Retrospektive beobachtende Studie der computertomographiebasierten vaskulären Risikobewertung während der Nadeldrainage eines peritonsillären Abszesses

Summary

Zweck dieses Protokolls ist es, die Abstände von peritonsillären Abszessen von der arteriosen Arterie Halsschlagader (ICA), der Arteria Arteria External Carotis und der venor Jugularis internal mittels kontrastverstärkter Computertomographie zu messen, um Anomalien des ICA-Verlaufs zu erkennen und das Risiko einer Gefäßverletzung während der Drainage quantitativ zu bewerten.

Abstract

Der peritonsilläre Abszess (PTA) ist eine häufige Tiefenhalsinfektion, bei der die Drainage am Bett in der Nähe großer Halsgefäße durchgeführt wird. Obwohl katastrophale Gefäßkomplikationen selten sind, verfügen Kliniker nur über begrenzte quantitative Informationen darüber, wie weit die arteria carotis interna (ICA), die arterie carotis external (ECA) und die venaris jugularis interna (IJV) bei einzelnen Patienten vom Abszess entfernt liegen. Dieses Protokoll beschreibt einen kontrastverstärkten Computertomographie-(CT)-basierten Ablauf zur Bestätigung einer einseitigen PTA, zur Aufnahme von Nacken-CT-Bildern unter standardisierten klinischen Bedingungen, zur Messung der linearen Entfernungen von der vorderen und hinteren Abszesskapsel zur ipsilateralen ICA, ECA und IJV, Vergleich dieser Abstände mit der kontralateralen gesunden Seite als interne Kontrolle sowie zur Klassifizierung des theoretischen Risikos einer ICA-Verletzung während der Nadeldrainage mit einem modifizierten Pfeiffer-System. Das Verfahren umfasst die Patientenauswahl, ein Sicherheitsscreening auf jodierten Kontrast, kontrastverstärkte CT-Aufnahme, eine standardisierte axiale Bildüberprüfung durch einen Kopf-Hals-Radiologen sowie strukturierte Datenerfassung und -analyse. In einer retrospektiven Kohorte von 94 erwachsenen Patienten verlagerte PTA konsequent ICA, ECA und IJV vom Mandelraum weg, wodurch sowohl vordere als auch hintere Abstände im Vergleich zur gesunden Seite erhöht wurden. Der mittlere posteriore PTA-ICA-Abstand betrug etwa 14 mm, während der kontralaterale Tonsil-ICA-Abstand etwa 9 mm betrug. ICA-Kursanomalien (Tortuosität oder Coiling) wurden bei einer Minderheit der Patienten festgestellt, und etwa einer von sieben Fällen erfüllte aufgrund kürzerer Entfernungen und/oder abweichender ICA-Anatomie moderate Risikokriterien. Alter, Geschlecht und Abszessvolumen veränderten diese Beziehungen nicht signifikant. Dieses CT-basierte Protokoll bietet eine reproduzierbare Methode, um PTA-Gefäßentfernungen zu quantifizieren und Patienten mit potenziell höherem Gefäßrisiko vor der Drainage zu identifizieren. Sie unterstützt in den meisten Fällen eine vorsichtige, kontrollierte Tiefen-Nadelaspiration und hebt Szenarien hervor, in denen bildgeführte oder operative Drainage vorzuziehen sein kann.

