Summary
هنا، نقوم بوصف وصف خطوة بخطوة لاستئصال المريء عبر الحاجز وتطوير جهاز منفذ واحد منخفض التكلفة لنهج تحويل الرحم في استئصال المريء عبر الحاجز طفيف التوغل.
Abstract
يبقى استئصال المريء الخيار المفضل لتحقيق العلاج العلاجي في سرطان المريء المتقدم ، ولكن اختيار النهج الجراحي لا يزال مثيرا للجدل. قد يحسن النهج عبر الصدر تشريح العقدة الليمفاوية ، ولكن لديه مراضة كبيرة ومضاعفات تنفسية. وقد ثبت أن الوصول إلى الإصابة بالعبور وسيلة فعالة لتقليل المضاعفات اللاحقة للعمليات الجراحية إلى أدنى حد ممكن. قد يقلل استئصال المريء عبر الحاجز طفيف التوغل من الصدمة والاعتلال الجراحيين بالإضافة إلى تعزيز التعافي بعد الجراحة دون أي حل وسط في تكرار الإصابة بالسرطان أو البقاء على قيد الحياة. ومع ذلك، فإنه لديه قيود تقنية من حيث تشريح المريء عنق الرحم. وهكذا، تم تطوير جهاز منفذ واحد منخفض التكلفة لإكمال تشريح الوساطة العليا عن طريق نهج تحويلي أثناء استئصال المريء عبر الحاجز طفيف التوغل. يستخدم هذا الجهاز أنبوبا ناسوغاستريا، وقفازا معقما ثمانية، وإسفنجة معقمة، و3 تروكارات دائمة من عيار 5 ملم. يتم وصف عملية خطوة بخطوة لاستئصال المريء عبر الحاجز وتطوير هذا الجهاز. تسمح هذه التقنية بتشريح الوسطيني العلوي ، وكذلك المريء فوق القوس الأبهري وخلف الجزء العلوي من القصبة الهوائية. تم تحسين حصاد الغدد الليمفاوية على طول العصب الحنجرة المتكرر الأيسر والباراتراشال.
Introduction
هناك خيارات متعددة لعلاج سرطان المريء ، والتي تنطوي على التنظير ، والجراحة1، neoadjuvant ، والعلاج النهائي مع العلاج الكيميائي2. يعد استئصال المريء أهم عنصر في العلاج العلاجي للمرضى الذين يعانون من سرطان المريء المتقدم3، والنهجان الرئيسيان المستخدمان حاليا للعلاج الجراحي هما استئصال المريء عبر الصدر (TTE) واستئصال المريء عبر الحاجز (THE). ومع ذلك، لا يزال اختيار النهج مثيرا للجدل. وبما أن TTE تتطلب انهيار رئوي أثناء الجراحة، من المتوقع حدوث مضاعفات رئوية أكثر تواترا مما هو متوقع في النهج عبر الحاجز. وتستخدم تقنيات طفيفة التوغل للحد من صدمة الوصول إلى الرئتين وغيرها من هياكل الصدر، لكنها لا تقلل من المراضة بالمقارنة مع THE. وهكذا، أصبح الحد الأدنى من الغازية THE خيارا أكثر جاذبية. ومع ذلك ، فإن المريء العلوي والوسطينات العلوية هي مناطق يصعب تشريحها بسبب المناطق العمياء ، وقد لا يكون شق عنق الرحم كافيا للسماح بتشريح آمن للجزء العلوي.
بالمنظار يقلل من المراضة4 ويعزز الانتعاش بعد العملية الجراحية مع عدم وجود حل وسط في تكرار الإصابة بالسرطان أو البقاء على قيد الحياة5. وقد ثبت أن انخفاض الإقامة في المستشفى، والوفيات في المستشفى، والوقت الجراحي، وفقدان الدم. وعلاوة على ذلك، فإن TTE لديها خطر أعلى من المضاعفات الرئوية. البقاء المريض في وحدة العناية المركزة أطول بكثير بعد استئصال عبر الصدر، والبقاء في المستشفى هو أيضا لفترات طويلة بشكل كبير.
