Funktionserhaltende laparoskopische Lokalresektion von zwölffingerdarmen papillären Adenomen

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt eine funktionserhaltende laparoskopische Resektionstechnik mit präoperativem Pankreas- und Gallenstenting bei zwölffingerlosen papillären Adenomen, die für eine endoskopische Entfernung ungeeignet sind. Dieser Ansatz gewährleistet eine vollständige Tumorexzision, erhält die Zwölffingerdarmfunktion, minimiert Komplikationen und erzielt günstige postoperative Ergebnisse bei Patienten mit einem komplexen Tumorbild.

Zusammenfassung

Papilläre Adenome des Zwölffingerdarms sind zwar selten, haben aber ein erhebliches Potenzial für eine maligne Transformation, die einen präzisen Eingriff erfordert. Zu den derzeitigen chirurgischen Optionen zur Behandlung von papillären Duodenaladenomen gehören die Pankreatikoduodenektomie, die endoskopische Resektion und die funktionserhaltende laparoskopische Resektion. Obwohl die traditionelle Pankreatikoduodenektomie in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht hat, birgt sie immer noch ein hohes Risiko für perioperative Komplikationen und Mortalität, was sie zu einer weniger bevorzugten Wahl macht. Die endoskopische Resektion eignet sich für kleinere Tumoren; Bei der Anwendung bei größeren Tumoren ist es jedoch eingeschränkt, was zu schwerwiegenden Komplikationen wie Blutungen und Perforationen führen kann. Im Gegensatz dazu reduziert die funktionserhaltende laparoskopische Resektion von Zwölffingerdarm-Papillentumoren den Bedarf an einer umfangreichen Organresektion oder einer Rekonstruktion des Verdauungstraktes, wodurch die Operationsrisiken gesenkt und die Verdauungsfunktion besser erhalten wird. Durch die Kombination der präoperativen Platzierung des Pankreasgangs und der Gallenstents mit einer funktionserhaltenden laparoskopischen Resektion konnten zwölffingerlose papilläre Adenome, die nicht endoskopisch entfernt werden konnten, ohne signifikante perioperative Komplikationen erfolgreich reseziert werden. Zu den wichtigsten Eingriffen gehörten die präoperative Platzierung des Pankreasgangs und der Gallenstents; intraoperative Mobilisation des absteigenden Zwölffingerdarms durch Kocherisierung; Längsschnitt der anterolateralen Zwölffingerdarmwand; Inzision entlang der Tumorränder, um die Schleimhaut- und Submukosaschichten freizulegen; vollständige Tumorresektion entlang seiner Basis; und Reparatur und Rekonstruktion der Zwölffingerdarmpapille und -wand. Die postoperative Nachsorge zeigte eine gute Genesung und Patientenzufriedenheit. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die funktionserhaltende laparoskopische Resektion eine sichere und praktikable Option für ausgewählte zwölffingerlose papilläre Adenome ist.

Einleitung

Das zwölffingerlose papilläre Adenom ist ein seltener gutartiger Tumor. Mit der weit verbreiteten Einführung des endoskopischen Screenings hat sich die Erkennungsrate von zwölffingerdarmen papillären Adenomen in den letzten Jahren erhöht. Das papilläre Duodenaladenom zeigt sich in den frühen Stadien häufig mit unspezifischen Symptomen¹. Als Krebsvorstufe hat er das Potenzial, sich zu einem Adenokarzinom weiterzuentwickeln, was die Behandlung und das Überleben der Patienten vor erhebliche Herausforderungen stellt.