Introduction

Der peritonsilläre Abszess (PTA) ist eine Ansammlung von Eiter zwischen der Mandelkapsel des Gaumen und dem Musculus courynxismusculus superior, der meist als Komplikation einer akuten Mandelentzündung auftritt. Sie ist die häufigste Tiefhalsinfektion und ein häufiger Otolaryngologie-Notfall, insbesondere bei jungen Erwachsenen, mit einer Inzidenz von etwa 18–30 Fällen pro 100.000 Einwohnern und einem Höhepunkt in der^{Altersgruppe 1} von 20 bis 40 Jahren. Patienten zeigen typischerweise starke einseitige Halsschmerzen, Fieber, heiße Kartoffel-Stimme, Trismus, Dysphagie und Speichelansammlungen. Eine schnelle Erkennung und Drainage zusammen mit geeigneten Antibiotika sind unerlässlich, um eine Beeinträchtigung der Atemwege und die Ausbreitung von Infektionen in tiefere Halsbereiche zu verhindern, was zu Mediastinitis, Halsvenenthrombose, Sepsis und anderen lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann ^2,3. Da die Gaumenmandel in der Nähe der inneren Halsschlagader (ICA), der externen Halsschlagader (ECA) und der venaris jugularis interna (IJV) liegt, birgt die Drainage der PTA theoretisch ein Risiko schwerer Gefäßverletzungen. Die ICA, die posterolateral zur Tonsillargrube verläuft, gilt im Allgemeinen als die am stärksten gefährdete Struktur, während ECA und IJV meist seitlicher sind. Bildgebende und anatomische Serien beschrieben retropharyngeale oder medial verschobene ICAs, bei denen die Arterie nur wenige Millimeter hinter der Pharyngealwand liegen kann, was routinemäßige Pharyngealverfahren potenziell gefährlich^{macht 4,5,6}. Fallberichte über Karotis-Pseudoaneurysma oder massive Blutungen nach PTA oder deren Entwässerung, insbesondere bei atypischen oder pädiatrischen Fällen, unterstreichen, dass diese Komplikationen, obwohl selten, katastrophal sein können ^5,6.

Bildgelenkte Techniken haben daher zunehmendes Interesse geweckt. Die ultraschallgeleitete Nadelaspiration ermöglicht eine Echtzeit-Visualisierung des Abszess und der angrenzenden Halsschlagader und senkt so das Risiko einer iatrogenen Gefäßverletzung ^7,8. Randomisierte und systematische Daten zeigen, dass Nadelaspiration, Schnitt und Drainage (I&D) ähnliche primäre klinische Ergebnisse mit sehr niedrigen Gesamtkomplikationsraten ergeben; Aspiration kann mit etwas höherem Rückfall assoziiert sein, wird aber oft als der anfängliche, weniger invasive Ansatz ^9,10,11 bevorzugt.

Trotz dieser Bedenken bleiben quantitative Daten darüber, wie PTA die räumliche Beziehung zwischen der Mandelregion und den Haupthalsgefäßen verändert, begrenzt. In einer CT-basierten Studie berichteten Taslı et ^al.12 , dass die PTA den mittleren hinteren PTA-ICA-Abstand auf 13,39 ± 3,7 mm im Vergleich zu etwa 9,6 mm auf der kontralateralen Seite erhöhte und bei 17,6 % der Patienten einen abweichenden ICA-Verlauf fand. Im Gegensatz zu der Studie von Taslı et al., die hauptsächlich den Abstand zwischen posterior PTA-ICA und die Häufigkeit von ICA-Anomalien bewertete, misst das vorliegende Protokoll systematisch sowohl vordere als auch hintere Abstände zu ICA, ECA und IJV an Abszess- und kontralateralen Seiten. Diese Daten werden mit einer klinischen Risikoklassifikation (Pfeiffers System) kombiniert, um einen CT-basierten Rahmen für die prozedurale Risikobewertung zu erstellen.

Schwerwiegende hämorrhagische Komplikationen und ein Karotis-Pseudoaneurysma nach PTA-Drainage sind äußerst selten. Veröffentlichte Daten beschränken sich auf isolierte Fallberichte und kleine Serien, und selbst in der größten verfügbaren systematischen Übersichtsarbeit wurden über mehrere Jahrzehnte von Studien nur eine Handvoll Karotisläsionen identifiziert¹³. Daher kann die tatsächliche Prävalenz anhaltender postprozeduraler Blutungen und des Karotis-Pseudoaneurysmas nicht als zuverlässiger Prozentsatz angegeben werden. Diese Ereignisse treten jedoch eindeutig auf Fallberichtsebene auf und nicht als häufiges Ergebnis routinemäßiger Entwässerung. Dennoch rechtfertigt ihr potenzieller Schweregrad Versuche, Entwässerungstechniken zu optimieren und die Verfahrenssicherheit zu verbessern.