ومع ذلك ، هناك مشكلة مع THE فيما يتعلق بتشريح العقدة الليمفاوية ، خاصة في الوسيط العلوي ، وهي منطقة عمياء. وهذا يؤدي إلى خطر الإصابة بآفات القصبة الهوائية والأوعية الدموية أثناء الجراحة. وصف توكارين6 وآخرون وفوجيوارا وآخرون طريقة تنظيرية وسيطة أحادية الميناء للتشريح الوسيط العلوي في جراحة سرطان المريء. مكنت هذه التقنية التصور واضحة من الهياكل حول القوس الأبهري واستئصال الليمفاوية آمنة7. تم تطوير جهاز منفذ واحد منخفض التكلفة لتحسين تشريح الوساطة العلوي باستخدام نهج تنظيري رباعي الأجهزة الأيسر ، والذي تم استخدامه لتحسين الرؤية والتشريح في الوسطينيوم العلوي حول القوس الأبهري. والهدف من هذا المشروع هو وصف عملية خطوة بخطوة من بالمنظار THE الانتهاء باستخدام نهج عنق الرحم بالمنظار مع جهاز منفذ واحد منخفضة التكلفة في تقنية الالتقاء.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم شرح الإجراء الجراحي والبروتوكول للمرضى ، ووقعوا على نموذج موافقة. وقد وافقت لجان الأخلاقيات المحلية التابعة لمجلس المراجعة المؤسسية على هذه الدراسة، وتم جمع الموافقة المستنيرة من المرضى، وهو السجل رقم 1688/20. تم تضمين المرضى الذين خضعوا لاستئصال المريء عبر الحاجز في البروتوكول ، في حين تم استبعاد المرضى الذين خضعوا لنهج عبر الصدر.
1. إنتاج منخفضة التكلفة جهاز منفذ واحد
- استخدم أنبوبا ناسوغاستريا، قفازا معقما ثمانية، إسفنجة معقمة، 3 تروكارات دائمة من عيار 5 ملم ومواد خياطة جراحية.
- جعل اسطوانة واحدة مع الإسفنج العقيم.
- استخدام ثلاثة أصابع قفاز لتثليث trocars: إصبع صغير، الإصبع الأوسط والإبهام
- استخدام trocars الثلاثة لاختراق الإسفنج وأداء التثليث (الشكل 1 والشكل 2).
- جعل حلقة واحدة مع أنبوب nasogastric.
- ضع الإسفنج والتروكار والقفاز بين الحلقة لإغلاق تسرب الهواء أثناء التنظير الوسيط وتحقيق الاستقرار في الهياكل.
- استخدام القفاز لتغطية جميع الهياكل لمنع تسرب الهواء مرة أخرى.
2. إجراء بالمنظار والعابرة
- وضع المريض تحت التخدير العام في موقف supine.
- أدخل قسطرة الشريان الشرياني الشرياني الوريدي المركزية والقسطرة الغازية على التوالي في القصبة الهوائية والوريد الوداجي والشريان الشعاعي.
- إنشاء pneumoperitoneum باستخدام إبرة فيريس. أدخل الإبرة في خط الوسط فوق ندبة السرة.
- ضع تروكار بالمنظار في المواقف التالية: تروكار واحد عيار 12 ملم في المنطقة فوق الصفراوية، وسيارتين من عيار 10 ملم في الهبوشوندريوم الأيسر والأيسر، وسيارتين من عيار 5 ملم في القصور الوخز بالدم الأيمن والإبغاستريوم.
- إجراء جرد تجويف البطن للبحث عن الانبثاث البريتوني أو الكبد.
- فحص ممر المعدية من الشريان المعدي المعوي الأيمن إلى الأوعية المعدة قصيرة.
- فتح الرباط المعدي والطهوي إلى بيلوروس إلى فوندوس المعدة مع الحفاظ على ممر المعدية.