Die Tumorresektion ist nach wie vor die effektivste Behandlungsoption. Zu den derzeit verfügbaren chirurgischen Optionen gehören die Pankreatikoduodenektomie (PD), die funktionserhaltende Lokalresektion (LR) und die endoskopische Resektion (ER) des zwölffingerlosen papillären Adenoms². Die traditionelle Parkinson-Krankheit ist kompliziert und hochinvasiv und birgt das höchste Risiko für perioperative Komplikationen und Mortalität³. Mit Fortschritten bei minimal-invasiven Techniken und funktionserhaltenden Konzepten ist die weniger invasive LR von Tumoren möglich geworden⁴. Dieses Verfahren integriert die Vorteile der chirurgischen Resektion mit einem vereinfachten chirurgischen Verfahren, das das Risiko von chirurgischen Komplikationen und Funktionsverlust erheblich reduziert. Darüber hinaus kann es in Parkinson umgewandelt werden, wenn bösartige Läsionen festgestellt werden. Die Notaufnahme ist die am wenigsten invasive Option und hat sich in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt, wobei die Indikationen ständig erweitert wurden. Obwohl die ER in Bezug auf das Gesamtüberleben mit einer Operation vergleichbar ist, ist sie mit einer höheren Rate an unvollständigen Resektionen und postoperativen Rezidiven verbunden. Für ER, LR und PD betrugen die gepoolten R0-Resektionsraten 76,6 %, 96,4 % bzw. 98,9 %; Unerwünschte Ereignisse betrugen 24,7 %, 28,3 % und 44,7 %; und die Rezidivraten betrugen 13,0 %, 9,4 % bzw. 14,2 % ^5,6.

Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die ER die bevorzugte Option ist, wenn eine R0-Resektion erreicht werden kann. Wenn dies nicht möglich ist, sollte die LR-Option in Betracht gezogen werden. Parkinson wird jedoch für Patienten mit Adenokarzinom (AC) jenseits des pT1a N0 Stadium⁷ empfohlen. Obwohl die Notaufnahme häufig als primäre Behandlung gewählt wird, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die am besten geeigneten Fälle im Vergleich zu denen der LR zu identifizieren. Insbesondere bei Patienten mit größeren Tumoren (>3 cm) oder zentralem Zwölffingerdarmbefall ist die ER weniger wirksam, erfordert oft mehrere Eingriffe und birgt ein erhebliches Risiko für schwerwiegende Komplikationen wie Blutungen und Perforationen⁸. In dieser Situation kann LR aufgrund seiner inhärenten Vorteile besser geeignet sein: Organ-/Funktionserhalt (Vermeidung von Parkinson-Morbidität), minimal-invasiver Charakter (laparoskopische Vorteile) und Nutzung etablierter chirurgischer Prinzipien, die hepatopankreatobiliären Chirurgen vertraut sind. Diese Eigenschaften erhöhen die Zugänglichkeit und Generalisierbarkeit in der klinischen Praxis ^9,10,11. Dennoch sind die einschlägigen Berichte nach wie vor begrenzt. Dies ist zum einen auf die anatomische Komplexität der Zwölffingerdarmampulle zurückzuführen, zum anderen auf die technischen Herausforderungen, die mit dem Eingriff verbunden sind.

In diesem Artikel wird berichtet, wie zwölffingerdarme papilläre Adenome, die endoskopisch nicht entfernt werden können, an diesem Zentrum laparoskopisch reseziert werden können. Der Eingriff begann mit der präoperativen Platzierung des Pankreasgangs und der Gallenstents. Nach adäquater Mobilisation des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms mit Kocherisierung¹² wurde eine longitudinale Duodenotomie durchgeführt, um den Tumor und die Zwölffingerdarmpapille zu lokalisieren. Nach der vollständigen Resektion des Tumors entlang seiner Basis wurden die Zwölffingerdarmpapille und die Zwölffingerdarmwand repariert und rekonstruiert. Das primäre Ziel dieses Verfahrens ist es, die Funktion der Zwölffingerdarmpapille zu erhalten und gleichzeitig den Tumor vollständig zu entfernen. Darüber hinaus trägt es dazu bei, chirurgische Traumata zu minimieren und die chirurgische Sicherheit zu erhöhen.