Detaillierte Messungen für mehrere Gefäßstrukturen und systematische Risikostratifizierung basierend auf ICA-Verlauf bei Erwachsenen mit PTA sind jedoch weiterhin rar. Die vorliegende CT-basierte Studie zielte daher darauf ab, die Entfernungen zwischen PTA und dem ipsilateralen ICA, ECA und IJV relativ zur kontralateralen gesunden Seite zu messen, ICA-Kursanomalien im Zusammenhang mit PTA zu dokumentieren und das theoretische Risiko einer ICA-Verletzung während der Nadeldrainage anhand des von Pfeiffer et al. vorgeschlagenen klinischen Schemas zu klassifizieren^.. Das quantitative Wissen über diese Entfernungen ist direkt relevant für die Planung der Nadelbahn, die Bestimmung der sicheren Eindringtiefe und die Entscheidung, ob bildgebende oder operationssaalbasierte Entwässerung bei anatomisch Hochrisikopatienten gerechtfertigt ist. Die bestehende Arbeit konzentriert sich jedoch größtenteils ausschließlich auf die ICA. Sie hat die Entfernungen zu allen wichtigen Halsgefäßen nicht systematisch quantifiziert oder diese Messungen in ein praktisches, CT-basiertes Risikostratifizierungsschema für die Nadeldrainage bei Erwachsenen mit PTA¹⁵ integriert.

Wir vermuteten, dass PTA systematisch den Abstand zwischen dem Tonsillenbereich und benachbarten Hauptgefäßen erhöhen würde; allerdings zeigt eine Teilgruppe der Patienten kürzere Entfernungen und abweichende ICA-Kurse, was mit einem höheren theoretischen Verfahren übereinstimmt.

Protocol

Dieses Protokoll wurde in einer retrospektiven Beobachtungskohorte von Patienten mit einseitigem peritonsillären Abszess (PTA) angewendet, die sich im Rahmen ihrer Standarddiagnostik einer kontrastverstärkten Hals-CT unterzogen. Das Ethikkomitee der Universität Dicle genehmigte diese retrospektive Beobachtungsstudie, die in einer tertiären Pflegeeinrichtung durchgeführt wurde (Genehmigungsnummer: 05.06.2021, 310). Jedes Verfahren folgte der Erklärung von Helsinki. Aufgrund der retrospektiven Natur der Analyse gaben alle Teilnehmer zum Zeitpunkt der Behandlung eine schriftliche informierte Einwilligung für die Nutzung ihrer Daten in der Forschung.

Studiendesign und Patientenauswahl

Die Identifizierung geeigneter Patienten erfolgte anhand folgender Kriterien: Klinische Diagnose der einseitigen PTA basierend auf einer Otorhinolaryngologieuntersuchung (Peritonsillärschwellung, Uvulardeviation, Trismus, Hot-Potato-Stimme, einseitige Halsschmerzen); Alter ≥ 13 Jahre; Verfügbarkeit einer kontrastverstärkten Hals-CT, die bei der Präsentation durchgeführt wurde. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine Vorgeschichte von schweren Nackenverletzungen, Kopf- und Halstumoren, Tonsillektomie, kürzlicher Kopf-/Halsoperation oder Strahlentherapie und/oder angeborenen oder erworbenen Zuständen hatten, die die zervikale Anatomie deutlich verzerren (z. B. große Gefäßfehlbildungen, schwere Skelettdeformitäten).

Kontrastverstärkte CT

Eine kontrastverstärkte CT bei PTA-Patienten wurde durchgeführt, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien angewendet wurde: Unzureichende intraorale Untersuchung (ausgeprägter Trismus, starkes Würgen, unkooperativer Patient) oder unsichere Diagnose; Verdacht auf eine Verlängerung des tiefen Nackenraums, Atemwegsbeeinträchtigung oder andere Komplikationen; Versagen der anfänglichen Aspiration oder Drainage am Bett; wiederkehrende, beidseitig oder atypische PTA; Verdacht auf vaskuläre oder neoplastische Pathologie (Sentinelblutung, pulsierende oder ungewöhnlich feste Masse, Kranialnervendefizite).