- تنفيذ الإفراج عن جدار المعدة الخلفي. رفع الجانب الخلفي من المعدة وتشريح باستخدام مشرط التوافقي بالموجات فوق الصوتية لتحريره من retroperitoneum. تحديد البنكرياس والأوعية المعدة اليسرى، والجذع الاضطرابات الهضمية.
- جعل أنبوب المعدة مع دباسة. بدء التدبيس في أنتروم من انحناء أقل والتحرك نحو انحناء أكبر. جعل أنبوب المعدة ضئيلة لخلق التخدير في المريء عنق الرحم وتفريغه بشكل صحيح.
- إجراء تشريح وربط الأوعية المعدة اليسرى في الأصل لحصاد الغدد الليمفاوية المناسبة. إجراء تشريح الجمجمة إلى أصل الوريد المعدة اليسرى والشريان المعدة اليسرى.
- استخدام مقطع واحد بشكل تقريبي وغيرها distally في الوريد المعدة اليسرى قبل ختمه. استخدام اثنين من الشوكران بشكل تقريبي واحد distally في الشريان المعدة اليسرى قبل ختمه.
- تشريح تسلسلي جميع الغدد الليمفاوية والأنسجة الضامة على طول الشريان المعدة الأيسر (7)، الشريان الكبدي المشترك (8a)، جذع الاضطرابات الهضمية (9)، الشريان الجنبي القريب (11p)، انحناء أقل (3)، وتقاطع المعدة المريء (1) وتعكس نحو المعدة.
- إجراء تشريح للتوقف المريء. تكبير فترة التوقف الأمامي لتسهيل تشريح وتعبئة المريء الصدري والهياكل الوسيطة الأخرى.
- تحديد الشريان الأورطي وتشريح الجدار الخلفي للمريء من الشريان الأورطي التنازلي مع مشرط التوافقي.
- مواصلة تشريح المريء في طائرة paraesophageal في أدنى الوساطة تحت pneumomediastinum. في الجزء الأوسط إلى العلوي من الوسط ، ومع ذلك ، يتم إجراء هذا التشريح عادة بشكل أعمى وقد يؤدي إلى آفات القصبة الهوائية أو نزيف من تمزق الأوعية الأكبر.
- وقف تشريح في الانتقال من الوسط إلى الوسط العلوي mediastinum تصل إلى كارينا وبدأت مع نهج عنق الرحم الوسيط منفذ واحد باستخدام تقنية الالتقاء (ويرد وصف هذه التقنية أدناه).
3. إجراء تحويل القلب
- إجراء شق مائل على طول الحدود الأمامية للستيرنوكليدوماستويد السفلي الأيسر موازية الترقوة.
- تحديد العضلات sternocleidomastoid والانقسام.
- تعبئة المريء عنق الرحم والشروع في تشريح الغدد الليمفاوية عنق الرحم على طول العصب الحنجرة المتكررة اليسرى.
- أدخل جهاز المنفذ الواحد في جرح عنق الرحم(الشكل 3)واصنع جهازا للنفاسة بواسطة اختناق ثاني أكسيد الكربون (8 مم زئبق). استخدام Otic 5 مم ومشرط التوافقي لتشريح المريء جنبا إلى جنب مع مستوعب بالمنظار.
- تشريح المريء على القوس الأبهري ووراء الجزء المتفوق من القصبة الهوائية. إجراء تشريح الغدد الليمفاوية على طول العصب الحنجرة المتكرر الأيسر والرغامى.
- بعد هذه المرحلة، تعبئة المريء بالكامل، والوصول إلى المنطقة التي تم تشريحها باستخدام نهج عبر الحاجز. تقسيم المريء عنق الرحم، وإزالة المريء مع الورم عن طريق شق في البطن.
- إجراء التخدير العنقي مع أنبوب المعدة وجذع المريء.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
جهاز LoCoSP هو أداة مفيدة لتشريح بأمان هياكل mediastinum العليا. التصور المباشر لعنق الرحم والمريء الصدري العلوي يسمح لتشريح آمن مع خطر أقل من إصابة القصبة الهوائية ونزيف من تمزق الأوعية الأكبر، بالإضافة إلى تحسين استئصال الغدد الليمفاوية من العقد الحنجرة والباراتراشية المتكررة اليسرى.
