung mit Chemoradiotherapie²umfassen. Die Ösophagektomie ist das wichtigste Element in der kurativen Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Speiseröhrenkrebs 3 , und die^beidenHauptansätze, die derzeit für die chirurgische Behandlung verwendet werden, sind die transthorakische Ösophagektomie (TTE) und die transhiatale Ösophagektomie (THE). Die Wahl des Ansatzes bleibt jedoch umstritten. Da TTE während der Operation einen Lungenkollaps erfordert, sind häufigere Lungenkomplikationen zu erwarten als bei einem transhiatalen Ansatz. Minimalinvasive Techniken werden verwendet, um das Zugangstrauma zur Lunge und anderen Strukturen des Thorax zu reduzieren, aber sie verringern die Morbidität im Vergleich zu THE nicht. Somit ist minimal-invasives THE zu einer attraktiveren Option geworden; Die obere Speiseröhre und das obere Mediastinum sind jedoch aufgrund blinder Bereiche schwer zu sezieren, und der zervikale Schnitt reicht möglicherweise nicht aus, um eine sichere Dissektion des oberen Teils zu ermöglichen.

Laparoskopische THE reduziert die Morbidität⁴ und verbessert die postoperative Genesung ohne Kompromisse beim Wiederauftreten oder Überleben von Krebs⁵. Es wurde gezeigt, dass THE den Krankenhausaufenthalt, die Krankenhaussterblichkeit, die Operationszeit und den Blutverlust verringert. Darüber hinaus hat TTE ein höheres Risiko für Lungenkomplikationen. Der Aufenthalt des Patienten auf der Intensivstation ist nach der transthorakuen Resektion signifikant länger, und auch der Krankenhausaufenthalt wird signifikant verlängert.

Es gibt jedoch ein Problem mit THE in Bezug auf die Lymphknotendissektion, insbesondere im oberen Mediastinum, einem blinden Bereich. Dies führt zu einem Risiko von Tracheal- und Gefäßläsionen während der Operation. Tokairin⁶ et al. und Fujiwara et al. beschrieben eine Single-Port-Mediastinoskopische Methode zur oberen mediastinalen Dissektion in der Speiseröhrenkrebschirurgie. Diese Technik ermöglichte eine klare Visualisierung der Strukturen um den Aortenbogen und eine sichere Lymphadenektomie⁷. Ein kostengünstiges Single-Port-Gerät wurde entwickelt, um die obere mediastinale Dissektion mit einem linken transzervikalen mediastinoskopischen Ansatz zu verbessern, der verwendet wurde, um die Sichtbarkeit und Dissektion im oberen Mediastinum um den Aortenbogen zu verbessern. Ziel dieses Projektes ist es, den schrittweisen Prozess eines laparoskopischen THE zu beschreiben, der mittels eines mediastinoskopie-zervikalen Ansatzes mit einem kostengünstigen Single-Port-Gerät in einer Rendezvous-Technik abgeschlossen wird.

Protokoll

Der chirurgische Eingriff und das Protokoll wurden den Patienten erklärt und sie unterzeichneten eine Einverständniserklärung. Diese Studie wurde von den lokalen Ethikkommissionen des institutionellen Prüfungsausschusses genehmigt und die Einwilligung der Patienten mit der Registernummer 1688/20 wurde eingezogen. Patienten, die sich einer transhiatalen Ösophagektomie unterzogen, wurden in das Protokoll aufgenommen, während diejenigen Patienten, die sich einem transthorakischen Ansatz unterzogen, ausgeschlossen wurden.

1. Herstellung von kostengünstigen Single-Port-Geräten

1. Verwenden Sie eine Nasensonde, einen sterilen Achterhandschuh, einen sterilen Schwamm, 3 permanente 5-mm-Trokare und chirurgische Nahtmaterialien.
2. Machen Sie einen Zylinder mit dem sterilen Schwamm.
3. Verwenden Sie drei Handschuhfinger, um die Trokare zu triangulieren: kleiner Finger, Mittelfinger und Daumen
4. Verwenden Sie die drei Trokare, um den Schwamm zu durchbohren und eine Triangulation durchzuführen (Abbildung 1 und Abbildung 2).
5. Machen Sie einen Ring mit der Nasensonde.
6. Legen Sie den Schwamm, die Trokare und den Handschuh zwischen den Ring, um das Luftleck während der Mediastinoskopie abzudichten und die Strukturen zu stabilisieren.
7. Verwenden Sie den Handschuh, um alle Strukturen abzudecken, um ein erneutes Austreten von Luft zu verhindern.