Für die prospektive Anwendung dieses Protokolls sollten Sie eine informierte Einwilligung gemäß den örtlichen Vorschriften einholen und auf Kontraindikationen für jodiertes Kontrastmittel und CT (Kontrastallergie, Nierenschädigung, Schwangerschaft, falls zutreffend) untersuchen. Eine kontrastverstärkte Computertomographie wurde mit Patienten in der Rückenposition durchgeführt, wobei ihre Köpfe in neutraler Ausrichtung gehalten wurden. Eine 18-20 G intravenöse Kanüle wurde in eine antecubitale oder Unterarmvene eingesetzt, die für die Kraftinjektion geeignet ist, und die venöse Öffnung wurde mit Kochsalzlösung bestätigt. Alle Scans wurden mit einem Multidetektor-CT-Scanner mit einem standardisierten Nackenbildgebungsprotokoll aufgenommen. Die Bildgebungsparameter umfassten eine Röhrenspannung von 120 kVp, einen Rohrstrom von etwa 210 mAs oder institutionelles Äquivalent, eine Schnittdicke von 3 mm, eine Tonhöhe von etwa 1,0 mit einer Rotationszeit von 1 s und ein Sichtfeld von etwa 350 mm unter Verwendung eines Weichteilrekonstruktionskerns. Der Scanbereich erstreckte sich von der Schädelbasis bis zum thorakalen Einlass. Nach intravenöser Verabreichung von 70–100 mL nicht-ionisch iodiertem Kontrastmittel mit einer Rate von etwa 2–2,5 mL/s und einer anschließenden 20–30 mL Kochsalzspülung wurde die Bildaufnahme mit einer Verzögerung von 40–65 Sekunden durchgeführt, um die Visualisierung der zervikalen Weichgewebe und der Gefäßstrukturen zu optimieren. Die Patienten wurden klinisch während und unmittelbar nach der Kontrastverabreichung überwacht, und alle Untersuchungen entsprachen den institutionellen Strahlenschutzstandards gemäß dem ALARA-Prinzip. In allen Fällen wurden diagnostisch kontrastverstärkte Datensätze gewonnen, die eindeutig den peritonsillären Abszess, die Gaumenmandeln sowie die beidseitige innere Halsschlagaderarterie, die äußere Halsschlagader und die interne Jugularvene zeigten.

CT-Datenanalyse

Alle CT-Datensätze wurden in ein Bildarchivierungs- und Kommunikationssystem mit Multiplanar-Rekonstruktionsfähigkeit übertragen und mit Standard-Weichteilfenstereinstellungen überprüft, mit einer Fensterbreite von etwa 350–400 Hounsfield-Einheiten und einer Fensterebene von etwa 40 Hounsfield-Einheiten. Peritonsilläre Abszesse wurden als niedrig abschwächende, randverstärkende Sammlungen neben der palatinischen Mandel identifiziert, und die betroffene Seite wurde erfasst. Die Abszessmaßen wurden in den anteroposterioren, transversalen und kraniokaudalen Ebenen auf orthogonalen Bildern gemessen, und das ungefähre Abszessvolumen wurde, sofern anwendbar, mit der Ellipsoidformel berechnet.

Auf axialen Bildern auf Höhe des Abszesses wurden die ipsilaterale arterie der internen Halsschlagader, die äußere Halsschlagader und die venaris jugularis interna als kontrastverstärkte Gefäßstrukturen identifiziert, die sich posterolateral zur Pharyngealwand befinden. Auf der kontralateralen Seite wurden die palatinische Mandel und die entsprechenden Gefäßstrukturen identifiziert und als interne anatomische Kontrollinstrumente verwendet. Auf der Abszessseite war die vordere Fläche als äußerer Rand der Abszesskapsel definiert, die zur Mundhöhle zeigt, während die hintere Fläche als Rand zur Pharyngealwand hin definiert wurde. Auf der kontralateralen Seite dienten die vorderen und hinteren Konturen der Gaumenmandel auf der entsprechenden axialen Ebene als Referenzflächen.

Lineare Abstände wurden sowohl von der vorderen als auch von der hinteren Fläche des Abszess bis zum nächstgelegenen Punkt der arteriösen Halsschlagader interner, der arteriosen Halsschlagader externer und der venaris jugularis interna gemessen. Auf der kontralateralen gesunden Seite wurden identische Messungen mit den Mandelkonturen als Referenz durchgeführt. Messungen wurden an axialen Bildern durchgeführt, wo die relevante Oberfläche und das Schiff am besten sichtbar waren, und multiplanare Rekonstruktionen wurden bei Bedarf eingesetzt, um sicherzustellen, dass die Mindestdistanz erfasst wurde. Alle Entfernungen wurden in mm erfasst.