في الفترة من 2018 إلى 2020، تم تقديم 12 مريضا مصابا بسرطان المريء البعيدة (سرطانان خلويان حرشفيان و10 أورام غدية) إلى استئصال المريء عبر الحاجز بالمنظار مع إمكانية الوصول عبر الشرايين إلى تشريح المريء العنقي واستئصال العقد اللمفاوية. وكان متوسط العمر 62 عاما (60 ± 85 عاما)، ولم يكن هناك سوى مريض واحد من الإناث. لم يكن هناك شلل وتري، نزيف، تلف القصبة الهوائية المتعلقة بالوصول إلى الجهاز التناسلي. حدث ناسور واحد أنستوموتيك مع عدم وجود مضاعفات سريرية، والصرف التلقائي من خلال شق عنق الرحم. كان متوسط وقت العملية 360 دقيقة (300 ± 420 دقيقة)، وكان وقت تشغيل تشريح المريء العنقي 60 دقيقة (40 ± 110 دقيقة). وكان متوسط الإقامة في المستشفى 10 أيام (9 ± 12 يوما). تم تنفيذ جميع الحالات باستخدام جهاز LoCoSP (الجدول 1).
الشكل 1: منخفض التكلفة جهاز منفذ واحد الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: منخفضة التكلفة جهاز منفذ واحد (لاحظ التثليث من trocars الثلاثة) الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3:منخفض التكلفة جهاز منفذ واحد في جرح عنق الرحم الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| مجموع المرضى | 12 |
| متوسط العمر (سنوات) | 62 |
| عدد الناسور اللاستوموتيك | 1 |
| متوسط وقت العملية (الدقائق) | 360 |
| متوسط وقت العملية تشريح الانسان (دقائق) | 60 |
| متوسط الإقامة في المستشفى (أيام) | 10 |
الجدول 1: نتائج الجراحة باستخدام جهاز منفذ واحد منخفض التكلفة
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يسمح جهاز LoCoSP بإجراء جراحة أكثر أمانا باستخدام نهج تحويل الرحم في THE طفيف التوغل. ويتم تحقيق ذلك من خلال تحسين التعرف على المريء والرغامى والقوس الأبهري وتشريحه تحت الرؤية المكبرة. يتم تضخيم مزايا THE. بالإضافة إلى السماح بإجراء عملية جراحية مع أقل المراضة ومضاعفات رئوية أقل, هذه التقنية يمكن أن تحسن تشريح الغدد الليمفاوية الأيسر paratracheal والمتكررة. ميزة أخرى لهذه التقنية هو أنه من الممكن للحد من خطر الإصابة القصبة الهوائية والأوعية الدموية خلال.
نادرا ما يحدث تلف الجدار الخلفي للرغامى أو القصبات الهوائية الرئيسية أثناء استئصال المريء ، والمعدلات المبلغ عنها هي 1.35٪8 إلى 1.8٪9. ومع ذلك ، عندما يحدث ذلك ، فإن التكهن غير موات10. تشريح مع نهج عنق الرحم الوسيط منفذ واحد يسمح للتصور المباشر للمريء العلوي والرغامى، والتي يمكن أن تقلل من فرص إصابة الشعب الهوائية. وأخيرا، فإن إنتاج جهاز LoCoSP سهل، ويمكن استنساخه في مراكز أخرى. يتم إنتاج الجهاز باستخدام أدوات رخيصة ومتاحة على نطاق واسع في أي غرفة عمليات. أحد القيود الهامة لهذه التقنية هو تسرب الهواء من خلال الجرح العنقي ، أثناء تشريح الوسيط العلوي. ومع ذلك ، فإن الطريقة لا تزال طريقة تجريبية ، ويجب دراسة الفائدة الحقيقية لاستخدام جهاز LocOSP وتحليلها في عدد أكبر من المرضى.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لا توجد أي إفصاحات.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