Die Patientin, eine 52-jährige Frau, wurde aufgrund von wiederkehrenden Engegefühlen in der Brust und Schmerzen, die über ein Jahr anhielten, in die Abteilung für Gastroenterologie eingeliefert. Eine Magenspiegelung vor der Aufnahme ergab eine zwölffingerlose Papillenmasse von ca. 3 cm x 2 cm, die durch eine raue Oberfläche gekennzeichnet ist. Die Biopsiepathologie ergab ein niedriggradiges Adenom. Die Patientin hatte eine Vorgeschichte von Brustkrebs und wurde zehn Jahre zuvor mit Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie behandelt. Eine körperliche Untersuchung ergab keine erkennbaren positiven Anzeichen. Präoperativ lagen die CA19-9-, CA-125- und CEA-Spiegel sowie die Leber- und Nierenfunktionstestergebnisse des Patienten im normalen Bereich. Eine CT- und MRT-Untersuchung zeigte eine knotige Masse in der Zwölffingerdarmpapillenregion, die in der Kontrastbildgebung eine homogene Verstärkung zeigte. Die MRT zeigte, dass die Größen des präpapillären Gallengangs communis und des Hauptgangs der Bauchspeicheldrüse 5 mm bzw. 3 mm betrugen. Die Patientin wurde am 20. Februar 2024 erstmals einer endoskopischen Resektion unterzogen. Während des Eingriffs wurde beobachtet, dass sich die Masse deutlich unterhalb der Zwölffingerdarmpapille erstreckte, wobei ihr unterer Teil das horizontale Segment des Zwölffingerdarms erreichte. Diese Komplikation macht die endoskopische Resektion schwierig und erhöht das Risiko von Blutungen und Perforationen. Mit der endoskopischen Methode konnte der Tumor nicht entfernt werden. Anschließend wurde der Patient in die Abteilung für chirurgische Resektion des Tumors überwiesen. Die präoperative Platzierung des Pankreasgangs und der Gallenstents wurde am 23. Februar 2024 durchgeführt. Am 26. Februar 2024 wurde eine laparoskopische Resektion mit Rekonstruktion der Zwölffingerdarmpapille durchgeführt. Die postoperative Pathologie bestätigte das Vorhandensein eines zottenförmigen tubulären Adenoms mit fokaler hochgradiger intraepithelialer Neoplasie (die etwa 25%-30% des Tumorvolumens einnimmt) und schloss ein Adenokarzinom im Adenom aus (Abbildung 1). Die Patienten erholten sich ohne Komplikationen, und der Pankreasgang und die Gallenstents wurden 30 Tage nach der Operation entfernt.

Protokoll

Die Operation war routinemäßig und wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die ethische Genehmigung wurde von der Ethikkommission des Volkskrankenhauses Meizhou eingeholt. Die Einwilligungserklärung wurde von den bevollmächtigten Vertretern des Patienten eingeholt. Einzelheiten zu den verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Auswahl des Patienten

1. Wenden Sie die folgenden Einschlusskriterien an: gutartige zwölffingerlose papilläre Adenome, Adenome mit lokaler Malignität ohne Lymphknotenmetastasierung und Patienten, die eine Pankreatikoduodenektomie nicht vertragen.
2. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an: fortgeschrittene bösartige Tumoren mit potenziellem Lymphknotenmetastasen und diffuse Zwölffingerdarmgeschwüre.

2. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie

1. Weisen Sie die Patienten an, 6 Stunden vor der Operation auf Nahrung zu verzichten und 2 Stunden lang keine Flüssigkeiten zu sich zu nehmen. Stellen Sie die Einhaltung präoperativer Protokolle sicher, einschließlich Nüchtern, Stentplatzierung und bildgebende Beurteilungen. Bestätigen Sie die Compliance durch regelmäßige klinische Bewertungen und die von Patienten berichtete Adhärenz.
2. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit angehobenem Kopf und 30 Grad nach links geneigt. Der Hauptchirurg sollte sich auf der rechten Seite des Patienten befinden.
3. Durchführung einer endotrachealen Intubation und Vollnarkose¹³ (gemäß institutionell anerkannten Protokollen). Nachdem Sie die erforderlichen Untersuchungen abgeschlossen haben, verabreichen Sie Beruhigungsmittel, gefolgt von einer Vollnarkose.
   1. Sobald Sie bewusstlos sind, verwenden Sie ein Laryngoskop, um einen Endotrachealtubus durch den Mund in die Luftröhre einzuführen. Schließen Sie den Schlauch an ein Beatmungsgerät an, um die Atmung zu unterstützen. Überwachen Sie die Wirkung der Anästhesie und die Tiefe der Anästhesie, indem Sie den Bewusstseinszustand und die Vitalfunktionen beurteilen.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Überprüfen Sie CT- und MRT-Scans, um die Lokalisation und die angrenzenden anatomischen Beziehungen zu bewerten.
2. Machen Sie mit einem Skalpell einen senkrechten Schnitt von 1,5 cm unterhalb des Nabels. Legen Sie ein Pneumoperitoneum mit einer Veress-Nadel an. Sobald das Pneumoperitoneum erreicht ist, führen Sie einen 12-mm-Trokar ein und führen Sie das Laparoskop ein.
3. Platzieren Sie vier weitere Trokare in den folgenden Positionen: einen 5-mm-Trokar in der rechten vorderen Achsellinie, einen 5-mm-Trokar in der linken vorderen Achsellinie, einen 12-mm-Trokar in der rechten Mittelklavikularlinie auf Höhe des Nabels und einen 12-mm-Trokar in der linken Mittelklavikularlinie auf Höhe des Nabels (siehe Abbildung 2).
4. Untersuchen Sie die intraperitonealen Organe und die Peritonealoberfläche und bestätigen Sie das Fehlen signifikanter Adhäsionen und Massen.
5. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser in Kombination mit einem Elektrokauterhaken, um die Kocherisierung 12 durchzuführen, um den Pankreaskopf und den zweiten und dritten Teil des Zwölffingerdarms freizulegen. Vergewissern Sie sich, dass keine Tumoren auf der Serosa des Zwölffingerdarms vorhanden sind.
   HINWEIS: Beobachten Sie die vollständige Freilegung der vorderen Oberfläche der unteren Hohlvene und der linken Nierenvene, um eine ausreichende Mobilisierung für eine spannungsfreie Anastomose zu bestätigen.
6. Legen Sie eine einseitige Naht mit 3-0 antimikrobiellen Nähten in der seromuskulären Schicht an. Ziehen Sie den Zwölffingerdarm auf die linke Seite des Patienten zurück.
7. Führen Sie eine longitudinale Duodenotomie von ca. 2,5 cm Länge mit einer Gewebeschere im mittleren Teil des absteigenden Zwölffingerdarms durch.
   1. Identifizieren Sie die Ampulle von Vater, indem Sie die Emergenzpunkte des Pankreasgangs/der Gallenstents im Darmlumen lokalisieren (sichtbar als hervorstehende Stentspitzen, die von konzentrischen Schleimhautfalten umgeben sind).
   2. Identifizieren Sie den exophytischen grau-weißen, breitbasigen weichen Tumor, der in das Darmlumen hineinragt.
   3. Bestätigen Sie die Positionen des Gallenstents und des Stents des Pankreasgangs, indem Sie: (1) die Stentspitzen visualisieren, die bei 11-1 Uhr (Gallengang) und 5 Uhr (Pankreasgang) aus den Papillenöffnungen herausragen und von konzentrischen Schleimhautfalten umgeben sind; (2) Anwenden einer sanften Zugkraft, um einen widerstandsfreien Rückzug (<5 mm) zu beobachten, gefolgt von einer spontanen Repositionierung, was auf eine sichere Verankerung ohne Migration hinweist.
8. Sezieren Sie den Zwölffingerdarmtumor, indem Sie ihn in der submukösen Ebene mit einem Ultraschallmesser in Kombination mit einem Elektrokauterhaken bei 3 Uhr präparieren, und fahren Sie fort, bis die Ampulle von Vater erreicht ist (Abbildung 3).
   HINWEIS: Wenn der untere Tumorrand an die Ampulle von Vater angrenzt, ziehen Sie den Stent des Pankreasgangs zurück, um die Tumorbasis vollständig freizulegen und gleichzeitig einen direkten Kontakt mit dem Schließmuskelkomplex zu vermeiden. Während des Eingriffs wird eine sanfte Traktion auf den Gallenstent angewendet, um die Position der CBD-Öffnung dynamisch zu bestätigen und die Erhaltung der anatomischen Integrität zu gewährleisten.
9. Senden Sie den resezierten Tumor sofort zur pathologischen Untersuchung des Schnellschnitts, um Malignität auszuschließen und klare Resektionsränder zu bestätigen.
10. Die Ampulle von Vater wird mit unterbrochenen Nähten mit 5-0 resorbierbaren antimikrobiellen Nähten vernäht und rekonstruiert (Abbildung 4).
    1. Ziehen Sie abwechselnd die Pankreas- und Gallenstents zurück, um die Öffnungen des Gallengangs communis (CBD) und des Pankreasgangs main (MPD) deutlich freizulegen. Führen Sie einen mehrschichtigen Verschluss durch und nähen Sie die Schleimhaut- und Muskelschichten separat, um eine präzise Ausrichtung der duktalen Öffnungen ohne Stenose zu gewährleisten.
       HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass die Koaptation der duktalen Schleimhaut zur Zwölffingerdarmschleimhaut unter einer laparoskopischen Vergrößerung von 3 × erfolgt, indem Sie Folgendes visualisieren: (1) Gallenfluss aus der CBD-Stentöffnung bei sanfter Leberkompression; (2) Klären Sie die Sekretion des Pankreassaftes aus der MPD-Öffnung. Prüfung der Durchgängigkeit durch Stent-Spülung ohne Widerstand.
11. Legen Sie eine Magensonde zur postoperativen Ernährungsunterstützung ein.
    HINWEIS: Wenn die Platzierung der Magensonde nicht erfolgreich ist, verwenden Sie ein Endoskop zur Unterstützung.
12. Vernähen Sie den Zwölffingerdarm mit unterbrochenen, zweischichtigen Techniken mit 3-0 resorbierbaren Nähten.
13. Spülen Sie die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung aus. Legen Sie eine Drainage in das Foramen von Winslow. Verschließen Sie den Schnitt mit Nähten und beenden Sie die Operation.