2. Laparoskopisches und transhiatales Verfahren

1. Setzen Sie den Patienten unter Vollnarkose in Rückenlage.
2. Führen Sie einen Orotracheal-, einen zentralvenösen und einen invasiven arteriellen Druckkatheter in die Luftröhre, die Vena jugularis und die Radialarterie ein.
3. Erstellen Sie ein Pneumoperitoneum mit einer Veress-Nadel. Führen Sie die Nadel in die Mittellinie oberhalb der Nabelnarbe ein.
4. Platzieren Sie laparoskopische Trokare in den folgenden Positionen: einen 12-mm-Trokar im supraumbilischen Bereich, zwei 10-mm-Trokare im linken und rechten Hypochondrium und zwei 5-mm-Trokare im rechten Hypochondrium und im Epigastrium.
5. Führen Sie eine Bauchhöhleninventur durch, um nach Peritoneal- oder Lebermetastasen zu suchen.
6. Untersuchen Sie die gastroepiploische Arkade von der rechten Gastroepiploic-Arterie bis zu den kurzen Magengefäßen.
7. Öffnen Sie das gastrokolische Band zum Pilorus zum Magenfundus, während Sie die gastroepiploische Arkade erhalten.
8. Führen Sie die hintere Magenwandfreigabe durch. Heben Sie den hinteren Aspekt des Magens an und sezieren Sie ihn mit einem harmonischen Ultraschallskalpell, um ihn vom Retroperitoneum zu befreien. Identifizieren Sie die Bauchspeicheldrüse, die linken Magengefäße und den Zöliakiestamm.
9. Machen Sie eine Magensonde mit einem Hefter. Beginnen Sie mit dem Heften im Antrum durch die kleinere Krümmung und bewegen Sie sich in Richtung der größeren Krümmung. Machen Sie eine schlanke Magensonde, um eine Anastomose in der zervikalen Speiseröhre zu erzeugen und sie richtig zu entleeren.
10. Führen Sie eine Dissektion und Ligatur der linken Magengefäße am Ursprung durch, um die entsprechenden Lymphknoten zu ernten. Führen Sie die Dissektion kranial zum Ursprung der linken Magenvene und der linken Magenarterie durch.
    1. Verwenden Sie einen Clip proximal und einen anderen distally in der linken Magenvene, bevor Sie ihn versiegeln. Verwenden Sie zwei Hämolocks proximal und eine distally in der linken Magenarterie, bevor Sie sie versiegeln.
11. Sezieren Sie sequentiell alle Lymphknoten und das Bindegewebe entlang der linken Magenarterie (7), der gemeinsamen Leberarterie (8a), des Zöliakie-Rumpfes (9), der proximalen Milzarterie (11p), der kleineren Krümmung (3) und der Ösophago-Magenverbindung (1) und reflektieren Sie sie in Richtung Magen.
12. Führen Sie die Dissektion des Ösophagus-Hiatus durch. Vergrößern Sie den Hiatus anterior, um die Dissektion und Mobilisierung der thorakalen Speiseröhre und der anderen mediastinalen Strukturen zu erleichtern.
13. Identifizieren Sie die Aorta und sezieren Sie die hintere Wand der Speiseröhre von der absteigenden Aorta mit einem harmonischen Skalpell.
14. Setzen Sie die Dissektion der Speiseröhre in einer paraösophagealen Ebene im unteren Mediastinum unter Pneumomediastinum fort. Im mittleren bis oberen Teil des Mediastinums wird diese Dissektion jedoch normalerweise blind durchgeführt und kann zu Trachealläsionen oder Blutungen durch Reißen der größeren Gefäße führen.
15. Stoppen Sie die Dissektion im Übergang vom mittleren zum oberen Mediastinum bis zur Carina und beginnen Sie mit einem mediastinososkopischen zervikalen Ansatz mit einem Rendezvous-Verfahren (diese Technik wird unten beschrieben).

3. Transzervikales Verfahren

1. Machen Sie einen schrägen Schnitt entlang der vorderen Grenze des linken unteren Sternocleidomastoides parallel zum Schlüsselbein.
2. Identifizieren Sie den Musculus sternocleidomastoidoid und teilen Sie sich.
3. Mobilisieren Sie die zervikale Speiseröhre und initiieren Sie die Dissektion der zervikalen Lymphknoten entlang des linken wiederkehrenden Kehlkopfnervs.
4. Setzen Sie das Single-Port-Gerät in die Halswunde ein (Abbildung 3) und erzeugen Sie durch Kohlendioxidinsufflation (8 mmHg) ein Pneumomediastinum. Verwenden Sie ein 5-mm-Otic- und ein Harmonic Scalpel für die Ösophagusdissektion zusammen mit einem laparoskopischen Greifer.
5. Sezieren Sie die Speiseröhre über dem Aortenbogen und hinter dem oberen Teil der Luftröhre. Führen Sie die Dissektion der Lymphknoten entlang des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs und der Luftröhre durch.
6. Nach diesem Stadium mobilisieren Sie die Speiseröhre vollständig und erreichen Sie die Region, die mit einem transhiatalen Ansatz seziert wurde. Teilen Sie die zervikale Speiseröhre und entfernen Sie die Speiseröhre mit dem Tumor durch einen Bauchschnitt.
7. Führen Sie eine zervikale Anastomose mit Magensonde und Ösophagusstumpf durch.

Ergebnisse

Das LoCoSP-Gerät ist ein nützliches Werkzeug, um die Strukturen des oberen Mediastinums sicher zu sezieren. Die direkte Visualisierung der zervikalen und oberen thorakalen Speiseröhre ermöglicht eine sichere Dissektion mit geringerem Risiko von Trachealverletzungen und Blutungen durch Reißen der größeren Gefäße sowie die Verbesserung der Lymphadenektomie der linken rezidivierenden Kehlkopf- und Paratrachealknoten.

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Diskussion

Das LoCoSP-Gerät ermöglicht eine sicherere Operation mit einem transzervikalen Ansatz bei minimalinvasivem THE. Dies wird erreicht, indem die Erkennung und Dissektion der Speiseröhre, der Luftröhre und des Aortenbogens unter vergrößerter Sicht verbessert wird. Die Vorteile von THE werden verstärkt. Neben operationen mit weniger Morbidität und weniger Lungenkomplikationen kann diese Technik die Dissektion der linken paratrachealen und wiederkehrenden Lymphknoten verbessern. Ein weiterer Vorteil dieser Technik ist, dass es...