Festlegung des Vorgehens

Der Verlauf der inneren Halsschlagader wurde beidseitig auf oropharyngealer Ebene untersucht und als normal, verdreht oder gerollt klassifiziert. Das Gefäßrisiko auf der Abszessseite wurde mit einer angepassten Pfeiffer-Klassifikation bestimmt. Fälle mit einem normalen lateralen internen Halsschlagaderverlauf und einem Abstand von 10 mm oder mehr zwischen hinterem Abszess und interner Karotisarterie wurden als geringes Risiko eingestuft, während Fälle mit abweichendem internen Halsschlagaderverlauf und/oder einer Rückdistanz von weniger als 10 mm als moderates Risiko eingestuft wurden. Kein Patient erfüllte die Kriterien für die Hochrisikokategorie, die eine schwere mediale Verschiebung der inneren Halsschlagader in den Pharyngealraum erfordern würde.

Für jeden Patienten wurden demografische und klinische Variablen wie Alter, Geschlecht und Seite des Abszesses erfasst. Bildgebende Variablen umfassten Abszessmaßen und -volumen, sofern zutreffend, den Friedman-Mandelgrad auf der betroffenen Seite, alle sechs Gefäß-zu-Abszess-Abstandsmessungen auf beiden Seiten, die Klassifikation des internen Halsschlagaderkurskurses und die Gefäßrisikokategorie. Alle Daten wurden in IBM SPSS Statistics Version 21.0 oder eine gleichwertige Software eingegeben. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte mit Standardabweichungen und Minimum-Maximalbereichen zusammengefasst, und kategoriale Variablen als Zählungen und Prozente. Vergleiche zwischen dem Abszess und den kontralateralen Seiten wurden mittels gepaarter Studenten-t-Tests oder geeigneten nichtparametrischen Äquivalenten durchgeführt. Zusammenhänge zwischen Gefäßentfernungen und Alter oder Abszessvolumen wurden mittels Pearson- oder Spearman-Korrelationsanalysen bewertet. Auch die Prävalenz der aberranten Anatomie der inneren Halsschlagader und die Verteilung der vaskulären Risikokategorien wurden berichtet.

Results

Diese Schritte ergeben sich ein reproduzierbares, CT-basiertes Protokoll zur Quantifizierung der PTA-Gefäßentfernungen, zur Erkennung von ICA-Kursanomalien und zur Klassifizierung des theoretischen Risikos für Gefäßverletzungen während der Nadeldrainage bei Patienten mit peritonsillärem Abszess.

In der routinemäßigen klinischen Praxis ist das kontrastverstärkte CT für Patienten vorbehalten, bei denen die Diagnose unsicher ist od...

Discussion

Obwohl klinisch signifikante Gefäßverletzungen während der PTA-Entwässerung äußerst selten sind, bleibt die Möglichkeit einer ICA-Punktion unter den Ärzten ein großes Problem^15,17. Die Ergebnisse liefern quantitative Belege dafür, dass PTA im Allgemeinen den Abstand zwischen dem Mandelbereich und den umliegenden Gefäßstrukturen, insbesondere dem ICA, erhöht und so während der Drainage einen zusätzlichen Gewebepuffer schafft. Der ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 &Ndash; 20 g intravenöse Kanüle	BD (Becton, Dickinson und Co.)	Variiert je nach Größe
Kontrastinjektorsystem	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Digitales Sattelwerkzeug (PACS)	GE Healthcare	AW-Server
CT-Arbeitsstation für Kopf und Hals	GE Healthcare	AW-Server
Jodiertes Kontrastmittel (nichtionisch)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Multidetektor-CT-Scanner (64-Schnitt)	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS-Software	GE Healthcare	Centricity PACS
Kochsalzlösung (0,9 % NaCl)	Baxter	FKE1323
SPSS-Statistiksoftware	IBM	Version 21.0