4. Postoperatives Management

1. Verabreichen Sie nach der Operation Sauerstoff mit geringem Durchfluss.
2. Halten Sie das Fasten aufrecht und sorgen Sie für parenterale Ernährung. Beginnen Sie am siebten postoperativen Tag mit einer flüssigen Diät und gehen Sie allmählich zu einer normalen Ernährung über. Geben Sie Anleitungen zum Drehen und Trainieren im Bett ab dem ersten postoperativen Tag.
3. Verabreichen Sie Octreotid, hemmen Sie die Magensäuresekretion, stellen Sie Antibiotika bereit, sorgen Sie für eine hämostatische Behandlung, verabreichen Sie Analgetika und führen Sie eine Albumintherapie durch.
4. Überwachen Sie die Bilirubin- und Amylasespiegel im Plasma am 2^., 4^. und 8^. postoperativen Tag.

Ergebnisse

Die Operation wurde in 320 min mit 20 ml intraoperativer Blutung abgeschlossen, ohne dass eine perioperative Transfusion erforderlich war. Die präoperativ platzierten Pankreas- und Gallengänge boten während der Operation eine hervorragende Orientierungshilfe für die Lokalisation und Rekonstruktion der Zwölffingerdarmpapilla. Es gab keine signifikanten kurzfristigen Komplikationen, einschließlich schwerer Pankreatitis, Cholangitis, abdominaler Infektionen oder Leckagen aus der Bauchspeicheldrüse oder den Gallenwegen. Der ...

Diskussion

Derzeit ist der Einsatz von Parkinson bei der Behandlung von Zwölffingerdarmadenomen allmählich rückläufig, wobei ER oder LR zur bevorzugten Behandlungsoption werden^14,15. Diese Verfahren ermöglichen theoretisch eine minimal-invasive und sicherere Entfernung von Tumoren bei gleichzeitigem Erhalt der Funktion der Zwölffingerdarmpapilla. Eine unsachgemäße Auswahl der Indikationen kann jedoch zu katastrophalen Ergebnissen für die Pa...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Gallen-Stent	Boston Scientific	M00539260
Präparierzange	KANGJI	ZP485RB 330mm&mal; Φ
Drainageschlauch	Kang-Li	QH-F28
Duodenoskop	Olympus Medical Europa	TJF-260V
Endoskop	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
Greifzange	KANGJI	ZP531RB 330 mm & mal; Φ
Guidewire	Boston Scientific	M0055614
Hurricane RX Gallenballon-Dilatationskatheter	Boston Scientific	M00535900
Laparoskop	OptoMedic	OPTO-CA214K
Laparoskop	Flocare	CH10-130
Normale Kochsalzlösung 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
Pankreas-Stent	Cook Medical	SPSOF-5-7
Saug- und Bewässerung	KANGJI	Φ 5/Φ 10 mal; 330mm
Naht	ETHICON	VCP784D
Naht	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
Ultraschallmesser	An-He	AH-600